Клинические лекции по онкологии лалетин

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ

Под редакцией проф. В.Г.Лалетина и проф. А.В.Щербатых

Зав. кафедрой онкологии

Российского государственного медицинского университета д-р мед. наук, профессор Петерсон С.Б.

Зав. кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, д-р мед.наук, профессор Дыхно Ю.А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ / под ред. проф. В.Г.Лалетина и проф А. В. Щербатых.– Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-т, 2009. – 149 с.

Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.

Авторами лекций являются сотрудники курса онкологии, кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и врачи онкологического диспансера г.Иркутска.

Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, т. к. в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.

Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.

Печатается в авторской редакции Подписано в печать 27.07.09. Формат 60х90 1/16. Бумага офсетная.

Печать трафаретная. Усл.-изд. л. 14,85. Усл. печ. л. 13,5. Тираж 1000 экз.

РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ОТДЕЛ Иркутского государственного университета

664003, г. Иркутск, б. Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.

Лекция 1. Организация онкологической помощи в России

и Иркутской области (В.Г.Лалетин).………………………………….….4

Лекция 2. Диагностика онкологических заболеваний (В.Г.Лалетин,

Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,

Лекция 3. Общие принципы лечения злокачественных

опухолей (В.Г.Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)…………24

Лекция 4. Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)………….40

Лекция 5 Рак щитовидной железы (В.В.Дворниченко,

Лекция 6. Рак молочной железы (С.М.Кузнецов, О.А.Тюкавин)………64

Лекция 7. Рак легких (А.А. Менг)………………………………………..77

Лекция 8. Рак пищевода (А.А.Менг)..…………………………………. 82

Лекция 9. Рак желудка (В.Г.Лалетин, А.В.Белоногов)…. ……..86

Лекция 10. Рак ободочной кишки (В.Г.Лалетин)……………………….92

Лекция 11 . Рак прямой кишки (С.М.Кузнецов, А.А.Большешапов)…..98

Лекция 12. Рак печени (С.В.Соколова, К.А.Корнеев)… ………………111

Лекция 13. Рак поджелудочной железы (С.В.Соколова).

Лекция 14. Опухоли костей (В.Г.Лалетин, А.Б.Кожевников)…………126

Лекция 15. Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г.Лалетин,

Лекция 16. Лимфомы (В.Г.Лалетин, Д.А.Богомолов).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

По линии академии медицинских наук (АМН) ведущим является Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН). Это одно из крупнейших медицинских учреждений мира в котором работает около 3000 человек, из них более 700 – научные сотрудники. В состав центра входят четыре института: НИИ клинической онкологии, НИИ детской онкологии и гематологии, НИИ канцерогенеза, НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей. На базе центра работают 5 кафедр онкологии. Ведется обширное научное сотрудничество с международными организациями в области онкологии.

В Санкт–Петербурге работает НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и его сотрудники представляют все области клинической и экспериментальной онкологии.

Другим крупнейшим онкологическим учреждением России является Ростовский НИИ онкологии.

В Сибирском регионе с 1979 года действует научно - исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Персонал института насчитывает более 400 человек, из них более 50 докторов медицинских наук. Ученые института изучили онкологическую заболеваемость на территории Сибири и Дальнего Востока. Впервые в клинической практике они внедрили метод интраоперационного облучения с использованием малогабаритного бетатрона. Впервые в стране

создан центр нейтронной терапии для лечения онкологических больных на циклотроне в Томском институте ядерной физики. Хорошо известны достижения онкологов Томска в лечении опухолей головы и шеи, опухолей опорно - двигательного аппарата и др.

Студентам, обучающимся в ИГМУ, естественно, необходимы сведения об онкологических учреждениях Иркутской области, об организации онкологической помощи в регионе, где они будут работать. В учебниках подобных материалов нет, поэтому по возможности восполняем этот пробел.

Структура онкологической службы Иркутской области

Учитывая распространенность злокачественных новообразований и необходимость ведения противораковой борьбы в 1945 году было принято постановление Правительства

В настоящее время Иркутский областной онкологический диспансер - это специализированное лечебное учреждение, являющееся методическим организационным центром оказания медицинской помощи онкологическим больным в Иркутской области. В диспансере работает поликлиника на 400 посещений в смену. Поликлинический прием ведут онкологи - торакальный хирург, уролог, гинеколог, маммолог, проктолог, химиотерапевт, врачи по лечению опухолей головы и шеи, мягких тканей и костей и др.

Здесь же размещены клиническая и биохимическая лаборатория, рентгенологическое отделение с кабинетом компьютерной томографии, кабинеты эндоскопии и эндохирургии, цитологические лаборатории, кабинеты УЗИ, организационно – методический кабинет.

В стационаре размещены следующие отделения - торакальное, колопроктологическое, онкогинекологическое, отделение опухолей головы и шеи, урологическое – каждое на 40 коек. Радиологическое отделение развернуто на 60 коек, химиотерапевтическое – на 45 и маммологическое – на 30 коек.

С 2006 года онкологические диспансеры г.г. Ангарска, Братска, Усолье - Сибирского являются филиалами Иркутского онкологического диспансера. Всего для лечения больных со злокачественными новообразованиями в области развернуто более 900 коек, из них 520 –

в Иркутске. Онкологические диспансеры укомплектованы опытными специалистами и оснащены современным оборудованием.

Структура онкологической службы Иркутской области представлена в таблице 1-1.

В 2008г. построен новый корпус Восточно-Сибирского онкологического центра. Основными задачами онкологического диспансера являются:

1. Обеспечение специализированной помощи.

2. Диспансеризация онкологических больных.

3. Организационно – методическая помощь медицинским учреждениям общего профиля по вопросам ранней диагностики злокачественных опухолей.

4. Систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований соответствующей территории.

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет. Основными задачами онкологического кабинета являются:

1. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований.

2. Диспансеризация онкологических больных и лиц из групп повышенного риска.

3. Реабилитация онкологических больных.

4. Оказание медицинской помощи больным по рекомендации онкологических учреждений. Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров

1. Смотровой кабинет организуется в амбулаторно - поликлиническом учреждении.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате, оснащается специальным оборудованием.

3. Работает в кабинете средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку по онкологии.

4. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. У всех женщин, обратившихся в кабинет,

берутся мазки с цервикального канала и шейки матки и направляются в цитологическую

Профилактический осмотр мужчин включает

осмотр кожных покровов и видимых

слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, грудных желез,

живота, периферических лимфоузлов, наружных половых органов, пальцевое

обследование прямой кишки и предстательной железы.

40 коек отделения

Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области

Злокачественные новообразования занимают третье место в структуре причин смерти

населения Иркутской области, что отражается на показателях продолжительности жизни.

Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Иркутской области за

последние пять лет увеличился на 25,3% и составил в 2007 году 351 человек

населения (таблица 1-2). Среди

8823 новых случаев злокачественных новообразований,

выявленных в Иркутской области в 2007 году, ведущая роль принадлежит раку легкого, раку кожи с меланомой и раку молочной железы. Последующие места в структуре онкологической заболеваемости занимают злокачественные новообразования желудка и ободочной кишки, лимфатической и кроветворной ткани, почки, шейки матки, тела матки, поджелудочной железы. При этом доля больных, выявленных в 3 - 4 стадии заболевания, остается на высоких цифрах.. На учете в онкологических учреждениях Иркутской области на конец 2007 года состоит 38895 человек, т.е. 1,5% населения области, каждый 65 житель области болеет злокачественными новообразованиями. 18336 пациента или 47,1% (РФ – 49,4%) всех учтенных онкологических больных состояли на учете 5 лет и более. Эти показатели могли бы быть значительно выше, если бы заболевания выявлялись своевременно.

Таблица 1-2 Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области

Заболеваемость на 100 000

Летальность на первом

Смертность на 100 000

Анализ показывает, что причинами запущенности в 50% наблюдений явилось несвоевременное обращение, в 40% - врачебные ошибки и только в 10% - скрытое течение.

Впервые пациенты обращаются, как правило, в общую лечебную сеть. Поэтому важно, чтобы каждый врач общего профиля имел онкологическую настороженность, которая предполагает знание клиники рака основных локализаций.

В ИГМУ с 1976 года на базе областного онкологического диспансера работает курс онкологии (зав. – профессор В.Г. Лалетин). Сотрудники курса выполняют лечебную, научную работу и преподают онкологию на лечебном, медико-профилактическом и педиатрическом факультетах, осуществляют подготовку интернов и ординаторов.

В 1998 году в Иркутском ГИДУВе открыта кафедра онкологии (зав. – доктор медицинских наук В.В. Дворниченко). Сотрудники этой кафедры проводят последипломную подготовку по онкологии врачей не только Иркутской области, но и Сибирского региона.

Дворниченко Виктория Владимировна, главный врач Иркутского онкодиспансера, главный онколог Сибирского федерального округа, д.м.н, профессор, зав.кафедрой онкологии Иркутского ГИУВа.

ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В.Г.Лалетин, Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,

Основные принципы диагностики онкологических заболеваний

Этап 2 – физикальное обследование.

Этап 3 – проведение лабораторных и инструментальных методов.

При этом учитываются принятые стандарты обследования. В случае онкологического заболевания проводится морфологическая верификация опухоли и устанавливается стадия по системе TNM.

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований представлен в таблице 3. При активном выявлении – скрининге, или при обращении пациента после появления

Анамнез и объективное исследование должны быть направлены на выявление опухолевых феноменов: обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации, опухолевидного образования. Обтурация возникает при нарушении проходимости трубчатых органов и как симптом часто сопутствует раку пищевода, желчных путей, бронхов и т.д.

Деструкция возникает при распаде опухоли и проявляется кровотечением. Компрессия бывает вызвана тем, что опухолевая ткань сдавливает кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные стволы, вызывая отек конечностей, боли. Известна медиастинальная форма рака легкого, при которой клиническим проявлением опухоли, поражающей метастазами средостение, является отек и набухание вен головы и шеи. Интоксикация продуктами распада опухоли может вызвать анемию и лихорадку. У 10-15% онкологических больных не удается выявить первичный очаг, а заболевание проявляется метастазами. И все-таки первым признаком злокачественного новообразования чаще всего

является сама опухоль, определяемая либо визуально, либо пальпаторно, либо при проведении инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования. Опухолевые маркеры

Изменения периферической крови чаще отмечаются при распространенных стадиях злокачественных опухолей: это анемия, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз. Эти изменения носят неспецифический характер, также как и биохимические сдвиги. При раке поджелудочной железы наблюдается повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы. На сегодняшний день не существует единственного лабораторного теста, указывающего на наличие злокачественной опухоли в организме.

При этом является установленным, что злокачественные клетки могут выделять в жидкие среды организма специфические продукты жизнедеятельности. В 1848 году Бенс – Джонс описал необычную реакцию преципитации в моче больных миеломной болезнью. Это было связано с выделением опухолью легких цепей иммуноглобулинов. Миеломные белки Бенс – Джонса представляют собой специфические моноклональные антитела.

В 1848 году биологические методы дали возможность выявлять феохромоцитому по уровню катехоламинов в крови, а хорионэпителиому – по экскреции хорионического гонадотропина. Несколько позднее научились определять серотонин крови и его метаболиты в моче при карциноидном синдроме.

Большим достижением было открытие онкофетальных антигенов советскими учеными Г.И. Абеловым и Ю.С.Татариновым (1963, 1964). Онкомаркеры отражают различные стороны функциональной активности злокачественных клеток. Это ферменты, опухолеассоциированные антигены, эктопические гормоны, некоторые белки, пептиды и метаболиты. Их более 50 и количество продолжает увеличиваться. Характеристика некоторых опухолевых маркеров представлена в таблице 2.

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии

1. Общие положения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

2. Злокачественные (рак):

2. Злокачественные (саркомы):

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

1. Доброкачественные (гемангиомы):

2. Злокачественные (ангиобластомы).

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

В.И. Апанасевич В.И. Невожай Институт хирургии

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Решение вопроса о выборе варианта лечения больного

• Комиссия должна установить диагноз и определить тактику лечения, о чем делается соответствующая запись в документации больного и в протоколе работы комиссии.

• В состав комиссии входит онколог – хирург, химиотерапевт, лучевой терапевт (радиационный онколог), специалист по паллиативной медицине, при необходимости врач соответствующего профиля: лор, гинеколог, торакальный хирург, пластический хирург и т.д.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

• Радикальное лечение — полное удаление первичного очага с надеждой на ремиссию (клиническое выздоровление).

• Паллиативное лечение — частичное удаление (повреждение) опухоли, после которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы или профилактике фатальных

• Симптоматическое лечение направлено на повышение качества и длительности жизни,

Программы лечения онкологических больных

• Программы лечения онкологических больных (стандарты, минимальный клинические требования)

– основываются на результатах многоцентровых, рандомозированных исследований.

• На основе таких исследований пишется стандарт обследования и лечения для больных в конкретной стадии .

• Существуют стандарты ESMO, ASMO.

• На основании этих стандартов в странах вырабатываются собственные стандарты, исходя из возможностей экономики и степени развитости медицинской службы.

Терминология, используемая в лечении ЗНО

• Радикальное лечение может быть:

• Комбинированное — сочетание лучевого и хирургического

методов лечения (два локорегиональных метода) , предполагающую радикальную операцию и адекватное по дозировке и объему облучение.

• Комплексное лечение: подразумевается сочетание лекарственной терапии с лучевой терапией и /или с хирургическим методом.

• Моно — лечение: использование одного единственного метода лечения для достижения выздоровления

Варианты лечения ЗНО (составные компоненты комплексного и комбинированного лечения)

• Фотодинамическая терапия (комбинация введения фотосенсибилизатора + облучение лазером)

• Таргетная терапия (Биотерапия)

Хирургическое лечение ЗНО, принциы лечения

• Хирургический метод применяется у 40% больных в

самостоятельном варианте, а у 25% в сочетании с лучевой и/или лекарственной терапией.

• Радикальными называют операции, при которых опухоль и ее

метастазы удаляются полностью.

• Паллиативными – вмешательства, при которых остаются

участки не удаленной опухолевой ткани.

• Симптоматическими называют операции, направленные на

ликвидацию тяжелых осложнений опухоли.

РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Основной принцип радикального лечения — резекция органа в пределах здоровых тканей с удалением регионарных лимфатических барьеров, определённых для каждого органа.

• Радикальное лечение основано на соблюдении принципов абластики (удаление органа в пределах анатомической зоны) и антибластики.

• Абластика – комплекс мер, направленных на предотвращение попадания опухолевых клеток в операцинную рану и их десиминации по сосудам.

• анатомичность и футлярность оперирования на органе;

• удаление зон регионарного метастазирования единым блоком с органом;

• перевязка вначале вен, потом — артерий;

• максимально щадящее отношение к пораженному органу (для

• частая смена операционного белья и изолирование опухоли салфетками.

• . Антибластика – комплекс мер, направленных на уничтожение опухолевых клеток в операционной ране.

• Анатомическая зона – орган или часть его с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, расположенными в одном клетчаточно-фасциальном пространстве с опухолью.

ПРОТИВОТОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ МЕТОДУ

меньшая эффективность операции по сравнению с консервативными методами мечения

невозможность удаления опухоли ввиду поражения жизненно важных органов как первичной опухолью, так и метастазами

общесоматические противопоказания и низкие функциональные показатели

• Операции, при которых в связи с распространенностью процесса, ограничиваются только обследованием (без лечебных манипуляций), называют пробными или эксплоративными.