Классификация tnm рака слюнной железы

Как известно, опухолевый процесс имеет циклическое течение и проявляется локальным, регионарным и гематогенным распространением.

Состояние опухолевого процесса на момент обращения пациента к врачу является необходимым условием для решения вопроса о выборе оптимального лечения и прогнозе заболевания. Попытки оценки распространенности опухолевого процесса предпринимались и в нашей стране, и за рубежом. В 1952 г. за рубежом была разработана система TNM, в которой обобщена клиническая и диагностическая оценка опухолевого процесса. Эта система построена по анатомическому принципу.

В нашей стране указанные вопросы освещались в сборнике инструкций 1956-го, затем 1985 года издания, где распространенность опухоли оценивалась по стадиям и для злокачественных опухолей головы и шеи. По мере практического применения, в существующие классификации вносились изменения и дополнения с учетом новых знаний об особенностях клинического течения опухоли той или иной локализации.

Стадия отражает последовательное развитие опухоли во временном интервале и может охарактеризовать не только темп роста, распространенность, тип опухоли, но и взаимоотношение опухоли и организма. Важным достоинством классификации по стадиям является возможность адекватной оценки результатов лечения. Единообразие оценки опухолевого процесса позволяет производить сопоставимый обмен информацией между отдельными клиниками, медицинскими центрами, что способствует дальнейшему изучению проблемы рака.

Созданный Международный Комитет по клиническому стадированию и применению статистики на протяжении 20-летней деятельности разработал классификацию, в которую периодически вносятся дополнения в соответствии с разработками национальных комитетов, изучающих проблему рака в своих странах.

Классификация по стадиям для околоушной СЖ включала следующие стадии:

I стадия — опухоль до 1 см в диаметре, располагается в паренхиме железы и не распространяется на капсулу железы. Регионарные метастазы не определяются.
IIа стадия — опухоль не более 3 см в диаметре, прорастает капсулу, выявляются симптомы поражения отдельных ветвей лицевого нерва. Регионарные метастазы не определяются.
IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения.
IIIа стадия — опухоль поражает большую часть околоушной СЖ и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т.д.). Определяются симптомы пареза, паралича мимических мышц. Регионарные метастазы не определяются.
IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или множественными смещаемыми регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами.
IVa стадия — опухоль околоушной слюнной железы на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур, вызывая паралич мимической мускулатуры, без регионарных метастазов.
IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения, с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация по стадиям для поднижнечелюстной СЖ характеризовалась следующим образом:

I стадия — опухоль не более 1 см в диаметре, располагается в паренхиме железы. Целостность капсулы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.
IIа стадия — опухоль до 2 см в диаметре, прорастает капсулу. Регионарные метастазы не определяются.
IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения.

Последующие стадии (IIIa, IIIб, IVa, IVб) имеют такую же характеристику, как аналогичные стадии для рака околоушной СЖ.

Классификация TNM

Классификация TNM основана на клиническом и гистопатологическом определении анатомического распространения опухолевого процесса. Объективная оценка анатомической распространенности поражения основана на трех компонентах, где Т — распространенность первичной опухоли, N — регионарное распространение, М — гематогенное распространение. Клиническая классификация TNM применяется до начала лечения и основывается на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, морфологического и ряда дополнительных методов исследования. Распространенность злокачественного процесса характеризуется цифрами: для степени Т — в пределах от 0 до 4, для степени N — в пределах от 0 до 3, для степени М — в пределах 0-1.

Распространение первичной злокачественной опухоли околоушной СЖ по стадиям и критерию Т обозначено следующим образом:

I стадия — Т1 — злокачественная опухоль околоушной СЖ размером до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на ее капсулу. Опухоль визуально может быть не видна. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.
II стадия — Т2 — злокачественная опухоль околоушной слюнной железы размером от 2 до 3 см в диаметре, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.
III стадия — ТЗ — опухоль поражает большую часть околоушной СЖ и прорастает в одну из окружающих ее анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т.д.). Определяются симптомы поражения лицевого нерва.
IV стадия — Т4 — опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих ее анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.

Степень распространения регионарных и отдаленных метастазов более целесообразно определять по системе TNM.

Регионарное распространение опухоли характеризовалось символом N:

N0 — метастазы не определяются;
N1 — односторонние смещаемые узлы;
N2 — двусторонние смещаемые или ограниченно смещаемые узлы;
N3 — односторонние несмещаемые узлы;
N4 — двусторонние несмещаемые метастазы; односторонние пакеты лимфатических узлов, спаянные с ближайшими костями. Метастазы в отдаленные органы характеризовались символом М: М0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
M1 — определяются отдаленные метастазы.

Дополнения и изменения, внесенные в последующие издания классификации, в категории Т касались обозначения Т0, когда первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы, и обозначения ТХ, когда установить распространенность первичной опухоли не удается. В категории N и М также были введены соответственно обозначения N0 и NX; М0 и MX.

Степень распространения первичной опухоли СЖ характеризовалась следующим образом:

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль до 6 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль более 6 см в наибольшем измерении.

Все категории Т подразделялись на:

а) нет местного распространения,
б) имеется местное распространение, проявляемое как клинически, так и микроскопически (инвазия кожи, мягких тканей, костей, нервов).

Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение.

Регионарное метастазирование для опухолей головы и шеи, включая большие слюнные железы характеризовалось следующим образом:

N1 — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон;
N3 — определяются несмещаемые лимфатические узлы.

Метастазы в любых нерегионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы.

Для учета локализации пораженных лимфатических узлов Международный противораковый союз предложил классификацию поражения лимфатических узлов по четырем уровням:

1-й уровень — лимфатические узлы пальпируются в подчелюстных и (или) подбородочных областях;
2-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 1-го уровня и определяются выше кожной складки на уровне или ниже уровня вырезки щитовидного хряща;
3-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 2-го уровня и определяются в переднем шейном треугольнике, включая глубокие узлы вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
4-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 3-го уровня и определяются в заднем шейном треугольнике ниже кожной складки на уровне или ниже уровня вырезки щитовидного хряща.

Категория М1 может дополнительно характеризоваться, в зависимости от локализации метастазов, следующими символами: легкие — PUL (С 34); кости — OSS (С 40, 41); печень — HEP (С 22); головной мозг — BRA (С 71); лимфатические узлы — LYM (С 77); кожа — SKI (С 44); костный мозг — MAR (С 42.1); плевра — PLE (С 38.4); брюшина — PER (С 48.1,2); надпочечники — ADR(C 74).

Классификация TNM совокупностью своих символов предоставила возможность индивидуализировать характеристику опухолевого процесса. Множество вариантов характеристик распространенности опухоли распределили по четырем стадиям, принятым для течения патологического процесса. Группировка критериев TNM по стадиям позволила оценить совокупность всех данных о распространенности первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, а также оценить тяжесть процесса, возможность радикального лечения, прогноз.

Группировка по стадиям для опухолей больших СЖ:

Стадия I (Т1а, T2aN0M0); Стадия II (Т1б, Т2б, Т3аN0М0); Стадия III (Т3б, T4aN0M0; Т (любая, кроме Т4б) N0, 1М0); Стадия IV (T4бN0M0; Т (любая) N2,N3M0; Т (любая) N (любая) М1).

К I и II стадиям отнесены опухолевые процессы, ограниченные первичным опухолевым очагом. При радикальном лечении этих процессов можно ожидать благоприятных результатов. При III стадии также возможно радикальное лечение, хотя процесс вышел за пределы пораженного органа как место, так и регионарно. Результаты лечения в этих случаях менее благоприятные. К IV стадии отнесены процессы, подлежащие паллиативному или только симптоматическому лечению. Прогноз лечения в таких случаях неблагоприятный.

За период с 1982 г. по настоящее время в Международную классификацию распространенности опухолевого процесса (TNM) был внесен ряд дополнений и изменений. Последнее, шестое, издание 2002 года является руководством по стадированию рака, рекомендуемым к применению без изменений на неопределенное время, до появления новых данных по различным вопросам патологии опухолей.

Общие правила, касающиеся опухолей всех локализаций, включая СЖ сводятся к следующим положениям:

необходимо морфологическое (цитологическое, гистологическое) подтверждение диагноза рака;
клиническая классификация TNM определяется до начала лечения и является важнейшим критерием для выбора и оценки эффективности метода лечения.

Патогистологическая классификация pTNM (постхирургическая) основана на данных клинической классификации, дополненных или измененных исходя из результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала. Патологическая оценка касается не только первичной опухоли, но и регионарных и отдаленных метастазов. Это положение при раке слюнной железы выполнимо только для микроскопического исследования первичной опухоли и в ряде случаев регионарных метастазов при условии их хирургического лечения, а также при аутопсии.

рТХ — первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
рТ0 — первичная опухоль не обнаружена при гистологическом исследовании;
pTis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 — гистологически подтвержденное нарастание степени местного распространения первичной опухоли;
pNX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
pN0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы;
pN1, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Опухолевый узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического подтверждения наличия остатков лимфоидной ткани узла классифицируется как регионарный метастаз в лимфатическом узле — категория pN, если имеет форму и контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неправильным контуром классифицируется как категория рТ, т.е. дальнейшее распространение первичной опухоли. При определении размеров узла категории pN измеряется метастатический, а не лимфатический узел. Наличие микрометастазов (менее 0,2 см) дополнительно обозначается *(mi)* — pN(mi) или pN2(mi).

Степень распространенности опухолевого процесса и установленная после ее определения стадия не могут быть изменены впоследствии в медицинских документах. Сомнение в правильности определения категорий TNM и стадии должны быть разрешены в пользу менее распространенной категории и стадии.

Положение о множественности синхронных опухолей в одном органе в настоящее время не может распространяться на СЖ. Множественность опухолевых зачатков, характерная и доказанная для плеоморфной аденомы СЖ, на современном уровне диагностических возможностей не может быть доказанной для карцином слюнной железы. Теоретически такая возможность существует, когда о злокачественности опухоли можно говорить на доклиническом, начальном уровне ее развития. Синхронные билатеральные опухоли парных органов классифицируются отдельно каждая.

В современную классификацию TNM введено понятие сторожевого лимфатического узла — первого лимфатического узла на пути лимфооттока от первичной опухоли. Это понятие основано на том, что если в сторожевом лимфатическом узле имеются опухолевые клетки, то, с большой долей вероятности, и другие лимфатические узлы также содержат метастазы и наоборот. Иногда встречается несколько сторожевых лимфатических узлов. Наличие нескольких вариантов путей лимфооттока для околоушной СЖ предполагает возможность наличия нескольких сторожевых лимфатических узлов.

Для околоушной СЖ теоретически такими узлами могут быть глубокие околоушные лимфатические узлы, расположенные около железы под околоушной фасцией, поверхностные околоушные лимфатические узлы, расположенные над околоушной фасцией, передние ушные лимфатические узлы, расположенные снизу и кпереди от ушной раковины. Однако практический опыт свидетельствует о том, что первым барьером на пути регионарного распространения опухоли чаще всего являются верхние глубокие шейные лимфатические узлы. Именно в них выявляются метастазы рака при отсутствии таковых в других (ближайших) лимфатических узлах.

Для поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железы сторожевыми лимфатическими узлами могут быть поднижнечелюстные лимфатические узлы. Они расположены в поднижнечелюстном треугольнике кпереди и кзади от поднижнечелюстной СЖ и лицевой вены, а также в толще железы.

В оценке состояния сторожевых лимфатических узлов используются следующие критерии:

В настоящее время для определения прогноза клинического течения заболевания и лечения многие виды злокачественных опухолей, в том числе и опухоли СЖ разделяют по степени гистопатологической дифференцировки, обозначаемой символом G:

GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли

Клинический опыт показывает, что высокодифференцированные карциномы слюнной железы имеют более длительное течение и более благоприятный прогноз радикального лечения. Степень гистопатологической дифференцировки изучена в клинике для мукоэпидермоидной карциномы (МК), аденоидно-кистозной карциномы (АКК) и продолжает изучаться для ацинозно-клеточной карциномы (АК), аденокарциномы и редких типов карциномы.

Научный подход в оценке опухолевого процесса включает еще ряд символов, которые не являются обязательными для практической работы. Однако эти символы расширяют наши знания о путях распространения опухоли, о влиянии этих путей на течение опухолевого процесса.

L — инвазия лимфатических сосудов;
LX — инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена;
L0 — инвазия лимфатических сосудов отсутствует;
L1 — имеется инвазия лимфатических сосудов.
V — инвазия вен;
VX — инвазия вен не может быть оценена;
V0 — инвазия вен отсутствует;
V1 — имеется микроскопическая инвазия вен;
V2 — имеется макроскопическая инвазия вен.

Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2. С — символ отражает достоверность классификации с учетом использования различных диагностических методов и обозначает:

С1 — использованы данные стандартных диагностических методов исследования (клинического, рентгенологического, эндоскопического);
С2 — использованы данные, полученные при специальных диагностических методиках исследования (различные специальные проекции рентгенологического исследования, томография, КТ, УЗИ, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоскопия, цитологическое исследование);
СЗ — использованы данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 — использованы данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного материала;
С5 — использованы данные секции.

Клиническая классификация TNM до лечения соответствует C1, С2, С3 с разной степенью достоверности, а pTNM — символу С4.

Однако следует отметить, что в классификации отсутствует характеристика рецидивного опухолевого процесса, оценка возможности радикального лечения. Эти и другие вопросы, касающиеся рецидивного рака, нуждаются в дальнейшей разработке.

Располагая совокупностью сведений о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, мы можем судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию. Возникает большое число вариантов характеристики распространенности канцероматозного процесса. Целесообразное соотношение вариантов TNM четырем стадиям течения патологического процесса имеет большое значение для изучения и статистической разработки эффективности лечения.

T – первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis - carcinoma in situ;

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, без экстрапаренхиматозного распространения*;

Т2 - опухоль более 2 см, но до 4 см в наибольшем измерении, без экстрапаренхиматозного распространения*;

Т3 - опухоль с экстрапаренхиматозным распространением и (или) более 4 см*;

Т4а – опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой канал, и (или) лицевой нерв;

Т4 b – опухоль распространяется на основание черепа и (или) крыловидную кость и (или) охватывает сонную артерию.

* Примечание. Экстрапаренхиматозным распространением являются клинические или макроскопические данные инвазии кожи, мягких тканей, кости или нерва.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными считаются лимфоузлы шеи):

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не более чем 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении.

Примечание. Лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

М – отдаленные метастазы:

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – есть отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 – материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

Gх – степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 – недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия I	Т1	N0	М0
Т2	N0	М0
Стадия II	Т3	N0	М0
Стадия III	Т1 Т2 Т3	N1 N1 N1	М0 М0 М0
Стадия IVА	Т4а Т1,Т2,Т3,Т4а	N0, N1 N2	М0 М0
Стадия IVВ	Т4b Любое Т	Любое N N3	М0 М0
Стадия IVС	Любое Т	Любое N	М1

Диагностика. Основная проблема — это решение вопроса о гистологическом варианте опухоли. Выяснение жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и пальпация часто помогают правильно решить вопрос о характере новообразования.

Особенно широкое распространение получил метод цитологической диагностики, пунктатов опухолей слюнных желез. Рентгенологическое исследование черепа и контрастная рентгенография слюнных протоков (сиалография) используются по большей части для определения распространенности опухолевого процесса и лечебной тактики. Можно использовать также двойное контрастирование: сиалографию и пневмографию, сиалографию и томографию.

Новообразование на снимках обнаруживается в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы. На фоне злокачественных опухолей определяются дефекты наполнения протоков. Метод сиалографии в большинстве случаев (особенно для околоушной железы) дает представление не только о характере новообразования, но и о топографии опухоли.

Несмотря на применение самых современных радиометрических, сканографических и ангиографических исследований, данные цитологического исследования мазков-отпечатков, пункционной и эксцизионной биопсии являются наиболее информативными в установлении окончательного диагноза и выборе метода лечения.

Дифференциальную диагностикуследует проводить с многообразными опухолями слюнных желез и другими заболеваниями (кистами, воспалительными процессами, туберкулезом, хроническим лимфаденитом и опухолями шеи).

Лечение. Доброкачественные новообразования слюнных желез (кроме смешанных опухолей околоушной железы) требуют удаления без повреждения капсулы.

В случае смешанных опухолей размером до 2 см, расположенных в полюсах или задней части железы, показана резекция околоушной железы. Субтотальную резекцию железы выполняют в случае расположения смешанной опухоли в более толстой железе. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при наличии смешанных опухолей больших размеров, в случае рецидивов, в том числе многоузловых, а также локализации опухоли в участке глоточного отростка слюнной железы.

Лечение злокачественных опухолей слюнных желез комбинированное. В предоперационный период проводят дистанционную гамматерапию (суммарная очаговая доза 55-60 Гр). Под воздействием облучения опухоль нередко значительно уменьшается в размерах. Регионарные лимфатические узлы необходимо облучать в том случае, если в них обнаруживаются или есть подозрение на метастазы. Приблизительно через 3 нед. по окончании облучения выполняют операцию.

Лечение рака околоушной слюнной железы заключается в проведении паротидэктомии (без сохранения ветвей лицевого нерва) с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи со стороны поражения в едином блоке со слюнной железой. При наличии множественных или несмещаемых шейных метастазов выполняется операция Крайля.

В случае локализации опухоли в поднижнечелюстной слюнной железе выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи вместе с пораженной железой (операция Ванаха) или операцию Крайля по показаниям.

При наличии запущенных форм злокачественных опухолей слюнных желез показана паллиативная лучевая терапия (до 70 Гр на курс), химиотерапия (в отдельных случаях внутриартериальная) метотрексатом, блеомицином, адриамицином, комплексными соединениями платины.

В результате пересечения ствола лицевого нерва возникает парез мимических мышц соответствующей стороны, что приводит к инвалидизации больных. Повреждение лишь отдельных ветвей лицевого нерва во время хирургического лечения доброкачественных опухолей околоушной железы требует длительного восстановительного лечения.

Прогноз. Отдаленные результаты лечения в случае доброкачественных опухолей слюнных желез, в том числе смешанных, благоприятны, рецидивы после лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным разных авторов, в 1,5-35% случаев и возникают чаще на протяжении первых 2 лет. Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез неблагоприятны. Местные рецидивы возникают приблизительно у 40% прооперированных. Излечение наблюдается лишь у 20-25% больных.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1564 | Нарушение авторских прав

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Опухоли слюнных желез – это различные новообразования, которые исходят как из малых, так и из больших слюнных желез, либо вторично их поражают. Если взять все опухолевые процессы органов человеческого тела, то на опухоли слюнных желез придется 0,5-1,5% случаев. Опухоли слюнных желез развиваются в любом возрасте, однако чаще всего они встречаются в 40-60 лет, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Из-за того, что опухоли слюнных желез склонны к рецидивам, малингизации и метастазированию, ими интересуются не только стоматологи, но и онкологи.

Причины опухолей слюнных желез

Врачи до сих пор до конца точно не определили, что вызывает опухоли слюнных желез. Есть версия, что опухоли этиологически связаны с травмами слюнных желез, либо с их воспалениями, например, сиаладенитами, однако при образовании опухоли такая связь прослеживается не всегда.

Также есть мнение, что причиной опухолей слюнных желез являются врожденные дистопии. Не исключается и возможная роль вируса герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и других онкогенных вирусов.

Как и с другими новообразованиями существует вероятность, что в формировании опухолей слюнных желез играют роль генные мутации, гормональные факторы, неблагополучные воздействия внешней среды, курение и т.п. Также врачи не исключают влияние алиментарных факторов риска – высокого содержания в пище холестерина, недостатка овощей, фруктов и витаминов и т.п.

Опухоли слюнных желез, особенно злокачественные, чаще поражают работников химической, металлургической и деревообрабатывающей промышленности, сотрудников салонов красоты и парикмахеров, а также работников производств, на которых используется асбест, кремний, хром, свинец, компоненты никеля, керосин, цементная пыль и некоторые другие вещества.

Классификация опухолей слюнных желез

В первую очередь все опухоли слюнных желез делятся на доброкачественные, переходные и злокачественные, в зависимости от клинически-морфологических показателей.

Чтобы стадировать рак больших слюнных желез, врачи используют классификацию по системе TNM :

Т0 – не выявленная опухоль;
Т1 – опухоль 2 см в диаметре, в пределах слюнной железы;
Т2 – опухоль до 4 см, в пределах слюнной железы;
Т3 – опухоль до 6 см, в пределах слюнной железы либо за ее пределами, но не затрагивающая лицевой нерв;
Т4 – опухоль более шести сантиметров диаметром, или меньше, но затрагивающая лицевой нерв и основание черепа;
N0 – нет метастазов в лимфоузлы;
N1 – метастазы в один лимфоузел диаметром в три сантиметра;
N2 – метастазы в один или несколько лимфатических узлов диаметром 3-6 см;
N3 - Метастазы диаметром более шести сантиметров, также в один или несколько лимфоузлов;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – есть отдаленные метастазы.

При выявлении стадии одновременно учитываются все три показателя: T, N и М.

ВАЖНО: Существует вероятность, что в формировании опухолей слюнных желез играют роль генные мутации, гормональные факторы, неблагополучные воздействия внешней среды, курение и т.п.

терапевт / Стаж: 17 лет

Дата публикации: 2019-03-27

гинеколог / Стаж: 26 лет

Опухоли слюнных желез — различные новообразования, появляющиеся на больших или малых слюнных железах. Они могут отличаться по своему морфологическому строению. К примеру, доброкачественные опухоли формируются очень медленно, без каких-либо сопутствующих клинических проявлений, в то время как злокачественным характерен очень быстрый рост и способность к метастазированию. Могут появляться характерные боли и даже изъязвления в определенных местах (обычно они локализуются над опухолью). Паралич лицевой мускулатуры — еще один признак данного заболевания.

Диагностировать опухоль слюнных желез можно с помощью УЗИ, биопсии слюнных желез, сиалографии или сиалосцинтиграфии. К примеру, биопсия слюнных желез обычно совмещается с морфологическим или цитологическим исследованием.

Лечение такого недуга обычно хирургическое, а также может быть комбинированным.

Интересно, что опухоли могут исходить как из малых, так и из больших слюнных желез, а также могут их вторично поражать. Если говорить о процентном показателе, то на долю такого вида опухолей приходится только 1,5% из всех. Возникать и формироваться такие опухоли могут в любом возрасте, но чаще всего болезнь поражает людей в возрастной категории от 40 до 60 лет, чаще это мужчины.

Характерной чертой опухолей слюнных желез может быть их склонность к малигнизации и местному рецидивированию, не говоря о метастазировании.

Классификация опухолей слюнных желез

В зависимости от клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез можно разделить на три большие группы: доброкачественные, злокачественные и местно-деструирующие.

В число доброкачественных опухолей слюнных желез относят эпителиальные или неэпителиальные новообразования. К первым относят аденомы, аденолимфомы, опухоли смешенного типа. К неэпителиальным или соединительным новообразованиям относятся невриномы, липомы, гемангиомы и фибромы.

К злокачественным опухолям слюнных желез относят карциномы (эпителиального типа) и саркомы (неэпителиального типа), а также вторичные опухоли (метастатические и малигнизированные).

Среди промежуточного типа опухолей слюнных желез выделяют мукоэпителиальные, цилиндрические и ацинозноклеточные виды.

Сегодня для определения того или иного вида рака используют классификацию по системе TNM. Так, к примеру, если опухоль слюнной железы не выявлена, говорят о T0; если диаметр опухоли не превышает 2 см и не распространяется за пределы самой железы, то в таблице это соответствует T1; опухоль, диаметр которой составляет не более 4 см и не выходит за пределы данного органа отмечают в таблице как T2, тогда как опухоль диаметром 4-6 сантиметров, распространенную или нераспространенную за пределы слюнных желез, называют T3; опухоль более 6 сантиметров в диаметре с возможным распространением на основание черепа или лицевой нерв — это T4.

Если у пациента не наблюдается метастазов в регионарных лимфоузлах, тогда речь идет о N0; если же метастазы поражают только один лимфоузел с диаметром не более 3 см, то такой вид рака в таблице отвечает N1; поражение одного или нескольких лимфоузлов, чей диаметр составляет 3-6 см соответствует обозначению N2, тогда как поражение лимфоузлов более, чем 6 см в диаметре — это N3 в таблице. M0 говорит об отсутствии отдаленного типа метастазов, а M1 — о наличии таких отдаленных метастазов.

Прогноз опухолей слюнных желез

Безусловно хирургическое лечение данного заболевания является самым эффективным. Но рецидивов всё равно не избежать, они появляются в 35% случаев. Обычно течение злокачественной опухоли сложное, а полное излечение наступает только в 20% случаев, тогда как метастазы возникают у половины заболевших. Самой агрессивной формой заболевания является рак подчелюстных желез.

На сегодняшний день истинные причины возникновения опухолей слюнных желез еще не выяснены. Некоторые ученые полагают, что существует связь возникновения опухолевого процесса с ранее полученными травмами слюнных желез, а также их воспалением. Но последнее не всегда прослеживается в анамнезе пациентов.

Другие ученые полагают, что опухоли могут развиться из-за врожденной дистопии или влияния на организм человека одного из вирусов: вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барра или цитомегаловируса.

Однако этиологическая роль возможных генных мутаций и влияния гормональных факторов также не исключена. Интересно, что даже неблагоприятные факторы окружающей среды, чрезмерное облучение ультрафиолетом, частые рентген-диагностика шейной области или головы, терапия радиоактивным йодом, а также курение — всё это может влиять на возникновение опухоли слюнных желез. Такие возможные факторы риска, как потребление продуктов с высоким содержанием холестерина или недостаток клетчатки в рационе человека также могут пагубно сказаться на состоянии здоровья, приводя к развитию опухоли слюнных желез.

В группу риска заболевания злокачественной опухолью слюнных желез входят: работники металлургических, химических, деревообрабатывающих промышленностей, работники парикмахерских, строители, имеющие дело с керосином, цементной пылью, свинцом, асбестом и кремнием.

Рассмотрим для начала симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез. Известно, что самой распространенной доброкачественной опухолью является смешанный тип опухоли, который еще называют полиморфной аденомой. Чаще всего она располагается около уха и изредка — в подъязычной или поднижечелюстной железе. Иногда встречается локализация опухоли в малых слюнных железах щечной области.

Полиморфная аденома: такая опухоль растет очень медленно на протяжения многих лет. Она может вырастать до больших размеров, приводя к асимметрии лица. Обычно опухоль не приводит к болевым ощущениям и не вызывает пареза лицевого нерва. Возможность к рецидиву смешанной опухоли слюнной железы значительна, но только в 5-6% случаев наблюдается малигнизация.
Мономорфная аденома: еще одной разновидностью доброкачественной опухоли слюнных желез является мономорфная аденома, которая часто формируется в выводных протоках желез. По своей клинике она очень похожа на полиморфную аденому. Диагностика возможна после проведения гистологического исследования данного образования.
Аденолимфома: если говорить о главной особенности аденолимфомы, то ею является поражение околоушной слюнной железы с дальнейшим развитием воспаления реактивного типа.

По статистике, доброкачественные опухоли слюнных желез соединительного типа встречаются намного реже, чем эпителиальные. Среди больных детей обычно преобладают ангиомы, тогда как невриномы возникают независимо от возраста. Неврогенные опухоли обычно появляются в околоушной слюнной железе. По своим клиническим проявлениям неврогенные опухоли не отличаются от опухолей любых других локаций. Опухоли, которые прилегают к глоточному отростку околоушных слюнных желез, вызывают тризм или дисфагию.

Такие промежуточные опухоли, как цилиндромы, опухоли ацинозклеточной разновидности или мукрэпидермоидные новообразования характеризуются местно-деструктивным ростом, поэтому их считают образованиями промежуточного вида. Цилиндромы обычно влияют на малые слюнные железы, все другие виды возникают на околоушных.

Промежуточные опухоли развиваются очень медленно, но в некоторых случаях могут иметь черты злокачественных образований: быстрый рост, возможное метастазирование, склонность к рецидивам.

Проявления опухолей злокачественного типа могут быть как первичными, так и последствием малигнизации доброкачественной опухоли или опухоли промежуточного состояния. Как правило, карцинома или саркома может очень быстро увеличиваться в размере, инфильтрируя окружающие ткани, включая мышцы, кожу или слизистые. Обычно кожа, расположенная над опухолью становится изъязвленной и гиперемированной. Среди других характерных признаков: боли, контрактура жевательных мышц, парезы лицевых нервов, увеличение в размерах регионарных лимфоузлов, а также присутствие метастазов.

Главным в диагностировании данного заболевания являются данные инструментальных и клинических исследований. Первичный осмотр больного проводит онколог или стоматолог, он включает осмотр лица в целом и полости рта, дальнейшую пальпацию слюнных желез, а также лимфатических узлов. Особое внимание следует уделять месторасположению и форме опухоли, ее размерам и консистенции, а также тому, насколько она болезненна. При составлении общей клинической картины специалист учитывает амплитуду открытия рта и изменения в лицевом нерве.

С целью распознать природу новообразования — опухолевое оно или нет — проводят инструментальную диагностику, включающую рентген черепа, сиалографию, УЗИ слюнных желез, а также сиалосцинтиграфию. Пожалуй, самым достоверным методом верификации любого вида опухоли является морфологическая диагностика, предусматривающая взятие пункции, биопсию, цитологическое или гистологическое исследование мазка.

Для точного определения стадии протекающего злокачественного процесса может быть назначено КТ слюнных желез. УЗИ, рентген органов грудной клетки — дополнительные методы диагностики опухоли слюнных желез.

Что касается дифференциальной диагностики, то ее проводят с кистой слюнной железы, лимфаденитом или сиалолитиазом.

Независимо от природы опухоли слюнных желез, их необходимо обязательно удалить. Объемы операции будут зависеть от локализации новообразований, специалистом определяется наличие энуклеации опухоли, ее субтотальная резекция или экстирпация железы и опухоли. Параллельно должно быть проведено интраоперационное гистологическое исследование для определения характера образования и правильности выбранного метода операции.

Следует сказать, что операция по удалению опухоли околоушной слюнной железы опасна тем, что в ходе ее проведения может быть поврежден лицевой нерв, поэтому такого рода вмешательство требует особого контроля. Осложнениями после такой операции могут быть парезы или параличи мимических морщин, а также появление слюнных свищей.

Если мы говорим о злокачественной опухоли слюнных желез, то специалистом назначается комбинированное лечение. Такой тип лечения предусматривает лучевую терапию и хирургическую операцию. Химиотерапия в данном случае будет малоэффективной.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Абсцесс полости рта
Адентия
Актинический хейлит
Аллергический стоматит
Альвеолит
Артрит ВНЧС
Бруксизм
Вывих зуба
Вывих нижней челюсти
Гипертрофический гингивит
Гранулема зуба
Доброкачественные опухоли полости рта
Доброкачественные опухоли языка
Зубной камень
Зубной налет
Кандидоз полости рта
Кариес зубов
Кисты слюнных желез
Околочелюстная флегмона
Околочелюстной абсцесс
Опухоли слюнных желез
Перелом зуба
Периодонтит
Рак языка
Сиаладенозы
Средний кариес
Травмы зубов
Хейлит
Хронический пародонтит
Хронический стоматит
Язвенный стоматит

"Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы"

Читайте также: