Клиническая картина острого лейкоза складывается из

В течение острого лейкоза выделяется несколько стадий:

1. начальная;
2. развернутая;
3. ремиссия (полная или неполная);
4. рецидив;
5. терминальная (конечная).

Первичный период лейкоза (скрытый период — время от момента действия фактора, вызвавшего лейкоз, до первых признаков заболевания). Этот период может быть коротким (несколько месяцев), а может быть длительным (десятки лет).

Происходит размножение лейкозных клеток от первой, единственной, до такого количества, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

Клинические проявления зависят от скорости размножения лейкозных клеток.

Начальная стадия характеризуется значительным многообразием клинических симптомов. Со стороны красной крови существенных изменений не отмечается, реже встречается анемия. Со стороны белой крови могут наблюдаться лейкопения или лейкоцитоз (снижение уровня лейкоцитов или повышение), небольшой процент незрелых форм, а в некоторых случаях — тенденция к снижению числа тромбоцитов.

Более важное диагностическое значение на ранних этапах развития лейкоза имеет исследование костномозгового пунктата, так как в нем обнаруживается повышенное содержание властных клеток.

Начальная стадия острого лейкоза диагностируется чаще всего тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза.

Вторичный период (период развернутой клинической картины заболевания). Первые признаки чаще выявляются лабораторно. Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических проявлений заболевания: угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом (омоложением) костного мозга и появлением в крови незрелых патологических форм.

Возможны следующие ситуации:

• самочувствие больного не страдает, отсутствуют жалобы, но в крови отмечаются признаки (проявление) лейкоза;
• есть жалобы, но в клетках крови нет выраженных патологических изменений.

Лейкоз характерных клинических признаков не имеет, они могут быть любыми.

В зависимости от угнетения кроветворения симптомы проявляются по-разному.

Все клинические проявления делятся на 3 группы синдромов:

1. инфекционно-токсический синдром — проявляется в виде различных воспалительных процессов;
2. геморрагический синдром — проявляется повышенной кровоточивостью и возможностью кровоизлияний и кровопотери;
3. анемический синдром — проявляется уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов.

Появляются бледность кожи, слизистых, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, снижение сердечной деятельности.

Ремиссия может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество властных клеток в костном мозге не превышает 5% при отсутствии их в крови. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным. Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.

В развернутой стадии заболевания в клинической картине можно выделить несколько синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, инфекционные и язвенно-некротические осложнения.

Анемический синдром проявляется слабостью, головокружением, болями в области сердца, одышкой. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза (распада эритроцитов), кровотечений и прочее.

Геморрагический синдром встречается практически у всех больных. Обычно наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В конечной стадии на месте кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишечника появляются язвенно-некротические изменения. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном лейкозе.

Инфекционные и язвенно-некротические осложнения встречаются более чем у половины больных Острым лейкозом. Часто возникают пневмонии, ангины, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы в местах инъекций. Температура может быть различной — от слегка повышенной до постоянно высокой. Значительное увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей — довольно часто. Особенно характерны лимфаденопатии для лимфобластного лейкоза. Чаще увеличиваются лимфоузлы в надключичных и подчелюстных областях. При прощупывании лимфатические узлы плотные, безболезненные, могут быть слегка болезненны при быстром росте.

Увеличение печени и селезенки не всегда наблюдается, преимущественно при лимфобластном лейкозе.

Нередко анемия является первым проявлением лейкоза. Число лейкоцитов обычно повышено, но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах.

Формы острого лейкоза с высоким лейкоцитозом прогностически менее благоприятны. Наблюдаются формы лейкоза, которые с самого начала характеризуются лейкопенией (снижением количества лейкоцитов в крови). Полная бластная гиперплазия (полное омоложение клеток крови) при этом наступает лишь в конечной стадии болезни.

Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов до 15—30 г/л. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в конечной стадии.

В лейкоцитарной формуле в основном обнаруживаются бластные клетки (до 90% всех клеток) и незначительное количество зрелых элементов. Выход в периферическую кровь бластных клеток является основным морфологическим признаком острого лейкоза. Для дифференциации форм лейкоза, кроме морфологических признаков, используют цитохимические исследования. Острый промиелоцитарный лейкоз характеризуется чрезвычайной злокачественностью процесса, быстрым нарастанием тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом, приводящим к кровоизлиянию в мозг и к гибели больного.

Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и лихорадкой, тяжелой анемией, умеренной интенсивностью геморрагических проявлений (склонностью к кровоточивости), частных язвенно-некротических поражений слизистых и кожи.

Острый лимфомонобластный лейкоз является подвариантом острого миелобластного лейкоза. По клинической картине они почти идентичны, однако миеломонобластная форма протекает злокачественней, с более выраженной интоксикацией, глубокой анемией, тромбоцитопенией, более выраженным геморрагическим синдромом, частыми некрозами слизистых и кожи, переразвитием десен и миндалин. В крови выявляются бластные клетки — крупные, неправильной формы. При исследовании в клетках определяется положительная реакция на пероксидазу, гликоген и липиды.

Характерным признаком является положительная реакция на неспецифическую эстеразу в клетках и лизоцим в сыворотке и моче.
Средняя продолжительность жизни больных вдвое меньше, чем при миелобластном лейкозе.

Причиной смерти обычно являются инфекционные осложнения.

Острый монобластный лейкоз — редкая форма лейкоза. Клиническая картина напоминает острый миелобластный лейкоз и характеризуется наклонностью к кровотечениям и развитием анемии, увеличением лимфатических узлов, увеличением печени, язвенно-некротическим стоматитом.

Отмечаются анемия, тромбоцитопения, повышенный уровень лейкоцитов. Появляются молодые бластные клетки. При исследовании в клетках определяется слабоположительная реакция на липиды и высокая активность неспецифической эстеразы. Лечение редко вызывает клинико-гематологические ремиссии.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей и у лиц молодого возраста.

Характеризуется увеличением какой-либо группы лимфоузлов, селезенки. Самочувствие больных не страдает, интоксикация выражена умеренно, анемия незначительная. Геморрагический синдром часто отсутствует. Больные жалуются на боли в костях. Острый лимфобластный лейкоз отличается частотой неврологических проявлений (нейролейкемия).

При цитохимическом исследовании: реакция на пероксидазу всегда отрицательная липиды отсутствуют, гликоген в виде крупных гранул. Отличительной чертой лимфо-бластного острого лейкоза является положительный ответ на применяемую терапию. Частота ремиссии — от 50 до 90%.

Ремиссия достигается применением комплекса цитос-татических средств. Рецидив болезни может проявляться нейролейкемией, инфильтрацией нервных корешков, костно-мозговой ткани. Каждый последующий рецидив имеет худший прогноз и течет более злокачественно, чем предыдущий. У взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей.

Эритромиелоз характеризуется тем, что патологическая трансформация кроветворения касается как белого, так и красного ростков костного мозга. В костном мозге обнаруживаются молодые недифференцированные клетки белого ряда и бластные анаплазированные (молодые недоразвившиеся) клетки красного ростка — эритро- и нормобласты в большом количестве. Красные клетки больших размеров имеют уродливый вид.

Отмечаются стойкая анемия, анизоцитоз эритроцитов (изменение размеров), пойкилоцитоз (изменение формы), полихромазия и гиперхромия. Часто отмечается лейкопения, но может быть умеренное увеличение лейкоцитов до 20—30 г/л. По мере развития болезни появляются бластные формы — монобласты. Лимфаденопатии не наблюдается, печень и селезенка могут быть увеличены или оставаться в норме. Заболевание протекает более длительно, чем миелобластная форма, в некоторых случаях отмечается подострое течение эритромиелоза (до двух лет без лечения).

Начало лейкозов протекает бессимптомно. Больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе. Вследствие угнетения нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, вплоть до септического заболевания, появляется кровоточивость из-за снижения числа тромбоцитов. Отмечается слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка в связи с анемией. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.

Для острого миелобластного и монобластного лейкозов характерен подъем температуры до высоких значений. Селезенка увеличена умеренно. Печень обычно не прощупывается. Наиболее часто лейкозная инфильтрация бывает в селезенке, печени, мозговых оболочках, коже, яичках, легких, почках. В 25% случаев встречается лейкозный менингит с соответствующей симптоматикой.

Лейкозный пневмонит характеризуется появлением сухого кашля, хрипов в легких. На поздних этапах болезни в коже появляются множественные лейкемиды кожи — очаги лейкозной инфильтрации. Кожа над их поверхностью становится розовой или светло-коричневой. Печень увеличена, безболезненна при прощупывании, край становится плотным. Лейкозная инфильтрация почек иногда приводит к почечной недостаточности, вплоть до отсутствия мочевыделения. В результате цитостатической терапии значительно учащаются случаи некротического поражения слизистой оболочки кишечника. Вначале появляется небольшое вздутие живота, урчание при прощупывании, кашицеобразный стул. Затем возникают сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы кишечника боль постоянная, сильная.

При лимфобластном лейкозе типично увеличение лимфатических узлов и селезенки. Лимфатические узлы плотноваты, обычно локализуются в надключичной области, вначале с одной стороны, затем с другой. Обычно они безболезненны. От места локализации этих узлов зависит симптоматика. Если лимфатические узлы увеличены в средостении, то возникает сухой кашель, одышка. Увеличение кишечных узлов вызывает боли в животе. Часто больные жалуются на боли в голени, повышенную температуру. Часто поражаются яички, обычно на одной стороне. Яичко становится плотным, увеличивается.

Острый эритромиелобластный лейкоз в большинстве случаев начинается с анемического синдрома.

Другие формы лейкозов лишены какой-либо специфики.

Для острого лейкоза типична триада признаков: лейкоцитоз, появление большого числа бластных клеток и лейкемический провал (в периферической крови присутствуют бласты и зрелые клетки белой крови без промежуточных стадий созревания). В начале острого лейкоза может отмечаться анемия. Количество тромбоцитов снижено или нормально. При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток. Основным диагностическим признаком является однообразная картина костномозгового кроветворения.

По мере прогрессирования острого лейкоза лейкозные клетки становятся более уродливыми.

Начальный период длится 2—3 недели, иногда несколько месяцев. Период выраженных клинических явлений — несколько недель — месяцев, конечный период, характеризующийся скачкообразным усилением всех симптомов и повышением температуры, — 1—2 недели. В отдельных случаях при подостром течении болезнь продолжается до 1—2 лет. При правильно подобранной терапии общая продолжительность жизни больных может достигать 26 месяцев, иногда до 3 лет и более.

Составитель: проф. Косанова А.К.

Обсуждены на заседании кафедры

Протокол № 2 от 05.09.2012 г.

Зав. кафедрой, Заслуженный деятель науки РК,

член-корр. КАО, д.м.н., профессор

2. КОЛИЧЕСТВО УЧЕБНЫХ ЧАСОВ:12 часов

3. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ (МОТИВАЦИЯ):

В последние годы во всем мире отмечается рост онкологических заболеваний, в том числе опухолей кроветворной системы. Особо возрастает роль дифференциального диагноза острых лейкозов при неблагополучной экологической обстановке в стране, т.к. своевременная диагностика и лечение опухолевых заболеваний крови приводит к успешному излечению или продолжительной ремиссии болезни, повышает качество жизни больного. Актуальность данной темы также определена важностью ранней диагностики, правильной своевременной тактики лечения и использования в клинической практике стандартизованных программ, позволяющих четко, на современном уровне организовать процесс лечения, увеличить продолжительность жизни больных.

4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Разбор принципов и программы терапии острых лейкозов с соответствующим комплексом вспомогательных лечебных мероприятий, дифференцированной цитостатической терапии с учетом клинико-морфологического течения процесса.

Интерн-терапевт должен знать:

Этиологию и патогенез острых лейкозов в современном аспекте, ФАБ-классификацию и иммунофенотипическую классификацию, клиническую симптоматику, диагностические критерии, дифференциальную диагностику, лечебную программу острых лейкозов в зависимости от варианта и групп риска.

Интерн-терапевт должен уметь:

Детализировать жалобы пациентов, последовательно выяснять историю развития заболевания и особенности его течения, выявлять симптомы и синдромы, обладающие диагностической ценностью; составить план обследования, участвовать в проведении взятия анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии, цитохимических реакций; дать клиническую интерпретацию гемограмм, миелограмм, данным трепанобиопсий, цитохимических исследований, других параклинических методов; провести дифференциально-диагностический поиск, обосновать и сформулировать клинический диагноз больного с острым лейкозом; проводить дифференцированное лечение больных с острым лейкозом в зависимости от клинико-морфологического варианта и течения процесса.

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

По базисным знаниям:восстановить в памяти анатомо-физиологические основы системы кроветворения; фармакологию химиопрепаратов, нормы показателей гемограммы, миелограммы, трепанобиопсии; вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики острых лейкозов в зависимости от варианта и стадии патологического процесса.

По теме занятия: современные подходы к лечению острых лейкозов – лечебный режим, цитостатическая терапия, дезинтоксикационная и противорвотная терапия, профилактика тумор-лизис синдрома, иммунотерапия, трансплантация костного мозга, лечение инфекционных осложнений, анемии, геморрагического синдрома, цитостатической болезни; критерии ремиссии острых лейкозов, прогностические критерии при остром лейкозе.

ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной ткани. Разделяются на две основные группы: 1) лейкозы - формы с первичным опухолевым поражением костного мозга; 2) гематосаркомы - формы с первичным местным опухолевым ростом вне костного мозга (лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и нелимфогранулематозные (неходжкинские) лимфомы: лимфоцитарные высоко- и малодиф-ференцированные, гистиоцитарные высокодифференцированные, недиф-ференцированные, лимфома Беркитга). Лейкозы делятся на острые и хронические. В основу классификации лейкозов положена морфологическая характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат того или иного лейкоза в костном мозге, но не клиническая картина, течение или длительность болезни. К острым лейкозам относятся опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются бластные клетки. К хроническим относятся лейкозы, при которых основная опухолевая масса костного мозга и крови состоит из созревающих или зрелых клеток. В соответствии с этим выделяются хронический миелолейкоз, доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз), эритремия, хронический моноцитарный лейкоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Острые лейкозы (ОЛ) – это клоновая злокачественная опуxоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются незрелые костномозговые клетки гeмoпоэза.

Острые лейкозы занимают ведущее положение в струк­туре заболеваемости гемобластозами, составляя третью чаcть их общего числа. Среднегодовой показатель заболеваемости в Ев­ропе колеблется от 3 до 5 на 100000 населения. Отмечено 2 пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют ча­ще, чем женщины (Л.Г. Ковалева, 1990). Ежегодная заболеваемость острыми лейкозами по Республике Казахстан (PК) состав­ляет 2,6 на 100000 детского населения, примерно такой же уро­вень заболеваемости у взрослых.

Этиопатогенез.

Этиология лейкозов до настоящего времени неясна, хотя существует ряд фaкторов, способствующих развитию острых лейкозов: хромосомные аномалии; облучение; токсические влияния вследствие загрязнения внешней среды; влияние химических агентов, лекарственная терапия; предшествующие заболевания кроветворения; вирусные агенты. .

Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеваемости повышен в 3-4 раза. При некоторых наследст­венных заболеваниях часто развиваются лейкозы. Так, при болезни Дауна возможность развития острого лейкоза возраcтает в 20-30 раз. При многих других наследственных состояниях (анемия Фанкони, синдром Вискотта-Олдрича, наследственная нeйтропения) которым свойственны анеуплодия или тенденция к спонтанным разрывам хромосом, также отмечается повышение заболеваемости остpым лейкозом.

Хромосомные перестройки могут затрагивать локусы протоонкогенов, что приводит к возникновению патологической пролиферации. В то же время, еще нет достаточных оснований, рассматривать эти хромосомные аномалии как прямую причину развития острого лейкоза. Cкоpее всего, речь идeт о нестабиль­ности клеточного генетического аппарата при данном заболевании.

В качестве причинного фактора при данной нозологии нужно в первую очередь рассматривать воздействие облучения. Об этом свидетельствует большое число случаев острого мие­лобластного лейкоза среди лиц, переживших ядерный взрыв в Японии и развитие так называемых вторичных острых лейкозов после лучевой терапии по поводу рака различной локализации, дерматозов, аутоиммунных заболеваний. При всех этих видах лейкоза могут обнаруживаться в бластных клетках признаки ра­диационного повреждения хромосом.

В наши дни, когда проблема экологических нарушений становится все более актуальной, особую тревогу вызывают слу­чаи повышения уровня радиации в окружающей среде. Риск воз­никновения острых лейкозов выше при комбинированном применении цитостатиков и облучений. Цитостатические лекарственные вещества, особенно алкилирующего действия, применяе­мые в химиотерапии опухолей, оказывают лейкозоное дейст­вие. Причастны к рaзвитию острого лейкоза и нецитотоксиче­ские лекарства (бутадион, левомицетин и др.), а также профес­сиональные контакты с бензолом, канцерогенными веществами, лаками, красками, пестицидами, полициклическими углеводородами и т.д.

Не потеряла актуальности и вирусная теория происхож­дения лейкозов. В настоящее время получены доказательства способности вирусов вызывать лейкозы у ряда животных, вклю­чая приматов, однако окончательно вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека не решен. Однако не всякое присутствие вируса сопровождается образованием лейкозного клона. Как и при радиационном воздействии, клон имеет свои генетические стигмы в виде аномалий хромосом, приводящих к развитию лейкоза.

Лейкозогенный агент (вирус, мyтация и т.д.) можeт по­разить одну из клеток-предшественников гемопоэза, что является пусковым моментoм для образования клона лейкозных клеток. Ряд исследователей полагают, что лейкозоrенный эффект (мутация) проявляется на уровне стволовой клетки, что подтвер­ждается нepeдким выявлением гибридных форм острого лейкоза, обнаружением хpомососных аномалий в клетках миелоидного и лимфоидного ряда.

В последние годы установлено, что патогенез лейкоза ­сложный мнoгocтупенчатый процесс, в основе которого лежат конкурентные взаимоотношения нормального и патологическо­го кроветворения. Этот процесс начинается с нарушения на уровне полипотентной клетки-предшественника (вероятнее всего, 2-3 класса), что является пусковым моментом для образования клона лейкозных клеток. Клетки патологического клона теряют способность к дифференцировке, созреванию, вытесняют и угнетают пролиферацию и дифференцировку ноpмальных предшест­венников.

Классификация.

Острые лейкозы делятся на две большие группы: острый лимфобластный лейкоз и острые нелимфобластные лей­козы. Острый лuмфобластный лейкоз (ОЛЛ) – болезнь преимуще­ственно детского возраста, острый м,uелобластный лейкоз (ОМЛ) чаще встречается у взрослых, хотя 20% ОЛ у взрослых лимфати­ческого типа.

Согласно классификации ФАБ (французско-американско-британская научная группа, 1980) ОЛЛ подразделяются на три морфологических типа (L1, L2, L3), а ОМЛ на 7 типов (М0-М7) (табл. 1). При L1-типе ОЛЛ субстрат опухоли составляет гомогенная популяция клеток малого размера, лейкоз чаще наблюдается у детей (85%)и имеет более благоприятный прогноз, чем тип L2 который встречается главным образом у взрослых. У 25%больных с L1И L2 типами ОЛЛ бластные клетки Т -лимфоци­тарного типа, у остальных - О клетки (ни Т, ни В формы). При L3 на лейкозных клетках выявляются B-лимфоцитарные маркеры, он встречается редко (3-5%).

Возможность определения иммунологического вариан­та ОЛ появилась благодаря моноклональным антителам, кото­рые получены методом гибридомной технологии.

Также при ОЛЛ на основании иммунофенотипирования бла­стных клеток выделены варианты:

· Т -форма (15-25%); мембраны блaстов имeют мapкepы Т-клеток .

· В - формы (3-5%); имеют маркеры В - клeток

· общий ОЛЛ (60%); бласты имеют общий антиген (сall-aнтигeн)

· нуль-ОЛЛ (10%); в блаcтaх выявляется только общий для лимфоидной популяции мapкeр-пан- Т-антиген

· гибридные формы ОЛЛ (1-7%); в клетках одновременно маркеры лимфоидной и миелоидной пролиферации.

Таблица 1 - FАВ -классификация острых лейкозов

Типы острого лейкоза	Морфологические подтипы острого лейкоза
Миелоидные лейкозы
М0	с недифференцированными бластными клетками
М1	острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) без признаков созревания бластов
М2	ОМЛ с признаками созревания бластов
М3	промиелоцитарный лейкоз
М4	миеломоноцитарный лейкоз; М4-Е0—с нормальными эозинофилами
М5	моноцитарный (монобластный) лейкоз; М5а — недифференцированный лейкоз <более 80% состав­ляют клетки типа монобластов); М5b — с признаками дифференциации клеток моноцитарного ряда (монобластов менее 80%, остальные клетки — промоноциты, моноциты)
М6	острый эритролейкоз
М7	острый мегакариобластный
Лимфобластные лейкозы
L1	с малыми размерами бластов (чаще у детей)
L2	с крупными размерами бластов (чаще у взрослых)
L3	с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта

Варианты ОЛ характеризуются специфическими хромо­сомными аномалиями, что важно для дифференциальной диагностики прогнозирования заболевания.

При ОМЛ специфическими являются транслокации t (8;21) и t (6;9), для М2 - t (8;21), для Мз - t (15;17), для М4 и М5 - t(11). Для ОЛЛ у детей характерны t (4;11) и t (9;22) и увеличение общего числа хромосом (51-65).

Клиническая картина острого лейкоза

Клиническая симптоматика острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговьгх проявлений. Следует подчеркнуть, что абсолютно патогномоничных симптомов острого лейкоза не существует, это особенно от­носится к начальному периоду заболевания.

Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза:

· начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями —
наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным крово­течением различной локализации (носовым, желудочно-кишеч­ным, церебральным и др.);

· медленное начало— характеризуется развитием неспецифического
симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфоузлов. При медленном начале заболевания правильный диагноз ставится обычно через 4-6 недель, и решающую роль при этом играет ис­следование периферической крови;

· бессимптомное (скрытое) начало— наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается. Заболе­вание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторно-курортной карты, прохожде­нии медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.).

Стадия развернутой клинической картины острого лейкоза— разви­вается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачествен­ных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.

Клиническую симптоматику развернутого периода можно сгруп­пировать в 5 основных синдромов: гиперпластический; геморрагический; анемический; интоксикационный; иммунодефицитный.

Гиперпластический синдромобусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Он характеризуется безболезненным увеличением лимфати­ческих узлов, печени и селезенки, миндалин (они значительно уве­личиваются, становятся рыхлыми, могут затруднять дыхание). Для гиперпластического синдрома характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротческого стоматита, при этом происходит язвенно-некротическое поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта, распространяющееся на глотку, пищевод.

Появляется также выраженная болезненность при поколачивании костей за счет развития субпериостальных лейкемических инфильтра­тов. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов — распространенных красновато-синеватых паттулообразных бляшек.

Тяжелым проявлением гиперпластического синдрома являются также выраженная болезненная инфильтрация яичек и поражение не­рвной системы — нейролейкемия.

Геморрагический синдром — наблюдается у 50-60% больных острым лейкозом и является важнейшим проявлением заболевания. Он обуслов­лен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов V, VII, протром­бина, фибриногена, повышением фибринолитической активности.

Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почеч­ными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечения­ми. Выраженность кровотечений различная, они могут быть чрезвычайно выражены и послужить причиной смерти у 15-20% больных.

Анемический синдром — закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветвор­ного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтра­цией злокачественной лейкозной тканью костного мозга), интоксика­цией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и, таким образом, анемию можно считать своеобразным барометром лейкоза.

Интоксикационный синдромзакономерно сопровождает разверну­тый клинический период острого лейкоза и характеризуется выражен­ной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (осо­бенно ночью, когда поты становятся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой.

Иммунодефицитный синдром.При остром лейкозе развивается иммунодефицитное состояние, характеризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лей­коцитов, снижением активности комплемента. Все это создает пред­посылки для развития различных инфекционно-воспалительных про­цессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза, трансфузионной реакции, ин­фаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорад­ка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следую­щими особенностями:

· температура тела ежедневно выше, чем 38.7 °С; длительность лихорадки более 2 недель; отсутствуют клинические проявления инфекции; отсутствуют аллергические механизмы лихорадки; отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпири­ческую антибактериальную терапию;

· быстро исчезает после приема напроксена и других нестероидных противовоспалительных средств;

· посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору отрицательные;

· программное лечение острого лейкоза цитостатическими средства­ми вызывает стойкую нормализацию температуры тела.

Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является дос­таточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговых проявлений заболевания (нейролейкемия, поражение внутренних органов, лейкемиды кожи).