Клинические рекомендации рак гортаноглотки

БДУ – без дополнительных уточнений

в/в – внутривенно (способ введения лекарственного препарата)

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический(е) узел(ы)

МКБ-0 – международная классификация онкологических болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЭГ – перкутанная (чрескожная) эндоскопическая гастростома

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

УДД – уровень достоверности доказательности

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендации

ХЛТ – химиолучевая терапия

AJCC – Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee on Cancer)

ECOG - шкала оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов

ENE – экстракапсулярная инвазия (extracapsular extension)

ERAS – Enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление после операции

IMRT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)

QUANTEC – практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)

R0 – свободный от опухоли край резекции

R1 – микроскопическая остаточная опухоль

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

VMAT – объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)

1. 2020 Клинические рекомендации "Рак гортаноглотки" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"; Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии").

Определение

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортаноглотки.

Терминология

Адъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25 %.

Стабилизация – уменьшение очага менее чем на 50 % или увеличение менее чем на 25 % при отсутствии новых очагов поражения.

Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по трем основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств, отражают не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Электрогортань – вибрирующий электронный аппарат, который прикладывается к подбородку и преобразует колебания мышц дна полости рта в голос. Недостатком этого метода является металлический, лишенный тембровой и эмоциональной окраски голос.

3D- (трехмерная) конформная лучевая терапия – точное составление плана лечения с компьютерной поддержкой на основании современных методов визуализационной диагностики, позволяющее проводить максимально точную (конформную) обработку целевой области с обеспечением максимально щадящего воздействия на здоровые прилегающие ткани и органы, находящиеся в зоне риска.

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Выполнена патолого-анатомическое исследование биопсийного материала при установлении диагноза)

Выполнено КТ или МРТ головы и шеи в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа, и магистральные сосуды шеи

Выполнена КТ органов грудной клетки

Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала (препарата удаленных тканей) (при хирургическом вмешательстве)

Выполнена шейная лимфодиссекция с удалением II-IV групп шейных ЛУ при хирургическом вмешательстве

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества; все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) не являются важными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Рак гортани – злокачественная опухоль из элементов неороговевающего эпителия гортани.

• Длительное курение
• Употребление алкоголя
• Работа при повышенной запылённости (текстильное производство)
• Вдыхание канцерогенов (нефть и продукты перегонки, бензол, фенольные смолы, асбест)

• ВПЧ-ассоциированный папилломатоз
• рецидивирующий папилломатоз
• пахидермия
• дискератоз
• хронические воспалительные процессы (ларингиты).

Стандартизованная заболеваемость в РФ (2015г.):

• 6,69 мужчины
• 0,33 женщины

Смертность на 100 тыс. населения в РФ (2015г.):

• 4,01 мужчины
• 0,18 женщины

С32.0– Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

C32.1 – Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

С32.2 – Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

С32.3 – Злокачественное новообразование хрящей гортани

С32.8 – Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С32.9 – Злокачественное образование гортани неуточненное

Международная гистологическая классификация опухолей гортани. (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)

Злокачественные эпителиальные опухоли

• 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ
• 8051/3 Бородавчатый рак, БДУ
• 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак
• 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак
• 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный
• 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный
• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
• 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Доброкачественные эпителиальные образования

• 8050/0 Папиллома, БДУ
• 8060/0 Плоскоклеточный папилломатоз

Степень распространенности представлена в классификации TNM 2009 г.

Плоскоклеточный рак составляет 98%.

2. Диагностика

• Стойкая осиплость, редко кашель.
• Затруднение дыхания при перекрытии просвета.
• Постоянный кашель, не купируемая антибактериальным и противовоспалительным лечением боль в горле.
• Увеличение шейных лимфоузлов

• Изменение контуров шеи
• Увеличение регионарных лимфоузлов
• Изменение подвижности, ширины остова гортани

• Развернутый клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Исследование свёртывающей системы крови
• Анализ мочи
• Титр антител к HPV 16 и 18 подтипов (ПЦР)

Фиброскопическое эндоскопическое исследование верхних дыхательных и пищеварительных путей:

• с биопсией;
• с мазками-отпечатками с эрозий и изъязвлений;
• пункция уплотнений без изъязвлений.

УЗИ лимфоузлов (ЛУ) шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография грудной клетки.

ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

ЭКГ.

КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием при подозрении распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ при подозрении на метастазы в ЛУ шеи.

Дополнительно при хирургическом лечении:

• ЭХО-КГ,
• холтеровское мониторирование,
• ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• Консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Обязательное гистологическое исследование удаленной опухоли с указанием:

• Размера опухоли;
• Глубины инвазии;
• Гистологического строения;
• Степени дифференцировки;
• Лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
• рТ;
• рN (число исследованных и поражённых ЛУ);
• Поражения опухолью краев резекции.
• Лечение

3. Лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.

Адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение по показаниям.

Эндоларингеальная резекция или лучевая терапия (ЛТ).

ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

Конкурентная химиолучевая терапия (ХЛТ) при неблагоприятных гистологических признаках:

• прорастание опухолью капсулы ЛУ;
• наличие периневральной инвазии;
• опухолевые эмболы в сосудах.

Повторное оперативное вмешательство или ЛТ при наличии опухолевых клеток в краях резекции.

Конкурентная ХЛТ с цисплатином или ЛТ или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (N+).

Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

• прорастание опухолью капсулы ЛУ,
• положительные края,
• периневральная инвазия,
• сосудистая эмболия.

Хирургическое вмешательство при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ или консервативного лечения на первом этапе.

При полной регрессии метастатических узлов в результате ХЛТ - динамическое наблюдение

Конкурентная ХЛТ с цисплатином или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией или индукционная ХТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после конкурентной ХЛТ - динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённом блоке опухоли показана конкурентная ХЛТ.

Ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с послеоперационной ХЛТ.

Конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей конкурентной ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ показано динамическое наблюдение.

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла - конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей ХЛТ;

2 балла - самостоятельная лучевая терапия с последующей химиотерапией;

3 балла - паллиативная лучевая терапия, монохимиотерапия или симптоматическое лечение

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла – поли- или монохимиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ;

2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

3 балла - симптоматическое лечение.

Хирургическое вмешательство или конкурентная химиолучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли - конкурентная ХЛТ.

При положительных краях резекции – повторное оперативное вмешательстве или ЛТ.

Хирургическое вмешательство с обсуждением повторной ЛТ или повторная ЛТ с последующей ХТ.

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла – поли- или монохимиотерапия;

2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

3 балла - симптоматическое лечение.

ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли - конкурентная ХЛТ.

При положительных краях резекции – обсуждение повторного оперативного вмешательства или проведение ЛТ.

Конкурентная ХЛТ или ЛТ (противопоказание к ХЛТ) или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/-одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков - ЛТ.

При полной или частичной регрессии опухоли после 2-3 курсов индукционной ПХТ показана ЛТ или ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на фоне индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных признаках рекомендована ЛТ.

Конкурентная ХЛТ или ЛТ (при противопоказаниях к ХЛТ) или надскладочная резекция гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

При полной или частичной регрессии первичной опухоли после 2-3 курсов ПХТ проводят ЛТ или ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на фоне ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли рекомендована ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

Конкурентная ХЛТ или ЛТ (при противопоказаниях к ХЛТ) или надскладочная резекция гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

При неблагоприятных гистологических признаках в удаленной опухоли –конкурентная ХЛТ, при отсутствии признаков рекомендована ЛТ.

При полной или частичной регрессии первичной опухоли после 2-3 курсов ПХТ рекомендована ЛТ или ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на фоне индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удаленной опухоли показана ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

Ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с послеоперационной конкурентной ХЛТ.

Конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

В случае полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Хирургическое вмешательство или конкурентная ХЛТ или индукционная ХТ с последующей ХЛТ.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана ХЛТ.

При положительных краях резекции – повторная операция или ЛТ.

Хирургическое вмешательство с обсуждением повторной ЛТ или повторная ЛТ с последующей ПХТ.

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла - поли- или монохимиотерапия;

2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

3 балла - симптоматическое лечение.

ЛТ в самостоятельном варианте ежедневно с понедельника по пятницу:

• на первичный очаг 70 Гр (2 Гр/фракция) 7 недель;
• на клинически определяемые регионарные метастазы 70 Гр (2 Гр/фракция) 7 недель;
• на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Конкурентная ХЛТ ежедневно с понедельника по пятницу:

• на первичный очаг – 70Гр (2,0 Гр/фракция) 6-7 недель;
• на клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) 6-7 недель;
• на клинически неизмененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Послеоперационная ЛТ ежедневно с понедельника по пятницу:

• интервал между оперативным вмешательством и ЛТ не более 6 недель;
• при высоком риске (неблагоприятные морфологические признаки) 60-66 Гр (2 Гр/фракция) 6-6,5 недель;
• при низком/среднем риске на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция.)

До лечения специализирующийся на ОГШ хирург-онколог оценивает:

• адекватность биопсийного материала;
• правильность стадирования;
• оптимальность визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ);
• исключает синхронный рак;
• текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения;
• разрабатывает проспективный план наблюдения для полной реабилитации.

Не следует модифицировать хирургическое вмешательство на основании клинического ответа на лечение, за исключением случаев прогрессии, вынуждающих к более обширной операции.

Оценка операбельности

Ухудшает прогноз или классифицируется как Т4b:

• значительное поражение крыловидно-небной ямки;
• тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц;
• макроскопическое распространение на основание черепа;
• возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии;
• распространение опухоли из регионарных ЛУ на кожу, структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.

Удаление первичного очага

• Удаление единым блоком.
• Предпочтительны трансоральные резекции CO₂-лазером и под оптическим увеличением.
• При прилежании опухоли к двигательному или сенсорному нерву не исключена периневральная инвазия, что требует выделения нерва в проксимальном и дистальном направлениях и его резекции.
• Срочная диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов.

Края резекции

Адекватное удаление - расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли ≥ 5 мм от края резекции.

Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции равное

Шейную диссекцию ориентируют или выполняют срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции.

Реконструкция хирургических дефектов

• Использование конвенциальной техники по усмотрению хирурга.
• По возможности рекомендуется первичное ушивание, без пренебрежения широкими краями резекции, свободными от опухоли.
• По усмотрению хирурга пластическое ушивание местными/регионарными лоскутами, свободным лоскутом, расщепленным кожным лоскутом или другими лоскутами с/без реконструкции нижней челюсти.

Индивидуальный выбор схемы ХТ.

Индукционная ХТ - 2-3 курса с интервалом 3 недели с последующей ХЛТ:

• Доцетаксел 75мг/м2 1 день
• Цисплатин 75мг/м2 1 день
• 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции

Химиотерапия (один из препаратов):

• Цисплатин 100мг/м2 1, 22, 43 дни;
• Карбоплатин 1,5-2,0 AUC еженедельное (меньшая токсичность);
• Цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

Лучевая терапия ежедневно с понедельника по пятницу 6-7 недель на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) или на неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

Противорецидивная химиотерапия

Полихимиотерапия 1 линии:

• DC + цетуксимаб
• PtxCarbo + цетуксимаб

Монохимиотерапия 1 линии:

• Цисплатин,
• Карбоплатин,
• Паклитаксел,
• Доцетаксел,
• 5-ФУ,
• Метотрексат,
• Цетуксимаб,
• Гемцитабин.

Химиотерапия 2 линии:

• DC + цетуксимаб,
• PtxCarbo + цетуксимаб,
• ниволумаб (прогрессирование на платиносодержащей схеме),
• пембролизумаб (прогрессирование на платиносодержащей схеме),
• афатиниб (прогрессирование на платиносодержащей схеме).

4. Реабилитация

Ориентир на общие принципы реабилитации пациентов после хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

• голосовое протезирование;
• электрогортань;
• формирование пищеводной речи.

Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции - консультация логопеда.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Физикальный осмотр и сбор жалоб:

• 1-2 года - каждые 3-6 месяцев,
• 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
• после 5 лет - ежегодно или при появлении жалоб.

При высоком риске рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

• Анамнез и физикальное обследование
• Ларингоскопия
• УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
• Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Цель наблюдения - раннее выявление прогрессирования заболевания и метахронных ОГШ

Какие существуют рекомендации по лечению рака гортани / рака горла?

Если говорить о раке гортани, то, как и для других злокачественных опухолей, существуют клинические рекомендации по его лечению: национальные и международные клинические рекомендации, они похожи друг на друга.

На первом этапе лечения у первичных пациентов, которые не получали никакого лечения, существует несколько так называемых опций. Во-первых, это консервативные методики лечения – это лучевая или химиолучевая терапия. Затем идет хирургическое вмешательство и какие-то исследовательские протоколы. Если мы говорим о пациентах, у которых имеется стандартная ситуация, например третья стадия рака гортани, то существует выбор этих опций.

Для специалиста понятно, что при такой распространенности опухолевого процесса операция будет калечащей, поэтому всегда есть возможность, и, как правило, она предлагается пациенту: провести на первом этапе консервативное лечение, которое является высокоэффективным ‒ это лучевая и химиолучевая терапия, для того, чтобы постараться сохранить пациенту гортань и в тоже время вылечить его.

В большинстве случаев удается вылечить пациента и сохранить ему гортань. Однако в определенном проценте случаев развиваются так называемые рецидивы, и тогда такое лечение оказывается неэффективным. В этом случае, уже на втором этапе после окончания предшествующего радикального лечения пациенту, предлагается хирургическое вмешательство. При таких процессах эта операция калечащая, инвалидизирующая, но она позволяет спасти пациента и вылечить его от этого коварного заболевания.

Если говорить о более ранних стадиях – это первая, вторая стадия, то успехи консервативного, органосохранного лечения конечно выше, чем при распространенных формах рака.

Есть споры в кругу специалистов о том, с чего начинать лечение при раннем раке гортани, например, с лучевой терапии или с функционально сохранной операции, потому что по функциональным и онкологическим результатам эти методики. Операция и лучевая терапия идентичны. Но есть минусы у лучевой терапии – это, во-первых, длительность лечения, а во-вторых, несмотря на то, что это не оперативное вмешательство, имеются свои побочные эффекты, причем у трети пациентов лучевая терапия несет серьезные побочные эффекты, с которыми пациенту приходится жить длительное время.

Поэтому в настоящее время в серьезных высокопрофессиональных клиниках предлагается хирургическое вмешательство на первом этапе в функционально сохранном вариант. Это так называемые трансоральные лазерные эндоларингеальные резекции, когда пациенту через рот выполняется резекция пораженного участка гортани. При этом основной объем анатомически важных структур гортани остается на месте, и пациент быстро реабилитируется. Буквально на вторые – третьи сутки после операции пациент уходит домой и практически не чувствует себя больным, быстро восстанавливается и начинает обычную для него деятельность, возвращается к своему привычному образу жизни.

Какие операции существуют по лечению рака гортани / рака горла?

Операции при раке гортани делятся на два типа – это органосохранные операции и калечащие операции. И те и те являются высокоэффективными и позволяют вылечить пациента. Но они выполняются по показаниям. Основным показанием для органосохранной операции являются ограниченные размеры опухоли. Гортань – это небольшой орган и для того, чтобы была возможность его сохранить, опухоль должна быть небольших размеров, соответственно это первая – вторая стадии рака гортани, как правило. Если мы говорим о более распространенных процессах – третья, четвертая стадия, то в подавляющем большинстве случаев операция калечащая. Во время этой операции нам приходится удалять гортань целиком. Сама по себе эта операция высокоэффективна, она позволяет вылечить подавляющее большинство пациентов: порядка 80-85% пациентов вылечиваются при таком объеме хирургического вмешательства.

Сами по себе результаты лечения зависят от стадии заболевания, которая включает в себя не только размеры опухоли, но и наличие или отсутствие метастазов на шее. Соответственно, во время выполнения операции в области гортани может быть выполнена операция по удалению лимфатических узлов и на шее вернее, метастазов, или профилактическое хирургическое вмешательство на шее с целью предотвращения развития метастазов.

Прогноз пациентов может зависеть от размеров опухоли и от наличия или отсутствия метастазов на шее. Чем больше стадия, тем хуже прогноз, тем ниже выживаемость. В настоящее время, если мы говорим про всех пациентов, которые столкнулись с диагнозом рак гортани, то в большинстве случаев нам удается их вылечить, в процентном соотношении это примерно 60 % больных. Я сразу хочу сказать, что это очень высокий показатель, например, при таком заболевании, как рак легкого, вылечить удается порядка 20 % больных (для сравнения).

Но, учитывая, что ларингэктомия – это инвалидизирующее вмешательство, пациент должен понимать, что его ждет после этой операции.