Классификация колоректального рака по dukes

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используется классификация C.E. Dukes, разработанная для рака прямой кишки. Согласно последней учитываются два основных патоморфологических признака, а именно — глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, стадия А- соответствует случаям, в которых рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки; стадия В — опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют; стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время среди зарубежных хирургов широко используется классификация Dukes в модификации Aster et Coller, которая предполагает выделение 6 стадий рака прямой кишки:

А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;
В1 — опухоль прорастает мышечную оболочку, но не серозу, и нет регионарных метастазов;
В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;
B3 — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;
С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;
С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;
D — наличие отдаленных метастазов.

Наиболее широкое распространение и признание получила Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным Противораковым Союзом с использованием символов TNM (Tumor, Nodulus, Metastases).

Символ Т содержит следующие градации:
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Тis — преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;
Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу).
Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.
NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет
N1 — метастазы в 1? регионарных лимфатических узлах
N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 — без отдаленных метастазов
М1 — с наличием отдаленных метастазов.

Среди отечественных хирургов все еще иногда используется классификация рака прямой кишки, предложенная еще в 1956 году, с разделением на 4 стадии опухолевого процесса. С учетом ряда конкретных уточнений, в отделении проктологии РОНЦ РАМН данная классификация используется в следующем виде:
I стадия — подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая в пределах слизистого и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных метастазов нет.
II стадия — опухоль или язва до 5 см в диаметре, занимающая менее ½ окружности просвета кишки, не выходит за пределы ее стенки (наружного мышечного слоя).
При этом: IIа стадия — без регионарных метастазов, IIб стадия — с наличием регионарных
метастазов.
III стадия — опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая более ½ окружности просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки.
При этом: IIIа стадия — без регионарных метастазов, IIIб стадия — с наличием регионарных метастазов.
IV стадия — обширная, неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани
или опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
При этом: IVа стадия — без отдаленных метастазов,
IVб стадия — опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Естественно, что окончательно стадия рака прямой кишки выставляется после патоморфологического исследования удаленного во время хирургического вмешательства операционного материала.

На сегодняшний день существует целый ряд классификаций колоректального рака, основанных на различных признаках: степени прорастания стенки кишки опухолью, гистологических характеристиках, локализации опухоли на протяжении толстой кишки и т.д. Ниже приведены чаще всего используемые классификации.

Классификация по МКБ-10

ћ ЗНО слепой кишки

ћ ЗНО червеобразного отростка

ћ ЗНО восходящей ободочной кишки

ћ ЗНО печеночного изгиба ободочной кишки

ћ ЗНО поперечной ободочной кишки

ћ ЗНО селезеночного изгиба ободочной кишки

ћ ЗНО нисходящей ободочной кишки

ћ ЗНО сигмовидной кишки

ћ Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

ћ ЗНО ободочной кишки неуточненной локализации

ћ ЗНО ректосигмоидного соединения

ћ ЗНО прямой кишки

ћ Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала

ћ ЗНО заднего прохода неуточненной локализации

ћ ЗНО анального канала

ћ ЗНО клоакогенной зоны

ћ Поражение прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Клаccификация Dukes

ћ A-опухоль в пределах стенки кишки, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет

ћ B-опухоль выходит за пределы стенки кишки, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет

ћ C-есть метастазы в регионарные лимфатические узлы (не важно, прорастает или не прорастает стенку кишки)

Классификация Dukes в модификации Aster et Coller (1953)

ћ А - опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;

ћ В1 - опухоль прорастает мышечную оболочку, но не серозу, и нет регионарных метастазов;

ћ В2 - прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;

ћ B3 - прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;

ћ С1 - поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;

ћ С2 - прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;

ћ D - наличие отдаленных метастазов.

Классификация TNM, 6-ая редакция

Первичная опухоль (T):

- Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

- T0 - признаки первичной опухоли отсутствуют;

- Tis - карцинома in situ; представляет собой опухоль, которая локализуется в пределах базальной мембраны (интраэпителиальная локализация) или в пределах собственной пластинки (внутрислизистая) без распространения за пределы мышечного слоя слизистой оболочки в подслизистый слой;

- T1 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

- T2 - опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;

- T3 - опухоль инфильтрирует субсерозный слой или паракишечную или параректальную клетчатку, не покрытую брюшиной;

- T4- опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.

Регионарные лимфатические узлы (N):

- Nx- недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ;

- N0- нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ;

- N1 - метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ;

- N2 - метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.

Опухолевый узел в параректальной жировой клетчатке, имеющий форму и гладкие контуры, соответствующие ЛУ, но без гистологических признаков резидуальной лимфатической ткани, классифицируется в категории pN как метастаз в регионарный ЛУ. Если узел имеет неровные контуры, он должен быть классифицирован в категории T и дополнительно кодирован как V1 (микроскопически выявляемая венозная инвазия) или как V2 (макроскопическое венозное поражение) вследствие большой вероятности венозной инвазии.

Отдаленные метастазы (M):

- Mx - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

- M0 - отдаленные метастазы отсутствуют;

- M1 - отдаленные метастазы.

Изменения в 7-ой редакции классификации TNM:

В 2009 году была предложена 7-ая редакции классификации TNM, однако официально во многих клиниках она до сих пор не используется:

Первичная опухоль (T):

- T4- опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину;

- Т4а - опухоль прорастает висцеральную брюшину

- Т4b - опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры

Регионарные ЛУ (N):

- N1 - метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов;

- N1a - в одном лимфатическом узле;

- N1b - в 2-3 лимфатических узлах;

- N1c - опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения лимфатических узлов;

- N2 - метастазы определяются в 4 и более регионарных лимфатических узлах;

- N2a - 4-6 поражённых лимфатических узлов;

- N2b - 7 и более поражённых лимфатических узлов;

Отдаленные метастазы (M):

- Mx - параметр удалён из классификации;

- M1 - отдаленные метастазы.

- M1a - поражение одного органа

- M1b - поражение более одного органа или диссеминация по брюшине

Являясь весьма динамичными во времени процессы опухолевого роста и метастазирования диктуют необходимость создания системы стадийности.

Эта система является клинически необходимой, позволяя обосновывать диагностические и лечебные программы и разделить больных на относительно точные прогностические группы.

Основным допущением в большинстве стадийных классификаций является то, что по мере увеличения первичной опухоли в размерах локальная опухолевая инвазия, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленная диссеминация будут развиваться как прогнозируемые явления.

Классификация по С.Е. Dukes

При этом стадийность рака ободочной кишки является наиболее запутанным аспектом проблемы этого заболевания. С.Е. Dukes (1932) первоначально сформулировал концепцию, связанную с ростом и распространенностью колоректального рака.

Она была основана на трех постулатах:

1) опухоль развивается локально посредством прогрессивно возрастающей инвазии в кишечную стенку;
2) ход лимфогенного распространения, якобы, методичен и предсказуем;
3) гистологическая форма определяет скорость роста опухоли.

Основываясь на этой концепции С.Е.Dukes предложил делить всех больных с колоректальным раком на 3 группы:

• Группа А: больные с опухолями, проросшими только кишечную стенку и не давшими метастазы в лимфатические узлы.

• Группа В: больные с опухолями, проросшими кишечную стенку и перешедшими на окружающую клетчатку, но не давшими метастазов в регионарные лимфатические узлы.

• Группа С: больные с опухолями, прорастающими околокишечную клетчатку и сопровождающиеся метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Эта классификация в определенной мере отражает последовательность развития рака ободочной кишки, но не учитыеват некоторых вариантов этого развития. Например, отсутствует группа опухолей, при которых нет прорастания всех слоев кишечной стенки, но уже есть метастазы в лимфатические узлы.

Гипотеза С.Е. Dukes не смогла объяснить, почему, по меньшей мере, 50% больных умирает от устойчивого заболевания после полного, как казалось, хирургического удаления опухоли. В классификации С.Е. Dukes нет такого важного прогностического фактора, как инвазия в прилегающие органы. В попытках разделить больных раком ободочной кишки на более точные прогностические группы возникло множество классификаций: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler и F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson и H. Sosin (1978) и другие.

Классификация С.А. Холдина

В нашей стране использовалась классификация С.А. Холдина (1955), разработанная для рака прямой кишки, которая переносилась на рак ободочной кишки.

Согласно этой классификации все больные раком ободочной кишки могут быть разделены на четыре группы:

1. Группа А — опухоли, проникающие только в слизистую, подслизистую и мышечную оболочки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

2. Группа Б — опухоли, прорастающие всю толщу кишечной стенки с проникновением в околокишечную клетчатку, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

3. Группа AM — опухоли, прорастающие только слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. Группа БМ — опухоли, прорастающие все слои стенки и окружающую клетчатку с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов. Как видно, эта классификация близка к классификации C.E. Dukes и во многом сохраняет ее недостатки.

В настоящее время относительно рака ободочной кишки, как и других злокачественных новообразований, параллельно существуют две клинические классиикации: четырехстадийная (стадии обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза система TNM.

Первая из них классифицирует рак ободочной кишки следующим образом:

небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов;

б) опухоль того же или меньшего размера, но при наличии одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, метастазов нет;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Классификация по системе TNM

Система классификации TNM, впервые разработанная в 1953 г. затем публиковавшаяся в усовершенствованном виде в 1958, 1968, 1974 и 1978 гг., базируется на объективной оценке степени анатомической распространенности опухоли и ее метастазов и может быть дополнена данными, полученными при патогистологическом исследовании и (или) хирургическом вмешательстве.

Классификация по системе TNM опирается на данных, анализирующих состояние трех компонентов опухолевого процесса: распространение первичной опухоли (Т), состояние регионарных лимфатических узлов (N), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М).

Цифры добавляемые к каждому из символов: для Т (от 1 до 4) — размеры и (или) местное распространение первичной опухоли; для N (от 1 до 3) — различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; для М — отсутствие (0) или наличие (1) отдаленных метастазов.

Системой TNM предусматриваются ситуации, когда не определяется первичная опухоль (ТО), не имеется признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах (NO). В ряде случаев вместо цифр к символам добавляется знак "X", означающий, что по тем или иным причинам не представляется возможным оценить размеры и местное распространение первичной опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфатических узлов (NX), Наличие или отсутствие отдаленных метастазов (MX). Категория Ml иногда дополняется указаниями о локализации отдаленных метастазов (легкие — PUL, кости — OSS, печень — НЕР и т.д.).

Если характеристика указанных символов дается только на основании клинических рентгенологических, эндоскопических, радионуклидных, ультразвуковых методов исследования до лечения, то речь идет о клинической классификации TNM.

Если они дополняются патогистологическим исследованием (постхирургическим) опухоли и метастазов, то речь идет о системе PTNM, содержащей патогистологический компонент P-обозначающий степень поражения слоев кишечной стенки, также символом G, обозначающим степень дифференцировки клеток опухоли.

Следует признать, что в настоящее время нет достаточно точного и общепризнанного определения категорий Т для рака ободочной кишки. Мы используем следующие обозначения этого компонента.

Tin situ — опухоль в пределах слизистой оболочки:

Т1 — небольшая опухоль (2-3 см), не вызывающая деформации кишки не выходящая за ее пределы.
Т2 — опухоль больших размеров, но не превышающая полуокружности кишки, не выходящая за пределы ее стенки.
Т3 — опухоль, занимающая более полуокружности кишки, суживающая и деформирующая ее просвет, прорастающая околокишечную клетчатку.
Т4 — опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы.

Поскольку оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов представляется затруднительным, то часто символ N используется в сочетании с "X".

Если есть возможность гистологической верификации метастазов в лимфатические узлы (во время операции или при лапароскопии), то следует использовать следующие градации:

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет;
N1 — одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы 1 порядка;
N2 — множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы 1-2 порядка;
N3 — множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы всех 3 коллекторов.

Гистолатологическая категория Р определяется после операции при исследовании препарата следующим образом:

Р1 — рак инфильтрирующий только слизистую оболочку;
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку;
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного слоя;
Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки:

G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток;
G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки опухолевых клеток (солидный, коллоидный рак);
G3 — анапластическая карцинома.

В литературе имеются отдельные исследования, в которых специально сравнивалась прогностическая значимость и ценность различных стадийных классификаций колоректального рака. Как выяснилось, ни одна из них нс является особенно чувствительной к прогнозированию летального исхода.

Сравнительно высока и частота ложно-отрицательных прогнозов. PTNM система обеспечила самую малую частоту ложно-отрицательных прогнозов, она позволяет четко идентифицировать Т3 как "вовлечение в процесс соседних структур". Другие системы не включают инвазию в соседние органы ил ил не четко различают эту стадию роста от инвазии паракишечной клетчатки или слизистой оболочки.

Все стадийные классификации оказались относительно специфичными в предсказании выживаемости. Характеристики первичного рака, такие как инвазия в соседние структуры, пропорциональная глубина проникновения в кишечную стенку, степень поражения по окружности и размер, коррелировали с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Следует согласиться с мнением А.М. Ганичкина (1970), что при определении степени злокачественности опухоли важно учитывать индивидуальные особенности организма больного, его конституция, возраст, функциональное состояние систем и органов, а также условия внешней среды, длительность и характер течения заболевания.

Таблица 15.1. Распределение больных раком ободочной кишки по стадиям заболевания

Слизистая

Подслизистая

Мышечный слой

Сероза

Лимфатические узлы

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Преинвазивная опухоль не определяется

Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок

Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

N Регионарные лимфатические узлы.

Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах

Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах

Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов

М отдаленные метастазы

Группировка по стадиям.

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)

N Регионарные лимфатические узлы.

Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

Метастазы в периректальных лимфатических узлах

Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны

Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.

М - отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Методика обследования.

Для большинства больных исследование прямой кишки - наиболее неприятный момент осмотра. Это исследование может вызывать у больного ощущение дискомфорта. Правильно выполненное исследование в большинстве случаев безболезненно. У подростков (при отсутствии соответствующих жалоб) пальцевое исследование прямой кишки можно не проводить, у взрослых это исследование нужно проводить обязательно, так как есть риск пропустить бессимптомный рак прямой кишки у больных среднего и пожилого возраста. Для успешного пальцевого ректального исследования продвигать палец необходимо мягко и медленно. Поведение врача должно быть спокойным, он должен объяснить больному, в чем заключается этот метод исследования.

Осмотр заднего прохода и прямой кишки.

Задний проход и прямую кишку можно исследовать в одном из нескольких положений больного. В большинстве случаев наиболее удобно положение больного лежа на боку, которое позволяет осмотреть кожу вокруг заднего прохода и крестцово-копчиковую область. Это положение описано ниже. Позиция для камнесечения позволяет обнаружить рак верхних отделов прямой кишки. Это положение также позволяет провести бимануальное исследование и пропальпировать мягкие ткани таза. Некоторые клиницисты предпочитают проводить исследование, когда больной стоит, нагнувшись вперед.

Попросите больного лечь на левый бок, так чтобы ягодицы находились у края стола, и согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении наиболее удобно осматривать задний проход. Накройте больного выше и ниже места осмотра, для лучше видимости направьте источник света на задний проход. Наденьте перчатки и обеими руками разведите ягодицы.

Исследуйте крестцово-копчиковую область, обращая внимание на наличие припухлостей, язв, признаков воспаления или расчесов. У взрослого человека кожа вокруг заднего прохода содержит больше пигмента и несколько грубее, чем кожа на ягодицах. Пропальпируйте все подозрительные области, обращая внимание на опухоли и болезненность.

Наденьте перчатку, смажьте указательный палец вазелином, объясните больного ваши намерения. Введение пальца в задний проход может вызывать у больного ощущение, как при позыве на дефекацию. Попросите больного натужиться. Исследуя область заднего прохода, обращайте внимание на патологические изменения.

Попросите больного натужиться, поставьте подушечку указательного пальца на задний проход. Почувствовав, что сфинктер расслабился, продвиньте палец в заднепроходный канал в направлении линии, соединяющей задний проход и пупок. Если вы чувствуете напряжение сфинктера, остановитесь и успокойте больного. Когда сфинктер расслабится, возобновите движение пальца. Не следует прилагать много усилий. Расположите пальцы по обе стороны заднего прохода, мягко растяните его в сторону и попросите пациента натужиться. Исследуйте кожу вокруг заднего прохода, обратите внимание на наличие повреждений, например, трещин, которые вызывают болезненность в этой области.

Если больной не ощущает чрезмерного дискомфорта, продолжайте исследование и обратите внимание на:

тонус сфинктера. В норме сфинктер плотно охватывает введенный палец.

Узелки и неровности кожи

Введение палец в прямую кишку как можно глубже. Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки.

Обращайте внимание на наличие узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца на касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова.

Продолжайте поворачивать руку против часовой стрелки так, чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы как бы несколько отвернетесь от больного. Объясните ему, что бы будет пальпировать предстательную железу и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа мягкая и безболезненная. Если это возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины. Обратите внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам.

1. Международная классификация рака ободочной кишки TNM (2002):

Т – первичная опухоль

• Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

• Т0 – Первичная опухоль не определяется

• Тis – Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

• Т1 – Опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки

• Т2 – Опухоль прорастает мышечный слой стенки кишки

• Т3 – Опухоль прорастает субсерозу или неперитонизированные участки ободочной кишки

• Т4 – Опухоль прорастает висцеральную брюшину, или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N – Регионарные лимфатические узлы

• NХ – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

• N0 – Нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов

• N1 – Метастазы в 1 – 3 регионарных лимфатических узлах

• N2 – Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

При гистологическом анализе должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Метастазы в лимфоузлах расположенных по ходу аорты и в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.

М – Отдаленные метастазы

• МХ – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

• М0 – Нет признаков отдаленных метастазов

• М1 – Имеются отдаленные метастазы

G – Гистопатологическая дифференцировка

• GХ – Степень дифференцировки не может быть установлена

• G1 – Высокая степень дифференцировки

• G2 – Средняя степень дифференцировки

• G3 – Низкая степень дифференцировки

• G4 – Недифференцированные опухоли

2. По стадиям:

• Стадия 0 – Тis, N0 M0

• Стадия I – Т1, Т2 N0 M0

• Стадия IIА – Т3 N0 М0

• Стадия IIВ – Т4 N0 M0

• Стадия IIIА – Т1, Т2, N1 М0

• Стадия IIIВ – Т3, Т4, N1 М0

• Стадия IIIC – Любая Т, N2 M0

• Стадия IV – Любая Т, Любая N, М1

В России используется классификация рака толстой кишки, утвержденная ещё Минздравом СССР в 1980 году, которая подразделяет опухоль в зависимости от распространенности по кишке на IV стадии.

I стадия — опухоль занимает менее половины окружности кишки локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки, без регионарных метастазов.

IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, с наличием метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.

IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.

IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IVа стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры и органы с множественными регионарными метастазами,

IVб стадия — опухоль любого размера с наличием отдаленных метастазов.

4. Широкое распространение во многих странах мира получила классификация колоректального рака по С.Е.Dukes В 1929 г. английский патолог С.Е.Dukes предложил выделять три стадии при КРР в зависимости от степени распространенности онкологического процесса в кишке:

А – инвазия опухоли ограничивается подслизистым слоем.

В – распространение опухолевой инвазии на мышечный слой.

С – прорастание всей стенки кишки и распространение онкологического процесса в околокишечную клетчатку (С1 – без метастазов в лимфоузлы и С2 – с метастазами в лимфоузлы).

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки, по мнению подавляющего большинства онкопроктологов, методом выбора является чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Так, данная операция выполняется более чем у 85%.

На другие виды оперативных вмешательств (брюшно-промежностную экстирпация прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию) при данной локализации опухоли приходится лишь 14 - 15 % оперированных больных. Причем данные оперативные вмешательства выполнялись, как правило, при осложненном опухолевом процессе или тяжелой сопутствующей соматической патологии пациентов, когда формирование межкишечного анастамоза сопряжено с высоким риском развития недостаточности швов анастамоза.

При неосложненном течение опухолевого процесса выполнение оперативных вмешательств при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки не представляет технических трудностей, а возможность проведения полноценной интраоперационной визуализации степени местного и лимфогенного распространения опухолевого процесса, позволяет в полном объеме соблюсти принципы онкологического радикализма (предварительная перевязка артериовенозных стволов, выделение опухоли только острым путем, минимальное соприкосновение с опухолью т.е.соблюдение принципа “no touch operation” и.д.).

При локализации опухоли на уровне тазовой брюшины последняя лирообразмым разрезом вскрывается в пресакральной области и прямая кишка с параректальной клетчаткой мобилизуется в единой фасциально-футлярной капсуле ниже опухоли на 5-6 см. На данном уровне рассекают фасциальную капсулу прямой кишки и стенка кишки освобождается от параректальной клетчатки. При этом параректальная клетчатка смещается к опухоли и в едином блоке удаляется. Важно подчеркнуть, что только полноценная и адекватная мобилизация параректальной клетчатки дистальнее опухоли не менее 5-6 см и удаление последней является важнейшим фактором для профилактики внекишечных рецидивов (из параректальных лимфатических узлов).

Другим важнейшим фактором профилактики локорегионарных рецидивов является - выполнение полноценной лимфодиссекции с учетом основных путей лимфооттока. Принимая во внимание, что основной путь лимфооттока из опухолей этого отдела прямой кишки осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, последние должны быть перевязаны у места отхождения их от нижней брыжеечной артерии (или от сигмовидной артерии) и удалены вместе с опухолью в едином блоке. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии последняя лигируется у места отхождения ее от аорты.

После удаления части кишки с опухолью в большинстве случаев восстанавливается непрерывность толстой кишки – формируется межкишечный анастомоз. Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной (передней) резекции формируется либо с использованием сшивающих аппаратов (отечественного аппарата АКА-2 для наложения компрессионных анастомозов, импортных аппаратов ETICON или JOHNSON&JOHNSON) либо ручным способом. Выбор способа формирования межкишечного анастомоза (ручного или аппаратного) во многом зависит от опыта использования сшивающих аппаратов, квалификации оперирующих хирургов, установки клиники и т.д.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение местных осложнений опухоли: циторедуктивные резекции, а также симптоматические операции (облегчают проявления только лишь кишечной непроходимости) - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и другие или накладывают колостому.

Наиболее обоснованным методом лечения рака верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки при опухолях не превышающих 5 см. и при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов является хирургический, а комбинированный метод следует применять при подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатичесих узлов. и (или) у пациентов, где размеры опухолевого процесса превышают 5 см.

Перед хирургическим вмешательством необходимо избавиться от кишечной непроходимости, если таковая имеется!

Больной показана операция – лапороскопическая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.

До операции: предоперационная подготовка! (перорально фуртранс растворить в 3 л воды)

После операции:

· Инфузионно-коррегирующая терапия (кристаллоидные растворы);

· Симптоматическая терапия (трамадол, кетонал);

· Антибиотикопрофилактика (ципрофлоксацин, метронидазол);

· Гастропротекторная терапия (квамател);

· Профилактика тромботических осложнений (клексан).

пациентки N

Клинический диагноз: опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки, I ст., инфильтративно-язвенная форма, T2NxM0, гистологически не верифицирована. Эндометриоз ректо-вагинальной перегородки и брюшины малого таза. Эндометриоидная киста правого яичника.

Жалобы при поступлении:на резкую схваткообразную боль в левой подвздошной области, возникающую в середине и в конце цикла, стул со слизью и прожилками крови, эпизоды запоров до 10 дней.

История заболевания:в 2006 году по поводу кисты левого яичника была выполнена лапароскопическая резекция яичника, при этом выявлен очаг экстрагенитального эндометриоза на висцеральной брюшине сигмовидной кишки. В 2009 году в плановом порядке была сделана операция – гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия, ректороманоскопия, лапароскопия, разделение спаек, резекция правого яичника, иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки, иссечение и коагуляция очагов эндометриоза тазовой брюшины.

При гистологическом исследовании – эндометриоидная киста правого яичника с гемосидерозом стенок и свежими кровоизлияниями области эндометриоза в серозной оболочке мочевого пузыря и ректовагинальной перегородки.

Данные объективного обследования:состояние больной средней тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Асцита и периферических отеков не выявлено. Область сердца не изменена. Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритмичные. Пульс – 100 уд/мин. АД – 100/70 мм рт. ст.

Местный статус:живот правильной формы, участвует в дыхании равномерно. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, не вздут. Перитонеальных симптомов нет. Границы печени перкуторно не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не выявлено. Стул регулярный, оформленный. При исследовании прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, безболезненная, нависаний стенки нет, новообразований на высоте пальца нет. Кал темного цвета с прожилками крови.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

В общем анализе крови – Hb=134 г/л, эритр. 4,16 млн, Лейк.=4,48, тромб.-229тыс., СОЭ=16 мм/час. Биохим. ан. крови – альбумин – 47г/дл, креатинин – 76 мкмоль/л, глюкоза – 5,4 ммоль/л, общ.билирубин – 20,4 мкмоль/л, АЛТ – 20ед/л, АСТ – 18 ед/л. RW, HBS-Ag, HCV и AT к ВИЧ – не выявлено. Группа крови и резус фактор – B (III), Rh+

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Ректосигмоскопия: косвенные эндоскопические признаки спаечного процесса малого таза. Колоноскопия невозможна в связи с выраженным спаечным процессом и деформацией кишки.

Ирригоскопия:в дистальной трети сигмовидной кишки определяется участок с неровным контуром протяженностью около 6-7 см, воздухом полностью не расправляется.

МРТ малого таза: в ректовагинальном пространстве малого таза на фоне спаечного процесса определяется образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры и максимальными размерами 38х18,9 мм. Образование интимно прилежит к стенке кишки, отмечаются признаки компрессии.

ЭГДС: хронический гастродуоденит.

Показания к операции: рак ректосигмоидного отдела прямой кишки I ст., инфильтративно-язвенная форма, T2NxM0, гистологически не верифицирован. – абсолютное показание к операции.

Больной планируется выполнить операцию – диагностическую лапароскопию, лапороскопическую переднюю резекцию прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.

Согласие больной на операцию получено. Тактика лечения обсуждена и одобрена.

Назначения:

1.Брить, мыть операционное поле, эластичное бинтование ног.

2.Флит по схеме.

3.Ципрофлоксацин 200 мл в/в, Метрогил 100 мл в/в в операционную.

4.Канамицин 1,0 г, трихопол 6 т н/н

5. Назначения анастезиолога.

Операция № 6775

Лапороскопическая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного циркулярного сигморектоанастомоза. Иссечение, электрокоагуляция эндометриоидных очагов.

Начало 11.30

Под общим обезболиванием последовательно установлены 4 троакра. При лапароскопии: печень не увеличена, не изменена. Желчный пузырь, желудок, 12-перстная кишка, тонкая и толстая кишки не изменены.

В ректосигмоидном отделе прямой кишки на 12 см от ануса имеется опухоль размерами 4х3х4 см, прорастающая мышечную оболочку. В мезоректальной клетчатке лимфатические узлы не определяются. В ректальной складке слева имеется плотный эндометриоидный очаг, вовлекающий брюшину. Также определяются дополнительные эндометриоидные очаги размерами до 1 см кпереди от маточной области левого яичника, левой круглой связки.

Интраоперационный диагноз: опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки I ст., T2NxM0, инфильтративная форма. Тазовый эндометриоз.

Макропрепарат:1) резецированные единым блоком дистальная часть сигмовидной кишки, прямая кишка с мезоректумом и опухолью вышеуказанных размеров. Проксимальный край резекции на 5 см выше опухоли, дистальный край резекции на 10 см ниже опухоли. 2) Дистальный и проксимальный края резекции. 3) Клетчатка и лимфоузлы апикальной области.

Назначения:

· Дренажи и зонд на отток

· Ципрофлоксацин 200,0 в/в х 2 раза в день

· Метроджил 100,0 мл в/в х 2 раза в день

· Фраксипарин 0,3 х 1 р п/к (21.00)

· Лосек 40 мг х 1 р в/в

· КЛИЗМЫ НЕ СТАВИТЬ.

ДНЕВНИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Отделение реанимации

20.11.15 01. 00

Пациентка спит.

Состояние тяжелое, стабильное.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, сухие.

Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 18/мин. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Гемодинамика стабильная. АД 139/74 мм рт. ст. ЧСС – 67уд/мин

Живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается. По дренажу умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Наклейки сухие.

Моча по уретральному катетеру. Диурез достаточный.

Температура тела 36,7 гр.

21.11.15 06. 00

За прошедшие суткисостояние пациентки без отрицательной динамики. Парез кишечника с тенденцией к разрешению.

Жалобы:на умеренную болезненность в месте оперативного вмешательства.

Состояние тяжелое, стабильное, без существенной динамики.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, сухие.

Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 17/мин. Аускультативно – дыхание жестковатое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Гемодинамика стабильная. АД 124/76 мм Т. Ст. ЧСС – 73 уд/мин

Язык суховат. Живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается, вялая. Стула не было. По дренажу умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Наклейки сухие.

Моча по уретральному катетеру. Диурез достаточный.

Температура тела 36,7 гр.

УЗИ по cito: В правой плевральной полости, лежа, определяется умеренное количество жидкости (200-250 мл). В брюшной полости скопления жидкости не выявлено.

22.11.15 06. 00

За прошедшие суткисостояние пациентки без отрицательной динамики.

Жалобы:на умеренную болезненность в месте оперативного вмешательства.

Состояние тяжелое, стабильное, без существенной динамики.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, сухие.

Гемодинамика стабильная. АД 124/76 мм Т. Ст. ЧСС – 73 уд/мин

Моча по уретральному катетеру. Диурез достаточный.

Температура тела 36,7 гр.

22.11.15 12. 00

Читайте также: