Классификация опухолей головы и шеи

Установление клинической стадии развития опухолей необходимо для проведения полного клинического и рентгенографического обследования больного, а также для разработки обоснованной стратегии лечения и подготовки соответствующей клинической документации.

В Европе широко распространена система стадирования, разработанная Международным противораковым союзом, которая учитывает состояние опухоли, лимфатических узлов и наличие метастазов (TNM). Использованию этой системы способствует применение одних и тех же критериев для оценки состояния лимфатических узлов, независимо от локализации первичной опухоли головы или шеи.
Такое единообразие, к сожалению, оказывается невозможным для оценки по критерию Т, когда стадия развития некоторых первичных опухолей определяется степенью их распространения.

Для метастазов опухолей головы и шеи (М) принята следующая шкала оценки:
М — Отдаленные метастазы
MX — Отдаленные метастазы не могут быть оценены
М0 — Отдаленные метастазы не обнаруживаются
M1 — Отдаленные метастазы

Общепринятая оценка стадии развития опухоли всегда должна включать тщательное обследование первичной опухоли, а также измерение ее размеров и степени проникновения в соседние ткани и лимфатические узлы. Хотя это может быть сделано в ходе клинического обследования с помощью ларингоскопии и назофарингоскопии с применением зеркал, большинству больных для получения окончательного заключения необходимо проводить прямое эндоскопическое обследование, которое выполняется под анестезией.

Такое обследование особенно важно при карциноме носоглоточной полости, поскольку при обследовании постназальной области с помощью зеркала к больному предъявляются особые требования, и часто этот метод дает ненадежные результаты даже в руках опытного врача. С середины 1980-х гг в практику вошел метод амбулаторного обследования с применением оптиковолоконной назоэндоскопии. В идеале, к концу обследования желательно также иметь гистологическое подтверждение предварительного заключения.

Стадии поражения лимфатических узлов при раках головы и шеи

Приняты следующие критерии поражения N для раков головы и шеи, независимо от локализации первичной опухоли (за исключением щитовидной железы):
- N Регионарные лимфатические узлы
- NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
- N0 Нет регионарных метастазов
- N1 Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, максимальные размеры не более 3 см в наибольшем измерении

- N2 Метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, или в узлах с обеих сторон или в контралатеральных лимфатических узлах, размерами 3-6 см в наибольшем измерении
а) N2a Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, размеры 3-6 см в наибольшем измерении
б) N2b Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, размерами не более 6 см в наибольшем измерении
в) N2c Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон, или в контралатеральных лимфатических узлах, размерами не более 6 см в наибольшем измерении

- N3 Метастазы в лимфатические узлы, размерами более 6 см в наибольшем измерении

Большой диагностической ценностью обладают такие методы, как рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансные исследования. Например, при карциноме гортани и гипофаринкса латеральный рентгеновский снимке мягких тканей часто позволяет видеть степень распространения опухоли. Эта информация особенно полезна в случае опухоли нижнего отдела гортани, где бывает трудно оценить степень ее распространения. В настоящее время КТ и магнитно-резонансные исследования позволяют с высокой точностью определить границы глубоко расположенных опухолей. В первую очередь, это относится к опухолям носоглотки, паротидным и ретроорбитальным опухолям, а также к опухолям околоносовых пазух, и ко всем случаям, когда опухолевый процесс затрагивает основание черепа или есть подозрение на костные эрозии.

При обследовании распространение опухоли гематогенным путем выявляется редко, однако если это удается сделать, то наиболее часто обнаруживаются поражения легких. Максимальный риск распространения опухоли характерен для обширного опухолевого процесса, а также для карциномы носоглоточной области. Существенную роль играет рентгенографическое обследование, поскольку иногда при этом можно обнаружить карциному бронха, сопутствующую основной опухоли. Необходимо также провести анализ крови, и сделать пробы на функциональную активность печени.

Опухоли головы и шеи лучше поддаются лечению совместными усилиями хирурга и радиолога, обладающих соответствующим опытом, поскольку специфика их локализации создает ряд технических проблем, несвойственных другим опухолям. Поскольку при обследовании выявляется большое разнообразие этих опухолей, которые характеризуются различным протеканием патологического процесса и по-разному реагируют на лечение, в настоящей главе приводится лишь краткий обзор основных терапевтических мероприятий. Для более детального ознакомления с данным вопросом рекомендуем обратиться к специальной литературе.

Стадии развития карциномы мезофарингса и полости рта

Т — Первичная опухоль
Tis Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
Т0 Первичная опухоль не обнаружена
Т1 Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
Т2 Опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении
Т3 Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
Т4 Опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, полости, шею и т.д.
ТХ Недостаточно данных для оценки состояния первичной опухоли

N — Регионарные лимфатические узлы (см. выше)

М — Отдаленные метастазы
М0 Нет отдаленных метастазов
M1 Есть отдаленные метастазы
MX Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

Опухоли, рост которых направлен наружу, обычно лучше реагируют на лечение, чем те, что растут в окружающие структуры, формируют язвы или имеют твердую структуру. Если опухоль врастает в мышцу, кость или хрящ, излечение менее вероятно. При метастазировании продолжительность жизни редко превышает 2 года. Злокачественная опухоль, которая распространяется по ходу нерва, вызывая боль, паралич или онемение, обычно крайне агрессивна и труднее поддается лечению.

В целом 65% людей, имеющих злокачественные опухоли без метастазов, и менее чем 30% среди тех, кто имеет злокачественную опухоль, которая распространилась на лимфатические узлы или другие органы, остаются в живых, по крайней мере, 5 лет. Люди старше 70 лет часто имеют большую продолжительность периода ремиссии (ослабления явлений болезни) без признаков рецидива заболевания и более высокий процент выживания, чем молодые люди.

При обнаружении патологического образования.
При возникновении незаживающей язвы на слизистой полости рта.
При возникновении стойкой беспричинной охриплости.

Люди, которые 20 или более лет назад получали небольшие дозы лучевой терапии для лечения угрей, избыточных волос на лице, разрастания тимуса или увеличенных миндалин и аденоидов, подвержены более высокому риску развития злокачественной опухоли щитовидной и слюнных желез. Сегодня лучевая терапия для таких целей не используется.

Некоторые опухоли, в том числе те, у которых диаметр больше 2 см, и те, которые врастают в кость или хрящ, удаляют оперативно. Если опухоль распространяется на лимфатические узлы, операция обычно сопровождается лучевой терапией. В некоторых случаях лучевая терапия может использоваться в сочетании с химиотерапией, что иногда приводит к повышению процента выживания. Если злокачественная опухоль рецидивирует, позже обычно делается операция. При лечении злокачественной опухоли в поздней стадии сочетание операции и лучевой терапии, как правило, обеспечивает лучший прогноз, чем любая разновидность терапии отдельно.

Химиотерапия (лечение противоопухолевыми средствами) уничтожает раковые клетки в первичном очаге, в лимфатических узлах и по всему организму. Улучшается ли прогноз при сочетании химиотерапии с операцией или лучевой терапией, неизвестно, но комбинированная терапия продлевает ремиссию. Если злокачественная опухоль слишком запущена и операция или лучевая терапия невозможны, химиотерапия может помочь уменьшить боль и размер опухоли.

Лечение почти всегда имеет те или иные побочные эффекты. После операции часто нарушается глотание и речь; в таких случаях необходима реабилитация. Облучение может вызывать изменения кожи (например, воспаление, зуд и выпадение волос), рубцевание, нарушение вкусовой чувствительности и сухость во рту, а в редких случаях и гибель здоровых тканей. Химиотерапия может сопровождаться тошнотой и рвотой, временным выпадением волос и воспалением слизистой оболочки желудка и кишечника (гастроэнтерит); она также может приводить к уменьшению числа эритроцитов и лейкоцитов и временному подавлению иммунной системы.

Органы и ткани головы и шеи представляются весьма сложными в анатомо-топографическом и функциональном отношении. Их анатомические структуры развиваются из всех трех зародышевых зачатков, поэтому и опухоли, возникающие в области головы и шеи, характеризуются крайним разнообразием гистогенеза, микроскопического строения и клинического течения.

Классификации опухолей отдельных органов области головы и шеи крайне необходимы. В то же время было бы весьма целесообразно их разработку осуществлять по единой рабочей схеме. Это позволило бы использовать классификации новообразований отдельных органов и тканей, построенных по единым наиболее важным признакам и принципиальным положениям. Ниже мы изложим нашу точку зрения по вопросу о классификациях новообразований, опишем один из вариантов рабочей схемы для построения классификаций опухолей различных органов головы и шеи. Однако с самого начала мы хотим отметить, что в вопросах создания классификаций встречаются большие трудности и наши предложения не претендуют на совершенство.

В настоящее время опубликовано большое количество классификаций новообразований отдельных органов головы и шеи или нескольких органов, например верхних дыхательных путей. Появляются попытки разработать классификацию для всех опухолей головы и шеи. Чтобы описать все опубликованные классификации, потребовалась бы книга очень большого объема. Но самое главное, что читатель, прочитав ее, оказался бы в затруднительном положении, пытаясь выбрать наиболее рациональную из них. Поэтому и по многим другим причинам поиски и усилия исследователей по созданию приемлемой классификации опухолей головы и шеи и по органам представляются весьма важными и актуальными.

Комитет по клинической классификации и прикладной статистике Международного противоракового союза и Всемирная организация здравоохранения в настоящее время продолжают разбирать и предлагать различные проекты классификаций опухолей соответственно различным органам. В итоге имеется в виду создание единых международных классификаций опухолей различных локализаций. В отношении опухолей области головы и шеи также высказывается мнение о необходимости проверки и разработки современных классификаций. Проектов классификаций новообразований головы и шеи не имеется. В нашу страну комитет направил лишь проекты обозначений распространенности опухолевого процесса по системе TNM для таких локализаций злокачественных опухолей, как губа, полость рта, глотка, гортань, щитовидная железа.

Отсутствие общепринятых классификаций опухолей затрудняет практическую работу хирургов, оториноларингологов, стоматологов и онкологов, а значит, и дело организации плановой борьбы со злокачественными опухолями. Испытываются затруднения при изучении краевых особенностей распространения опухолей, эпидемиологическом анализе их, когда авторы используют различные классификации. В связи с отсутствием общепринятых классификаций опухолей головы и шеи создаются особые затруднения при рассмотрении тех отделов, где наблюдаются различные виды новообразований. Если еще учесть, что некоторые виды опухолей имеют многочисленные названия, то для практических врачей освоение онкологического раздела становится очень трудным.

Построить классификацию по какому-нибудь одному признаку вряд ли удастся. Об этом неоднократно говорили М. Ф. Глазунов, И. В. Давыдовский, Н. А. Краевский и многие другие. Поэтому классификации опухолей, построенные только на клинических признаках, не отражают другие важные стороны (тканевая принадлежность опухоли, биологическая сущность и т. д.). Появляется необходимость изучения морфологических аспектов новообразований. Но и в этих случаях, когда при построении классификации учитываются морфологические и клинические признаки, приходится встречаться со многими другими трудностями. В качестве примера могут быть названы так называемые смешанные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли слюнных желез. Здесь трудности вызваны прежде всего отсутствием полного параллелизма между клиническим течением и микроскопическим строением опухоли. Кроме того, мы постоянно сталкиваемся с такими фактами, когда степень дифференцировки опухоли меняется, доброкачественные опухоли превращаются в злокачественные. Здесь отмечается зависимость от вида новообразования и его расположения. Отсюда понятно, что установить всегда четкие границы между доброкачественными и злокачественными опухолями не представляется возможным, т. е. речь может идти о новообразованиях промежуточной группы.

Таким образом, по признаку злокачественности течения (клинический признак) новообразования области головы и шеи можно подразделить на следующие группы:

1. Доброкачественные новообразования.

2. Промежуточные (местно деструирующие).

3. Злокачественные новообразования.

Перечисленным опухолям присуща различная чувствительность к ионизирующему излучению. Многие онкологи и радиологи считают, что чем выше степень дифференцировки опухолей, тем ниже их чувствительность к лучистой энергии. В то же время известно, что саркомы часто являются радиорезистентными, а капиллярная гемангиома, высоко дифференцированная зрелая опухоль, особенно у детей, - высокочувствительной.

Если учесть все сказанное, то станет ясно, что составить классификацию опухолей головы и шеи, которая бы удовлетворяла клинициста и учитывала все признаки опухолей, на современном уровне наших знаний трудно. Между тем классификации опухолей отдельных органов нужны и поэтому может быть только один выход - компромиссное принятие рабочей схемы с попыткой учесть основные признаки различных опухолей. В основу создания классификаций должен быть положен онконозологический принцип, который учитывал бы клинические, морфологические и биологические признаки опухоли.

В качестве рабочей схемы для разработки классификаций опухолей различных органов головы и шеи наиболее рационально использовать анатомический, клинический и морфологический признаки, беря за основу четыре тканевых источника: эпителий, мезенхиму, нервную и мышечную ткань. Исходя из этого положения, классификации должны разрабатываться применительно к отдельному анатомическому органу головы и шеи с подразделением опухолей на три клинические группы (доброкачественные, промежуточные, злокачественные), в которых опухоли следует изучать по основным тканевым источникам. Необходимо сделать оговорку, что рабочая схема классификаций опухолей головы и шеи может касаться только новообразований, встречающихся исключительно в этой области (челюстно-лицевая область, шея, верхние дыхательные пути и ухо, глаз и глазница, щитовидная и паращитовидные железы). Что касается злокачественных опухолей кожи области головы и шеи, в том числе пигментных новообразований, то они должны классифицироваться по единому принципу и применительно ко всему организму. Заметим только, что изучение особенностей их течения и лечения в области головы и шеи, в отличие от других частей организма, является крайне необходимым, так как на коже головы и шеи довольно часто развиваются некоторые специфические опухоли.

Способен ли дезодорант вызывать рак?
Употребление кофе снижает риск рецидива рака прямой кишки
Питание в фаст-фудах повышает риск развития рака
Помидоры помогают в профилактике рака простаты
В этом столетии курение убьет не менее одного миллиарда человек

Диагностику и лечение больных с различными новообразованиями в области головы и шеи осуществляют врачи многих специальностей - онкологи, хирурги, стоматологи, оториноларингологи, радиологи, офтальмологи, нейрохирурги и др. Многие из них недостаточно знакомы с существующими в настоящее время современными классификациями, методами диагностики и лечения этих заболеваний, хотя публикаций по указанным вопросам много. Они издаются в журналах и сборниках по отдельным специальностям; новообразования органов головы и шеи не в полной мере описываются в руководствах специалистами в этой области. Например, опухоли верхних дыхательных путей в большинстве случаев излагаются отоларингологами, новообразования челюстно-лицевой области - стоматологами и т. д. Опухоли, распространяющиеся с одной области на другие (пограничные), изучены недостаточно, а больные с такими новообразованиями часто направляются от одного специалиста к другому.

Научные исследования в области этиологии, диагностики и лечения опухолей головы и шеи проводятся преимущественно в онкологических институтах или на кафедрах медицинских институтов. В онкологических институтах этими вопросами занимаются в основном хирургические, оториноларингологические и радиологические отделения, где изучаются лишь отдельные опухоли, локализующиеся в области головы и шеи. Таких отделений в онкологических институтах мало, однако они оснащены современным оборудованием и укомплектованы кадрами, освоившими основы онкологии. В большинстве случаев в стоматологических, хирургических, оториноларингологических и других клиниках осуществляются лишь отдельные этапы лечения, а затем больных передают, как правило, онкологам. В результате страдают больные, а научные исследования носят весьма противоречивый характер и довольно часто не базируются на основных онкологических принципах. Поэтому если в медицине вообще оправдано выделение таких специальностей, как оториноларингология, стоматология и т. д., то в онкологии подразделение опухолевых процессов по указанным специальностям не всегда оправдано и часто приводит к непоправимым ошибкам. Опухоли головы и шеи обычно ограничены небольшим протяжением, часто распространяются с одной области на другую и имеют единые регионарные шейные пути метастазирования. Поэтому весьма целесообразно указанные опухоли изучать в одном учреждении, в котором работают разные специалисты.

В последние годы интерес к изучению опухолей головы и шеи возрос. В некоторых медицинских учреждениях открыли отделения опухолей головы и шеи. При Всесоюзном научном обществе онкологов образован комитет по изучению указанных новообразований. Создана Международная ассоциация специалистов, работающих в области диагностики и лечения опухолей головы и шеи. В этой обстановке целесообразно иметь цельное клиническое руководство, посвященное этому вопросу. В настоящее время его нет. И это очень грустно, вроде 21 век уже наступил, а такому важному направлению медики вообще не уделяют внимания… Вот что значит эта коммерческая медицина…

К опухолям головы и шеи относят онкологические заболевания носа, рта, гортани, глотки, слюнных желез, придаточных пазух. Опухоли эндокринной, лимфатической, центральной нервной системы и глаз в эту группу не входят.

Доля опухолевых образований области головы и шеи составляет около 20% онкологической заболеваемости. Часто эти опухоли оказываются очень агрессивны: они быстро растут, дают множественные метастазы и с трудом поддаются лечению. Для того, чтобы успешно справляться с опухолями головы и шеи, онкологи взаимодействуют с узкими специалистами, в частности, с отоларингологами, стоматологами и дерматологами.

По расположению различают опухоли губ, слизистой оболочки и полости рта, языка, слюнных желез, глотки, гортани, носа, околоносовых пазух.
Опухоли головы и шеи могут иметь соединительнотканное, эпителиальное, нейрогенное происхождение. По степени зрелости клеток среди них выделяют высокодифференцированные и незрелые, последние хуже поддаются лечению и ухудшают общий прогноз.

Спровоцировать развитие опухолей головы и шеи могут различные причины. Вот лишь некоторые из них:

злоупотребление алкоголем;
курение и нюхательно-жевательный табак;
употребление спиртосодержащих жидкостей для ополаскивания полости рта;
некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и др.);
профессиональные вредности (контакт с древесной и текстильной пылью, сажей, краской, металлом и др.);
радиоактивное излучение;
регулярное употребление слишком горячей пищи.

Чаще всего новообразования головы и шеи возникают у пациентов в возрасте старше 50 лет. Клинические проявления опухолей данной группы в зависимости от расположения и стадии могут быть очень разнообразными.

Рак губы

До 95% случаев рака губы встречается у мужчин, типичным местом локализации опухоли является нижняя губа. С точки зрения гистологии, злокачественные опухоли губы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Ему чаще всего предшествуют предраковые состояния — хронические трещины, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак и др.

Для рака губы на разных стадиях развития характерны местные изменения в виде вдавления или болезненной эрозии, покрытой корочками. Со временем рак губы захватывает все большую площадь и может изъязвляться. Благодаря особенностям расположения рак губы легко распознается на ранних стадиях, поэтому хорошо поддается лечению.

Рак полости рта

До 50% злокачественных опухолей полости рта приходится на рак языка, еще 20% случаев составляет рак дна ротовой полости. Опухоль часто развивается на месте лейкоплакии (характерных роговых пластинок), гиперкератической красной волчанки или красного плоского лишая.

Внешне рак полости рта может иметь вид язвы или инфильтрата (уплотнения). В ряде случаев опухоль выступает над поверхностью слизистой. По строению ткани среди онкологических заболеваний полости рта преобладает плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома. Для рака полости рта характерно быстрое и незаметное прорастание в здоровые окружающие ткани и метастазирование в региональные лимфоузлы.

Уже на ранних стадиях рака ротовой полости пациентов беспокоят боль и неприятные ощущения, позднее присоединяются затруднения при глотании и разговоре, припухлость, язвочки, кровотечения из ротовой полости. По мере роста опухоли все симптомы усиливаются, что и становится поводом для обращения к врачу.

Рак слюнных желез

В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак слюнных желез составляет 3–5%. Преимущественно поражаются крупные околоушные железы, а опухоли малых слюнных желез в основном локализуются на нёбе. В слюнных железах можно обнаружить следующие формы:

мукоэпидермоидный рак;
ацинозно-клеточный рак;
цилиндрома;
аденокарцинома.

Рак слюнных желез дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, иногда — в легкие и кости. Клинически он протекает безболезненно, при осмотре можно обнаружить лишь уплотнение. При прорастании в соседние ткани рак слюнных желез вызывает парез лицевого нерва.

Рак гортани и глотки

Рак гортани в структуре всех злокачественных опухолей составляет около 2%. Наиболее частые его морфологические варианты- плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Опухоль может прорастать в стенки органа или имеет вид бугристых разрастаний на широком основании. Рак верхнего отдела гортани считается очень опасным, при поражении голосовых связок прогноз благоприятнее, так как опухоль в этом случае растет медленнее и редко дает метастазы.

Пациенты с раком гортани долгое время жалуются на першение в горле, ощущение инородного тела. При поражении надгортанника рано появляются боли при глотании, если опухоль возникла в области голосовых связок, у больного может наблюдаться охриплость голоса вплоть до полного его исчезновения.

На рак глотки приходится до 12% опухолей головы и шеи. Для него характерны ранние метастазы в лимфоузлы. Рак гортани развивается в труднодоступном для обозрения месте, часто без каких-либо симптомов, поэтому, как правило, обнаруживается на поздних стадиях, когда у пациента уже затрудняется носовое дыхание, ухудшается слух, появляется гнусавость голоса.

Диагностика и лечение

Многие опухоли головы и шеи можно обнаружить при простом осмотре. Если поражается носовая полость, пазухи, гортань или глотка, для осмотра используют специальные инструменты с зеркалами, а также эндоскопическое оборудование. При пальпации можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, а также саму опухоль в виде уплотнения, подвижного или спаянного с соседними тканями.

Новообразования мягких тканей, околоушных слюнных желез легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования. Большую роль в детализации строения опухолей головы и шеи играют рентгенологические методы исследования — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз позволяет установить биопсия ткани опухоли и ее гистологическое изучение.

Радикальный способ лечения опухолей головы и шеи — хирургическое удаление новообразования и региональных лимфатических узлов. Для опухолей первой стадии бывает достаточно только операции, на второй стадии хирургическое лечение комбинируют с радиологическим. Иногда курс лучевой терапии назначают перед оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли и предупреждения появления метастазов. Облучению в обязательном порядке подвергаются также расположенные в непосредственной близости от опухоли лимфатические узлы.

При раннем обнаружении опухоли в носовой полости, синусах, глотке применяют эндоскопический доступ, если образование небольшое, ограничено капсулой и находится на поверхности слизистой, может быть использована крио- или лазерная деструкция,фотодинамическая терапия. Это наиболее щадящие способы лечения. После удаления опухоли из-за особенностей ее расположения и функционирования пациентам часто необходима пластика в области шеи и лица.

Комбинацию лучевой и химиотерапии применяют с паллиативной целью, когда опухоль невозможно удалить полностью.

Наиболее распространенное некожное новообразование - плоскоклеточная карцинома гортани, за которой следуют плоскоклеточная карцинома языка, небных миндалин и дна полости рта.

Реже встречаются опухолевые заболевания слюнных желез, нижней челюсти, носа, уха. Опухоли щитовидной железы, глаз и кожи также описаны в других главах РУКОВОДСТВА.

За исключением кожи и щитовидной железы >90% раковых заболеваний головы и шеи являются плоскоклеточными (эпидермальными) карциномами, 5% меланомами, лимфомами и саркомами. Саркомы и карциномы слюнных желез и околоносовых пазух чаще встречаются в более раннем возрасте, чем плоскоклеточная карцинома.

Причины опухолей (рака) головы и шеи

Большинство пациентов, 85% и более, с раком головы и шеи имеют отягощенный анамнез в виде употребления алкоголя и/ или курения. К другим причинам можно отнести употребление нюхательного или жевательного табака, длительное нахождение на солнце, рентгенографию головы и шеи, некоторые вирусные инфекции, ношение зубных протезов, хронический кандидози недостаточную гигиену полости рта. Рак полости рта очень распространен в Индии, возможно, из-за жевания особого табака (т. н. бездымный табак панмасала, гутка и т.д.). Длительное нахождение на солнце и применение табачных продуктов являются основными причинами плоскоклеточных карцином нижней губы.

Предрасположенность к развитию рака слюнных и щитовидной железы, а также доброкачественным образованиям слюнных желез имеют пациенты, получавшие радиационную терапию для лечения акне, удаления волос на лице,увеличенной вилочковой железы, нёбных миндалин и аденоидов.

Немаловажную роль в развитии рака носоглотки отводят вирусу Эпштейна - Барр. Так, определенные белки вируса Эпштейна - Барр являются маркерами рецидива рака. Описана взаимосвязь вируса папилломы человека с развитием плоскоклеточных карцином головы и шеи, особенно области ротоглотки. Существуют данные о том, что рак, спровоцированный вирусными агентами протекает легче и имеет лучший прогноз, чем рак, вызванный употреблением табака.

Симптомы и признаки опухолей (рака) головы и шеи

Большинство раковых заболеваний головы и шеи манифестируют в виде новообразований, которые не беспокоят пациентов, могут появляться болезненные язвы на слизистой или более обширное поражение слизистой оболочки. Часто появляется оталгия, часто имеющая иррадиирующий характер, первичной причиной которой является опухоль. Потеря веса объясняется сниженным аппетитом и болью при глотании, что также часто встречается.

Диагноз опухолей (рака) головы и шеи

Клиническая оценка.
Биопсия.
Проводится лучевая диагностика и эндоскопия для оценки распространенности процесса.

Для ранней диагностики рака до появления симптомов особенно важно проводить тщательный осмотр пациента (особенно полости рта). Для скрининговой диагностики можно использовать доступные наборы со специальными щеточками для биопсии. При длительном беспокойстве со стороны головы и шеи (например, боль в горле, осиплость, оталгия) более 2-3 нед. необходимо направить пациента к специалисту.

Для точной диагностики необходимо выполнить биопсию. Для получения дополнительной информации можно использовать несколько видов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ КТ), эндоскопии и пункции образования шеи.

Стадии опухолей (рака) головы и шеи

Рак головы и шеи может оставаться локализованным от месяцев до нескольких лет. Инвазия локальных тканей, как правило, сопровождается метастазированием в регионарные лимфоузлы, что в большей степени зависит от размера и распространенности образования и сокращает продолжительность жизни наполовину. Метастазирование чаще происходит у иммунокомпрометированных больных. Наиболее частыми отдаленными мишенями метастазов являются легкие, печень, кости и головной мозг.

Стадии рака головы и шеи определяются согласно расположению и размеру первичной опухоли (Т), количеству и размеру метастазов шейных лимфоузлов (N), наличию отдаленных метастазов (М). Для выявления стадии, как правило, необходимо проведение КТ и/ или МРТ, но часто выполняется и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Классификация TNM: T1≤2 см в максимальном поперечном размере - 2-4 см или затрагивает 2 зоны в пределах одной области, Т3 >4 см или затрагивает 3 зоны в пределах одной области, Т4 - имеет инвазивный рост и специфические структуры (4а - резекция возможна, 4Ь - резекция не возможна)

N0 - ни одного; N1 - один лимфоузел 6 см. М0 - ни одного; M1 - имеется.

Прогноз опухолей (рака) головы и шеи

Прогноз благоприятный в случае ранней диагностики и адекватного и своевременного лечения. Как правило, чем менее дифференцирован рак, тем больше шансов образования отдаленных и регионарных метастазов. Наличие отдаленных метастазов значительно снижает выживаемость и очень редко излечивается. Локальная инвазия является критерием для развитой Т-стадии, при инвазии мышцы, кости или хряща, что также существенно снижает выживаемость пациентов. При распространении раковых клеток в нервные ткани возникает сильная боль, параличи, онемение, что свидетельствует о наиболее агрессивном процессе, который связан с метастазами в лимфоузлы и имеет наименее благоприятный прогноз.

При адекватном лечении возможно достичь 5-летней выживаемости у 90% больных с I стадией, 75-80% больных с II стадией, 45-75% больных с III стадией и до 40% больных с IV стадией. Летальность во многом зависит от первичного расположения очага поражения. По сравнению с другими локализациями наиболее высокий уровень выживаемости имеют больные с раком гортани I степени.

Лечение опухолей (рака) головы и шеи

Хирургическое лечение и лучевая терапия одинаково эффективны при лечении опухолей 1 степени, вне зависимости от их локализации, что предоставляет выбор терапии (например, предпочтения пациентов). Исходя из этого врачу следует детально проговорить преимущества и риски всех видов лечения с пациентом. Однако при определенных локализациях некоторые виды лечения имеют больше преимуществ. Например, для лечения рака полости рта на ранних стадиях предпочтительнее использовать хирургическое лечение. При хирургическом лечении раковых опухолей головы и шеи эффективность эндоскопической хирургии идентична открытому доступу, но при этом болевой синдром выражен значительно меньше.

Если в качестве основного метода лечения выбрана лучевая терапия, то она направляется непосредственно на первичный очаг поражения и иногда на шейные лимфоузлы. Лечение лимфатических структур зависит от лучевой терапии или хирургического лечения, гистологических критериев и риска поражения лимфоузлов.

При тяжелых стадиях опухолевого процесса (III и IV стадии) зачастую необходимо комплексное лечение. При поражении костной или хрящевой ткани, как правило выполняется хирургическая резекция первичного очага и регионарных лимфоузлов, чтобы снизить риск лимфогенного распространения. Если первичный очаг поражения удален хирургически, то в послеоперационном периоде выполняется лучевая терапия шейных лимфоузлов, что выполняется при высоком риске, например при множественных пораженных лимфоузлов и экстракапсулярном распространении. Недавние исследования показали, что при добавлении химиотерапии к адъювантной терапии шеи повышается выживаемость и улучшается состояние регионарных лимфоузлов. Существует множество значительных рисков при данном подходе, поэтому химиотерапию стоит также рассматривать.

При наличии прогрессирующей плоскоклеточной карциномы без костной инвазии часто применяется сопутствующая химиотерапия и лучевая терапия. Несмотря на то что сочетание химиотерапии и лучевой терапии является органосохраняющим методом лечения, значительно увеличивается интоксикация, особенно выраженная дисфагия. Радиация в виде монотерапии применяется у ослабленных пациентов с прогрессирующим течением заболевания, при непереносимости химиотерапии и высоком риске при общей анестезии.

Химиотерапия в основном используется для химиочувствительных опухолей, таких как лимфома Беркета, или для пациентов с обширным метастазированием (с поражением печени и легких). При неэффективности других методов лечения для уменьшения болевого синдрома и уменьшения размера опухоли с паллиативной целью используют некоторые препараты - ципластин, флуороурацил, блеомицин и метотрексат. Такое лечение дает положительный, но кратковременный эффект, и остановить раковый процесс не поможет.

Рецидивирование опухолей. Профилактика рецидивирования опухоли после проведенного лечения является сложной задачей и имеет ряд потенциальных осложнений. Наличие при пальпации образования плотной консистенции или язвенного очага с отеком и болью на месте первичного очага в значительной степени свидетельствует о наличии рецидива опухоли. Таким пациентам следует выполнять КТ (с тонкими срезами) или МРТ. При локальном рецидиве после хирургического лечения все лоскуты и рубцовая ткань иссекаются вместе с новообразованием. Ограниченный эффект можно достигнуть при лучевой терапии, химиотерапии или их сочетании. При появлениии рецидива у пациентов после проведенной лучевой терапии не рекомендуется ее повторять, наиболее оптимально использовать хирургическое лечение.

Симптоматическое лечение. Боль наблюдается при раковых заболеваниях области головы и шеи, но существует ряд методов купирования болевого синдрома. Благодаря паллиативной хирургии и лучевой терапии удается некоторое время контролировать боль, а в некоторых случаях (30-50%) химиотерапия может оказывать положительный эффект сроком на 3 мес. Для качественного обезболивания необходимо соблюдать ступенчатый подход.

Часто больные жалуются на боль, снижение аппетита, поперхивание слюной и другие проблемы, что значительно помогает в диагностике.

Побочные эффекты лечения. Любой метод лечения рака имеет потенциальные осложнения. Поскольку при многих методах лечения отмечается идентичный результат то необходим лечения, основываясь на возможных последствиях такого лечения.

Несмотря на то что многие полагают, что после хирургического лечения больным требуется длительная реабилитация для восстановления голоса и глотания - это не так. Качественно восстановить голос практически до нормальных характеристик можно, используя протезы, трансплантаты.

К токсическим эффектам химиотерапии относится слабость, сильная рвота и тошнота, мукозит, потеря волос, гастроэнтерит, гемато-поэтическую и иммунную супрессию, а также инфекцию.

Лучевая терапия при раке головы и шеи может вызывать ряд серьезных побочных эффектов. Функциональность слюнных желез в радиусе облучения с интенсивностью 40 Грей, что приводит к ксеростомии. С развитием новых методов лучевой терапии, таких как лучевая терапия низкой интенсивности, позволяет минимизировать или исключить токсическое воздействие на слюнные железы у некоторых пациентов. Также используются радиопротекторы для защиты слюнной железы от радиации (амифостин). Также может возникать нарушение кровоснабжения костей, особенно нижней челюсти, что вызывается при дозировке >60 Грей, а также может возникнуть остеорадионекроз. При таких состояниях возникает разрушение зуба при удалении, а также распад костей и мягких тканей. Таким образом, стоматологическое лечение следует проводить до лучевой терапии. Часто отмечаются потеря вкуса (агезия) и ухудшение обоняния (дисосмия).

Профилактика опухолей (рака) головы и шеи

Важным критерием эффективности лечения является исключение всех факторов риска, пациентам рекомендуется бросить курить и лимитировать употребление алкоголя. Исключение факторов риска также помогает снизить вероятность рецидива у больных, излеченных от рака.

Первичный рак выявляется у 5% пациентов в год (максимально 20%); риск развития рака ниже у пациентов, исключивших факторы риска.

Для предотвращения рака нижней губы необходимо использовать солнцезащитный бальзам для губ и прекратить курение. Учитывая, что в 60% случаев рак головы и шеи выявляется на III и IV стадии, необходимо проводить своевременную тщательную орофарингоскопию, что позволяет уменьшить заболеваемость и смертность.

Читайте также: