Кисты мягких тканей челюстно лицевой области
Кисты представляют собой патологические полостные образования доброкачественного характера, чаще всего шаровидной формы, состоящие из замкнутой соединительнотканной оболочки с жидким или полужидким содержимым. Большинство кист выстланы изнутри тем или иным видом эпителия и обозначаются как истинные кисты; псевдокисты лишены, эпителиальной выстилки. Причины возникновения кист весьма разнообразны, строение оболочки и характер их содержимого также неодинаковый. В челюстно-лицевой области кистевидные процессы встречаются довольно часто и в большинстве случаев относятся к истинным доброкачественным кистам. Следует также помнить и о кистевидных доброкачественных и злокачественных формах опухолей челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, кистозных превращениях опухолей. Локализация кист и их клинические проявления настолько вариабельны, что практически не удается выделить их общие черты. И только одно из звеньев патогенеза, а именно механизм роста всех видов кист, идентичен и обусловлен повышением внутрикистозного давления за счет постоянного увеличения количества содержимого.
Медленный, в течение длительного времени, экспансивный рост кист имеет общие черты с ростом доброкачественных опухолей. Не случайно в ранних классификациях кисты нередко рассматривали в группе доброкачественных новообразований. Вместе с тем ряд клинических и гистоморфологических признаков позволяет отнести их к самостоятельным заболеваниям с доброкачественным клиническим течением. В отличие от опухолей кисты не имеют автономного роста, и развитие их прекращается после создания оттока содержимого. На этом принципе основаны некоторые методики лечения кист. И все же следует упомянуть, что некоторые формы кист с точки зрения их гистогенеза и особенностей клинических проявлений имеют определенную взаимосвязь с истинными опухолями челюстно-лицевой области. Это, к примеру, относится к фолликулярным, эпидермоидным кистам челюстей, некоторым формам врожденных кист мягких тканей лица и шеи. Отсутствие единой общепринятой классификации всех существующих кист, по-видимому, в значительной мере объясняется пестротой основных клинических параметров этой нозологической категории, разногласиями в вопросах формального и каузального генеза. В связи с этим в литературе обычно описывают классификацию какого-либо определенного вида кист, чаще всего одонтогенного характера.
А. И. Евдокимов (1964) относит кисты челюстей к одонтогенным опухолям и различает околокорневые (радикулярные) и фолликулярные (околокоронковые) кисты. Эта классификация наиболее проста, но она не охватывает всего многообразия кист челюстных костей, с которыми приходится встречаться врачу в своей повседневной практике. Кроме того, ранее уже отмечалось, что кисты имеют ряд признаков, позволяющих выделить их в самостоятельную группу, отличающуюся от истинных опухолей.
А. А. Лимберг и П. П. Львов (1939) подразделяют кисты челюстей на следующие группы: околозубные кисты, травматические кисты, холестеатомы, кисты резцового канала. В свою очередь околозубные кисты авторы делят на фолликулярные (околокоронковые) и апикальные (околоверхушечные или околокорневые). Эта классификация в отличие от предыдущей более подробна, но она не построена по единому принципу. В то время как первая группа кист носит одонтогенный характер, остальные разновидности кист даны вне связи с их патогенетической сущностью.
Ю. И. Вернадский (1970) приводит в своей классификации лишь одонтогенные кисты, которые он подразделяет на радикулярные и фолликулярные. К одонтогенным кистам он относит также ретромолярные (парадентальные) кисты и первичные одонтогенные кисты (по И. И. Ермолаеву).
Гистологические и анатомо-топографические особенности первой группы кист, по мнению автора, позволяют предположить их воспалительное происхождение. Сюда он относит кисты, развивающиеся в сменном прикусе, с наличием корней разрушенных молочных зубов в области кисты с одновременным наличием в полости кисты коронки или зачатка постоянного зуба. Собственно фолликулярные кисты автор относит к порокам развития зубо-образовательного эпителия. Эти кисты располагаются в области ветви нижней челюсти. С практической точки зрения едва ли оправдано рассматривать самостоятельно 2 разновидности фолликулярных кист, тем более, что лечебная тактика в обоих случаях одинакова, а сам автор указывает, что еще не разработана диагностика этих кист. В классификации И. И. Ермолаева парадентальные кисты отнесены к эпителиальным кистам воспалительного происхождения, развивающимся за счет кистозной дистрофии погружных разрастаний покровного эпителия полости рта. Подобная точка зрения пригодна для объяснения патогенеза парадентальных кист, локализующихся в области нижних зубов мудрости; в тех случаях, когда имеются явления затрудненного прорезывания. Однако известны случаи, когда кисты развиваются в любых участках периодонта интактных зубов без признаков воспалительного процесса, что позволяет рассматривать их как порок развития зубообразовательного эпителия.
В 1971 г. ВОЗ предложила Международную гистологическую классификацию одонтогенных опухолей, челюстных кист и роственных процессов. Эпителиальные кисты представлены в ней следующим образом:
А. Эволюционные (связанные с развитием)
- 1. Одонтогенные: а) примордиальная киста; б) десневая киста; в) киста прорезывания; г) фолликулярная киста.
- 2. Неодонтогенные: а) киста носо-нёбного канала: б) глобуломаксиллярная киста; в) носо-губная киста.
Б. Воспалительные
Неэпителиальные кисты в классификации ВОЗ рассматривают как неопухолевые костные процессы. В ней представлены 2 вида кист: аневризматическая костная киста и простая костная киста (травматическая, геморрагическая костная киста).
Приведенная выше классификация основана на данных морфогенеза и достаточно подробно освещает морфологическую сущность различных видов челюстных кист. Однако она не совсем удобна для применения в клинике. Так, в ней выделены исключительно редко встречающиеся формы кист (десневая киста, киста прорезывания) и в то же время отсутствуют парадентальные и эпидермоидные кисты, имеющие вполне определенную клинико-рентгенологическую картину. Фолликулярные кисты в классификации ВОЗ отнесены в группу эволюционных кист. Правомочна и вторая точка зрения, согласно которой эти кисты могут иметь воспалительный генез. В классификации не подчеркнут патогенез таких кист, как киста носо-нёбного канала, глобуломаксиллярная киста, носо-губная киста.
И. И. Ермолаев, В. В. Паникаровский, А. И. Пачес, Б. Д. Кабаков, В. М. Бенцианова, С. Я. Бальсевич (1975) разработали клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, приняв за основу Международную гистологическую классификацию одонтогенных опухолей, челюстных кист и родственных процессов. Авторы положили в основу классификации принципы гисто- и патогенеза и рассматривают кисты в группе опухолеподобных образований.
I. Эпителиальные
- 1. Одонтогенные кисты: а) первичная киста (примордиальная кератокиста), б) киста прорезывания, в) парадентальная (периодонтальная) киста, г) десневая киста, д) зубосодержащая, е) фолликулярная, ж) корневая (радикулярная).
- 2. Неодонтогенные кисты: а) киста резцового канала (носо-нёбного протока), б) глобуломаксиллярная киста (фиссуральная), в) киста носо-губная (носо-альвеолярная, преддверия полости носа), г) холестеатома.
II. Неэпителиальные. Костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая).
Все новообразования делятся на: истинные опухоли, опухолеподобные поражения, кисты.
Опухоль (определение МГКО) — это аномальная масса ткани с избыточным разрастанием, которое не скоординировано с ростом нормальной ткани и продолжается столь же чрезмерно после прекращения действия причин, его вызвавших.
Опухоли челюстно-лицевой области составляют до 15% всех стоматологических заболеваний. До 25% новообразований приходится на челюстно-лицевую область.
Особенности:
- Близость к жизненно важным органам.
- Наличие зубов.
- Вызывают значительные функциональные и эстетические дефекты.
Среди опухолей челюстно-лицевой области выделяют:
- доброкачественные;
- злокачественные опухоли;
- смешанные формы (некоторые опухоли слюнных желез).
Опухоли различают первичные и вторичные (метастазы); также подразделяются в зависимости от происхождения (из соединительной ткани, эпителия, мышечной, нервной и др.).
Фиброма — доброкачественная опухоль, встречается в различных местах челюстно-лицевой области: альвеолярный отросток, подслизистая оболочка щек, кожа лица.
Имеет широкую или узкую ножку. Чаще имеет плотную консистенцию, располагается в альвеолярном отростке. Фиброма мягкой консистенции чаще встречается под оболочкой щек.
Объективно: четкие границы, с окружающими тканями не спаяны, целостность слизистой оболочки над ней сохранена, растет медленно, болевых ощущений не вызывает.
Лечение: хирургическое, только по косметическим показаниям.
Папиллома состоит из соединительной ткани с сосудами с эпителиальным покровом. Встречается на слизистой оболочке.
Объективно: имеет вид сосочка различной величины. Иногда бывает округлой формы на тонкой ножке бахромы, имеет плотную или мягкую консистенцию. Безболезненны. Медленный рост.
Лечение: иссечение ее с окружающей ткани лазером, электроножом. Прижигание папилломы, частичное ее иссечение противопоказаны.
Ангиома — сосудистая опухоль, возникающая в результате порока развития сосудов. Чаще ангиома поражает мягкие ткани, до 65% располагаются на лице, чаще у женщин, чаще врожденные. В челюстно-лицевой области наиболее часты гемангиомы мягких тканей.
Объективно различают капиллярную, кавернозную и ветвистую формы опухолей. Опухоли располагаются как поверхностно, так и в глубине тканей. Характерна красная либо синюшная окраска, уменьшение при надавливании пальцами и восстановление прежнего объема опухоли после снятия давления.
Могут достигать больших размеров, случайная травма вызывает кровотечение.
Лечение: иссечение опухоли, множественные мелкие ангиомы лечат термокоагуляцией, иногда применяют перевязку наружной сонной артерии. Обширные ангиомы кожи лица иссекают, а образовавшийся дефект закрывают кожным аутотрансплантатом. Проводят склерозирующую терапию раствором хинин-уретана (вызывает асептическое воспаление и образование сгустков крови, способствует развитию соединительной ткани в полости опухоли).
Лимфангиома состоит из соединительной ткани и скопления расширенных лимфатических сосудов. Чаще встречаются на языке, реже — на губах. В отличие от гемангиомы при лимфангиоме отсутствует пигментация кожи или слизистой оболочки.
Лечение: клиновидное иссечение вместе с прилегающими здоровыми тканями, полное иссечение.
Остеома (костная опухоль) встречается в различных отделах лицевого скелета. Может располагаться снаружи кости (экзостоз) и внутри (эностоз). Растут очень медленно.
Жалобы: болевые ощущения вследствие сдавления нерва, асимметрия лица.
Объективно: ассиметрия лица; рентгенографически определяется участок кости повышенной плотности, с четкими границами, чаще округлой формы.
Лечение: хирургическое удаление опухоли. При множественном поражении костей лица хирургическое лечение не показано.
Остеобластокластома — опухоль остеогенного происхождения. Поражает челюстные кости, составляя около 65% всех опухолевых процессов челюстей.
Остеобластокластомы делят на центральные (развиваются внутри кости) и периферические (развиваются экстраоссально на альвеолярном отростке и напоминают эпулис). Чаще поражается нижняя челюсть. Растут медленно. Различают ячеистую и диффузно-остеокластическую формы. При ячеистой форме остеобластокластом на рентгенограмме обнаруживается большое количество мелких и крупных полостей, отграниченных друг от друга крестными перегородками. Для диффузно-остеокластической формы характерно наличие гомогенного овального просветления кости.
Лечение: хирургическое, лучевая терапия малоэффективна.
Липома — опухоль из жировой ткани с соединительнотканными прослойками. Чаще встречаются в области лба, в толщине щеки. Дольчатая опухоль с широким основанием, мягкой консистенции. Растут медленно.
Лечение: вылущивание после рассечения.
Пигментированное пятно — порок развития кожного покрова, состоит из клеток, содержащих пигмент. На лице в виде плоских и бугристых разрастаний темно-коричневого цвета. Постепенно растет. Со временем может подвергнуться злокачественному росту.
Ретенционная киста слизистой оболочки малой слюнной железы развивается в результате закупорки выводного протока, наблюдается на слизистой оболочке губ и щек.
Объективно: округлое образование на внутренней поверхности губы, щеки, безболезненное, границы четкие. При значительных размерах кист (до 0,5—1,0 см в диаметре) слизистая вокруг кисты истончается и приобретает желтоватый цвет, обычно округлой формы с четкими границами, может спадаться после опорожнения. Содержимое кисты — бесцветное или желтоватое.
Лечение: хирургическое — вылущивание кисты, удаление ее оболочки.
Дермоидная киста — опухоль, состоящая из соединительной ткани, остатков потовых и сальных желез, волосяных фолликулов. Возникает при патологии эмбриогенеза в местах замещения щели дермой.
Чаще встречаются в подбородочной области между подъязычной костью и внутренней поверхностью подбородочного изгиба челюсти. Растет медленно. Располагаясь на дне полости рта, киста может вызывать затруднения при разговоре и приеме пищи. При значительных размерах дермоидная киста может деформировать лицо. Пальпация дермоидной кисты безболезненна, ощупь тестоподобной консистенции. В сомнительных случаях производится пункция, которая выявляет характерное содержимое (эпидермальные клетки, жир, остатки волос).
Фолликулярная киста — развивается из фолликула зачатка зуба вследствие его аномалии.
Развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба, коронка зуба при этом вовлекается в полость кисты. Характеризуется медленным ростом, отсутствием болевых ощущений. Объективно: выбухание кортикальной пластинки челюсти, податливость ее при надавливании, пергаментный хруст, отсутствие воспалительных явлений. Рентгенографически округлой формы просветление кости челюсти с обязательным включением в него коронки зуба. Гистологический анализ пунктата определяет наличие холестерина.
Лечение: цистэктомия с обязательным удалением зуба, находящегося в кисте.
Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют клинически сходные между собой эпидермальную и волосяную кисты, различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом случае киста содержит слой кератина, во втором - аморфную массу серо-белого цвета. Кератиновая киста часто локализуется на коже лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в период полового созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого возраста. Бывает одиночной и множественной, нередко возникновению предшествуют acne vulgaris. Образование кисты связано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы. Она медленно увеличивается вследствие накопления содержимого.
Клинически киста проявляется в виде ограниченного округлоовального образования. Располагается под эпидермисом кожи и тесно с ним спаяна в области выводного протока сальной железы. Кожа над ней иногда становится синюшного оттенка и растягивается при больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической консистенции, безболезненна. Она часто наг наивается, при этом появляются боль, припухлость и гиперемия окружающих тканей.
Микроскопически эпидермальная киста выстлана многослойным плоским эпителием и заполнена слоями кератина.
Лечение -- удаляют кисту с капсулой, при этом необходимо иссекать участок кожи, спаянный с кистой.
Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается у молодых лиц.
Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.
При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, безболезненное, не спаянное с покрывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся затрудненными речь и прием пищи.
Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, включая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.
Лечение заключается в иссечении кисты с капсулой. При расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной области удаляют через наружный разрез.
Фиброма (fibroma) - это опухоль из зрелой фиброзной соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах, подвергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем съемного зубного протеза.
Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опухоли на широком основании, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 16.12), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению.
Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулированной. Клинически представляет собой ограниченную безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет. Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание лица.
Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах непораженных тканей. Необходимо выявлять нарушение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.
Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиброматоз десен в виде диффузного разрастания их и десневых сосочков. Встречается сравнительно редко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.
Клинически определяется валикообразное увеличение десны, покрывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущественно поражается вестибулярная поверхность десны, однако возможны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастаний иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 16.13, а). Пальпаторно участок фиброматоза плотноэластической консистенции, безболезненный. Между коронками зубов и патологическими разрастаниями десны обычно образуются карманы, где скапливается пища, откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию тканей и их травмированию. На рентгенограмме при длительно существующем фиброматозе десен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка. Локализованное поражение соответственно бугру верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с небной стороны, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под термином "симметричные фибромы" (рис. 16.13, б). Такой же фиброматоз, но реже, иногда наблюдается в области задних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти.
Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.
Лечение -- поэтапное иссечение патологической ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6--8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформной марлей, которая через 7--8 дней самостоятельно выпадает вследствие разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется повторная операция.
Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение последних 25 лет привело к изменению отношения к ним. Объединение их только по анатомо-топографической локализации в области альвеолярного отростка челюстей не отвечает современным взглядам онкологии. Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные поражения (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние отражают различные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и другими факторами с выраженной продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени морфологическая структура их также характеризует иммунологическую перестройку в очаге воспаления (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали ограниченные образования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка. По данным Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная сущность обоих поражений, что привело к их разделению. Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантоклеточной гранулемы и отнесено к опухолеподобным поражениям мягких тканей. Образование, исходной зоной роста которого является кость, именуют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподобных поражений.
Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечается. Клинические проявления фиброматозного и ангиоматозного эпулисов довольно характерны.
Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправильной формы, с четкими границами на довольно широком основании (рис. 000). Локализуется, как правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через межзубный промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную металлическую коронку или пломбу, либо кариозную полость, либо кламмер протеза и др. Они являются травмирующим фактором и этиологическим моментом в возникновении хронического продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения отражают сущность морфологической картины фиброматозного эпулиса.
Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного образования на десне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании, но и самостоятельно. Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созревающей фиброзной ткани определяется большое количество кровеносных сосудов.
Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет характерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистенцию, отмечается ее кровоточивость. Гистологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина. После иссечения нередко возникает рецидив.
Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается, иногда исчезает.
Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из тканей десны, не выявляет костных изменений.
Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует хирургического вмешательства. Первым и основным является ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мостовидного протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса. После проведенных мероприятий обычно через 2--3 нед отмечается резкое уменьшение размеров образования на десне, а в некоторых случаях исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще при больших, локализующихся в области нескольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окружающей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продолжаться несколько месяцев. В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса.
При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступя на 2--3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электро- или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить. Гранулема беременных лечению в период беременности, как правило, не подлежит. Однако при возникновении функциональных нарушений показано ее иссечение.
Липома -- доброкачественное образование из зрелой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пораженного участка. При пальпации тестоватой консистенции не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы.
Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой.
Диффузный липоматоз -- опухолеподобное поражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.
Лечение хирургическое, показано при выраженной деформации лица, шеи.
Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосаркома.
"Хирургическая стоматология" под редакцией Робустовой Т.Г.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
Определение [2]:
Опухоль - это патологический процесс, который возникает в результате пролиферации собственных клеток организма, отличается своей биологической сущностью и является реакцией организма на различные повреждающие факторы внешнего и внутреннего характера.
Доброкачественная опухоль – это новообразование, характеризующееся медленным ростом, отсутствием метастазирования и рецидивирования после полного удаления. (Колесов)
Название протокола: Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей челюстно-лицевой области.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
D10.0 Доброкачественное новообразование губы.
D10.1 Доброкачественное новообразование языка.
D10.2 Доброкачественное новообразование дна полости рта.
D10.3 Доброкачественное новообразование других и неуточненных частей рта.
D17.0 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи.
D22.0 Меланоформный невус губы.
D22.3 Меланоформный невус других и неуточненных частей лица.
D23.3 Доброкачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица.
Сокращения, используемые в протоколе:
ACT – аспартатаминотрансфераза
AЛT – аланинаминотрансфераза
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УВЧ – ультравысокие частоты
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.
Категория пациентов: дети и взрослые.
Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи-онкологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Классификация
Клиническая классификация [4]:
Доброкачественные опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:
· плоскоклеточная папиллома;
· сосочковая гиперплазия;
Опухоли, опухолеподобные поражения кожи лица:
· кератоакантома;
· кератотическая папиллома;
· себорейный кератоз;
· ринофима;
· невус;
· атерома.
Опухоли, опухолеподобные поражения фиброзной ткани:
· фиброма;
· фиброматоз.
Опухоли, опухолеподобные поражения из жировой ткани:
· липома.
Опухоли из мышечной ткани:
· лейомиомы;
· рабдомиома.
Опухоли, опухолеподобные поражения периферических нервов:
· нейрофиброматоз;
· травматическая неврома.
Диагностика
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2,12] (УД – С):
· рентгенография челюсти в 2 проекциях (для исключения прорастания в костную ткань).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови;
· гистологическое исследование;
· УЗИ челюстно-лицевой области.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· МРТ челюстно-лицевой области.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· на наличие образования на лице и/или в полости рта;
· нарушение функции приема пищи, речи, дыхания (при больших размерах);
· кровоточивость при травмировании.
Анамнез:
· медленный безболезненный рост в течение нескольких месяцев (лет).
Лабораторные исследования:
Гистологическое исследование:
· Плоскоклеточная папиллома – состоит из пролиферативного эпителия, часто покрытого участками гиперкератоза, расположена на соединительнотканном основании или на ножке.
· Сосочковая гиперплазия – утолщение эпителиальных клеток с выраженным воспалением.
· Кератоакантома – представлена многослойным плоским эпителием, в центральном отделе значительное количество кератина.
· Кератотическая папиллома – представлена эпителиальной тканью, покрытой кератотическим слоем, выражена воспалительная реакция тканей.
· Себорейный кератоз – развитие эпидермиса с акантототическими, папилломатозными изменениями, выраженным гиперкератозом.
· Ринофима – гиперплазия сальных желез, с разрастанием сосудов, явления хронического воспаления.
· Невус – состоит из меланоцитов эпидермиса или дермы.
· Атерома – представлена плоским эпителием и соединительной тканью. В эпителиальной выстилке можно выявить явления паракератоза или очаговой кератинизации. Содержимое кисты представляет собой капли жира, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия и детрит.
· Фиброма – состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством жировой ткани (мягкая фиброма) или из фиброзной ткани с коллагеновыми волокнами (твердая фиброма).
· Фиброматоз – фиброматозные разрастания из плотной соединительной ткани с малым количеством сосудов.
· Липома – скопление долек жировой ткани желтого цвета, разделенных соединительнотканными прослойками. Четко определяется капсула опухоли.
· Лейомиомы, рабдомиома – представлена большими клетками с эозинофильной и отчетливо зернистой цитоплазмой. Митозы редки, строма скудная, в основном бесклеточная и относительно бессосудистая. Эпителий, покрывающий опухоль, часто обладает псевдоэпителиоматозным видом.
· Нейрофиброматоз – некапсулированные, хорошо очерченные образования, состоящие из тонких, волнистых волокон, среди которых располагаются рассеянные овальные или веретенообразные узелки.
· Травматическая неврома – состоит из спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, вырастающих из перерезанного нервного ствола, имеющих самое различное направление и положение. Вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндопериневрия.
Инструментальные исследования:
· МРТ челюстно-лицевой области: образование с четкими контурами, с оболочкой или без оболочки, без вовлечения лимфатических узлов.
Показания для консультации специалистов:
· консультация педиатра, терапевта, врача общей практики – при соматической патологии.
· консультация врача-онколога – для исключения злокачественного процесса.
· консультация анестезиолога – с целью предоперационной подготовки.
Дифференциальный диагноз
| Злокачественные опухоли | Доброкачественные опухоли |
| Быстрый рост | Умеренный рост |
| Инфильтрирующий рост | Экспансивный рост (за исключением гемангиом) |
| Метастазируют | Не метастазируют |
| Клетки мало- или недифференцированы | Клетки хорошо дифференцированы |
| Полиморфизм клеточный или их ядер | Отсутствие полиморфизма клеточного и их ядер |
| Рецидивы | Рецидивы отсутствуют |
| Кахексия | Кахексия не развивается |
| Иммунодепрессия | Иммунодепрессия отсутствует или не выражена |
Лечение
Цели лечения:
· оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
· восстановление эстетического вида больного;
· восстановление функций органа.
Тактика лечения.
· Клинико-лабораторное обследование;
· Направление на госпитализацию в стационар в плановом порядке;
· Оперативное лечение в стационаре;
· Медикаментозное лечение;
· Профилактика осложнений;
· Амбулаторное наблюдение.
Немедикаментозное лечение:
· Режим общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
· Диета стол - после хирургического лечения – 1а,1б, с последующим переходом стол №15.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Удаление опухоли в пределах здоровых тканей, с применением принципов пластики местными тканями.
Показания: плоскоклеточная папиллома, фиброма, фиброматоз, невус, лейомиома, рабдомиома, травматическая неврома, нейрофиброматоз.
· Удаление опухоли вместе с капсулой.
Показания: атерома, липома;
· Трахеостомия.
Показания: обтурационная асфиксии, вследствие сдавления дыхательных путей опухолью.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей челюстно-лицевой области (за исключением анестезиологического сопровождения)
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность и цель применения |
| Антибиотикопрофилактика, один из нижеперечисленных. | |||
| 1 | Цефазолин (УД – В) | 1 г в/в, в/м (детям из расчета 50-100 мг/кг) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г (у детей из расчета 20-50мг/кг массы тела в сутки). С целью профилактики. |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики. | |||
| 3 | Линкомицин(УД – В) | 1,8 г/сутки. в/в, в/м (детям из расчета 10-20 мг/кг/сутки) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; по 0,6 г (у детей из расчета 10-20мг/кг/сутки) с целью профилактики послеоперационной раневой инфекции. |
| Нестероидные противовоспалительные средства, один из нижеперечисленных. | |||
| 4 | Кетопрофен(УД – В) | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
| 5 | Парацетамол | Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг (1/2 – 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. |
| 6 | Ибупрофен | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
| Опиоидные анальгетики, препарат выбора, один из нижеперечисленных | |||
| 7 | Трамадол (УД – А) | Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· миогимнастика;
· дыхательная гимнастика.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление анатомической формы лица;
· отсутствие опухоли;
· восстановление функции дыхания, глотания, жевания, речи.
Дальнейшее ведение:
· ЛФК;
· санация полости рта и ротоглотки;
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· нарушение дыхания за счет обтурационной асфиксии.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие опухоли или опухолеподобного образования, приводящего к деформации лица или близлежащих тканей.
· нарушение функции приема пищи, дыхания.
Профилактика
Информация
Список разработчиков с указанием квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Читайте также: