Конференция рак прямой кишки

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, И.П. Родионова
Казанская Государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Проведен анализ результатов лечения 485 больных раком прямой кишки, лечившихся в клиническом онкологическом центре МЗ Республики Татарстан.

Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов.

В целом при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки (42,1%).

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма - у 12,5% больных.

При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.

Сегментарное строение лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток, и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.

Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).

Результаты лечения оценены в 3-х группах больных раком прямой кишки:

1) у 164 человек, которым выполнены классические радикальные операции;

2) у 207 человек, перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (расширенные операции);

3) у 94 человек, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.

При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%.Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%).

Изучение отдаленных результатов больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без таковых.

Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2%, без регионарных метастазов - 56,7%.

Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с хирургическим возросла как при наличии регионарных метастазов (с 9,15% до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).

Важной проблемой онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения у этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.

Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.

Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местно-распространенном раке прямой кишки.

Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы (18 больных), у 7 больных - задняя стенка мочевого пузыря, у 8 - тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в 1 случае - предстательная железа.

Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата. Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 (33%) больных. Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).

В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.

Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Эвисцерация органов малого таза по поводу местно-распространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия; в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли два варианта формирования искусственного мочевого пузыря: илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 30,7 мес.

Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов. При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь 5-летней выживаемости у 27-43% больных.

Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Степень васкуляризации метастазов, а также взаимоотношение их с сосудами во многом определяют возможность радикальной операции. В то же время результаты оценки кровоснабжения печени могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных. Для обнаружения, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография. В последние годы ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии вследствие оперативности получения результатов обследования, их высокой информативности и диагностической точности.

В программу обследования 195 больных колоректальным раком с метастазами в печень входили следующие методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени с использованием режима "высокого разрешения серой шкалы"; ультразвуковая цветовая ангиография (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК); энергетический допплер (ЭД); гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигнала; методика тканевой гармоники; ультразвуковая амплитудная гистография; рентгеновская компьютерная томография; рентгеновская ангиография. Для определения динамики опухолевого роста и оценки ранних признаков прогрессирования заболевания нами проводилось исследование онкомаркера в сыворотке крови (раково-эмбрионального антигена). Одним из завершающих этапов в обследовании являлась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия печени под эхографическим контролем. Полученный материал подвергался цитологическому исследованию.

У 29 (15%) пациентов метастазы в печень диагностированы до выявления первичной опухоли; у 16 (8%) пациентов – одновременно, а в большинстве наблюдений (у 150 пациентов - 77%) – в различные сроки после оперативного лечения по поводу колоректального рака.

У больных колоректальным раком характерной особенностью вторичного опухолевого поражения является наличие множественных метастазов, которые обнаружены у 130 (66,7%) пациентов; единичные опухолевые узлы диагностированы у 45 (23,1%) пациентов; солитарные метастазы выявлены у 20 (10,2%) пациентов.

При метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, как правило, в опухолевый процесс вовлекается большой объем печеночной паренхимы. Субтотальное поражение печени было обнаружено у 127 (65%) пациентов, в пределах печеночной доли метастатические узлы выявлены у 48 (24,5%) пациентов и лишь у 20 (10,5%) пациентов опухолевый процесс ограничивался сегментом. Распределение метастазов по долям печени представлено следующим образом: левая доля – 37%, правая доля - 60% и квадратная доля - 3%.

Крупноочаговое поражение печени является характерной особенностью метастазов при колоректальном раке и по частоте занимает первое место.

Одним из важных результатов проведенного исследования нам представляется тот факт, что у больных колоректальным раком правых отделов (печеночный изгиб) и прямой кишки, как правило, метастатическое поражение печени было множественным или субтотальным (92%). Характерной особенностью метастатических очагов при данной локализации опухоли явилась гиперэхогенность (87%), наличие гипоэхогенного ободка (76%) и неправильная форма, которая определялась в 98%. На основании наших исследований была разработана модифицированная классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить показания к объему оперативного вмешательства на печени.

Одним из наиболее характерных соноскопических признаков в режиме ЦДК и ЭД для метастатического поражения было наличие портальной гипертензии, которая выявлена у 74% обследуемых. У 36% больных портальная гипертензия имела скрытый характер (ДПИ составил 0,50±0,03). Деформация сосудистого рисунка печени при ее метастатическом поражении отмечена в 73%, при этом экстравазальная компрессия артерий, огибающих опухоль, отмечалась в 36%.

Другими характерными соноскопическими признаками метастазов в печень были наличие приносящего сосуда (82%), сосуды по внутреннему контуру (82%), сигналы центральной части (пятна) (33%).

В результате проведенных исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени.

Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.

Анальная трещина
Аномалии развития толстой кишки
Болезнь Крона
Выпадение прямой кишки
Геморрой
Дивертикулярная болезнь
Ишемический колит
Кишечные стомы
Наследственный неполипозный рак толстой кишки
Недостаточность анального сфинктера
Неэпителиальные опухоли толстой кишки
Остроконечные кондиломы
Острый парапроктит
Полипы толстой кишки
Рак анального канала
Рак прямой кишки
Рак ободочной кишки
Ректовагинальные свищи
Ректоцеле
Семейный аденоматоз
Синдром раздраженного кишечника
Хронический парапроктит
Эндометриоз толстой кишки
Эпителиальный копчиковый ход
Язвенный колит

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00

Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.

Вышегородцев Д. В.

Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.

Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.

Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.

Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
к.м.н. Пономаренко А.А.

Уникальные молекулярно-генетические исследования при раке толстой кишки.
д.м.н. Цуканов А.С.

Схема проезда:

Уважаемые коллеги!

Видеотрансляция круглого стола:

Уважаемые коллеги!

На протяжении всего пятничного дня специалисты разбирали самые современные взгляды на патогенез, диагностику и лечение малых проктологических заболеваний в амбулаторных условиях, а также организацию амбулаторной помощи на региональном уровне.

Программа конференции предполагала не только работу, но и кофе-брейк. Однако и во время перерыва на обед участники активно общались друг с другом, обсуждая вопросы лечения проктологических заболеваний в амбулаторных условиях.

По итогам научно-практической конференции все специалисты получили свидетельства участника учебного мероприятия с 6 зачетными единицами (НМО) и важные знания, а также - яркие впечатления и новые знакомства, что немаловажно для дальнейшей работы.

Уважаемые коллеги!

Место проведения 24 марта: Холидей Инн Москва Сокольники
Адрес проведения: г. Москва, улица Русаковская, дом 24

Документация по данному учебному мероприятию представлена в Комиссию по оценке учебных мероприятий и материалов для НМО.

Уважаемые коллеги!

Данное учебное мероприятие обеспечено образовательными кредитами (6 кр.ед) в рамках модели отработки основных принципов НМО.

Уважаемые коллеги!

19 мая 2017 года прошла межрегиональная научно-практическая конференция-семинар. Школа колопроктологов и гнойных хирургов: “УРГЕНТНЫЕ СИТУАЦИИ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ и ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ”.

Место проведения:
111539, г.Москва, ул. Вешняковская, дом 23
ГБУЗ “Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы”, конференц-зал

Уважаемые коллеги!

25 октября 2013 года в г. Москва, в конференц-зале Государственного научного центра колопроктологии состоялся симпозиум:

"ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ".

Уважаемые коллеги!

17 мая 2013 г. Государственный научный центр колопроктологии провел Межрегиональную научно-практическую конференцию посвященную 80-летию со дня рождения академика Федорова В.Д.

Уважаемые коллеги!

15 марта 2013 г. Государственный научный центр колопроктологии провел Межрегиональноую научно-практическую конференцию:

Программа конференции была посвящена стратегии диагностики и лечения колоректального рака, занимающего третье место по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей, профилактике этого заболевания и анализу достижений в его лечении.

Первый день конференции был насыщен докладами и дискуссионными обсуждениями, касающимися факторов риска возникновения рака толстой кишки и мер первичной профилактики, системной терапии при колоректальном раке и других актуальных вопросов, заявленных в программе.

Из их выступлений слушатели узнали, что, в отличие от многих других новообразований, для рака толстой кишки разработаны и существуют эффективные методы скрининга, которые позволяют не только выявить рак на ранней стадии, но даже предотвратить его появление. Такой возможности сегодня нет ни при каких других злокачественных опухолях.

Специалисты-онкологи особо заострили внимание на обязательном прохождении процедуры колоноскопии каждые 5-10 лет, начиная с 50-55 лет, и ежегодном определении возможного наличия в кале скрытой крови, что обеспечивает, как сказал проф. Д.А. Носов, высокие шансы своевременного обнаружения предраковых состояний (чаще всего – аденом), устранение которых исключает приобретение ими свойств злокачественных опухолей.

Поделились спикеры и своими мнениями о наследственности рака. В целом, в действительности лишь около 5% опухолей четко связаны с наследственностью. Для рака толстой кишки наиболее частыми наследственными формами являются синдром Линча и наследственный семейный аденоматозный полипоз. Проф. П.В. Царьков все же предрек возрастание фактора наследственности в ближайшее время.

В заключении брифинга до журналистов была доведена и точка зрения ученых на перспективы безоперационного лечения рака прямой кишки. Нынешний этап развития химиолучевой терапии и активные научные и клинические исследования в этой сфере – это своего рода период определения стратегии в лечении рака прямой кишки, которая в итоге позволит достичь полного исчезновения опухоли у большей части больных. Такие пациенты обойдутся без хирургического этапа, и по прогнозам специалистов, при длительном сроке наблюдения около 80% из них смогут жить полноценной жизнью с сохраненной прямой кишкой.

Во второй день работы конференции участники имели возможность посетить научные сессии, посвященные хирургии – как основе мультидисциплинарного подхода в лечении больных раком прямой кишки, особенностям лечения больных раком анального канала с разбором клинических случаев с участием лучевого терапевта, хирурга, химиотерапевта и мастер-класс с участием специалистов-онкологов из США.

По окончании всех мероприятий участники, прослушавшие конференцию полностью, как обычно получили зачетные единицы по программе непрерывного образования Министерства здравоохранения РФ.

Сегодня в этом направлении онкологии происходят поистине революционные изменения, и участие в таком научном мероприятии — хорошая возможность для специалистов обменяться опытом, знаниями, новыми технологиями, решить спорные вопросы. Благодаря прямой трансляции из операционных участники конференции могли наблюдать и обсуждать процесс в режиме онлайн. В масштабном мероприятии приняли участие около трёхсот ведущих онкологов из России, Германии и Великобритании.

Слово каждого имеет значение

«В последние годы в стране сделан мощный рывок в лечении колоректального рака. В нашем институте за достаточно короткое время полностью изменилась философия хирургии рака прямой кишки, — отметил в приветственном слове к собравшимся директор Онкоинститута, д. м.н., профессор Олег Кит. — Сегодня уже недостаточно только удалить опухоль, необходимо проводить органосохраняющие операции, обеспечить пациенту высокое качество жизни. А для этого необходима мультидисциплинарная команда — Dream team.

Выступления отечественных и зарубежных специалистов, темы дискуссий прокомментировал ведущий хирург-онколог Онкоинститута, д. м.н., профессор Юрий Геворкян:

— Раз в году Российское общество колонохирургов, которое возглавляет директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, д. м.н., профессор Пётр Царьков, проводит международную конференцию в столице. Но на этот раз научное мероприятие решено было провести в Ростове на базе НИИ онкологии. Участие наших зарубежных коллег в данном мероприятии говорит о том, что они проявляют живой интерес к России, ищут новую для себя информацию.

Почему конференция имеет такое название? Даже, наверное, для непосвящённых ясно, что решить проблему рака прямой кишки только хирургией, специалистами одного профиля невозможно. Сегодня о заболевании говорят как о мультидисциплинарной проблеме. Эта патология стоит на стыке нескольких специальностей. И что здесь главнее: хирургия, химиотерапия или радиология, сказать нельзя.

Сегодня мы активно оперируем лапароскопически, проводим большое количество комбинированных операций, фиксируем значительное снижение послеоперационных осложнений, наши пациенты быстро восстанавливаются, а главное — сохраняют высокое качество жизни.

Между пользой и вредом тонкая грань

Точку в споре о нужности или ненужности неоадъювантных программ попытался поставить в своём выступлении заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии Санкт-Петербургского НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, д. м. н., профессор Алексей Карачун. Вот что он рассказал позже корреспонденту о своём видении проблемы неоадъювантного лечения:

— Если человек заболел раком, никто ему вместо облучения и операции таблеток не предложит. Постулат таков: каким бы дорогим и модным лекарство ни было, оно обладает побочным действием.

Поэтому, когда мы говорим об онкологии, мы подразумеваем врачебную стратегию, которая включает в себя системное и локальное лечение. К последнему относится хирургия и облучение. Но это лишь в том случае, когда мы видим цель и можем её подавить. Системное же лечение воздействует целиком на организм — это химио-, иммуно- и таргетная терапия.

Когда мы вырабатываем тактику конкретному пациенту, смотрим, какая опухоль, где расположена, какая стадия, и ещё рассматриваем массу дополнительных критериев. Весь этот информативный поток можно условно разбить на два направления. Общее состояние, где мы должны знать малейшие тонкости, вплоть до молекулярного уровня. И непосредственно — самой опухоли. Только в таком случае видно, можно ли решить проблему просто: отрезал ненужное — и человек поправится.

Если, к сожалению, у пациента проблема, которая решается только комплексно, то тогда разрабатывается сложный алгоритм лечения. В этом процессе принимает участие не один хирург, а команда, где присутствует специалист по химиотерапии, лучевой терапии, врачи других направлений. Решается, что нужно делать до операции, после или взамен её. В отличие от высокоразвитых стран, где процент выявления опухолей на поздних стадиях гораздо меньше и соответственно вот такого мультидисциплинарного подхода там почти не требуется. Так что методика Dream team — это в какой-то мере отечественное ноу-хау.

Правильность ответа на вопрос, является ли неоадъювантное лечение пользой, заключается, на мой взгляд, в том, что правильно назначенное предоперационное лечение является пользой, неправильно назначенное — вредом.

Когда же мы говорим о хирургическом лечении онкобольного, то подразумеваем, что должен быть выполнен тот объём операций, который Международным онкохирургическим обществом считается оптимальным для состояния данного пациента с учётом минимального объёма травмы.

Во время конференции прозвучали доклады учёных из Краснодара, Рязани, Нижнего Новгорода, Воронежа, Казани, Санкт-Петербурга и Москвы. Опытом в лечении рака прямой кишки поделились зарубежные учёные: Роэль Хомпес (Великобритания) и Алекс Ульрих (Германия). В рамках конференции были проведены две лапароскопические операции по удалению рака прямой кишки. В операционных параллельно, но используя разные технологии, оперировали две команды абдоминальных хирургов. В составе первой бригады работала группа Российского общества колоректальных хирургов под руководством д. м.н., профессора Петра Царькова (Москва). В составе второй группы оперировала бригада хирургов Ростовского НИИ онкологии под руководством д. м.н., профессора Алексея Карачуна (Санкт-Петербург).

28.08.2019 В Москве в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии имени Н. Н. Блохина успешно испытывают новейшую методику лечения рака прямой кишки. Раньше практически любой пациент с таким диагнозом лишался органа и всю оставшуюся жизнь проводил с колостомой — искусственным отверстием в брюшной стенке, куда выводится толстая кишка, — и мешочком для сбора каловых масс. Теперь даже в очень сложных случаях орган удается сохранить, и болезнь отступает на многие годы.

"Без пожизненной стомы"

"Мне в областном центре в Белгороде сказали: вам только операция и пожизненная стома, других вариантов нет. Я так испугалась, взяла выписку из истории болезни и без всякого направления поехала в Москву. Записалась на прием в центр Блохина, меня там сразу взяли в исследование, провели полностью все лечение, и я выздоровела. Мне на следующий год уже группу (инвалидности. — Прим. ред.) снимут. И в этом бы сняли, но боятся — у меня же все медицинские документы из Москвы", — 57-летняя Юлия Сазонова из небольшого городка Губкин Белгородской области едва сдерживает слезы.
Она с благодарностью перечисляет имена врачей, которые ей помогли, рассказывает, как продолжала работать даже во время лечения и только в этом году вышла на пенсию. Но не от того, что сил уже нет, просто хочется больше времени уделять семье, а так бы еще работала и работала. И шепотом, будто бы боясь сглазить, добавляет: "Все, я здоровый человек, без всякой пожизненной стомы. Представляете?"
Юлии Сазоновой повезло, она оказалась одной из первых пациенток, включенных в масштабное международное исследование, которое уже седьмой год идет в 40 крупнейших онкоклиниках мира. Россия в этом эксперименте представлена командой Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н. Н. Блохина.

"Сначала мы облучаем опухоль и окружающие зоны. Но затрагиваем только то, что надо, — скажем, кости и мочевой пузырь сюда не попадают, а значит, и каких-то связанных с этим болезней в будущем не возникнет. Затем несколько курсов химиотерапии. Мы наблюдаем за опухолью и ждем, не оперируем. Даже если через 12 недель опухоль значительно уменьшилась, но не исчезла, мы не станем оперировать. Дадим пациенту еще два курса химиотерапии. В результате клетки опухоли перерождаются в фиброзную ткань, которую мы удаляем посредством трансанальной (через задний проход) эндомикрохирургии. Орган сохранен, никакой колостомы", — рассказывает заведующий проктологическим отделением НИИ клинической онкологии имени Н. Н. Трапезникова НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина Заман Мамедли, возглавивший эксперимент с российской стороны.

После такой операции не остается даже шрамов. В брюшную полость пациента через особые аппараты вводятся специальные инструменты-манипуляторы. Ими управляет хирург, наблюдающий за своей работой на мониторе. Риск осложнений минимален, восстановление происходит быстро.

"Тогда это вызвало шок"

В 2010 году Заман Мамедли на международной конференции по онкологии услышал доклад бразильских ученых, предлагавших больных с диагнозом "рак прямой кишки" не оперировать сразу, а немного подождать — если опухоль хорошо отвечала на химиолучевую терапию. В этом случае при правильно подобранном лечении злокачественное новообразование может просто исчезнут, утверждали исследователи.

"Тогда это вызвало шок. Все посмеялись, поскольку представить, что больного с аденокарциномой прямой кишки можно не оперировать, было невозможно. Но некоторых специалистов данные бразильцев заинтересовали. И уже через год на другом международном конгрессе мы с коллегами из двух десятков стран решили объединить усилия и совместно вести больных. Мы рассчитывали за короткий срок набрать достаточно пациентов, чтобы на основании результатов их лечения сделать обоснованный вывод, эффективна новая методика или нет", — продолжает Мамедли.

За короткий срок не получилось — промежуточные результаты многолетней совместной работы опубликовали лишь в прошлом году. Но зато сразу в самом авторитетном медицинском научном журнале мира — The Lancet.

"Это большая статья, и на нее огромное количество ссылок. Там всего набрано около 1,6 тысячи пациентов, а анализ проведен по тысяче из них за первые пять лет программы. И сделан вывод, что в крупных центрах, где есть весь спектр исследований, подобная практика оправданна и безопасна", — заключает исследователь.

"Даже удалять ничего не пришлось"

В той статье использовались данные 60 российских пациентов. Более чем у 80 процентов из них хороший ответ на лечение. То есть раковые клетки полностью исчезли, а сама болезнь вот уже несколько лет не дает о себе знать.

Среди выздоровевших — 41-летняя Римма Меркулова из Новомосковска Тульской области.
"Жизнь-то в 40 лет только начинается. У меня двое детей — старшей 14, младшему четыре. Ну и, как у всех, — ипотеки, планы. А тут диагноз неутешительный. Помню, уже не холодно было, все в куртках ходили, когда мне сказали, что у меня рак. Весна на улице, а мне страшно. В апреле я попала на прием в центр Блохина, и практически сразу меня в исследование взяли. В общей сложности у меня было шесть химиотерапий и полтора месяца — облучение. Физически это очень трудно, даже вспоминать не хочется. Но оно того стоило, у меня очень хороший ответ. Опухоль просто исчезла, даже удалять ничего не пришлось", — вспоминает женщина.

Она все же счастливое исключение из правила. У нее не обнаружили даже фиброзного рубца — соответственно, вырезать нечего.

"Без доказательств не бывает настоящей науки"

Лечение одного пациента занимает примерно полгода, точнее — 24 недели. За это время больной успевает пройти один длительный курс лучевой терапии и несколько сеансов химиотерапии. Все зависит от того, как злокачественная опухоль реагирует на лечение. Если раковые клетки трансформируются в фиброзную ткань достаточно интенсивно, пациента на операционный стол не отправляют. А образовавшиеся на органе рубцы, теперь уже доброкачественные, впоследствии удаляют. Врач-патоморфолог Николай Козлов выносит заключение, насколько эффективно лечение и какова вероятность возвращения болезни.

"На МРТ рубцовая ткань без остаточной опухоли и такая же ткань с микроскопическими комплексами опухолевых клеток выглядят одинаково. Когда ко мне попадают уже удаленные ткани пациентов, перенесших химиолучевое лечение, только после микроскопического исследования я могу уверенно сказать, насколько был выражен лечебный эффект, является ли он полным или частичным. Плюс бывает так, что крупная злокачественная опухоль после химиолучевого лечения резко уменьшилась и превратилась в маленькую язвочку на слизистой оболочке — это значит, что усилия лучевых терапевтов и химиотерапевтов произвели максимальный эффект. Однако когда берешь тотально на исследование удаленную ткань с остаточной язвой, то между полей рубцовой ткани порой обнаруживаются комплексы остаточной злокачественной опухоли. То есть лечебный эффект неполный, и, следовательно, заболевание не может считаться полностью излеченным", — объясняет Козлов.

По его оценкам, примерно в четверти случаев клетки опухоли полностью гибнут в результате лечения и замещаются рубцовой тканью, которую тоже необходимо удалить.
"К сожалению, не все пациенты одинаково отвечают на нашу методику. Сейчас мы не можем сказать, почему у одних больных опухоль исчезает, а у других вообще не реагирует на лучевую терапию. Предугадать, какой будет ответ в каждом конкретном случае, нельзя. Но чтобы понять все это, мы и формируем сейчас огромную международную базу", — добавляет Заман Мамедли.
Речь идет о International Watch & Wait Database (IWWD) — базе данных, куда со всего мира стекаются сведения о пациентах, чье лечение проходит по новой методике. Российские онкологи отправляют туда свои результаты раз в полгода. Исследование идет седьмой год, чтобы оценить эффективность методики, нужно собирать данные как минимум десять лет.

"Вот посмотрите, я тут специально для ребят из нашей команды написал "26 сентября" и восклицательный знак поставил. Это дата, когда мы вносим наши результаты в IWWB. Зарубежные коллеги вводят свои данные. В итоге мы надеемся получить огромную выборку пациентов со всего мира, чтобы не осталось сомнений в эффективности методики. Мы, конечно, уже сейчас видим, что она работает, но доказательная база необходима. Без этого не бывает настоящей науки", — Мамедли показывает на белую маркерную доску с пометкой: 26.09.

Доска висит на стене довольно узкого коридора, по которому без конца носятся врачи и медсестры. К Мамедли несколько раз обращаются, он извиняется и говорит, что ему уже пора на операцию. Ее результаты тоже попадут в ту самую международную базу, а история болезни пациента, возможно, послужит еще одним аргументов в пользу новой методики.

Читайте также: