Кт картина при периферическом раке легкого

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ЛЕГКОГО И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак легкого — опухоль из эпителия бронхов — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно у более чем 10000 тысяч человек в России выявляются злокачественные новообразования органов дыхания, а в мире этот показатель еще выше. Бронхогенные злокачественные опухоли – одна из наиболее частых причин смерти от онкологических болезней и наиболее встречаемый вариант онкопатологии трахеобронхиального дерева.

К факторам риска рака легкого относятся:

1) Проживание в экологически неблагоприятных районах.

2) Работа на производствах, связанных с вдыханием частиц пыли, металлов, паров краски и активных химикатов даже со средствами защиты. Наиболее неблагоприятно вдыхание асбестовой пыли, затем – угольной пыли, а также паров тяжелых металлов, мышьяка, хлорметилового эфира, хрома, иприта.

3) Курение табака – основной предрасполагающий фактор новообразований трахеобронхиального дерева. У активных курильщиков риск развития онкопатологии до 10 раз выше, чем у некурящих, у пассивных – до 2 раз.

4) Специфические заболевания. Существует прямая связь между туберкулезом, асбестозом, силикозами, другими заболеваниями, проявляющимися диффузным либо локальным пневмосклерозом, и злокачественными новообразованиями бронхов.

ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО — КОГДА МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЗЕНЬ?

Прямым показанием к проведению КТ служит обнаружение при флюорогрофическом исследовании или при рентгенографии четко очаговой тени на снимке. Конечно, рак легких на рентгене выглядит не очень специфично – ведь похожие изменения могут быть обусловлены также туберкулезом, другими доброкачественными опухолями, и даже пневмонией. Все эти состояния могут быть дифференцированы с помощью КТ.

КАК ВЫЯВИТЬ РАК ЛЕГКИХ?

Рентгенография при раке легкого выявляет округлую тень слева. С целью дифференциальной диагностики (отличить рак легкого от туберкуломы, кисты или пневмонии) необходимо выполнять компьютерную томографию — КТ.

Самый эффективный способ диагностики при раке легкого – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В большинстве случаев, чтобы увидеть опухоль на компьютерных томограммах, не нужно вводить контраст. Контрастное усиление используется в основном в диагностике центральных опухолей с целью отличить небольшой мягкотканный узел в корне легкого от расположенных вблизи него легочных сосудов. КТ — незаменимый метод при определении размеров опухоли, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки поражения лимфатических узлов. Все эти подробности в конечном счете определяют стадию онкологического процесса, поэтому точный анализ результатов компьютерной томографии крайне важен для прогноза.

Другой томографический метод исследования — магнитно-резонансная рентгенография (МРТ) почти не применяется для диагностики легочных новообразований, так как плохо выявляет изменения легочной ткани. Дело в том, что легочная ткань содержит большое количество воздуха, не дающего сигнала на МРТ.

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) также нельзя достоверно диагностировать изменения легочной ткани, однако этот метод может применяться для выявления изменений окружающей плевры.

Рентгенография и рентгеноскопия могут применяться для обнаружения легочных образований, однако изолированное применение этих методов не позволяет достоверно определиться с диагнозом. Бронхография как способ выявить рак легких также ушла в прошлое.

Из инструментальных методов диагностики центральных опухолей очень хороша фибробронхоскопия (ФБС) — эндоскопический метод, благодаря которому можно не только увидеть сужение просвета бронха глазами, но и взять часть объемного образования для гистологического исследования.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО И ПРОГНОЗЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

Согласно гистологической классификации бронхогенного рака последнего пересмотра (от 1999 г.) выделяют 6 видов опухолей трахеобронхиального дерева:

1) Аденокарцинома – выявляется приблизительно в 35% всех случаев. Чаще всего это периферическая опухоль, выглядящая как одиночный (солитарный) узел различных размеров с типичными признаками злокачественности, с наличием спикул – лучистых краев, которые образуются за счет прорастания рака по лиматическим сосудам; участков некроза, распада и кровоизлияний в строму опухоли. Аденокарцинома часто и рано метастазирует. Прогноз очень вариабелен, во многом он зависит от того, насколько рано было обнаружено образование.

2) Плоскоклеточный неороговевающий рак – часто встречающийся вариант – до 35% всех случаев образований легких. Характеризуется наилучшим прогнозом, редко метастазирует. Примерно в 65% развивается в одном из центральных бронхов и обуславливает картину ателектаза на КТ и рентгеновских снимках, в 35% развивается в периферических бронхах и выглядит как солидный единичный узел, часто с полостью распада в центре, похожий на абсцесс.

У пациента был выявлен раковый узел в 6 сегменте нижней доли слева. После резекции путем гистологического исследования верифицирован плоскоклеточный рак легкого. Томография в данном случае не дала типичную картину злокачественного новообразования.

3) Мелкоклеточный рак – самый агрессивный и наиболее опасный вид, уже на ранних стадиях может метастазировать в лимфоузлы корней легких и средостения. Продолжительность жизни пациентов с такими новообразованиями варьирует в зависимости от стадии (TNM) и возможности оперативного лечения. Частота встречаемости до 20%. Обычно возникает из эпителия крупных бронхов, обуславливает картину ателектаза. Тесно связан с курением.

4) Крупноклеточный недифференцированный рак – встречается редко, менее чем в 5% случаев. Представлен обычно одним солидным периферическим узлом большого размера. Практически всегда возникает у курильщиков. Рано метастазирует — гематогенно и лимфогенно, прогноз при нем неблагоприятен.

5) Крупноклеточный нейроэндокринный рак (карциноид) – чаще центральный, с характерным признаком – распадом в опухоли, встречается менее чем в 5% случаев, рано метастазирует в лимфоузлы, агрессивен, протекает неблагоприятно.

КАК ВЫГЛЯДИТ РАК ЛЕГКОГО ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Существует несколько вариантов роста опухолевого узла (по Розенштрауху):

1) В просвет бронха с одной стороны, суживая его – эндофитный тип.

2) В просвет бронха, циркулярно суживая его – это также эндофитный тип.

3) В просвет бронха и кнаружи от него – смешанный тип роста.

4) По ходу стенки бронха, не суживая его просвет – перибронхиальный тип.

Существует также деление рака легкого на периферический и центральный – классификация последнего приведена выше. Центральный рак клинически протекает более тяжело в связи с тем, что чаще дает осложнения в виде ателектаза, массивных пневмоний, абсцедирования, дыхательной недостаточности.

Центральный рак легкого на КТ. Обратите внимание на различия в ширине просвета центральных бронхов справа и слева. Просвет правого верхнедолевого бронха не виден. Виден ателектаз верхней доли. В круге – непосредственно само опухолевое образование, ставшее причиной ателектаза.

Типичный периферический рак легкого (аденокарцинома) на МСКТ. Справа в 6 сегменте легкого выявлен плотный мягкотканный узел со спикулами, деформирующий и подтягивающий к себе междолевую плевру.

СТАДИИ РАКА ЛЕГВОГО ПО TNM И MOUNTAIN

Стадирование рака легкого необходимо для определения возможности удаления опухоли.

На стадиях T1 и T2 по Mountain операция возможна. T3a стадия означает, что опухоль, возможно, доступна резекции (чаще всего необходима пульмонэктомия), T3b и T4 стадии означают невозможность ее оперативного удаления.

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы или при наличии измененных лимфоузлов только на пораженной стороне (соответственно N0 и N1 по TNM) хирургическое лечение возможно и прогноз, скорее всего, благоприятен. На стадии N2 хирургическое лечение возможно после лучевой и (или) химиотерапии, прогноз сомнителен. При N3 хирургическое лечение не показано. Выявление метастазов в отдаленные органы также значительно ухудшает прогноз.

В таблице представлена классификация рака легкого по шкале TNM (UICC, 1999 г).

Стадия (TNM)	Критерии
T1	Опухолевый узел в паренхиме легкого до 3 см наибольшим размером без признаков прорастания в стенку центральных бронхов.
T2	Внутрилегочная опухоль больше 3 см либо опухоль, инфильтрирующая стенку главного бронха как минимум на 2 см ниже зоны бифуркации либо опухоль, прорастающая висцеральную плевру. Ателектаз доли либо сегмента, но не тотальный.
T3	Опухоль любого размера, инфильтрирующая главный или промежуточный бронх в менее чем 2 см от бифуркации или ограниченно прорастающая в средостенную плевру, средостение, грудную стенку. Может быть выявлен тотальный ателектаз либо пневмония обструкционного характера.
T4	Опухоль любого размера с прорастанием в средостение, перикард, аорту, верхнюю полую вену, брахиоцефальную вену, в кости, грудную стенку. Выпот в грудную полость. Сателлитные очаги (внутрилегочные метстазы).
N0	Нет поражения регионарных лимоузлов.
N1	Поражение лимфоузлов корня, бронхопульмональных лимфоузлов на стороне опухоли.
N2	Поражение бифуркационных, паратрахеальных, параэзофагеальных, парааортальных лимфатических узлов средостения на стороне опухоли.
N3	Поражение лимфоузлов корня, средостения на противоположной опухоли стороне; поражение подмышечных, под- и надключичных, лестничных лимфоузлов.
M0	Нет отдаленных метастазов.
M1	Выявлены отдаленные метастазы (в т. ч. внутрилегочные очаги).

Пример рака легких 4 стадии. Не показано оперативное лечение, только химиотерапия. Имеет место прорастание в ребра и позвоночник, а также в мягкие ткани грудной стенки. В строме опухоли видны множественные гиподенсные (темные) участки, содержащие газ – зоны распада.

ИЗЛЕЧИМ ЛИ РАК ЛЕГКИХ?

КТ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ВТОРОЕ МНЕНИЕ

Важный этап диагностики легочных онкологических заболеваний — анализ результатов КТ с точным выявлением всех признаков, влияющих на стадирование опухоли и выбор хирургической тактики. Учитывая высокую цену ошибки, такой анализ должен проводиться профессиональным специалистом-рентгенологом, который специализируется на диагностике легочных заболеваний. К сожалению, иногда расшифровка результатов КТ остается не на должном уровне. В таком случае результаты КТ, записанные на CD диск, можно отправить на пересмотр к более опытному специалисту и получить Второе мнение. В нашей стране любой пациент, столкнувшийся с необходимостью пересмотра результатов компьютерной томографии, может обратиться в сервисы Второго мнения, например в Национальную телерадиологическую сеть.

Периферический рак легкого возникает из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов и растет в легочной ткани в виде узла. Клинические симптомы неспецифичны. Чаще они выражаются в виде кашля и нелокализованных болей в грудной клетке, значительно реже возникает кровохарканье. Обычно периферический рак выявляют при проверочной флюорографии или при рентгенографии легких по поводу ост-рыхилихроническихзаболеванийбронхолегоч-ной системы. Вероятность периферического рака, какиракалегкоговообще,имееттесную взаимосвязь с возрастом, интенсивностью курения и профессиональными пылевыми заболеваниями легких.

Рис. Перибронхиально-узловой рак верхнедолевого бронха правого легкого. Просвет верхнедолевого и правого главного бронхов (а) конически сужен, стенки их неровные, бугристые выявляется патологическое образование с бугристыми лучистыми контурами, просвет сегментарного бронха резко сужен. В Ателектаз верхней доли. В области расположения опухоли междолевая плевра имеет выпуклый контур. При введении контрастного вещества (б) ткань опухоли имеет меньшую плотность, чем легочная ткань в зоне ателектаза.

Рис. Перибронхиально-разветвленный рак правого легкого. Просвет бронха верхней доли резко сужен, стенки сегментарных бронхов значительноутолщены, отчетливо видны типичные периброн-хиальные муфты.

Семиотика периферического рака определяется размерами опухоли, наличием осложнений и стадией опухолевого процесса. Менее очевидна связь между изображением опухоли на аксиальных срезах и гистологической ее структурой. Периферический рак отображается в виде одиночного солитарного округлого или полостного образования. Бол еередкими его проявлениямиявляют-ся: тонкостенная полость, участок инфильтрации без четких контуров, одиночный очаг в легком диаметром менее 1,0 см и множественные патологические образования. Прорастание опухоли в смежные с легким анатомические структуры су-щественновидоизменяетрентгенологическуюи КТ картину.

Рис. Перибронхиально-разветвленный рак нижнедолевого бронха правого легкого. Вокруг бронха расположено небольшое патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами.

Локализация и величина новообразования могут быть самыми различными, поэтому данные признаки не имеют самостоятельного диагностического значения. Несравненно большую роль играет фактор быстрого увеличения размеров патологического образования. Для периферического рака время удвоения объема в среднем составляет 110-140 суток, но может колебаться от 40 до 750 суток. В связи с этим, большое значение в диагностике имеет ретроспективный анализ предшествующих рентгеновских снимков или флюорограмм. Сохранение размеров патологического образования в течение двух и более лет является достаточно надежным признаком доброкачественной природы патологического образования в легком. Появление или удвоение размеров образования в течение нескольких суток более типично для неопухолевых заболеваний. Однако этот показатель нельзя абсолютизировать, учитывая объективные трудности сравнения результатов обычного флюорографического или рентгенографического исследования.

Стабильность рентгенологической картины на протяжении менее двух лет не является абсолютно убедительным основанием для исключения рака легкого. Принципиально важно и то, что анализ скорости роста патологического образования в легком имеет значение только для ретроспективного анализа рентгеновских снимков. Выжидательную тактику динамического наблюдения при подозрении на злокачественный характер впервые выявленного образования в настоящее время следует считать неоправданной. Любые сомнения в доброкачественной природе выявленных изменений должны быть веским основанием для верификации патологического процесса.

При КТ периферический рак обычно отображается в виде одиночного солитарного образования округлой формы. В большинстве случаев опухоль имеет размеры в пределах 1,5-3 см. Контуры небольших опухолей обычно неровные и нечеткие. Неровность контуров может определяться различными терминами: бугристые, волнистые, полицик-личные. Симптом нечеткости, лучистости контуров обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым и межацинозным перегородкам. Ряд исследований показал, что выраженность и характер лучистости контуров имеет связь с морфологической структурой опухоли. Плоскоклеточные формы рака отличаются мелкими, частыми тонкими лучиками по контуру образования. Железистый ракчаще проявляется длинными, толстыми тяжами по направлению к корню легкого и висцеральной плевре. Это обусловлено выраженными десмопластическими реакциями в легочной ткани. Другим вариантом картины железистых раков является более или менее широкая зона лим-фостаза по периферии образования по типу матового стекла. Наконец, быстро растущие низкодифференцированные опухоли, в том числе мелкоклеточный рак, могут быть представлены патологическим образованием с четкими контурами. Считается, что чем крупнее патологическое образование, тем более четкими становятся его контуры. Однако это правило имеет множество исключений, поэтому большого диагностического значения не имеет.

Помимо обызвествлений причиной неоднородности опухолевого узла может быть частичный некроз его ткани. Плотность некротизированных участков обычно несколько ниже плотности жизнеспособной опухолевой ткани. В последующем некроз ткани опухоли может привести к формированию воздухосодержащей полости деструкции. Неоднородность структуры опухоли может быть отражением мультицентричности роста периферического рака небольшого размера, состоящего как бы из нескольких сливающихся друг с другом узлов.

Рис. Периферический рак верхней доли правого легкого (аденокарцинома). Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Патологическое образование с волнистыми контурами прилежит к медиастинальной плевре, жировая клетчатка средостения сохранена. Видны толстые длинные тяжи, направленные к реберной плевре.

Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное окно. В заднем сегменте выявляется патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами. Типичное втяжение междолевой плевры в сторону опухолевого узла.

Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование неправильной формы с неровными контурами. В прилежащей к образованию легочной ткани видна зона лимфостаза по типу матового стекла и длинные толстые тяжи к плевре (а). Стенки мелких бронхов по направлению к корню легкого (б) резко утолщены.

Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли правоголегкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование неправильной формы, без четких контуров расположена в заднем сегменте. В прилежащей легочной ткани зона лимфостаза по типу матового стекла. В толще опухоли видны просветы мелких бронхов.

Рис. Периферический рак (мелкоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование имеет ровные четкие контуры, прилежащая к нему легочная ткань не изменена. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы корня легкого.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Крупное патологическое образование расположено в ребернопозвоночном углу, имеет относительно четкие контуры (а) и неоднородную структуру (б) за счет некроза ткани опухоли. Реберная и медиастинальная плевра утолщена.

Рис. Обызвествления при периферическом раке. Плоскоклеточный рак в верхней доле правого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В центре патологического образования мелкие аморфные обызвествления.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами и полостью распада в центре (а). Стенки полости толстые и неровные. В прилежащей легочной ткани обширная зона лимфостаза по типу матового стекла. Стенки сегментарных бронхов в прикорневой зоне резко утолщены (б).

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование представлено тонкостенной полостью, по наружной стенке которой сохранен небольшой фрагмент опухолевой ткани. Обширная зона лимфостаза по типу матового стекла в прилежащей легочной ткани.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование представлено тонкостенной полостью с уровнем жидкости. Стенки полости имеют неравномерную толщину и лучистые наружные контуры.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Гигантская тонкостенная полость занимает задний бронхолегочный сегмент верхней доли и соединяется свищевым ходом с верхнедолевым бронхов. В кортикальных отделах видна сохраненная часть опухоли.

Все перечисленные выше признаки в основном помогают отличить периферический рак от кист и доброкачественных опухолей, но, тем не менее, не являются постоянными и специфичными. Аналогичные изменения могут наблюдаться у больных с хроническими абсцессами, в томчисле блокированными, туберкулемами, микотическими инфильтратами. Данные КТ в этих случаях являются весомым аргументом в пользу морфологической верификации природы патологического образования в легком с помощью биопсии или при торакотомии.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) нижней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. У медиального контура патологического образования виден просвет субсег-ментарной ветви Б-9, которая входит в опухолевый узел и обрывается в нем.

Рис. Схема взаимоотношений переферического новообразования и мелких бронхов при высокоразрешающей КТ. (б) Переферический рак (аденокарценома) нижней доли левого легкого. Субсег-ментарная ветвь Б₆ расположена вдоль медиального контура опухоли, просвет бронха сужен, стенки его утолщены.

Осложнениями периферического рака являются формирование в опухоли полости деструкции, а также развитие обтурационного пневмонита при сдавлении опухолью крупного бронха. Размеры полостей деструкции в раковом узле могут быть различными, форма их чаще неправильная, внутренние контуры бугристые. Толщина стенок неравномерная и, как правило, имеет наибольшую величину в зоне расположения дренирующего бронха. Иногда в полости удается выявить небольшое количество жидкости.

Периферический раковый узел, чаще при значительных его размерах, может достигать сегментарного или даже долевого бронха. Происходит так называемая централизация периферического рака. Это отображается достаточно характерной картиной, сочетающей наличие округлой тени опухоли с признаками нарушения бронхиальной проходимости. Протяженность поражения бронхиального дерева уточняет КТ исследование. Эти данные, конечно, имеют определенное значение в диагностике собственно рака легкого. Однако подобная динамика процесса сама по себе не влияет на операбельность и не ограничивает резектабель-ность опухоли.

Особые признаки имеет так называемый малый рак легкого, выявляемый при КТ. В отличие от традиционного рентгенологического исследования, в КТ под малым раком легкого понимают очаговые образования размером менее 10 мм. Более половины из них не выявляются при рентгенографии и продольной томографии. Масштабные проекты по скринингу рака легкого с помощью низкодозной спиральной КТ, предпринятые в последнее десятилетие в ряде зарубежных стран, позволили уточнить семиотику малого рака легкого.

Опухоли небольшого размера (менее 1 см) могут изображаться при КТ в четырех основных вариантах. Первый из них представлен участком повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла. Он имеет однородную структуру, низкую плотность (-100. -400 HU), внутри видны мелкие сосуды и стенки бронхов. Второй вариант отличается неоднородной структурой участка уплотнения по типу матового стекла. Он имеет своеобразную ячеистую структуру за счет наличия в опухоли кистевидных включений или мелких воздушных полостей. Третий вариант характеризуется неравномерным участком уплотнения, в центре которого имеется более плотный участок линейной или очаговой формы (фиброзный рубец), а по периферии расположена зона матового стекла более или менее однородной структуры. Наконец, четвертый вариант обусловлен наличием солидного очагового образования мягкотканной плотности с относительно четкими контурами.

В основе перечисленных вариантов КТ картины малого рака лежат определенные морфологические изменения. Зона матового стекла, вне зависимости от ее величины и расположения, отражает распространение опухолевых клеток вдоль межальвеолярных перегородок, при частичном сохранении воздушности альвеол. Опухоли солидного строения отличаются полным замещением воздухосодержащей легочной ткани опухолевыми клетками. Установлено, что при рентгенографии возможно выявить, хотя и далеко не всегда, только третий и четвертый тип малого рака легкого. В этом заключается важнейшее преимущество КТ в ранней диагностике рака легкого.

Верификация периферического рака, как и любого патологического образования в легком, осуществляется при трансторакальной пункционной биопсии, чрезбронхиальной биопсии, видеоторакоскопии или торакотомии. Торакотомия используется при невозможности или неэффективности менее инвазивных методов диагностики. Видеоторакоскопия является одним из наиболее эффективных способов верификации, но при локализации патологического образования в кортикальных зонахлегкого. Кроме того, эта технология пока еще не всегда доступна в лечебных учреждениях. Выбор между трансторакальной и чрезбронхиальной биопсией определяется не только навыками и опытом торакального хирурга, но прежде всего расположением опухолевого узла по отношению к мелким бронхам. Эти сведения позволяет получить высокоразрешающая или тонкослойная спиральная КТ.

На серии тонких аксиальных срезов можно выявить три основных варианта расположения опухоли и бронхов. Первый из них характеризуется вхождением мелкого бронха в опухолевый узел с формированием типичной культи. Второй отличается расположением опухоли вдоль стенки мелкого бронха. При этом просвет бронха неравномерно сужен, стенки его утолщены и деформированы. Третий вариант представлен патологическим образованием, вокруг которого не удается выявить никаких бронхов, или мелкие бронхи расположены на небольшом расстоянии от опухолевого узла и стенки их не утолщены.

В случае выявления первых двух вариантов чрезбронхиальная биопсия является эффективной процедурой, позволяющей в абсолютном большинстве случаев получить фрагмент ткани патологического образования. Третий вариант КТ картины диктует необходимость применения трансторакальной пункционной биопсии, так как видимые изменения в прилежащих к опухоли бронхах отсутствуют.

Все методы биопсии, применяемые для верификации патологического образования в легком, являются в большей или меньшей степени инвазивными. В связи с этим в последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные методы, позволяющие разграничить злокачественные и доброкачественные образования в легких и на этом основании сформулировать показания к хирургическому лечению. Большинство из таких методов основаны на оценке накопления вводимых в кровь препаратов тканями патологического образования. К ним можно отнести динамическую КТ-ангиографию, динамическую МР-ангиогра-фию и ПЭТ. Общий принцип заключается в том, что злокачественные опухоли быстрее и в большей степени накапливают вводимый препарат, что обусловлено наличием в них развитой собственной сосудистой сети. Такие исследования выполняют при наличии мягкотканных образований, не содержащих включений кальция, жира и жидкости. Наибольшее практическое применение получила методика динамической КТ-ангиографии.

На больших сериях исследований установлено, что оптимальной пороговой величиной плотности, позволяющей разграничить доброкачественные и злокачественные новообразования, является изменение денситометрических показателей на 20 HU и более. Если изменение плотности не превышает 20 HU, патологическое образование является доброкачественным в 98-100% случаев (специфичность). В случае же, если плотностные показатели увеличиваются более чем на 20 HU, вероятность злокачественной природы новообразования достигает 73-75% (чувствительность).

Относительно низкая чувствительность методики связана с тем, что некоторые доброкачественные опухоли, например, гамартомы и гемангиомы, а также воспалительные инфильтраты могут накапливать КВ также, как и злокачественные опухоли. Однако главное достоинство методики заключается в возможности исключительно точно предсказать наличие доброкачественного образования — опухоли, туберкулемы и т.п. Сходные результаты получены при использовании МРТ и ПЭТ, однако в настоящее время эти технологии отличаются значительно большей стоимостью и меньшей доступностью.

Читайте также: