Первичный прием онколога стандарты обследования

Первичным звеном онкологической сети в городах является онколог поликлиники, а в сельской местности - районный онколог. Районный онколог осуществляет первичный и консультативный прием больных, организует госпитализацию больных злокачественными опухолями, осуществляет учет и диспансерное наблюдение больных своего района. Лечение злокачественных опухолей осуществляется им по согласованию или назначению онкологического диспансера. Большое значение придается своевременности направления извещения в онкологическое учреждение. Это делается с целью быстрейшей госпитализации и обеспечения больного современными методами лечения. Онкологические учреждения при получении извещения активно привлекают больного к обследованию и лечению, там же ведется соответствующая картотека диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями. Статистические сведения основываются преимущественно на данных этих картотек.

Для выполнения своих функций врач районный онколог обязан:

1. Координировать состояние онкологической помощи обслуживаемого района.

2. Проводить прием больных, обращающихся в поликлинику по поводу доброкачественных, злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний

3. Проводить лечение больных со злокачественными новообразованиями по рекомендации онкологических диспансеров.

4. Организовывать консультации больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение, и предоставление заключения на необходимость госпитализации в онкологические диспансеры.

5. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями, том числе:

• ежедневный учет больных с впервые установленным диагнозом злокачественных новообразований

• ежедневный учет больных, выбывших и вновь прибывших с ранее установленным диагнозом злокачественного новообразования

• ежедневный учет больных, получивших специальное лечение, согласно отчетной форме №35

6. Проводить анализ причин отказов и противопоказаний к получению специального лечения больным с II клинической группой (подлежащих специальному лечению).

7. Проводить совместно с противораковой комиссией разбор протоколов на случай выявление запущенной формы злокачественных новообразований (ф.№027-2/у) на врачебных конференциях для анализа причин запущенности в течение 10 дневного срока с момента получения или заполнения протоколов запущенности (форма №027-2/у).

8. Учитывать больных по клиническим группам.

9. Анализировать причины одногодичной летальности, учет и сверка с органами ЗАГС умерших и посмертно-учтенных больных.

10. Контролировать и учитывать работу деятельности женских и мужских смотровых кабинетов, флюорографических и маммографических кабинетов.

11. Осуществлять консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом онкологических больных, за исключением больных IV клинической группы заболевания, которые обслуживаются врачами участковой службы/общей практики.

12. Проводить анализ причин отказов и принимать меры по госпитализации для специального и симптоматического лечения больных злокачественными образованиями.

13. Осуществлять учет всех больных злокачественными новообразованиями, проживающих в районе и контроль над своевременным направлением извещений на них в онкологический диспансер.

14. Осуществлять учет больных с предраковыми заболеваниями.

15. Соблюдать ведение контрольных карт (форма №030-6/у) и строгое выполнение сроков проведения диспансерных осмотров онкологических больных, пребывания их на стационарном лечении, характера лечебных мероприятий и т.д.

16. Координация профилактических (скрининговых) осмотров населения в организациях первичной медико-санитарной помощи.

При направлении в консультативную поликлинику больным выдается подробная выписка на стандартном бланке, подписывается врачом и одним из выше указанных заместителей. В направлении в обязательном порядке отражаются: жалобы больного, анамнез заболевания, объективные данные, данные лабораторных и инструментальных исследований (с указанием даты и номера исследования), консультации смежных специалистов, проводимое ранее лечение, его эффективность. В направлении указывается цель консультации с указанием предварительного диагноза. При себе пациент должен иметь паспорт и медицинский страховой полис. При направлении на консультацию к специалистам онкологического диспансера в обязательном порядке все больные должны пройти необходимый лабораторно-инструментальный минимум в поликлинике по месту жительства: анализ крови общий, анализ мочи общий, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, для женщин – осмотр гинеколога. Объем исследований определяется локализацией заболевания согласно стандартам обследования.

При поражении конкретного органа соответствующие инструментальные методы исследования по месту жительства (результаты исследований действительны в течение 3 месяцев с момента даты проведения, протоколы исследований обязательно прилагаются к направлению):

I. с подозрением или подтверждением Cr полости рта и глотки:

— рентгенография лицевого отдела черепа, гортани, органов грудной клетки;

— фиброскопия гортани, трахеи, глотки с биопсией;

— КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких);

— КТ или УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени);

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

II. с подозрением или подтверждением Cr гортани:

— R – кое исследование гортани, органов грудной клетки;

— фиброскопия гортани, трахеи;

— КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких);

— КТ или УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение органов брюшной полости);

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

III. с подозрением или подтверждением Cr щитовидной железы:

— УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости;

— Пункционная биопсия опухоли щитовидной железы;

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких);

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

IV. с подозрением или подтверждением Cr пищевода и желудка:

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— R – кое исследование пищевода и желудка;

— ЭФДС с биопсией;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— УЗИ органов малого таза у женщин;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

VI. с подозрением или подтверждением Cr толстой кишки:

— ректальное пальцевое исследование;

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— фиброколоноскопия с биопсией;

— УЗИ органов брюшной полости;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

VII. с подозрением или подтверждением Cr печени, желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы:

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— ЭФДС с биопсией;

— УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

— КТ органов брюшной полости;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

VIII. с подозрением или подтверждением Cr легкого:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— КТ органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

IХ. с подозрением или подтверждением Cr кожи и меланомы кожи:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

(результаты исследований действительны в течение 3 месяцев с момента даты проведения, протоколы исследований обязательно прилагаются к направлению).

Х. с мастопатией:

— УЗИ и/или маммография молочной железы (обязательно протоколы исследования, результат действителен 3 месяца);

— направление с учетом менструального цикла (с 6 по 12 день от начала менструального цикла).

ХI. с подозрением или подтверждением Cr молочной железы:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ и/или маммография молочной железы;

— R- кое исследование скелета;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

ХII. с подозрением или подтверждением Cr женских половых органов:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ и/или маммография молочной железы;

— УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

ХIII. с подозрением или подтверждением Cr органов мочевыделительной системы и предстательной железы:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.



Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.


Большинство видов рака излечимы, если болезнь была выявлена на начальной стадии и новообразование носит локальный характер. Это значит, что злокачественные клетки еще не распространились с кровью и лимфой в другие органы и системы.

К сожалению, большое количество злокачественных процессов долгое время протекает бессимптомно или с незначительными недомоганиями. Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью уже на III или даже IV стадиях, когда прогноз неутешителен, поэтому так важна ранняя диагностика рака.

Когда нужно начинать беспокоиться

Симптомы рака зависят от его вида и локализации (расположения опухоли) и могут существенно отличаться. Однако есть проявления общего плана, которые характерны для злокачественных процессов всех видов:

  • Слабость, утомляемость, хроническая усталость).
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Повышение температуры тела.
  • Бледность кожных покровов.
  • Потеря аппетита.
  • Периодически возникающая боль в какой-либо области тела, не имеющая видимой причины.

Возможно беспричинное покашливание, одышка, кровь в кале или моче, появление странных пятен и язв на теле, и так далее – в зависимости от вида заболевания.

Если симптомы не проходят в течение некоторого времени, нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Методики выявления злокачественных опухолей

Диагностика рака обычно проходит в два этапа – обнаружение неполадок в организме неспецифическими и скрининговыми методами, а затем узконаправленный поиск болезни.

Справка! Неспецифические исследования – результаты которых свидетельствуют о наличии заболевания, но не дают возможности установить точный диагноз. Однако указывают направление для дальнейшего обследования.


Специфические – узконаправленное исследование, которое позволяет выявить вид заболевания и его локализацию в органе.

  • Анализы крови на онкомаркеры.
  • Цитологические и гистологические исследования биологического материала.
  • Рентгенологические исследования конкретных органов (например, маммография, рентген желудка).
  • Компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Эндоскопические методы с взятием образца ткани.

Некоторые виды неспецифических исследований:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Флюорография.
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ кала на скрытую кровь.

Женщинам важно проходить ежегодные гинекологические осмотры и пальпацию молочных желез.

Первичные исследования

Его еще называют клиническим или общеклиническим. Это скрининговое исследование, которое дает развернутую общую картину работы организма, наличия в нем воспалений, анемий, нарушений свертываемости крови.

О возможной локальной онкопатологии могут говорить такие изменения показателей:

  • Увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) с нормальным или повышенном значением лейкоцитов (белых кровяных телец).
  • Падение количества гемоглобина без видимых причин. Может происходить при злокачественных процессах желудка и кишечника.
  • Одновременное повышение уровня СОЭ, гемоглобина и эритроцитов (красных кровяных телец) может свидетельствовать в пользу рака почек.

Однако, если ОАК показал такие результаты, не следует пугаться. Повторим – это неспецифическое исследование, которое гораздо чаще свидетельствует о других, менее опасных болезнях.

Подозрения на лейкоз устанавливают при таких показателях:

  • Очень большое или предельно низкое количество лейкоцитов.
  • Сдвиг лейкоцитарной формулы.
  • Появление в крови незрелых лейкоцитов.
  • Повышение СОЭ.
  • Падение показателей гемоглобина (анемия).
  • Снижение количества тромбоцитов.

При локализованной онкопатологии (опухоль определенного органа) ОАК может не меняться, особенно на ранней стадии.

Может помочь в диагностике рака мочевыводящих путей: почек, мочевого пузыря, мочеточников. В урине в этом случае будет обнаружена кровь плюс атипичные клетки. Чтобы уточнить диагноз назначается цитологический анализ мочи.

При злокачественных новообразованиях почек и паращитовидной железы наблюдается существенный рост показателя кальция.

При раке печени, почек, поджелудочной железы повышается количество печеночных ферментов.

Изменения количества и соотношения гормонов разных типов могут свидетельствовать в пользу злокачественных заболеваний эндокринной сферы.

Помогает обнаружить рак легких.

Диагностика рака специальными методами


Если жалобы пациента и предварительные исследования дают основания заподозрить онкологию, начинается целенаправленный поиск.

Онкомаркеры – вещества, которые выделяют злокачественные опухоли в процессе своей жизнедеятельности. Специфичность этих анализов может варьироваться как по органам (возможность определить, где именно находится новообразование), так и заболеваниям (какой именно тип рака).

Наличие онкомаркеров не всегда говорит о злокачественности болезни. Поэтому после получения положительного результата по какому-либо из них, обязательно назначают дополнительные обследования.

Чаще всего используются такие тесты:

  • РЭА (раковоэмбриональный антиген) – применяется в гинекологии для выявления опухолей матки, яичника, молочной железы.
  • АФП (альфа-фетопротеин) – служит для диагностики карцином, в частности, желудка и кишечника.
  • СА-125 – используется для ранней диагностики рака яичников, но также и других органов (груди, легких, печени).
  • СА-15-3 – маркер с относительно невысокой специфичностью по органам. Позволяет заподозрить рак груди, яичников, поджелудочной железы, разных отделов кишечного тракта.
  • ПСА (простатспецифический антиген) – тест новообразований предстательной железы.
  • СА-19-9 – служит для распознавания онкологии желудочно-кишечного тракта, и в особенности поджелудочной железы.
  • СА-242 – маркер высокочувствительный к раку желудка и кишечника.

Эти тесты выполняют также в профилактических целях, если пациент находится в группе риска.


Современная медицина располагает большим количеством неинвазивных и малоинвазивных методов, которые позволяют увидеть даже самые маленькие новообразования в труднодоступных местах.

Рентгенологическая диагностика:

  • Рентгеноскопия – изображение выводится на экран монитора в режиме реального времени. Позволяет отследить особенности работы органа. Чаще выполняются рентгеноскопические осмотры желудка, кишечника, легких.
  • Рентгенография – рентгеновский снимок органа. Примером рентгенографического исследования служит маммография (снимок молочной железы).
  • Компьютерная томография (КТ) – послойные рентгеновские снимки в разных плоскостях. При диагностике новообразования выполняется с введением контрастной жидкости, что дает возможность четко увидеть его контуры.
  • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – срезы органов выполняются при спиральном вращении рентгеновской трубки и постоянном движении стола, где находится пациент. Высокая разрешающая способность метода, тонкие срезы до 0,5мм, дают возможность обнаружить самые мелкие опухоли недоступные обычному КТ. При этом лучевая нагрузка на пациента не увеличивается.

Магнитно-резонансная томография

Принцип работы такой же, как у рентгеновского КТ – получение послойных изображений органов. Но работает оборудование МРТ на основе электромагнитных волн.

Ультразвуковое исследование

Метод основан на способности ультразвука по разному отражаться от разных тканей и жидких сред. Безболезненное недорогое исследование, которое позволяет выявить патологии большинства органов.

Ограничение методов

Рентгенологическое, магнитно-резонансное или ультразвуковое исследования дают возможность увидеть наличие опухоли, оценить ее форму размер и локализацию. Но, чтобы судить о злокачественном или доброкачественном ее характере нужен образец ее ткани, который можно взять только при эндоскопическом исследовании или в ходе хирургической операции.

Это исследование, выполняемое при помощи оптического прибора, который вводится внутрь полого органа или в ходе операции (лапароскопия). При помощи эндоскопа можно осмотреть состояние его стенок, удалить подозрительное новообразование или взять биологический образец для проведения цитологического или гистологического анализа.

К эндоскопической технике относятся:

  • лапароскопия;
  • гастроскопия;
  • гистероскопия;
  • колоноскопия;
  • бронхоскопия и т. д.

Если при эндоскопической процедуре была проведена операция или обнаружены подозрительные участки тканей, образец обязательно направляется на цитологическое или гистологическое исследование.


Гистологическое исследование – это изучение строения ткани под микроскопом, а цитологическое — клетки.

По результату этих анализов можно обнаружить наличие клеток с атипичной структурой, выявить их озлокачествление, определить вид и стадию опухоли. Цитологический анализ выполняется быстро, и его обычно используют в качестве скрининга. Для цитологии делают соскобы со слизистой оболочки органов (например, шейки матки), берут аспираты (жидкости), выполняют пункции лимфатических узлов, биопсии молочной и щитовидной желез.

Для проведения гистологии нужно больше времени и более сложное оборудование, но именно ее результат становится основанием для постановки окончательного диагноза.

Существует метод иммуногистохимии, который основан на связывании помещенных в образец ткани антител с соответствующими антигенами. Это очень информативный анализ, который способен выявлять недифференцируемые опухоли, метастазы из невыявленного первичного очага, а также прогнозировать дальнейшее развитие злокачественного процесса. Лабораторное оборудование для иммуногистохимии дорогое, поэтому возможность ее проведения существует не во всех клиниках.

Выявление рака различных органов

Выше были описаны способы, которые применяются при диагностике злокачественных заболеваний всех видов. Но каждый тип онкопатологии имеет свою специфику и локализацию, поэтому инструменты и методы их диагностики будут различаться. Ознакомимся с некоторыми из них.

Занимает первое место, как по распространению среди населения России, так и по смертности. Прогрессирует быстро, склонен к возникновению ранних метастаз.

Существует два вида этой болезни. Центральная, которая развивается в крупных бронхах, и периферическая – локализуется в бронхиолах и паренхиме легких. Симптомы центрального вида рака легких проявляются уже на ранних стадиях из-за уменьшения просвета бронхов, поэтому он достаточно хорошо диагностируется. А периферический тип долгое время протекает бессимптомно, и нередко выявляется на поздней стадии.

Техники определения рака легких:

  • Общеклинический анализ крови.
  • Флюорограмма.
  • Бронхоскопия с биопсией.
  • МРТ легких.
  • Плевроцентез с биопсией плеврального выпота.
  • Торакоскопия с забором материала.
  • Торакотомия с взятием образца ткани из основного новообразования и близлежащих лимфатических узлов. Это хирургическая операция, к которой прибегают в крайнем случае.

Широко применяются рентгенологические исследования. Но при периферическом раке они нередко выявляют болезнь уже на III–IV стадиях.


Может поражать женщин любого возраста, но гораздо чаще он встречается у пациенток после 40 лет и старше. При его выявлении на I–II стадиях возможно органосохраняющее лечение.

Для ранней диагностики рака молочной железы ежегодно нужно посещать гинеколога или онколога-маммолога. Выполнять профилактическую маммографию необходимо после 40 лет – раз в 2 года, после 50 – 1 раз в год. Более молодым женщинам рекомендовано регулярно проходить УЗИ молочной железы.

Каждая женщина должна периодически выполнять самообследование – это делается стоя перед зеркалом, а потом в положении лежа. Насторожить должно изменение формы груди, появление выделений из соска, пальпация уплотнений, изменение внешнего вида и структуры кожи груди.

Если первичная диагностика дает основание заподозрить рак груди, выполняются такие обследования:

  • Анализ крови на онкомаркер СА-15-3 и уровень эстрогенов.
  • КТ и МРТ груди.
  • Маммография с введением в молочные протоки контрастного вещества (дуктография).
  • Пункция молочной железы с цитологическим или гистологическим анализом.

В крупных онкологческих центах возможно выявление онкогенных мутаций, методами молекулярной генетики. Женщинам из группы риска есть смысл выполнить такой анализ.

Если человека беспокоят тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, кишечные колики, вздутие живота, запоры или поносы, недержание газов и кала, кровь и гной в кале – есть вероятность злокачественного процесса в кишечнике. Для его диагностики назначают такие процедуры:

  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Анализ кала на скрытую кровь.
  • Тест крови на онкомаркер СА-19-9.

Опухоль может быть локализована в разных отделах кишечника.

Для обследования прямой кишки применяют ректороманоскопию. Этот способ позволяет увидеть участок протяженностью до 25 см, что существенно сокращает возможности метода.

Толстый кишечник диагностируют двумя способами – ирригоскопией и колоноскопией.

Ирригоскопия – рентгенография кишечника с применением контрастного вещества (барий).

Колоноскопия – эндоскопическая процедура осмотра стенок органа при помощи гибкой трубки с оптическим прибором.

Ирригоскопия переносится легче колоноскопии, но последняя позволяет выполнить биопсию. В нашей клинике есть возможность провести это исследование под наркозом.

Для уточнения локализации процесса и наличия метастаз может быть назначены ПЭТ-КТ и МРТ.

Как правило, выявляется на поздней стадии. Его ранние симптомы довольно смазаны – умеренные боли в животе, потеря веса, бледность кожных покровов. Обычно это списывают на проявления панкреатита или нарушения питания. Изменения биохимических показателей умеренны, онкологический маркер СА-19-9 на начальной стадии может не повыситься.

Для первичной диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы.

Чтобы взять образец ткани, используют такие инструменты:


Жалобы на боли в области эпигастрия, стул и рвоту с кровью, тошноту, изжогу, отрыжку, потерю веса, могут свидетельствовать, как о язвенной болезни желудка, так и о раковой опухоли. В этом случае назначается:

Если у пациента были найдены бактерии Helicobacter pylori, это помещает его в зону риска по болезням желудка (гастриты, язва, рак). В этом случае требуется обязательное лечения антибиотиками, а также более тщательный контроль состояния ЖКТ.

Подавляющее большинство злокачественных заболеваний женской половой сферы протекает бессимптомно или с незначительными симптомами вплоть до поздних стадий. Поэтому их профилактика начинается с ежегодного гинекологического осмотра, независимо от наличия жалоб.

Обязательное первичное обследование – осмотр в кресле гинеколога с зеркалами. По его результатам врач предпринимает дальнейшие действия.

В рамках гинекологического осмотра врач берет у пациентки мазок на цитологию – это скрининг рака шейки матки и предраковых состояний. Если результаты мазка показали наличие атипичных или злокачественных клеток, выполняется кольпоскопия (эндоскопический осмотр слизистой оболочки шейки матки) со взятием образца измененных участков для гистологического анализа.

Технологии определения рака шейки матки:

  • Аспирационная биопсия полости матки.
  • Гистероскопия – осмотр цервикального канала и полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа) с забором биоматериала.
  • Диагностическое выскабливание.

Диагностируется такими методами:

  • Мануальный осмотр – ректовагинальный или влагалищный.
  • УЗИ яичников.
  • КТ и МРТ.
  • Тест на онкомаркеры.
  • Лапароскопия со взятием образца ткани.

Этот вид болезни склонен к метастазированию, поэтому часто поиск ведется и в других органах.

Чаще всего болеют мужчины старше 50, и особенно, 60 лет. Поэтому мужчинам старшего возраста обязательно нужно проходить профилактические осмотры простаты. Это же касается лиц из группы риска, особенно, учитывая, что ранние стадии протекают бессимптомно.

  • Ректальный пальцевый осмотр.
  • Анализ крови на онкомаркер ПСА.

При подозрении на онкопроцесс обследование продолжают такими инструментами:

  • Трансректальным УЗИ. Выполняется через прямую кишку пациента. Позволяет исследовать предстательную железу, семенные пузырьки, уретру и окружающие ткани.
  • Мультифокальной игольчатой биопсией под ультразвуковым контролем. Это наиболее надежный способ диагностики рака предстательной железы.

Заподозрить злокачественную опухоль почек можно на основании клинических тестов.

Это появлении в моче крови и атипичных клеток в сочетании с повышением СОЭ и уровня эритроцитов крови. Биохимия крови покажет увеличение количества кальция и трансаминазы.

Для дальнейшей диагностики применяют:

  • УЗИ почек и брюшной полости.
  • Контрастная рентгенография почки.
  • КТ почек.
  • Ретроградная пиелография. Это рентгенография почечной лоханки, которая выполняется с введением цистоскопа в мочевую систему и контрастного красителя в мочеточники. Рентгеновские снимки используются для визуализации движения красителя и функционирования системы.
  • Прицельная биопсия под контролем УЗИ.
  • Селективная почечная ангиография. Определяет почечно-клеточный рак. При новообразованиях лоханок не применяется.

Тесты на онкомаркеры при раке почек не информативны.



Если человек здоров, его ничего не беспокоит, он хочет пройти какое-то профилактическое обследование, чтобы исключить онкологию, успокоиться или, может быть, не пропустить болезнь, к какому врачу ему идти, какой анализ сдать, какое пройти исследование?

— Для того чтобы отслеживать изменения в здоровье человека, ему необходимо проходить плановую диспансеризацию, которая начинается с осмотра терапевта. Раз в год нужно делать контрольные исследования, проходить основных специалистов, даже если ничего не беспокоит, как раз для того, чтобы не пропустить начало какой-либо серьезной болезни и вовремя начать лечение.

Повышенное давление или сахар на диспансеризации найдут, а рак на ранней стадии они не пропустят? Может, надежнее сразу к онкологу идти?

В этом сценарии меня лично пугает то, как часто говорят о низкой онконастроженности врачей первого звена. Когда врачи пропускают рак даже при наличии симптомов. Если у человека головные боли, его лечат от вегетососудистой дистонии, не задумываясь, что у него может быть опухоль.

— Исходя из жалоб пациента составляется план обследования. И если человек жалуется на головную боль или головокружение, его направят на УЗИ сосудов, на ЭЭГ и на МРТ головного мозга, конечно. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, существуют обязательные медико-экономические стандарты — протоколы. И если они соблюдаются, болезнь не будет упущена.

А у нас врачи первого звена проходят специальные занятия по онкодиагностике на самых ранних этапах. Будем честными — полной гарантии не существует нигде в мире, но это касается очень разных форм заболеваний.

К сожалению, нет универсального анализа на рак, который покажет, болен человек или нет. Но если, например, делать МРТ всего тела раз в год, то можно быть спокойным и уверенным? Есть такая практика?

— МРТ всего тела? Понимаете, без медицинских показаний смысла делать МРТ раз в год нет. Врач не может сам рекомендовать такой способ контроля. Но по желанию пациента, мы можем проводить ему это исследование.

У нас в клинике есть и КТ всего тела, и МРТ всего тела. МРТ — это безопасный метод исследования — магнитное поле, которое в терапевтических дозах влияет на организм, не нанося вред. Другой вопрос, что самому пациенту будет довольно сложно выдержать МРТ всего тела — такая процедура займет около двух часов, а лежать нужно неподвижно.

Но, в принципе, начало начал — это ультразвуковая диагностика. Это доступный, неинвазивный, безвредный, быстрый и относительно экономичный метод диагностики.

Но маленькую опухоль, допустим, диаметром 5 миллиметров на УЗИ не увидят?

— Действительно, не каждую опухоль до 5 мм УЗИ аппарат распознает. Но это не всегда и критично. В большинстве случае для первого этапа диагностики УЗИ вполне достаточно. Порядок такой — УЗИ, КТ, МРТ и дальше уже ядерная медицина — это ПЭТ/КТ, всем этим оборудованием располагает наша клиника. А пункция, биопсия — это золотой стандарт, подтверждение диагноза.

Самое главное, что опухоль 5 мм (кстати, у нас хорошие определители) или 12 мм существенно не ухудшают прогноз. Только вчера был больной с опухолью легкого 7 мм - больного уже можно считать выздоровевшим.

Полые органы — это уже эндоскопия?

— Не только. Эндоскопия — это гастроскопия, когда смотрят верхнюю часть пищеварительной системы — это желудок и двенадцатиперстная кишка. И колоноскопия смотрит толстый кишечник. А вот тонкий кишечник — это немая зона, там не всегда возможно на ранних этапах поймать что-либо. Есть фантастический метод, мы его уже четыре года применяем — это гидро МРТ, это МРТ-исследование тонкого кишечника с введением контраста не только в кровь, но и в сам кишечник. Пациент и пьет, и ему вводится клизмой контраст. Не совсем приятно, но это не колоноскопия, однозначно.

Рак молочной железы — это огромная проблема. Самый частый рак у женщин, зачастую диагноз ставится на поздних стадиях, поэтому высокая смертность. Мне кажется это связано в том числе и с тем, что до сих пор женщинам рекомендуют самообследование молочных желез, и они просто не доходят до маммографии. Как Вы считаете?

— Безусловно, самообследование не может заменить диагностику. Для этого и есть ежегодная диспансеризация, даже когда ничего не беспокоит, и нет увеличенных лимфатических узлов под мышками — это не говорит о том, что не надо ходить, не значит, что у вас ничего нет.

Опухоль на ранней стадии, когда ее размер меньше сантиметра и когда ее можно довольно легко и эффективно вылечить, можно обнаружить только на УЗИ или маммографии. Прощупать такую опухоль не всегда возможно. А вот успокоиться после самообследования и пропустить плановый визит к врачу, потерять время — вот это реальный сценарий. Для уточнения диагноза мы назначаем не только маммографию и УЗИ, но и МРТ. Это более показательный метод исследования.

А вообще МРТ входит ли в какие-то стандарты диагностические, если входит, то в какие?

— В обязательные стандарты МРТ не входит. Это идет дополнительным стандартом, уточняющим.

Слишком дорого, для того чтобы это делать массово?

А исследование ПЭТ-КТ используется для первичной диагностики или только для отслеживания метастазов?

Так что сейчас мы используем ПЭТ-КТ только по определенным показаниям: для оценки эффективности химиотерапии, лучевой терапии и для поиска метастазов. Когда мы понимаем, что мы ищем. Тогда это безупречный вид исследования, очень точный и необходимый.

Причем вы даже по системе ОМС работаете и делаете это исследование бесплатно, правильно?

— Да, но, к сожалению, с ограничениями. С января 2017 года оказываем услугу ПЭТ/КТ в рамках ОМС Москвы всем пациентам, имеющим диагноз, согласно приказу ДЗ от 17.04.17 г. А пациентам из Московской области – с 2015 года. Показания даже по приказу имеют ограничения.

— Вот не могу ответить на данный вопрос, к сожалению. По нашим стандартам, прежде чем пациенту будет подобран протокол лечения, он должен пройти необходимый диагностический минимум, в том числе ПЭТ-КТ. Никто не возьмется — ни химиотерапевт, ни лучевой терапевт, ни хирург не возьмется назначать лечение без ПЭТ/КТ.

Пока достоверно не будут установлены масштабы процесса?

— Масштабы, распространенность, наличие лимфатических узлов, метастазы региональные или распространённые. Только после этого будет приниматься совместное консилиумное решение по тактике лечения, в котором участвуют онколог, химиотерапевт, лучевой диагност и радиолог. Через две недели после кончания химиотерапии делают контрольное ПЭТ-КТ, чтобы оценить эффективность назначенного лечения. Чтобы понять помогают лекарства или нет.

По вашим стандартам после выхода в ремиссию как часто нужно проходить контроль?

— Если мы говорим про ПЭТ, то в течение трех лет раз в полгода. Если в течение трех лет нет отрицательной динамики, то далее один раз в год также в течение трех лет. И далее по показаниям, которые определяет лечащий врач.

Несколько лет назад в стране проводилась масштабная программа модернизации здравоохранения, много говорили о том, что аппараты МРТ закупили и расставили в большом количестве государственных диспансеров. Но также много говорили о том, что это, конечно же, особая техника, для которой нужно готовить специалистов. Как, по-вашему, в целом по стране распространен ли этот вид диагностики, работает ли эта техника?

— Конечно, эта проблема существует, безусловно. Это если говорить о регионах и не брать большие города, такие мегаполисы, как Москва, Питер, Новосибирск. Качество диагностики может не соответствовать требованиям, а может вообще аппарат стоит зачехленный, потому что нет специалистов. Отсутствие хороших специалистов — это до сих пор остается проблемой в нашей стране. У нас в клинике работают опытные специалисты, прошедшие обучение в ведущих центрах РФ и Израиля. МРТ можно сделать в любое удобное время в течение 24-х часов на ультраточном и мощном аппарате МРТ 3 Тесла фирмы Siemens.

Поэтому разница между качеством компьютерной диагностики в ведущих государственных или частных клиниках и в целом по стране, к сожалению, колоссальная.

Читайте также: