Когда отпускают домой при онкологии

• 
  Пороки клапанов сердца: классические подходы и новые альтернативы

Когда из больницы выписывают умирать

- Поэтому и появились хосписы для тех, у кого нет надежды на выздоровление. Она, конечно и раньше была – 5 коек выделялось в стационарах для так называемого симптоматического лечения, но при том уровне смертности от рака, что был прежде, это капля в море. К сожалению, современный принцип оказания паллиативной помощи в стационарных учреждениях у нас искажен, - считает Георгий Манихас. - В хосписах может не хватать мест, потому что в них привозят умирать – это вынужденная мера в нашем неустроенном обществе (нет возможности ухаживать за смертельно больным человеком, маленькие дети в тесной квартире, проживание в коммуналке…). Главное предназначение хосписа на самом деле - подобрать своевременную терапию, например, чтобы вместо 4-6 уколов в день пациент мог получать 4-2 укола, чтобы процесс обезболивания не был обременительным ни для больного, ни для родственников. Основная нагрузка по лечению болевого синдрома должна ложиться на выездные бригады. От ее специалистов зависит климат в семье, где страдает человек, и качество симптоматической терапии на месте.

Мы лечим неправильно

Весь мир давно уже пришел к выводу, что начинать противоболевую терапию, если есть боли, надо задолго до того момента, когда их можно снять только наркотическими анальгетиками. – рассказывает главный врач хосписа №2, председатель правления Ассоциации паллиативной медицины, Заслуженный врач России Зоя Софиева. - Потому что чем позже мы ее начинаем, тем более агрессивно включаются психологические аспекты боли, и порог ее восприятия снижается. Период от терпимых болей до мучительных у каждого разный – у одного он длится два месяца, у другого, как это происходит с раком предстательной железы, – годами.

Чтобы поднять болевой порог надо сразу же определить характер боли. Она может быть разная. Вызванная висцеральными органами – печенью, желудком, снимается одними препаратами, от костных болей никакие обезболивающие средства не спасут, требуются лекарства, снимающие мышечный спазм. У пациента может быть инфаркт миокарда, прободная язва, осложнение после операции, то есть это необязательно онкологическая боль. Но врач поликлиники и даже хосписа не может поставить диагноз – онкологических больных в стационары не берут, если они неоперабельны, на амбулаторную диагностику им не добраться.

В чем причина мучительных болей?

Наши больные мучаются от того, что в общей лечебной сети не организована грамотная противоболевая терапия, – продолжает Зоя Софиева. - Я читаю лекции для врачей поликлиник о том, что такое коррекция хронических болей в онкологии, когда и как ее начинать. Не представляете, сколько визиток я оставляла врачам после лекций, чтобы они задавали вопросы, как откорректировать болевой синдром. Ни одного звонка за годы проведенных лекций. И больные действительно остаются без помощи, несмотря на то, что условия для ее оказания существуют. Есть небольшие перебои с лекарствами, но их можно пережить с помощью заменяемых препаратов - человек не должен страдать.

Да, в городе все есть – и лекарства и выездные бригады и хосписы, но организационные вопросы запущены донельзя. В результате нередко оказывается, что семьи, в которых умирает от рака родственник, остаются наедине со своей бедой. А службы, созданные, чтобы помочь с нею справиться, работают сами по себе. И из-за этой разрозненности, мы теряем большую группу больных, которым необходима паллиативная помощь в хосписе, например, та же коррекция болевого синдрома.

Как пояснил главный онколог Петербурга профессор Алексей Барчук, отказавшийся от федеральной льготы пациент может вернуть ее через полтора-два месяца.
Значит, до этого момента, он должен покупать обезболивающие препараты самостоятельно. Доживет ли он до возвращения льготы, неизвестно.

Выбора нет

При этом у профессионалов хосписов больные от инъекционных препаратов не превращаются в решето от уколов по 4-6 раз в сутки, в первую очередь потому, что там умеют разными средствами снимать хронические боли, а наркотическую терапию пациенты получают недолго. В домашних условиях нередко на фоне длительного использования инъекционных наркотиков или из-за локализации злокачественной опухоли больного некуда колоть (морфин депонируется под кожей и не поступает в кровоток), пластырь тоже бесполезен. На западе в таких случаях используется разные аптечные формы наркотических анальгетиков: больному дают несколько капель на язык или кладут таблетку кодеина за щеку, и препарат с кровотоком попадает куда надо. У нас этого нет.

При сильно выраженном болевом синдроме, распадающихся ранах, метастазах в кости, скоплении жидкости в брюшной полости в Америке и Европе больных везут не в хоспис, а в обычный госпиталь, где проводится хирургическое лечение, которое облегчит последние дни жизни. А у нас, согласно регламенту Минздравсоцразвития, "противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии".

Наркодилеров среди врачей нет

Служба по контролю за легальным оборотом наркотиков (СКЛОН) управления Госнаркоконтроля по Петербургу и Ленинградской области утверждает, что у нас нет перетекания из легального оборота наркотиков в нелегальный. Но бесконечные проверки соблюдения жесткого антинаркотического законодательства в отношении законного оборота наркотических препаратов не ослабевают. И это одна из серьезных причин, по которым врачи амбулаторной сети и аптеки не любят иметь дело с наркотическими препаратами. Жестким это законодательство можно назвать местами, местами оно просто абсурдное и невыполнимое. Ни в одной стране мира таких драконовских мер нет. И сколько не ставили бы медики вопрос о его смягчении, оно только ужесточается.

Кроме правил Госнаркоконтроля врачи должны выполнять еще и правила Минздравсоцразвития. Скажем, если больному требуется 6 обезболивающих инъекций наркотического средства в сутки, надо собрать консилиум, который и примет решение по этому поводу под протокол. А кто ему будет делать уколы? По закону к наркотическому анальгетику могут подойти только врач и медсестра. Медсестра должна набирать шприц в присутствии доктора. Но амбулаторно обеспечить выполнение этого правила невозможно, поэтому чаще всего, в этом случае медицина держится на доверии – родственники часто колят лекарство сами по договоренности с врачом. Но если они случайно выбросят или раздавят пустую ампулу, у врача будут большие неприятности.

Как научить врачей нарколечению

- Есть масса препаратов, которыми можно заменить наркотики – я использую два лекарства, перекрывающих те же рецепторы боли, что и морфин. И если по каким-то причинам нельзя использовать наркотические обезболивающие, это выход из положения. Но очень мало докторов, особенно поликлинического звена знают о таких возможностях – в институтах паллиативная медицина не преподается, противоболевой терапии на дипломном этапе нет. Потому что до сих пор в номенклатуре Минздрава такой специальности, как паллиативная медицина, не было. Раньше хирурги, онкологи, терапевты амбулаторной сети обязаны были пройти обучение в Институте онкологии или в Городском онкологическом диспансере, потом об этом просто забыли. Сейчас мы начинаем образовательную программу по паллиативной помощи в новом вузе – СЗГМУ им. Мечникова.

Чего не хватает врачам и пациентам?

2. Расширенного спектра препаратов для снятия хронического болевого синдрома и разумных правил контроля их применения.

3. Обязательной подготовки терапевтов в плане противоболевой терапии. Они вовсе не заинтересованы в мучениях пациента, но чаще всего не умеют квалифицировать болевой синдром и назначить грамотную противоболевую терапию.

4. Внедрения в практику обязательных стандартов оказания паллиативной помощи. Сегодня в амбулаторной сети все зависит от человеческого фактора – образования и опыта врача, его желания найти лучший способ облегчения состояния умирающему человеку. Если пациенту с врачом не повезло, он вынужден терпеть нечеловеческие боли.

6. Медицинских психологов – специалистов, которые знают и медицину и психологию. Наши психологи не имеют такого образования, а значит, у них нет клинического мышления, необходимого не только, чтобы снять стресс, но и чтобы рассказать пациенту как можно больше о его состоянии. Участковые врачи, которые больше других контактируют с онкологическими больными, теряются, потому что мало знают онкологию.

7. Информированности: пациент и его родные должны знать, что по закону каждый имеет право на противоболевую терапию, на достойное качество жизни, несмотря на то, что она исчисляется месяцами или неделями. Если вам отказывают в этом, обращайтесь в районный отдел по здравоохранению или комитет по здравоохранению.

Нормальные люди есть везде, — их только очень мало, и они не делают погоды.

Очень скоро я обнаружил, что Л.Ф.Лай не только струсила, прочтя моё грозное заявление, – но и разозлилась. Она всячески пакостила нам: отказалась отдать мне мамину карточку, когда я хотел пригласить частного врача, а выдала только ксерокопии – но не всей карточки, а некоторых страниц.

Мама больше всего страдала не от боли, даже не от тошноты, а от беспомощности, и особенно от того, что её все бросили. Она чувствовала, что её уже списали, считают не живым человеком, а трупом – и это её больше всего мучило.

Я тоже был в ужасном состоянии, в каком не был никогда в жизни. Всё это время – 4 месяца – я почти не спал. Ложился я на полу в маминой комнате, возле её кровати, потому что позвать меня из другой комнаты, когда ей нужно было, она не могла. Мы с мамой жили вдвоём, родственников здесь у нас нет. Никто никакой помощи нам не предложил. О том, что есть социальные службы, которые могли выделить маме сиделку, я узнал уже после смерти мамы.

На следующий день медсестра, явившаяся делать маме укол, пришла с охраной. Это были две другие медсёстры. Они встали в коридоре, по стойке смирно, выпучив глаза. Но потом одна из них застыдилась и вышла в подъезд, а за ней и вторая. Так они продолжали приходить – втроём, чтобы сделать один укол одной больной – но уже стеснялись заходить в квартиру. Потом уже и в подъезд перестали заходить – стояли на крыльце.

Они получили указания начальства – их надо выполнять. Рабы есть рабы: если им хозяин скажет прыгать на одной ножке и кукарекать – они будут прыгать и кукарекать.

Я, конечно, страшно нервничал, но как я мог мешать оказывать медицинскую помощь своему самому близкому человеку? Но им просто надо было отмазать Рутгайзера.

К слову, он тоже – вовсе не исчадие ада. Обычный российский чиновник-карьерист. Но он так испугался за свою карьерочку, что с испугу написал в прокуратуру заявление о том, что я мешаю оказывать медицинскую помощь моей маме! Мне звонили из прокуратуры и сообщили об этом. Говорила со мной сотрудница прокуратуры совершенно растерянным голосом: видимо, раньше никогда с подобным не сталкивалась. Она предложила мне приехать в прокуратуру – дать объяснения. Я просто повесил трубку.

И я отказался от больницы. Сейчас я думаю, что это было большой ошибкой. Ухаживать за умирающим от рака можно только в больнице. Но нам никто не объяснил, как ужасны могут быть последние недели. А они были ужасны. Мама не могла уже даже говорить. И, кроме Ирины Анатольевны, мы никому не были нужны.

Мама умерла 20 августа, около 19-00. Я был рядом с ней, когда она перестала дышать.

Я почти ничего не сказал здесь о ней как о человеке. Приведу только одну деталь: в конце июля исполнялось 74 года её подруге и нашей соседке, Лидии Евгеньевне Васильевой. Мама тогда уже не могла даже сама повернуться в постели и едва могла говорить. Но она вспомнила о дне рожденья Лидии Евгеньевны и сказала мне, чтобы я ей позвонил, поздравил её и извинился, что она сама не может этого сделать. Она ни на что не жаловалась. Только последние дни она часто начинала горько, как младенец, плакать, потому что она ничего уже не могла мне сказать и не могла пошевелиться: страшная болезнь сделала её беспомощной, как новорожденный ребёнок, – а она была очень гордым человеком, и это было для неё мучительно тяжело.

В России к онкологическим больным относятся так же, как в Афганистане: просто оставляют умирать без действенной помощи. Исключением отчасти являются только Москва и Петербург, где есть хосписы. Больше их нигде нет. Эвтаназия в России под запретом. Я думал – ещё в июле – что нужно просто перерезать маме вены, потому что иного способа избавить её от мучений нет. Но сделать этого не смог.

Так что – сдавайте своевременно анализы на онкомаркёры – если вам больше 50 лет, то, как минимум, каждые 5 лет – независимо от своего физического состояния: рак на начальных стадиях никак себя не проявляет – а анализ его выявит.

То же касается и онкологических больных. Имел неосторожность заболеть – подыхай без помощи, сам виноват. Это Россия. Тут не должно быть иллюзий.

Я обращался, куда только мог: ещё при жизни мамы и после её смерти. Получил десятки отписок, в том числе из администрации президента. Все подтвердили, что врачи поликлиники № 2 действовали АБСОЛЮТНО ПРАВИЛЬНО.

Знать свои права и уметь их защищать – крайне важный навык, особенно в контексте тяжелой болезни. Юридическая служба “Ясного утра” подготовила материал, где освещены основные права онкологических пациентов. В первой части статьи – о праве онкобольных на своевременное лечение, на бесплатные лекарства и обезболивание, праве на больничный и на полную информацию о состоянии своего здоровья.

Как и любой другой пациент, онкологический больной имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, возможных методах лечения, их побочных эффектах и прогнозе развития заболевания. Во-первых, это означает, что пациент всегда может просить разъяснений о своем заболевании у лечащего врача. Во-вторых, больной имеет право сам или с помощью своего законного представителя знакомиться с медицинскими документами, их копиями и выписками из них (1).

Согласно закону, условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента. Перед началом лечения врач должен предоставить больному полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, риске, возможных вариантах лечения, их последствиях и предполагаемых результатах. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом из этапов, если речь не идет об оказании экстренной помощи (2).

Большой объём медицинской помощи при онкологических заболеваниях финансируется из средств ОМС. Это прием врачей различных специальностей, многие виды лечения, диагностика. Объём программ ОМС различается в разных регионах. Точный объём бесплатной помощи можно узнать в страховой компании, выдавшей полис. Если в фонде подтвердили, что получить какую-то услугу можно бесплатно, нужно обращаться в администрацию лечебного учреждения для получения направления.

Начать оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями должны не позднее, чем через 14 календарных дней после гистологической верификации или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза, если гистология не нужна (1). Сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований также регламентированы законодательством. В случае нарушения сроков можно жаловаться в вашу страховую компанию или региональный орган здравоохранения. Лечение можно получать как в региональных, так и в федеральных медицинских центрах.

Онкологические пациенты имеют право на лекарственное обеспечение из регионального перечня льготных лекарственных препаратов. Списки лекарств утверждены в Территориальной программе госгарантий и могут отличаться в зависимости от региона проживания. Пациенты с установленной инвалидностью могут получать лекарства как из регионального, так и из федерального перечня препаратов одновременно (1). При этом, онкопациенты с инвалидностью могут бесплатно получать лекарства из федерального списка при условии сохранения “соцуслуг” в любом из регионов России вне зависимости от его места проживания и прописки. Для получения рецепта достаточно обратиться в поликлинику с пакетом документов (2).

Высокая стоимость или отсутствие необходимых медикаментов в аптеках не является основанием для отказа в выписке рецепта. Если выписанного лекарства нет в наличии, аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и в течение 10 рабочих дней (15 – если рецепт выписывался по решению врачебной комиссии) с даты обращения обеспечить пациента выписанным препаратом (3).

Если врач отказывает в выписке лекарства, показанного пациенту, обратитесь к главному врачу больницы и в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС). Возникли проблемы с отсутствием препарата в аптеке? Обратитесь с жалобой в региональный орган здравоохранения и территориальный орган Росздравнадзора.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, ресурсоемких методов лечения с научно-доказанной эффективностью. При наличии медицинских показаний и заключения медицинской комиссии её также можно получить бесплатно – как в федеральных медицинских центрах, так и в региональных учреждениях здравоохранения (1). Однако следует учитывать, что срок ожидания госпитализации при оказании ВМП законодательством не установлен.

Право на облегчение боли имеет каждый пациент (1). Получить обезболивающие препараты можно как амбулаторно, так и в стационаре. Выписать рецепт на обезболивающие (в том числе, содержащие наркотические вещества) может онколог, врач-терапевт, врач общей практики или фельдшер в случае, если в вашем населенном пункте нет учреждений здравоохранения, кроме фельдшерского пункта (2).

Диагностирование онкологического заболевания, равно как и установление инвалидности, не является основанием для увольнения сотрудника (1). Трудовые права онкологических пациентов не отличаются от прав других граждан, при этом онкопациенту полагается листок нетрудоспособности. Оформить больничный можно как на стадии диагностики, если состояние здоровья пациента не позволяет ему работать, так и в момент постановки диагноза и начала лечения.

Если клинический и трудовой прогноз, по заключению врача, благоприятный, и онкологический пациент в ближайший год сможет вернуться к работе, больничный разрешено продлевать на срок до 10 месяцев. Неблагоприятный прогноз лечения означает, что процесс выздоровления будет непростым и может занять более года. В этом случае лечащий врач в срок, не превышающий 4 месяцев от даты начала нетрудоспособности, должен направить пациента на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности. Присвоение инвалидности не лишает пациента права пользоваться листком нетрудоспособности (2).

Листок нетрудоспособности можно оформить и в случае, если пациент – не вы, а ваш близкий родственник – ребенок или взрослый. Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте до 7 лет, за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, а также за детьми в возрасте до 18 лет при их болезни, связанной со злокачественными новообразованиями, выдается за весь период лечения. В случае болезни ребенка старше 15 лет или взрослого члена семьи больничный выдается на срок до 3 дней по каждому случаю заболевания при амбулаторном лечении. По решению врачебной комиссии срок может быть продлен до 7 дней (3).

Возникли проблемы с продлением больничного? Можно направить жалобу главному врачу поликлиники, в департамент здравоохранения региона, в Росздравнадзор или в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС).

Реанимация — это восстановление функций организма при их значительном снижении с высокой угрозой гибели, а также возвращение к жизни при внезапной смерти. Цель реанимации — предотвратить внезапную смерть, стабилизировать жизненно определяющие функции и, при возможности, вернуть некоторую часть утраченного в результате болезни или травмы.

Дальнейшее лечение и восстановление предстоит в другом, не реанимационном, отделении. Задача специалистов реанимационного блока (или ОРИТ) — отвести от человека смерть.

Когда в онкологии требуется реанимация

Реанимация в онкологии предполагает, если не возвращение больного раком к абсолютно нормальной жизни, то поддержание жизненных функций в стабильном состоянии.

В каких случаях пациента доставляют в реанимационное отделение? Отличий в работе онкологического реанимационного отделения от обычных существует. Кроме типичных случаев сердечно-легочной реанимации после остановки сердца или фатальных нарушений ритма, что тоже случается при злокачественном процессе, онкобольной поступает в реанимационное отделение:

Невозможно перечислить все клинические ситуации, когда функционирование органов и систем становится настолько недостаточным для поддержания жизни, что требуется экстренное и активное вмешательство профессионалов.

Что делают с больным в реанимации?

Делают всё, что позволяет остановить фатальное снижение функций организма, преимущественно это многолитровые и многочасовые капельницы с разными лекарственными препаратами. В некоторых ситуациях устанавливается подключичный катетер, что позволяет не только вводить большие объемы жидкости, но и определять центральное венозное давление, и в любое время брать кровь на анализ. В части случаев для всех манипуляций бывает достаточно постановки катетера в периферическую — локтевую вену.

В некоторых случаях требуется поддерживать адекватное дыхание аппаратом ИВЛ, тогда в трахею вставляется специальная трубка, а пациент погружается в медикаментозный сон.

После операций на органах ЖКТ через нос устанавливается зонд, через него удаляется раневой экссудат и продуцируемые в избытке пищеварительные соки.

После хирургических вмешательств на органах мочевыделительной системы для лучшего восстановления тканей в мочеиспускательный канал могут установить катетер.

Каждый пациент реанимации подключен к монитору, информирующему о частоте дыханий и сердечных сокращений, артериальном давлении и концентрации кислорода в крови в настоящий момент времени. С определенными интервалами забирается кровь на анализы.

Приказ Минздрава требует каждые 2 часа переворачивать пациента в постели для профилактики ишемии мягкий тканей в результате их сдавления массой тела, что угрожает развитием пролежней. Пролежни — мертвые ткани и не только источник токсических продуктов распада, но и ворота для инфекции. Персонал реанимации часто не имеет ни времени на регулярное переворачивание больных, ни сил на перекладывание крупных обездвиженных тел, поэтому в современных реанимациях должны быть специальные противопролежневые кровати или функциональные, облегчающие уход за больным.

Могут ли не пустить родственников в реанимацию?

Общественность добилась официального права на посещение пациента в реанимации родными людьми, но Минздрав пока ещё не подготовил стандартные общероссийские правила допуска в отделение, поэтому в настоящее время все зависит от отношения администрации лечебного учреждения к этому вопросу.

В частных клиниках родных пускают в ОРИТ, одновременно проявляя сочувствие к беде и демонстрируя терапевтическую активность в борьбе за жизнь и здоровье онкологического больного.

Когда родных могут не пустить в реанимацию?

Близких не пускают при угрозе для здоровья реанимационного больного, то есть с признаками инфекционного заболевания, в том числе с насморком. Пациент ОРИТ слаб, его организму крайне сложно противостоять инфекции.

Детей не пускают и тому достаточно причин. Во-первых, больной инфекцией ребенок не осознает, что он не здоров, тем более, что его активность мало снижается даже при высокой температуре, поэтому родители могут не заметить начала болезни. Во-вторых, может трогать руками трубки и медицинские устройства, бегать или неловко двигаться, нарушая работу оборудования и мешая персоналу. В-третьих, дети легко относятся к смерти, но шок от увиденного в больнице надолго нарушит психологический комфорт ребенка.

При выполнении медицинских манипуляций и процедур родственники тоже не нужны, им неприятно это видеть, а персонал ощущает психологическое давление.

Присутствие нескольких родных людей в реанимационной палате избыточно, один-два близких человека на непродолжительное время вполне достаточно для поддержания духа онкобольного, не забывайте, что ему тяжело, он очень быстро устаёт. Сидение ночи напролёт никому не на пользу, у здоровых истощаются силы, а пациент круглосуточного бдения у постели просто не осознаёт.

Как родственнику вести себя в реанимации?

• Необходимо быть в чистой одежде в медицинском халате, с чистыми руками, на ногах бахилы, на лице маска.
• Парфюмерные запахи раздражают, поскольку в тяжелом состоянии изменяется обоняние, в этот день душиться не стоит.
• Звуковые сигналы телефона необходимо отключить, а лучше выключить все гаджеты. Соблюдение тишины обязательно, громкие звуки мешают персоналу и вызывают стресс у больных.
• Без разрешения персонала нельзя выполнять с больным никаких действий: переворачивать, сажать, ставить на ноги, водить в туалет, переодевать и так далее.
• Кормить нельзя — больной получает определенную и, как правило, очень строгую диету или вообще находится на внутривенном питании.
• Нельзя давать ранее назначенные по поводу хронических болезней лекарства, домашние отвары, аптечные настойки, БАД и пищевые добавки. Биологические добавки могут не совмещаться с лекарствами, которые получает пациент. Всё должно согласовываться с лечащим врачом.

Больной человек и пациент реанимационного отделения — это две большие разницы, некоторые не могут узнать своего близкого, настолько меняется его внешность. Не только из-за трубок и проводов, но отекают ткани, западают глаза, бессознательное состояние меняет черты лица. Многие испытывают шок от увиденного, надо быть готовым к неприятному впечатлению или не входить в отделение реанимации.

В отделении реанимации Европейской клиники всегда помогают больным и поддерживают дух родственников. Мы знаем, что надо делать и когда, вы можете быть уверены в нас. Мы не гарантируем бессмертия, но помогаем жить без мучений.

Дмитрий Юрьевич, онкобольным сегодня особенно сложно. Они должны пройти между Сциллой и Харибдой. Новый вирус опасен, особенно для людей с таким серьезным заболеванием, но и с онкологией не шутят. Как жить онкобольным в условиях пандемии?

Дмитрий Каннер, к.м.н., главврач Московской городской онкологической больницы № 62: Всех онкологических больных условно можно разделить на три группы. Первая - это первичные пациенты, у которых опухоль верифицирована, подтверждена, причем злокачественная, и человека надо начинать лечить. Согласно исследованиям наших коллег из Вашингтона, а мы с ними на связи, отмена лечения для таких пациентов гораздо опасней, чем коронавирус.

Поэтому, какой бы сложной ни была эпидемическая обстановка, онкоцентры продолжают работать и лечить - с соблюдением всех норм безопасности. Сама тактика лечения не меняется - хирургия, химиотерапия, лучевая терапия. Американцы уже обобщили, что ни один из видов лечения - будь то хирургия, химиотерапия или облучение - не является более предпочтительным способом в условиях пандемии коронавируса. Важно соблюдение общих эпидемиологических требований.

Мы увеличили пространство между больными, установили на входе специальные автоматы с дезинфицирующими средствами, маски опять же, запретили посещение больных родственниками, объясняя людям, почему это важно. Кроме организационных мер, к примеру, для эндоскопических исследований мы ввели использование специального купола из оргстекла, изолирующего пациента от медиков - увидели такое приспособление у западных коллег и усовершенствовали его. Лечение онкобольных, требующих неотложной медицинской помощи, идет, не останавливается.

С другой стороны, если у человека верифицирован рак, не требующий срочного вмешательства, например, опухоли на грани со злокачественностью, опухоли кожи, базалиомы или небольшие полипы кишечника, то здесь мы рекомендуем пациентам подождать, отложить приезд в больницу.

Второй тип больных - те, кого пандемия застала на стадии лечения: химиотерапии, лучевой терапии. Тут нужно рассматривать каждый конкретный случай, есть ли возможность отложить курс. Дело даже не в том, что облучение, или, например, внутривенное вливание требует присутствия больного в клинике. А в тех осложнениях, которые вызывает лечение. Эти риски взвешиваются врачом в каждом конкретном случае. Мы со своей стороны стараемся минимизировать опасность - например, есть больные с опухолями простаты или с заболеваниями молочной железы, которым делают подкожные гормональные инъекции. К таким пациентам мы организовали выезд бригад "врач с медсестрой" на дом, и, судя по благодарностям от наших больных, решение было правильным. Думаю, как только все закончится, выйдем с инициативой закрепить этот опыт, сделать его повседневным.

Наконец, третья группа онкобольных - пациенты, прошедшие курс лечения, у которых на данный момент нет явных признаков заболевания, но им нужны регулярные контрольные обследования, а в случае развития болезни, продолжение лечения. Таким больным надо однозначно находиться дома, на карантине. Потому что риск получить инфекцию очень высок, и если нет жалоб, два-три месяца можно и подождать. Таких пациентов много, им следует соблюдать все рекомендованные меры по самоизоляции, режиму и питанию. А при возникновении жалоб связаться с лечащим врачом.

Олег Ильич, а что бы вы посоветовали онкобольным сегодня? Не только как ученый, доктор онколог с 55-летним стажем, но и как человек, прошедший через тяжелое онкологическое заболевание, и продолжающий лечить, преподавать.

Олег Щербенко, ведущий научный сотрудник ФГБУ "РНЦРР" МЗ РФ, профессор: Ну, онкология у меня пятнадцать лет назад случилась, что теперь говорить. Где-то полгода я лечился, циклами - химиотерапия, облучение. А в перерывах в терапевтическом отделении работал: если ты постоянно занят, время летит быстрее. Да и вообще важно, чтобы дело в руках было. Тогда все как-то шло на душевном подъеме. Бороться надо, онкология не приговор, и сейчас в условиях пандемии тоже.

Коронавирус из той же группы вирусов, что и грипп, из вирусов респираторных, то есть вызывающих острое воспаление дыхательной системы. Только в отличие от сезонного гриппа изменения, вызываемые коронавирусом в легочной ткани, тяжелее. Уже выяснили, что он повреждает капилляры, окружающие альвеолы - пузырьковидные образования легких, в которых происходит газообмен между кровью и находящимся в альвеолах атмосферным воздухом. В норме эритроциты из капилляров, оплетающих альвеолы, постоянно поглощают кислород из альвеол и выделяют туда углекислый газ. Но при повреждении капилляров из них в альвеолы выпотевает жидкость, альвеолы этой жидкостью заполняются, и это нарушает поглощение кислорода, поэтому человек начинается задыхаться, а тут еще добавляется микробная инфекция.

Но главное отличие нового вируса в том, что с коронавирусом этого вида человек еще не встречался, поэтому так высока его контагиозность, степень заразности. А поскольку, как недавно установлено, иммунитет к COVID-19 имеется у небольшого числа людей, риск заболеть у большинства. Но вот насколько тяжело человек будет переносить заражение, зависит от сопротивляемости организма, от его иммунитета. И так как "стадного иммунитета" у населения всей Земли нет, решающими орудиями в победе над вирусом могут быть два фактора: выработка этого "стадного" иммунитета в результате инфицирования и выздоровления большинства или создание вакцины. Но это вопрос будущего.

А пока картина такова: если человек молод, здоров, не имеет сопутствующих заболеваний, организм способен сопротивляться, инфекция может пройти бессимптомно, причем у таких людей будет выработан иммунитет - как у переболевших. А вот если у человека проблемы со здоровьем, например, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, диабет, опасность заключается в обострении этих нарушений и даже в фатальном исходе в результате обострения.

Теперь в отношении онкологических больных. Принято считать, что у них снижен иммунитет. Но это вопрос спорный. Какой иммунитет? Ведь есть иммунитет гуморальный, а есть иммунитет клеточный. И у многих онкобольных опухоль - результат нарушения местного иммунитета, особенно у молодых. Например, у человека есть какой-то местный опухолевый процесс, но при этом не страдает ни клеточный, ни гуморальный иммунитет, и такие люди не подвержены инфекционным заболеваниям. А вот у пожилых или у тех, у кого все системы организма изношены, онкология может быть проявлением общего состояния иммунитета. Поэтому сказать однозначно: да, для всех онкобольных особенно высок риск заражения и фатального исхода, нельзя.

Но как человеку, заболевшему опухолью или получавшему ранее лечение, скорректировать иммунитет, чтобы не заболеть коронавирусом? По моему мнению, всякое активное вмешательство в иммунитет, без знания, какое звено нарушено, в какой степени, может вызвать негативную реакцию уже от вируса, который сам обладает иммуногенностью. Вирус сам по себе может вызвать какие-то аллергические реакции, уже на фоне измененного, возбужденного внешними факторами иммунитета. Ведь когда мы берем иммуностимулятор и стимулируем какой-то росток, который, может, и не нужно стимулировать, это может привести к развитию парадоксальной аллергической реакции с тяжелым течением. Поэтому стимулирование иммунной системы онкобольных какими-то внешними стимуляторами я считаю неоправданным. Общие меры, да - рациональное питание, режим жизни, гигиена физическая и психологическая, это да, это все нужно.

Теперь в отношении тактики: что делать, если во время пандемии у человека заподозрено или выявлено онкологическое заболевание. Безусловно, идти к специалистам онкологам лечиться, потому что если коронавирус дает один процент летальности, то у запущенной опухоли процент значительно выше, поэтому терять время, пускать все на самотек нельзя, надо идти лечиться. Естественно, соблюдая гигиену личную и социальную - дистанцирование, маски, гигиена рук, и так далее, правила общие для всех, кто подвергается опасности заражения, тут их надо соблюдать особо тщательно.

Если пандемия настигла человека в момент, когда он уже получает лечение, то его, безусловно, надо продолжать, потому что, повторюсь, риск от опухолевого заболевания превышает риск от заболевания коронавирусом.

Если человек уже пролечился от онкологии, то все правила, рекомендованные обычным людям, касаются и его - вне зависимости от того, прошло ли полгода с момента лечения, или все пять. Здесь мы исходим из подозрения, что сопротивляемость такого человека может быть ниже, чем у тех, кто онкологии никогда не имел. Но повторюсь, это очень условно. Многие эффективно пролеченные онкобольные не имеют повышенной восприимчивости к инфекциям. И сказать однозначно: "Вот, у человека была опухоль, его лечили, и теперь у него угнетенный иммунитет", - можно только посмотрев его иммунограмму. Все зависит от индивидуальной способности человека восстанавливаться, от образа жизни, который он ведет, от его желания быть здоровым.

И вот тут нет ничего нового. Правила ЗОЖ действуют для всех. Только если абсолютно здоровый человек, не имеющий опухоли, может иногда и выпить, и не доспать, и лишнего поработать, и не доесть, то для онкологического больного все эти факторы - недоедание, переутомление, недосыпание, лишение себя свежего воздуха - надо исключать. Полноценное питание с белками, с обязательным включением рыбы, с ограничением углеводов, но с большим количеством овощей и фруктов, богатых витаминами, особенно обладающими антиоксидантными качествами, а это витамины А, С, Е, D и группы В. Жиры, конечно, не исключаются, потому что холестерин организму нужен, но они не должны преобладать. Для больного опухолью крайне важны умеренные физические упражнения, наиболее эффективна ходьба, важно пребывание на свежем воздухе. Но если у человека нет дачи, и он вынужден сидеть на самоизоляции в квартире, то можно ведь и дома, открыв форточку, балкон, наматывать круги по комнате.

Мой опыт врача-онколога каждодневно убеждает: в борьбе за жизнь, за свое здоровье важен настрой. В онкологии особенно. Что помогает бороться с болезнью? Жажда жизни. Ощущение того, что еще не все сделано, ради чего ты родился, что ты еще что-то не доделал. Онкологический больной обязательно должен ставить перед собой планы, причем планы перспективные. И идти к их выполнению - целеустремленно. Не сидеть, сложа руки, не ждать своей кончины. Если человек имеет какую-то цель, если он понимает, что свое предназначение он не выполнил, если он активно участвует в процессе лечения, то он обязательно выздоровеет и перенесет любую вирусную инфекцию.