Клиническая картина рака легкого

Рак легкого — это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из слизистой оболочки бронхов, бронхиол, слизистых бронхиальных желез (бронхогенный рак) или из альвеолярного эпителия (собственно легочный рак).

За последние годы заболеваемость раком легкого выросла во многих странах. Это связано с экологической обстановкой (нарастающее загрязнение вдыхаемого воздуха, особенно в больших городах), профессиональными вредностями, курением. Известно, что заболеваемость раком легкого более чем в 20 раз выше у длительно и часто курящих (по две и более пачек сигарет в день), чем у некурящих совсем. Чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез

Этиология рака легких, как и рака вообще, окончательно не ясна. Способствуют его развитию хронические воспалительные заболевания легких, загрязнение атмосферы канцерогенами, курение; а особенно сочетанное действие этих трех факторов. Имеется много данных о значении отягощенной наследственности, в том числе и иммунодефицитные состояния.

Патогенез определяется, с одной стороны, особенностями возникновения, роста и метастазирования самой опухоли, а с другой — изменениями в бронхо-легочной системе, возникающими как следствие появления опухоли и ее метастазов. Возникновение и рост опухоли во многом определяется характером метаплазированных клеток.

По этому принципу выделяют недифференцированный рак, плоскоклеточный и железистый раки. Наибольшая злокачественность характерна для недифференцированного рака. Патогенное влияние развившейся опухоли на организм зависит прежде всего от изменений функций бронхо-легочного аппарата.

Первостепенное значение принадлежит изменениям бронхиальной проводимости. Они появляются раньше всего при эндобронхиальном росте опухоли, постепенное увеличение размеров которой уменьшает просвет бронха. Такое же явление может произойти и при перибронхиальном росте с образованием крупных узлов. Нарушения бронхиальной проводимости на первых этапах ведут к умеренно выраженной гиповентиляции участка легкого, затем он увеличивается в объеме за счет возникающих затруднений выхода и лишь при значительном и полном закрытии бронхов образуется полный ателектаз.

Вышеописанные нарушения бронхиальной проводимости нередко ведут к инфицированию участка легкого, которое может завершиться гнойным процессом в этой зоне с образованием вторичного абсцесса. Развивающаяся опухоль может подвергаться поверхностному некрозу, что сопровождается более или менее значительными кровотечениями. Менее выраженные нарушения функции бронха происходят при перибронхиальном росте опухоли вдоль бронха по его стенкам и при образовании отдельных периферически расположенных очагов. Их появление долгое время не ведет к интоксикации, а нарушения функции бронхо-легочной системы возникают лишь при метастазировании в медиастинальные лимфоузлы.

Исход опухолевого процесса определяется состоянием противоопухолевой защиты организма, специфическими саногенными механизмами. К их числу относится и появление противоопухолевых антител, с чем связывается возможность лизиса опухоли. Определенное значение принадлежит и степени активности фагоцитоза. На сегодня еще неизвестны все саногенные механизмы, но их существование не подлежит сомнению. В ряде случаев их высокая активность приводит к полной ликвидации опухоли.

Патологическая анатомия

Чаще всего рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез, иногда на фоне рубцовой ткани легочной паренхимы и в очагах пневмосклероза. Из трех гистологических типов рака легкого чаще всего встречается плоскоклеточный рак — 60 %, недифференцированный рак наблюдается в 30 %, железистый — в 10 % случаев.

Независимо от гистологического строения рак несколько чаще развивается в правом легком (52 %), реже — в левом. Чаще поражаются верхние доли (60 %) и реже — нижние. Различают центральный и периферический рак легкого. Первый развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном); периферический — в субсегментарных бронхах и бронхиолах. По данным онкологического научного центра, 40 % опухолей легкого имеют периферическое и 60 — центральное происхождение.

Классификация рака легкого

Классификация рака легкого по стадиям

• Стадия 1. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.

• Стадия 2. Такая же опухоль, как в 1-й стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листов при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.

• Стадия 3. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

• Стадия 4. Опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными или отдаленными метастазами.

Классификация рака легкого по системе TNM

• Т — первичная опухоль.

• ТО — нет признаков первичной опухоли.

• TIS — неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.

• T1 — опухоль размером 3 см или меньше по наибольшему диаметру, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

• Т2 — опухоль, размер которой по наибольшему диаметру превышает 3 см, или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз, обтурационый пневмонит или распространяющаяся на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть.

• Т3 — опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение). При бронхоскопии граница опухоли определяется на расстоянии менее 2 см дистальнее корня, или опухоль вызывает ателектаз или обтурационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот.

• ТХ — диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически либо недоступна выявлению (методы обследования не могут быть применены).

• N — регионарные лимфатические узлы.

• N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

• N1 — признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лимфатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли.

• N2 — признаки поражения лимфатических узлов средостения.

• NX — минимальный комплекс методов обследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

• М — отдаленные метастазы.

• М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

• М1 — признаки отдаленных метастазов.

Клиническая картина

Клиническая картина рака легких весьма разнообразна. Она зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения ее и предшествующих раку заболеваний легкого.

Различают местные симптомы, обусловленные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом.

При центральном раке легкого — самым первым, наиболее ранним симптомом является кашель. Постоянное покашливание может приступообразно усиливаться вплоть до тяжелого, не приносящего облегчения надсадного кашля с цианозом, одышкой. Кашель более выражен при эндобронхиальном росте опухоли, когда, выступая в просвет бронха, она раздражает слизистую оболочку как инородное тело, вызывая спазм бронхов и желание откашляться. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее. Слизисто-гнойной мокроты обычно бывает немного.

Кровохарканье, появляющееся при распаде опухоли, — второй важный симптом центрального рака легкого. Он проявляется примерно у 40 % больных.

Третьим симптомом рака легкого, встречающимся у 70 % больных, являются боли в грудной клетке. Они часто обусловлены поражением плевры (прорастание ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом). Боли не всегда бывают на стороне поражения.

Четвертый симптом центрального рака легкого — повышение температуры тела. Он обычно связан с закупоркой опухолью бронха и появлением воспаления в невентилируемой части легкого.

Развивается так называемый обтурационный пневмонит. От острой пневмонии он отличается относительной быстротечностью и упорными рецидивами. При периферическом раке легкого симптоматика скудная, пока опухоль не достигает больших размеров.

Когда опухоль прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого.

Атипические формы рака легкого возникают в тех случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. В зависимости от метастазов атипические формы бывают следующими: медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печеночная.

Общие симптомы — слабость, потливость, утомляемость, похудание — встречаются при далеко зашедшем процессе. Внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация на ранних стадиях заболевания не выявляют никаких патологий. При осмотре в более поздних стадиях рака в случае ателектаза можно отметить западение грудной стенки и надключичной области.

При аускультации можно выслушать самые разнообразные звуковые феномены, начиная от амфорического дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствием дыхательных звуков в зоне ателектаза. В зоне массивной периферической опухоли или ателектаза определяется притупление перкуторного звука; но иногда при обтурационной эмфиземе, когда воздух входит в пораженный сегмент или долю легкого, а при выходе пораженный бронх блокируется густой мокротой, можно определить характерный коробочный звук. На стороне ателектаза обычно уменьшаются дыхательные экскурсии диафрагмы.

Изменения гемограммы в виде лейкоцитоза, анемии и увеличенной СОЭ чаще всего появляются при развитии перифокальной пневмонии и раковой интоксикации. Рентгенологическая картина рака легкого весьма вариабельна, поэтому установление диагноза возможно лишь при комплексном рентгенологическом исследовании в сопоставлении с клиническими данными, результатами эндоскопического и цитологического обследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика рака легкого часто затруднительна ввиду сопутствующих раку неспецифических и специфических воспалительных заболеваний легкого. Основываясь на комплексе диагностических данных, ставят правильный диагноз. Чаще всего приходится дифференцировать рак легкого с хронической пневмонией, абсцессом легкого, туберкулезом, эхинококкозом и кистой легкого.

Только своевременное хирургическое лечение может дать радикальный эффект. При противопоказаниях к операции и наличии метастазов применяется лучевая и химиотерапия. При развитии перифокальной пневмонии показано курсовое лечение антибиотиками и другими средствами по общим правилам лечения пневмонии.

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. Отличительные черты рака легкого – многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Эпидемиология

Рак легкого - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль и является наиболее распространенной причиной смерти от онкологической патологии. Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака легких, и 60 % онкологических больных погибает в результате данного заболевания. ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 63 тыс. пациентов. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.

Роль курения табака

Курение табака на сегодняшний день — основная причина возникновения рака легкого. По данным статистики, в развитых странах почти 90 % случаев смертельного рака легких вызваны курением. Среди курящих мужчин, пожизненный риск развития рака легких составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %. В сравнении – для некурящих тот риск значительно ниже: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин.

Женщины, которые курят и получают гормональную терапию, имеют гораздо более высокий риск смерти от рака легкого. В одном из наиболее крупных исследований, посвященных данному вопросу, было показано, что женщины, принимающие гормоны, имеют на 60 % выше вероятность смерти от рака легких, чем женщины, принимающие плацебо. Среди женщин, которые курили (бывшие и нынешние курильщицы), 3,4 % из них, кто принимал гормоны умерло от рака легких по сравнению с 2,3 % женщин, принимавших плацебо.

Классификация

Различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и суб- сегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

Клиническая картина

Первичный рак легкого может довольно долго протекать бессимптомно. Появление тех или иных четко очерченных жалоб в большинстве случаев связано с ростом опухоли и ее сдавлением окружающих органов и тканей. Это обстоятельство очень важно для понимания необходимости ежегодного диспансерного проведения. К сожалению, в настоящее время доля выявления рака легкого при профилактических осмотрах крайне низка и составляет всего 16,8%.

Первичные или местные симптомы

При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли в бронхе у 80–90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель . Позднее, с нарастанием сужения просвета бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье – достаточно поздний симптом, наблюдаемый у половины больных, проявляется в виде появления прожилок алой крови в мокроте. Реже мокрота диффузно окрашена в розовый цвет. На поздних стадиях заболевания иногда мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка , наблюдается у 30–40% больных. ее выраженность как от размера пораженного бронха при центральном раке, так и от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Боли в грудной клетке бывают различной интенсивности и в большинстве случаев возникают на стороне поражения. Их появление может быть обусловлено локализацией опухоли в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом, то есть спадением всего или части легкого.

Плеврит - явления сухого плеврита наблюдаются достаточно часто и являются еще одной причиной болей в грудной клетке. Боли могут быть непостоянным, характерная особенность – усиление боли на вдохе. Шум трения плевры прослушивается чаще в подмышечной области.

Во многих случаях развивается экссудативный плеврит. Он отличается от плевритов другого происхождения тем, что протекает обычно при нормальной или субфебрильной температуре, не имеет тенденций к рассасыванию, после выкачивания быстро накапливается вновь и мало или совсем не смещает органов средостения в здоровую сторону. Особенно подозрителен геморрагический характер экссудата.

Рецидивирующие пневмонии – сдавление бронхов приводит к ухудшению вентиляции и кровотока, что создает благоприятные условия для роста и размножения бактерий. Это в свою очередь может приводить к появлению постоянно рецидивирующих пневмоний, характерными особенностями которых являются: относительная легкость течения, быстрое разрешение на фоне антибактериальной терапии и также быстрое повторное возникновение на фоне ее завершения.

Прогрессирование сужения бронха может приводить к присоединению абсцесса или гангрены, которые развиваются либо в области распадающейся опухоли, либо (чаще) в районе вторичных воспалительных изменений.

Выделяют также вторичные симптомы – развивающиеся в результат регионарного или отдаленного метастазирования опухоли, вовлечения в процесс соседних органов и развития воспалительных осложнений. Общие симптомы (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и т.д.)– возникают из-за воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации.

Необходимо отметить, что все вышеперечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке легкого, не являются характерными и специфичными для данного заболевания и нередко могут развиваться при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка – при хронических обструктивных заболеваниях легких, боли в грудной клетке – при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях, кашель – при простудных, вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

Другие симптомы

Некоторые виды рака легкого являются гормонально активными и у 10% пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонин).

Помимо этого, рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями.

Гипертрофическая остеоартропатия проявляется в виде периоститов длинных трубчатых костей. Наиболее часто вовлекаются дистальные отделы голеней и предплечья. Помимо вышеперечисленных признаков, данный симптом сопровождаться артритами лучезапястных, голеностопных, коленных суставов, отечностью кончика носа, гинекомастией.ащей кожей конца пальца (кутикулой).

Считается, что в основе механизма формирования данной патологии лежит поражение легочного капиллярного русла, в результате которого происходит нарушение отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, что приводит к высвобождению больших количеств тромбоцитарного фактора роста и формированию периостальной реакции. Основной патофизиологический механизм формирования гипертрофической остеоартропатии - выключение части кровотока из легочной циркуляции, что приводит к увеличение концентрации больших тромбоцитов и факторов роста (тромбоцитарных, сосудистых, эндотелиальных), что в конечном итоге приводит к гиперплазии сосудов и активации фибробластов.

Периферический рак легкого

Периферический рак легкого долгое время протекает без клинических симптомов, и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы или прорастает бронхи. Наиболее характерные симптомы периферического рака легкого – боли в грудной клетке и одышка. Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не считают ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от таковой центрального рака легкого.

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара–Хорнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластических образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.

В последние годы рак лёгкого рассматривают как собирательное понятие, объединяющее совокупность нескольких клинически по-разному протекающих заболеваний. Диагностика рака лёгкого на основании клинических проявлений, особенно на ранних этапах его развития, представляет определённые трудности. В клинической картине болезни признаки, непосредственно обусловленные развивающейся опухолью, тесно связаны с симптомами сопутствующих раку осложнений.

Клиническая картина рака лёгкого во многом определяется локализацией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решающее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

В клинике рака лёгкого выделяют следующие виды симптомов:

1) Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого процесса. Эти симптомы зависят от локализации и формы роста опухоли. Местные симптомы - это ранние признаки болезни.

2) Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующих раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием, вовлечением соседних органов в патологический процесс. Эти симптомы более поздние и появляются при распространённом опухолевом процессе.

3) Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Указанные симптомы вследствие их не специфичности длительное время не привлекают к себе должного внимания больных и врачей.

Характер жалоб, время их появления и степень выраженности определяются исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой её роста (эндо- или перибронхиальная) и распространённостью процесса. Чем больше поражённый бронх, особенно при эндобронхиальном росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания и тем тяжелее клиническое течение осложнений, обусловленных стенозом бронха.

Клиническая картина центрального рака лёгкого

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком лёгкого являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, лихорадка, общая слабость.

Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель постоянный, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Чем дальше распространяется опухоль, тем больше примесей появляется в мокроте. Сначала слизистая или слизисто-гнойная мокрота, которая по виду мало отличается от обычной мокроты пожилого и курящего человека, но с течением времени при распаде опухоли может появиться кровохарканье. Иногда вместо кашля может быть постоянное покашливание в связи с раздражением, вызванным растущей в стенке бронха опухолью и скоплением в его просвете слизи. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение общего состояния больного свидетельствуют о полном нарушении проходимости бронха.

Кровохарканье наблюдается у половины больных. Оно проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже она диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота имеет вид малинового желе.

Одышка возникает у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем больше просвет поражённого опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий лёгкого, сосудов средостения, плевральным выпотом. Выраженность одышки не всегда соответствует степени распространения опухолевого процесса, поскольку при медленном росте опухоли, особенно перибронхиальной, дыхательная функция может быть компенсирована.

Боли в грудной клетке на стороне поражения отмечаются у 60-70% больных, изредка у 8-10% они могут возникать с противоположной стороны грудной клетки. Характер и интенсивность болей различны. Иногда больные не могут охарактеризовать свои ощущения как боль и говорят о неприятном чувстве тяжести, покалывании. Этот симптом, как правило, бывает при значительном размере опухоли.

Повышение температуры тела или лихорадка может быть первым признаком рака лёгкого. Этот симптом отмечается в 50-60% случаев и зависит от вторичных воспалительных процессов, сопровождающих рак лёгкого. Появление рецидивирующей пневмонии у пожилого человека и у мужчин старше 45 лет, особенно курящих, следует расценивать как возможное проявление рака лёгкого.

Клиническая картина периферического рака лёгкого

Периферический рак лёгкого в течение длительного периода протекает без клинических симптомов, и, как правило, клинически его распознают довольно поздно. Первые симптомы появляются лишь после того, как опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные органы или прорастает их. Наиболее характерные симптомы периферического рака лёгкого - боли в грудной клетке, одышка, лихорадка.

Боли в грудной клетке отмечаются у 20-50% больных. Они постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще боли возникают при прорастании плевры.

Одышка наблюдается примерно у 50% больных и лишь у 10% больных в начальных стадиях заболевания. Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления органов средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке.

Нередко отмечаются общие симптомы воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распространяется на крупный бронх и суживает его просвет, клиническая картина периферического рака схожа с клиникой центрального рака лёгкого.

Кроме наиболее часто встречающихся центральной и периферической форм рака лёгкого, наблюдаются его атипичные формы (медиастинальная, диссеминированная), клиническая картина которых обусловлена метастазированием в различные органы и системы организма.

Клиническое течение и сроки появления тех или иных симптомов зависят от локализации и характера роста опухоли. Клиническая симптоматика рака лёгкого появляется при прорастании опухолью соседних органов, закупорке бронхов и распаде опухоли. На ранних стадиях рак нередко протекает совершенно бессимптомно. В поздних стадиях рака лёгкого жалобы больного многочисленны и разнообразны (одышка, дисфагия, различные невриты, поражение возвратного нерва приводит к охриплости). При обширных метастазах в средостении развиваются симптомы сдавления крупных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода, синдром сдавления верхней полой вены, что приводит к различным осложнениям.

Объективное обследование (наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) при раке лёгкого имеет второстепенное значение, особенно при распознавании ранних форм заболевания. В поздней стадии в клинической картине рака лёгкого появляются симптомы, свидетельствующие об его распространении за пределы поражённого лёгкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного или диафрагмального нерва, а также метастазах в отдалённых лимфатических узлах и органах.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из её половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен на шее и грудной стенке.

Пальпация даёт возможность выявить увеличение печени и селезёнки, а также увеличение периферических лимфатических узлов.

Перкуссия помогает определить ателектаз лёгкого, наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация позволяет установить признаки поражения лёгочной паренхимы и бронхов: пневмонию, плеврит, бронхит. В зоне ателектаза дыхание ослаблено или не прослушивается. В поздних стадиях на стороне ателектаза отмечается западение грудной стенки, отставание её при дыхании, втянутость межрёберных промежутков и сближение рёбер.

Диагностика рака лёгкого имеет большое значение для раннего выявления заболевания, определения формы рака, постановки правильного диагноза и последующего лечения. В настоящее время существуют различные методы диагностики рака лёгкого.

Рак легких – самая часто выявляемая онкопатология среди взрослых. Он занимает лидирующее место среди причин смертности взрослого населения от онкологических заболеваний. По данным медицинской статистики, от этой онкопатологии чаще страдают мужчины зрелого и пожилого возраста.

Быстрый рост опухоли и раннее метастазирование определяют высокий уровень смертности среди больных этой онкологической патологией.

Выявление рака легких на ранних стадиях позволяет своевременно провести лечение и достоверно повысить пятилетнюю выживаемость пациентов.

Симптоматика центрального рака легких
Признаки периферического рака
Поздние признаки онкопатологии
Рентгенологическая диагностика рака легких
Томография при раке легких
Гистологическое и цитологическое исследования
Определение онкомаркеров в крови

Клиническая картина рака легких у взрослых

Начальные стадии рака легких у взрослых в большинстве случаев протекают бессимптомно, поэтому онкопатология легких часто обнаруживается случайно: во время лечения других легочных заболеваний, при профилактическом осмотре. Это объясняется скудностью и неспецифичностью симптомов рака легких в начальных стадиях.

Симптомы рака легких у мужчин и женщин появляются зачастую на поздних стадиях, когда опухоль достигает значительных размеров, и не имеют половых отличий, особенно, если пациенты курят. Клиницисты условно делят течение злокачественного новообразования в легких на:

Бессимптомный (доклинический) этап, который протекает с отсутствием клинических проявлений, поэтому пациенты к врачам не обращаются. Наличие карциномы в этом периоде может быть подтверждено с помощью рентгенологических методов.
Клинический этап. На этом этапе у пациентов начинают проявляться первые симптомы онкологии легких. Обычно этот этап соответствует ІІ-ІІІ, реже ІV стадии болезни.

Первые признаки рака легких у мужчин и женщин на доклиническом этапе зависят от локализации первичного новообразования: вблизи корней легких (центральный рак) или в отдаленных от крупных бронхов отделах (периферический рак).

Клиника рака легкого при его центральной локализации более выражена, чем при его периферическом расположении.

Если новообразование локализуется вблизи легочных корней, основными жалобами пациентов будут:

мучительный сухой кашель,
затруднение дыхания вплоть до одышки,
длительное отхождение мокроты,
кровяные прожилки в мокроте.

Кашель является главным и самым первым признаком опухолевого процесса вблизи корней легкого. Возникает он рефлекторно, в ответ на раздражение нервных окончаний слизистой оболочки проросшим в просвет бронхов новообразованием.

Значение кашлевого рефлекса заключается в том, чтобы с потоком воздуха изгнать из бронхов раздражающий фактор. Поскольку опухоль с приступами кашля из легких не удаляется, кашель становится постоянным, надсадным, мучительным. Пока просвет бронха не перекрыт новообразованием, во время кашля мокрота не отделяется.

При частичном перекрытии просвета бронха опухолью начинает откашливаться мокрота. Сначала она носит слизистый характер. Затем мокрота начинает застаиваться в бронхах ниже места их частичного перекрытия, что и приводит к появлению слизисто-гнойного отделяемого.

По мере уменьшения диаметра бронха у пациентов появляется еще один симптом рака – одышка. Сначала одышка появляется при физических нагрузках пациента, позже – при ходьбе и в покое.

Появление прожилок крови в мокроте на начальных стадиях центрального рака обусловлено травмированием слизистой бронхов надрывным кашлем. Кровохарканье появляется уже на более поздних стадиях и связано оно с распадом или изъязвлением опухоли. При кровохарканье мокрота становится характерного вида – «,малинового желе»,.

Боли при центральном раке легких появляются в пораженной половине грудной клетки на поздних стадиях и связаны они со сдавливанием или распространением опухоли на окружающие ткани, полным перекрытием просвета крупного бронха. Интенсивность болей варьирует от ноющих до умеренных.

При периферической локализации рака опухоль расположена относительно далеко от крупных бронхов и средостения, поэтому его первые симптомы появляются позже, чем при центральном раке. Поэтому на начальных стадиях периферической карциномы первыми появляются одышка и боли с пораженной стороны грудной клетки.

Кашель и кровь в мокроте при такой локализации новообразования возникают на поздних стадиях и связаны они с распространением опухолевого процесса на окружающие ткани, в том числе бронхи.

На поздних стадиях раковая опухоль достигает больших размеров. Продукты жизнедеятельности раковых клеток токсичны для человеческого организма, поэтому у пациентов возникает раковая интоксикация, которая проявляется в виде общих симптомов:

повышенной утомляемости,
общей слабости,
потери веса,
тошноты,
снижения аппетита.

Опухоль начинает распадаться и метастазировать: сначала в регионарные лимфатические узлы, позже – в другие органы.

В подмышечных впадинах и над ключицей увеличиваются лимфатические узлы, иногда до таких размеров, что становятся видны невооруженным глазом. При метастазировании опухоли в кости появляются боли в костях, спонтанные переломы. При метастазировании в печень возникают боли в правом подреберье, желтуха.

Диагностика карциномы легких

Для диагностики карциномы в легких врач выясняет у больного, какие симптомы и когда у него появились, проводит осмотр и физикальное обследование (перкуссию, аускультацию). Но выявить рак легких, симптомы и признаки которого неспецифичны, клинически сложно.

Чтобы диагностировать эту онкопатологию, врачами назначаются дополнительные методы исследования. Как определить рак легких с помощью дополнительных диагностических методов?

Самыми информативными методами исследования при раке легких являются:

рентгенологические исследования: обзорная рентгенография, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ),
магнитно-резонансная томография,
бронхоскопия: обзорная, флуоресцентная,
ультразвуковое исследование,
пункционная биопсия: трансторакальная, бронхоскопическая,
гистологическое исследование биоптата,
цитологическое исследование мокроты,
лабораторные анализы: определение онкомаркеров, общий анализ крови, биохимический анализ крови.

Рентгенологический метод исследования является первым методом диагностики, определяющим наличие рака легких у пациента. Рентгенологические признаки рака легких отличаются в зависимости от патоморфологического вида опухоли.

Различают четыре патоморфологических вида рака легких, каждый из которых имеет свою рентгенологическую картину:

Аденокарцинома. Определяется в виде круглого узла с толщиной, не превышающей 3 см. Вид аденокарциномы может меняться от отдельных узелков до многоузелковой массы.
Плоскоклеточная карцинома. Имеет вид узелков с неровными границами. Часто определяемым признаком является кавитация (образования полости) в узле или рубец в центре опухоли с признаками периферического разрастания. При прорастании опухоли в бронх на рентгенограмме определяются признаки ателектаза легкого или параканкрозной пневмонии.
Крупноклеточный рак легкого. Имеет вид большого конгломерата с неровными краями, часто с очагами уплотнения.
Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак легкого. Чаще всего на рентгенологическом снимке проявляется расширением средостения или как объемное образование в нем, поскольку в 9 случаях из 10 эта опухоль возникает в долевых бронхах. Разрастаясь, карцинома быстро вовлекает лимфоузлы средостения в патологический процесс и обтурирует (закупоривает) бронх.

После получения результатов рентгенологического исследования необходимо провести их расшифровку. Это выполняет врач-рентгенолог, который знает, как распознать рак.

Компьютерная томография и ее разновидности, а также магнитно-резонансная томография являются высокоинформативными видами исследований, которые могут распознавать рак на ранних стадиях, когда клинически симптомы опухоли легких еще не проявляются.

Томография дает возможность определить границы раковых и здоровых тканей, установить размеры новообразования и стадию заболевания, выявить метастазы, проконтролировать эффективность лечения.

Компьютерная томография также применяется в сочетании с трансторакальной пункционной биопсией, когда требуется отобрать определенный биоматериал для гистологического исследования из легких или средостения без оперативного вмешательства.

Гистологическое и цитологическое исследования применяются для установления патоморфологической формы рака. Для клиницистов очень важно узнать гистологический тип выявленной опухоли, поскольку от патоморфологии зависит ее способность к метастазированию. После получения результатов гистологического исследования онколог может понимать, какой будет тактика лечения, объем оперативного вмешательства и прогноз для выживаемости пациента в целом.

Гистологический тип опухоли зависит от вида исходных клеток, из которых она образовалась. Учеными-онкологами выделено более 20 гистологических вариантов рака легких.

Практикующие онкологи пользуются более упрощенной классификацией гистологической структуры раковых опухолей, которая предусматривает выделение трех патоморфологических типов:

Плоскоклеточного рака (из эпителиальных клеток бронхиальной слизистой).
Аденокарциномы (из железистых клеток).
Недифференцированный рак (из клеточных структур базального эпителия).

При плоскоклеточном типе карциномы в гистологическом препарате определяется несоответствие строения основы (стромы) и массы (паренхимы) опухоли. Сосуды такого новообразования не могут обеспечить достаточный уровень кровоснабжения опухоли, поэтому в ее паренхиме появляются очаги некроза (омертвения), которые быстро подвергаются распаду. Чем крупнее опухоль и больше очагов некроза в ней, тем больше вероятность ее метастазирования.

Аденокарцинома развивается медленнее других гистологических типов, поэтому вероятность ее метастазирования меньше.

Недифференцированные раки легких склонны к прорастанию в окружающие ткани и быстрому ее распространению в перивазальных (околососудистых) тканях, поэтому выявление этих опухолей влечет за собой обширные оперативные вмешательства даже на ранних стадиях заболевания.

Определение онкомаркеров рака легких назначается врачами-онкологами не только для подтверждения установленного диагноза. По уровню онкомаркера в крови, увеличению или уменьшению его концентрации в динамике, наличию комбинаций маркеров можно:

провести раннюю (доклиническую) диагностику,
установить вид патологии,
обнаружить метастазы,
оценить эффективность проводимого лечения,
своевременно обнаружить риски рецидива.

При раке легких исследуются такие маркеры в крови:

NSЕ – нейроспецифическая енолаза.
РЭА (СЕА) – раково-эмбриональный антиген.
CYFRA 21-1 – фрагмент цитокератина 19.
SCC – антиген плоскоклеточного рака.
СА 125 – раковый антиген.
TPA – тканевый полипептидный антиген.

Однозначного исчерпывающего перечня диагностических методов, которые должны назначаться при подозрении или установленном раке легких, нет. Другие методы исследования являются менее специфичными, поэтому назначаются врачами в зависимости от клинического течения рака, наличия метастазов и осложнений со стороны других органов и систем больного.

Рак легких чаще возникает у пожилых пациентов, поэтому со стороны врача должна всегда быть повышенная онконаправленность исследований пациентов (особенно мужчин) в возрасте старше 40 лет.

Сами пациенты также должны более внимательно и бережно относиться к любым изменениям своего здоровья и своевременно обращаться к врачу при обнаружении у себя первых признаков его ухудшения. Современная медицина имеет в своем арсенале достаточно способов борьбы с раком легких, но их эффективность полностью зависит от своевременного выявления онкопатологии.

Читайте также: