Кррпж рак предстательной железы

Раньше пациенты, не отвечающие на андрогендепривационную терапию (АДТ), считались безнадежными: до 2004 г. онкологи не могли предложить ничего, кроме паллиативной помощи митоксантроном. Сейчас, манипулируя гормонами, можно отсрочить использование цитостатиков даже в отношении мужчин с метастатическим раком предстательной железы (РПЖ), который уже не отвечает на гормо нальную терапию и даже доцетаксел… Противоречие? Нет! Просто изменилось представление о гормональной независимости опухоли, и появились препараты, подавляющие синтез тестостерона даже в клетках самой опухоли.

Аксель Хайденрайх

Профессор, председатель онкоурологической
секции EAU (ESOU), директор Университетской клиники урологии,
Аахен (Германия)

Регрессия и последующее облегчение боли часто были заметными уже через несколько дней, а иногда и часов после терапии.

Более полувека рак, прогрессирующий на фоне подавления синтеза андрогенов яичками, воспринимался как опухоль, нечувствительная к гормональной терапии.

Термин эволюционировал, изменилось и понимание биологических механизмов развития болезни. Как результат – в арсенале онкоурологов появляются препараты, позволяющие блокировать выработку андрогенов на всех уровнях: в яичках, надпочечниках и клетках самой опухоли. Более того, появляется возможность отсрочить химиотерапию (ХТ) или получить лечение после ХТ.

Стандартная терапия пациентов с КРРПЖ – это ХТ доцетакселом в комбинации с преднизолоном или преднизоном. Несколько лет назад в арсенале онкоурологов появилось еще 4 препарата – сипулейцел-Т (Provenge, Dendreon), кабазитаксел (Jevtana, Sanofi), абиратерона ацетат (Zytiga, Janssen) и энзалутамид (Xtandi, Capsules, Medivation, Inc), еще несколько новых молекул находятся на стадиях клинических исследований.

Новые препараты имеют абсолютно разные механизмы действия – от иммуномодуляции до точечного действия на конкретную мишень.

Сипулейцел-Т (Provenge, Dendreon) – вакцина, приготовленная из собственных антигенпрезентирующих клеток пациента. В исследовании ImPACT (Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment), медиана выживаемости в группе сипулейцела-Т составила 25,8; в группе плацебо – 21,7 мес. Данный препарат уже получил соответствующие разрешительные документы как в США, так и в Европе. И в настоящее время на различных этапах R&D находятся еще несколько вакцин, приготовленных как с использованием собственных клеток пациента, так и вирусных или ДНК-векторов. В частности Ipilimumab и PROSTVAC-VF находятся на III стадии клинических испытаний.

Способность кабазитаксела проникать через ГЭБ, доказанная на этапе преклинических исследований, рассматривается как вероятное преимущество при ведении пациентов с метастазами в мозг.

В исследовании TROPIC пациенты были рандомизированы на 2 группы, которые получали лечение кабазитакселом или митоксантроном. В TROPIC ученые отметили как эффективность препарата, так и его высокую токсичность.

Наиболее распространенная неблагоприятная реакция, приводящая к прекращению лечения кабазитакселом, – это нейтропения. Недавно для оценки риска развития нейтропении ≥ III степени тяжести была разработана прогнос тическая модель: возраст более 75 лет, первый цикл и количество нейтрофилов Средняя оценка:

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: онкология

Современные подходы к лечению КРРПЖ

Рак предстательной железы (РПЖ) по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Лечебная тактика при РПЖ определяется клинической стадией заболевания. У больных локализованным РПЖ основные методы терапии – радикальная простатэктомия и лучевая терапия. При местнораспространенном РПЖ наряду с хирургическими методами и радиотерапией используется гормональная терапия как в моно-, так и в комбинированном режиме. У больных с метастатическим РПЖ основным методом лечения признана гормонотерапия.

Как подчеркнул руководитель отделения онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, д.м.н., профессор Борис Яковлевич АЛЕКСЕЕВ, особенно сложной задачей представляется лечение пациентов с кастрационно-резистентным (или кастрационно-рефрактерным) раком предстательной железы (КРРПЖ). КРРПЖ – это процесс, рефрактерный к кастрационной терапии, но сохраняющий чувствительность к гормонам и отвечающий на гормональную терапию 2-й линии (отмена антиандрогена, эстрогены, кетоконазол и др.).

Критериями КРРПЖ являются:

Определение тактики лечения больных РПЖ с доказанным нейроэндокринным статусом

первичная профилактика развития РПЖ;
скрининг РПЖ в фокусных группах;
химиопрофилактика РПЖ;
совершенствование диагностики и прогноза течения РПЖ;
радикальное лечение локализованного РПЖ;
комбинированная терапия местнораспространенного РПЖ;
адекватная системная терапия метастатического РПЖ.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов и Американской ассоциации урологов по лечению пациентов с гормонозависимым РПЖ, гормональная терапия является ведущим вариантом лечения и применяется на разных стадиях заболевания.

В последнее время все больше внимания уделяется определению нейроэндокринной дифференцировки опухоли, которая может стать необходимым анализом для комплексного подхода к выбору тактики лечения РПЖ наряду с такими стандартными тестами, как уровень ПСА, сумма баллов по шкале Глисона, количество позитивных столбиков, полученных при биопсийном исследовании.

При рождении нейроэндокринные клетки присутствуют во всех отделах предстательной железы, во время пубертатного периода число рассеянно расположенных НЭК значительно увеличивается и остается стабильным в возрастном интервале 25–54 года. НЭК не пролиферируют, не содержат андрогенных рецепторов, ПСА-негативны, секретируют в кровяное русло множество нейропептидов, в том числе хромогранин А (ХгА), серотонин, ХгВ, соматостатин, тиреоидстимулирующий гормонподобный пептид, паратиреоидный гормонсвязанный пептид, кальцитонин и др.29.

ХгА – один из наиболее часто используемых маркеров нейроэндокринной дифференцировки РПЖ. Он является представителем гранинов – кислых секреторных белков. Продуцирование и накапливание ХгА происходит в секреторных гранулах НЭК. При нейроэндокринном РПЖ возможен низкий уровень ПСА на фоне повышенного уровня ХгА, что подчеркивает важность этого маркера при определении НЭД РПЖ30. Помимо уровня сывороточного ХгА, НЭД в тканях предстательной железы определяется такими маркерами, как уровень тканевого ХгА, синаптофизина, сурвивина, рецепторов к соматостатину (SSTR2) и Ki67.

Хотя НЭК как в нормальной ткани предстательной железы, так и при наличии неопластического процесса лишены рецепторов к андрогенам, тем не менее данные клетки продуцируют эпидермальный фактор роста и HER-2/neu. Эти факторы создают условия для нечувствительности НЭК предстательной железы к гормональной терапии. Таким образом, нейроэндокринный компонент РПЖ является резистентным к андрогенной депривации29.

Повышение уровня ХгА чаще встречается у пациентов с КРРПЖ. Так, в исследовании D.V. Matei и соавт. НЭД выявлена у 85,1% пациентов при КРРПЖ: повышение ХгА в сыворотке крови отмечалось в 54% случаев, тканевого ХгА – в 67% и тканевого SSTR2 – в 58%31. А в работе E.V. Bocan и соавт. повышение тканевого ХгА выявлено у 71,95% пациентов с НЭД РПЖ, подтвержденной гистологическими исследованиями32.

Кроме того, существует достоверная корреляция между экспрессией нейроэндокринных маркеров и отдаленными метастазами. Пациенты с РПЖ с высоким уровнем ХгА имеют достоверно худший прогноз по сравнению с теми больными, у которых НЭД опухоли не выявляется. M. Appetecchia и соавт. выявили положительную корреляцию уровня сывороточного ХгА с НЭД и агрессивностью опухоли, но не с уровнем ПСА, сделав вывод о том, что повышение уровня ХгА в сыворотке крови даже при низком уровне ПСА – предиктор агрессивного течения РПЖ33.

Данные литературных источников свидетельствуют, что данный маркер представляет высокий интерес для раннего выявления КРРПЖ и обнаружения наиболее агрессивных форм РПЖ. Для проверки этой гипотезы в 2012 г. в НИИ урологии было проведено эпидемиологическое исследование по определению средних значений сывороточного ХгА у различных категорий пациентов с заболеваниями предстательной железы. В исследование включили 292 пациента с различными состояниями предстательной железы: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хронический простатит, ДГПЖ с простатической интраэпителиальной неоплазией низкой (LPIN) и высокой степени (HPIN), локализованный РПЖ, местнораспространенный РПЖ и КРРПЖ. В зависимости от диагноза у пациентов различались показатели ПСА и сывороточного ХгА (табл. 2 и 3).

Не получено достоверных различий в уровнях сывороточного ХгА между пациентами с LPIN и HPIN: 1,26 и 1,77 (р > 0,05, t-критерий). Однако среди пациентов с HPIN число больных, имеющих уровень сывороточного ХгА более 3 нмоль/л, было выше, чем среди пациентов с LPIN: 10 и 4% соответственно (р = 0,05, по точному методу Фишера (ТМФ-критерий)).

Средний уровень сывороточного ХгА у пациентов с КРРПЖ (3,51 нмоль/л) был выше, чем при локализованном (1,78 нмоль/л) и местнораспространенном (2,71 нмоль/л) РПЖ (р на тему

EAU Guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer

Heidenreich A1, Bastian PJ2, Bellmunt J3, Bolla M4, Joniau S5, van der Kwast T6, Mason M7, Matveev V8, Wiegel T9, Zattoni F10, Mottet N11.

Источник

Department of Urology, RWTH University, Aachen, Germany. Electronic address: aheidenreich@ukaachen.de
Department of Urology, Klinikum Golzheim, Düsseldorf, Germany
Department of Medical Oncology, University Hospital Del Mar, Barcelona, Spain
Department of Radiation Therapy, CHU Grenoble, Grenoble, France.
Department of Urology, University Hospital, Leuven, Belgium.
Department of Pathology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.
Department of Oncology and Palliative Medicine, Velindre Hospital, Cardiff, UK.
Department of Urology, Russian Academy of Medical Science, Cancer Research Center, Moscow, Russia.
Department of Radiation Oncology, University Hospital, Ulm, Germany.
Department of Urology, Santa Maria Della Misericordia Hospital, Udine, Italy.
Department of Urology, University Hospital St Etienne, France.

Цель

Представить срез руководств Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2013 года по лечению поздних стадий, рецидивирующего и кастрационно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ).

Доказательная база

Рабочая группа выполнила обзор литературы по новым данным (2011-2013). Были обновлены руководства, добавлены уровни доказательности и/или степени рекомендованности на основе систематического обзора литературы, который включал поиск в онлайновых базах данных и библиографических обзорах.

Синтез доказательств

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) являются стандартом лечения метастатического рака предстательной железы (РПЖ). Антагонисты ЛГРГ уменьшают тестостерон без резкого повышения его уровня и могут быть связаны с онкологической выгодой по сравнению с аналогами ЛГРГ. Полная андрогенная блокада имеет небольшое преимущество в выживаемости - около 5%.

Интермиттирующая андрогенная депривация приводит к не худшей онкологической эффективности при сравнении с непрерывной андроген-депривационной терапией (АДТ) у хорошо отобранных пациентов. При местно-распространенном и метастатическом РПЖ ранняя АДТ не приводит к значительным преимуществам в выживании по сравнению с отсроченной АДТ.

Рецидив после местной терапии определяется значением простат-специфического антигена (ПСА) более 0,2 нг/мл после радикальной простатэктомии (РПЭ) и более 2 нг/мл выше надира после лучевой терапии (ЛТ). Терапия биохимического рецидива после РПЭ включает сальважную ЛТ (СЛТ) при уровне ПСА менее 0,5 нг / мл и СЛТ или криохирургическую абляцию простаты при неэффективности облучения. Эндоректальная магнитно-резонансная томография и 11C-холин позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) имеют ограниченное значение, если ПСА менее 1,0 нг/мл; сканирование костей и КТ могут быть опущены, если ПСА не более 20 нг/мл.

Последующие меры после АДТ должны включать анализ ПСА, уровень тестостерона и скрининг сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома. Лечение КРРПЖ включает сипулейцел-T, абиратерона ацетат плюс преднизон (АА/P) или химиотерапию с доцетакселом 75 мг/м² каждые 3 недели. Кабазитаксел, АА/P, энзалутамид и радий-223 доступны для второй линии лечения КРРПЖ после доцетаксела. Золедроновая кислота и деносумаб могут быть использованы у мужчин с КРРПЖ и костными метастазами для предотвращения скелетных осложнений.

Выводы

Резюме для пациентов

Мы представляем обзор руководств Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2013 года по лечению поздних стадий, рецидивирующего и кастрационно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ). Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) являются стандартом лечения метастатического рака предстательной железы (РПЖ).

Антагонисты ЛГРГ уменьшают тестостерон без резкого повышения его уровня и могут быть связаны с онкологической выгодой по сравнению с аналогами ЛГРГ. Полная андрогенная блокада имеет небольшое преимущество в выживаемости - около 5%. Интермиттирующая андрогенная депривация приводит к не худшей онкологической эффективности при сравнении с непрерывной андроген-депривационной терапией (АДТ) у хорошо отобранных пациентов. При местно-распространенном и метастатическом РПЖ ранняя АДТ не приводит к значительным преимуществам в выживании по сравнению с отсроченной АДТ.

Последующие меры после АДТ должна включать анализ ПСА, уровень тестостерона и скрининг сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома. Лечение КРРПЖ включает сипулейцел-T, абиратерона ацетат плюс преднизон (АА/P) или химиотерапию с доцетакселом 75 мг/м² каждые 3 недели. Кабазитаксел, АА/P, энзалутамид и радий-223 доступны для второй линии лечения КРРПЖ после доцетаксела. Золедроновая кислота и деносумаб могут быть использованы у мужчин с КРРПЖ и костными метастазами для предотвращения скелетных осложнений. Руководств следует придерживаться в повседневной жизни для улучшения качества медицинской помощи у больных РПЖ. Как было недавно показано, руководства соблюдаются только 30-40% случаев.

Ключевые слова

Абиратерон, андрогены, химиотерапия, деносумаб, доцетаксел, руководства ЕАУ, энзалутамид, наблюдение, рак предстательной железы, обзор, спасительная лучевая терапия, спасительная радикальная простатэктомия, золедронат.

- Кастрационный уровень тестостерона в крови ( 2Нг/мл

- Антиандрогены не применяются в течение периода не менее 4 недель для флутамида и 6 недель для бикалутамида*

- Биохимическая прогрессия, несмотря на последующие гормональные манипуляции ГТ**

*- для соответствия критериям КР РПЖ необходимо либо отменить антиандрогены, либо провести 2-линию ГТ.

**- Прогрессирование костных метастазов: прогрессия или появление 2 и болеее образований в костях на остеосцинтиграфии или в мягких тканях по критериям RECIST, либо при диаметре пораженных лимфоузлов ≥2см

Для оценки метастазов костного скелета можно использовать МРТ.

Рекомендации ЕАУ в отношении тактики лечения больных с кастрат-резистентной формой РПЖ (КРРПЖ):

• Тактика лечения пациентов с КРРПЖ должна определяться мультидисциплинарной группой (рекомендации Категории В)

• Неметастатический КРРПЖ, цитотоксическая терапия должна рассматриваться только в рамках клинического исследования (рекомендации Категории В)

• У пациентов только с повышенным ПСА, необходимо документировать два последовательных повышения ПСА (рекомендации Категории В)

• До начала лечения уровень ПСА должен быть >2нг/мл для обеспечения интерпретации терапевтической эффективности (рекомендации Категории В)

• Потенциальные выгоды цитотоксической терапии и ожидаемые побочные эффекты должны обсуждаться с каждым пациентом индивидуально (рекомендации Категории С)

• У пациентов с КРРПЖ с показаниями к цитотоксической терапии, доцетаксел 75 мг/м2 плюс преднизолон внутрь 10 мг в стуки, каждые 3 недели до 10 циклов демонстрирует значительные выгоды в отношении выживаемости (рекомендации Категории А)

• У пациентов с симптоматическими костными метастазами РПЖ либо доцетаксел, либо митоксантрон с преднизолоном или гидрокортизоном являются терапевтическими опциями. Если не противопоказано, необходимо отдавать предпочтение доцетакселу на основании значительного преимущества в отношении уменьшения болей и улучшения качества жизни (рекомендации Категории А)

• Кабазитаксел 25 мг/м2 плюс преднизолон внутрь 10 мг/сутки каждые 3 недели до 10 циклов необходимо рассматривать как эффективный препарат 2 линии после доцетаксела (рекомендации Категории А)

• Доцетаксел во 2-ой линии терапии может рассматриваться у пациентов ранее отвечавших на доцетаксел (рекомендации Категории В)

Блок-схема возможных вариантов лечения после биохимической прогрессии на фоне начальной ГТ:

100 36

40-60 4-8

15.4. Профилактические мероприятия:

В послеоперационном периоде (радикальная простатэктомия) необходимо уделять внимание профилактике тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с тромбофлебитами, у больных с ожирением, а также лицам преклонного возраста и с сопутствующей сердечной патологией, при гиподинамии. Учитывая что после органоуносящей операции производится пластика между мембранозным отделом уретры и вновь сформированной шейкой мочевого пузыря, возможно развитие различных осложнений в виде недержания мочи, инфравезикальной обструкции (склероза шейки мочевого пузыря или стриктуры уретры). Эректильная дисфункция развивается практически у всех пациентов.

При проведении лучевой терапии нужно иметь ввиду развитие таких осложнений как постлучевой цистит, ректит.

На фоне проведения гормонотерапии развивается остеопороз, ожирение, снижение мышечной массы, метаболический синдром, липидные нарушения, резистентность к инсулину, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, снижение либидо.

Известно, что более чем у 80% пациентов с распространенным раком предстательной железы удается достичь стабилизации опухолевого процесса путем блокады андрогенов. Почти у 80% этих больных в течение 12–18 месяцев наступает прогрессирование заболевания, но уже в форме кастрационно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ).

КРРПЖ – одна из немногих сложных онкологических патологий, тактика лечения которой вызывает большие разногласия среди ученых и клиницистов всего мира. Одним из перспективных направлений в лечении КРРПЖ является назначение комбинированной терапии аналогами соматостатина и дексаметазоном. В настоящее время в России и за рубежом проведен ряд клинических исследований по применению аналогов соматостатина с дексаметазоном при лечении КРРПЖ. Как правило, исследования выполнены на небольших группах пациентов, использовались разные аналоги соматостатина, разные дозировки препаратов, результаты недостаточно классифицированы. Эти обстоятельства делают необходимым выполнение еще одного исследования для более четкого представления места этого препарата
в лечении больных с КРРПЖ.

С начала 2012 г. по декабрь 2013 г. на базе Городской больницы № 57 г. Москвы и Краснодарского краевого онкологического диспансера проведено исследование, целью которого явилось определение оценки эффективности и безопасности лечения больных КРРПЖ, как не получавших цитотоксической терапии, так и после лечения доцетакселом.

В исследование включено 64 пациента с КРРПЖ, которые получали лечение октреотидом длительного действия 30 мг и дексаметазоном. Октреотид вводили внутримышечно по 30 мг каждые 28 дней в сочетании с пероральным применением дексаметазона: 4 мг в течение первого месяца, 2 мг в течение следующих двух недель и 1 мг в качестве поддерживающей дозы до конца курса лечения. Возраст пациентов варьировал от 51 до 81 года. Средний возраст больных составил 67,4 года. У подавляющего большинства пациентов уровень ПСА достигал 50 нг/мл и более и имел место генерализованный опухолевый процесс. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе (n = 31) получали терапию после завершения лечения бикалутамидом 150 мг, во второй (n = 33) во время прогрессирования КРРПЖ после химиотерапии (ХТ) первой линии – доцетакселом, средняя продолжительность курсов доцетаксела составила 7,6 ± 8,9 месяца (2–14). Все пациенты до развития гормонорезистентности получали гормональную терапию под контролем кастрационного уровня тестостерона. Пациенты продолжали получать андрогенную депривацию в течение периода лечения октреотидом.

В первой группе количество курсов варьировало от 3 до 14 (медиана – 6, среднее – 6,7 ± 3,3). Во второй группе количество циклов составило от 2 до 13 (медиана – 5, среднее – 5,7 ± 3,3). Эффективность лекарственного лечения оценивали после каждого курса комбинированной терапии, осуществляя гематологический контроль, определение уровня ПСА сыворотки крови, оценку качества жизни и уровня болевого синдрома. При обследовании пациента проводили оценку общего состояния по шкале Карновского и болевого синдрома по шкале ВОЗ. Результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов показал, что в обеих группах большинство пациентов имели положительную динамику ПСА: 22 (71%) больных, не получавших ХТ, и 15 (45,5%) в группе после ХТ. В первой группе снижение уровня ПСА более 50% отмечено у 14 (45,2%) пациентов, во второй группе – у 6 (18,2%). У пациентов, перенесших ХТ, стабилизация заболевания составила 24,2% (8 больных). Следует отметить, что длительность положительного эффекта составила 3–13 месяцев, стабилизация уровня ПСА в группе после ХТ более чем 3 месяца – 53,3%, медиана безрецидивной выживаемости – 5 месяцев. На фоне проводимой терапии количество пациентов, не требующих приема анальгетических препаратов, в обеих группах увеличилось на 6,7%. В целом следует отметить снижение градации болевого синдрома у 19,4% (6 из 31) пациентов в первой группе и у 12,1% (4 из 33) во второй. Положительная динамика наблюдалась и в изменении статуса активности больных. Изменение статуса активности в положительную сторону произошло у 4 (12,9%) пациентов первой группы и у 2 (6,1%) в группе после ХТ.

Октреотид длительного действия – высокоэффективный аналог соматостатина, способный оказывать лечебный эффект у 31,3% больных КРРПЖ со снижением уровня ПСА > 50%, у 45,2% больных, не получавших химиотерапевтического лечения, и у 24,2% больных со стабилизацией уровня ПСА, прогрессирующих после завершения первой линии терапии доцетакселом. У всех больных, которым проводилась комбинированная терапия, каких-либо побочных эффектов, нежелательных явлений не отмечено. Применение аналогов соматостатина открывает дополнительные возможности лекарственного лечения больных РПЖ.

Авторы: Эффективность и безопасность октреотида длительного действия с дексаметазоном в условиях медикаментозной кастрации в лечении больных с кастрационно-резистентным раком предстательной железы. Мордовин А.А., Русаков И.Г., Мишугин С.В., Грицкевич А.А. Городская клиническая больница № 57, Москва, Россия Краснодарский краевой онкологический диспансер, Краснодар, Россия 2014г.

Классификация рака простаты

Рак предстательной железы является самой актуальной проблемой современной онкоурологии. Тщательное лабораторно-инструментальное исследование злокачественного образования позволяет определить стадию и степень дифференцировки патологического очага. Эти характеристики влияют на прогноз заболевания, на тактику лечения и его эффективность. Центр урологии в Москве обладает широкими диагностическими возможностями, которые помогают определить стадию и степень дифференцировки опухолевого очага в кратчайшие сроки.

Гистологические формы рака простаты представлены в 90% аденокарциномой (опухоль из железистой ткани), гораздо реже – плоскоклеточными и переходноклеточными формами. Стадий канцерогенеза насчитывается 4, а степеней дифференцировки существует 5. В клинической практике для постановки диагноза учитываются все данные, что позволяет повысить эффективность лечения.

Стадии опухолевого процесса

Еще в прошлом веке медицина пришла к выводу, что успех лечения во многом зависит от степени разрастания опухоли. Любой опухолевый очаг имеет две клинически значимые формы: локальную и распространенную. При локальной форме опухолевый узел находится только в предстательной железе и не выходит за ее пределы. Распространенная форма имеет очаги метастазирования в органах малого таза или в других системах органов. В институте урологии в Москве высококвалифицированные онкоурологи определяют дальнейшую терапевтическую тактику, используя две классификации стадийности онкопроцесса: клиническую и международную.

В клинической практике десятки лет используется следующее описание стадий канцерогенеза:

I стадия – опухоль не выявляется при ректальном осмотре, обнаружить ее можно только при помощи гистологического исследования;
II стадия – злокачественное новообразование можно обнаружить при пальцевом исследовании и при помощи УЗИ-диагностики, но очаг не выходит за пределы органа;
III стадия – опухоль выявляется любыми диагностическими методами и выходит за пределы предстательной железы, поражая жировую клетчатку и анатомические образования органов малого таза;
IV стадия – наличие отдаленных метастазов в других системах органов (печень, костная система, головной мозг, легкие). 4 стадия выставляется при обнаружении метастаза в любом другом органе, даже если сам опухолевый очаг имеет маленькие размеры.

Для унификации и стандартизации описания опухолей была создана специальная международная TNM-классификация. TNM – это аббревиатура, состоящая из трех латинских слов: Tumor (опухоль), Nodus (лимфоузел) и Metastasis (метастаз). Эта классификация учитывает множество показателей: размер опухоли, анатомическую локализацию, метастазирование, поражение лимфатической системы.

Т – описание опухолевого узла, его размеров и распространенности:

N – опухолевое поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов

Nх– невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов из-за недостатка данных.
N0– отсутствие метастазирования в тазовые узлы;
N1– найдены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленное метастазирование опухолевых клеток:

Мх– недостаточно данных, чтобы выявить отдаленные очаги метастазирования;
М0– нет метастазирования в другие органы;
М1– найдены отдаленные очаги метастазирования: М1а – в любых других лимфатических узлах, кроме тазовых, М1b – в костную систему, M1c – метастатическое поражение других органов.

Каждому пациенту, посетившему клинику урологии в Москве, после получения данных диагностического исследования, разъясняются полученные результаты. Во время беседы лечащий врач расскажет об оптимальной терапевтической или хирургической тактике лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Степени дифференцировки раковых клеток

Этот показатель позволяет судить об агрессивности опухолевого узла, скорости его роста и распространения. Степень дифференцировки показывает насколько найденные опухолевые клетки похожи на нормальные клетки предстательной железы. Чем больше гистологическая схожесть, тем больше степень дифференцировки опухоли и благоприятнее прогноз. Гистологическая верификация осуществляется опытными врачами-гистологами нашего центра урологии в Москве, что исключает вероятность постановки неправильного диагноза.

Для оценки гистологической картины предварительно проводится биопсия из нескольких участков простаты (их должно быть не менее шести), а затем врач под микроскопом изучает строение клеток. Для объективности оценки канадским патоморфологом Глисоном была предложена особая шкала, которая впоследствии получила его имя. 1 степень дифференцировки говорит о минимальной атипии клеток, а последняя – о сильных различиях между опухолевыми и нормальными клетками.

По шкале Глисона различают следующие степени рака:

1 – клетки высокодифференцированы, но имеют небольшие структурные отличия от нормальных, железистая ткань представленная неоднородными слоями железистых клеток.
2 – в железистой ткани увеличивается количество стромального (соединительнотканного) компонента;
3 – появление структурно измененных клеток и инфильтрация ими предстательной железы, особенно по краям долей:
4 – значительное уменьшение массы железистой ткани, замещение ее атипичными клетками;
5 – выявленные клетки кардинально отличаются от нормальных клеток простаты: железистые клетки полностью отсутствуют в поле зрения.

Для более точной и безошибочной постановки диагноза врачами клиники урологии в Москве оценивается гистологический результат в нескольких биоптатах предстательной железы. Кроме того, учитывается дифференцировка не только преобладающих клеток опухоли, но и вторых по распространенности. Этот показатель носит название суммы Глисона.

Диагностика, лечение и прогнозы рака в зависимости от стадии

Диагностический поиск направлен в первую очередь на идентификацию опухолевого очага, определение его расположения в толще органа и выявление гистологической формы. Во всех странах мира идет активная политика, направленная на раннее выявление и лечение заболевания. Для этого на уровне Министерств здравоохранения созданы специальные скриннинговые программы, включающие в себя:

при посещении врача любой специальности обязательно проводится пальцевое ректальное исследование всех пациентов старше 45 лет на предмет выявления новообразования;
при подозрении на злокачественное новообразование следует сдать венозную кровь на простатический специфический антиген (PSA);
при пальпируемом образовании предстательной железы или наличии клинической симптоматики проводится трансректальное УЗ-исследование.

Для определения стадии и степени рака предстательной железы также используются следующие методы: прицельная биопсия тканей простаты под ультразвуковым контролем, КТ и МРТ для детализации информации об опухолевом очаге и выявления очагов метастазирования.

После постановки диагноза врач сообщает пациенту о методах лечения, которые наиболее оптимальны и эффективны в его случае. Решение высококвалифицированных онкоурологов основывается не только на многолетнем опыте работы и клинических знаниях, но и на результатах доказательной медицины. Современной медициной доказано, что радикальная простатэктомия на ранних стадиях процесса снижает летальность на 90-95 процентов, а риск рецидива возникает не более, чем в 10% случаев. На поздних стадиях канцерогенеза хирургическое лечение помогает в 50-60% случаев, и чтобы увеличить эффективность терапии дополнительно назначают лучевые и химиотерапевтические методы. Даже в запущенных случаях нередко удается достигнуть высоких показателей десятилетней выживаемости пациентов. Этого можно добиться только при индивидуально подобранной терапевтической тактике с учетом клинических рекомендаций международного уровня.

В институте урологии в Москве пациент находится под тщательным динамическим наблюдением лечащих врачей, что позволяет свести до минимума осложнения от терапии. Лечение опухолей предстательной железы проводится хирургическими, лучевыми и химиотерапевтическими методами с учетом состояния пациента, что дает возможность повысить отдаленные положительные онкологические результаты.

Читайте также: