Кисты и свищи поджелудочной железы реферат

В. А. Липатов (http://drli.h1.ru)
Курский государственный медицинский университет

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

а) алкогольный,
б) лекарственный (в т.ч. стероидный),
в) травматический (в т.ч. послеоперационный),
г) идиопатический.

а) холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК[1],
папиллярный дивертикул);
б) холецистогенный;
в) при заболеваниях органов ЖКТ[2] (язва желудка и ДПК[3] с пенетрацией в ПЖ[4]);
г) дуоденостаз (органический, функциональный);
д) кольцевидная поджелудочная железа;
е) висцеральный ишемический синдром;
ж) инфекционный (токсоплазмоз).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

а) рецидивирующий (во время приступа клиника острого панкреатита),
б) болевая,
в) латентная (проявляется только секреторной недостаточностью),
г) псевдотуморозная (фиброзирующая) с или без тубулярного стеноза холедоха.

1. Биохимия крови

а) сахар крови, по возможности инсулин (панкреатогенный СД[5]),
б) амилаза крови,
в) холестерин,
г) билирубин,
д) электролиты,
е) мочевина,
ж) креатинин.

2. Анализ мочи на амилазу.

а) фиброз, склероз, уменьшение ПЖ в размерах с увеличением зхоплотности, деформация наружных контуров,
б) отек, увеличение ПЖ с уменьшением эхоплотности,
в) калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока,
г) ретенция Вирсунгова протока,
д) очаги различного размера и конфигурации повышенной эхоплотности,
е) полости - участки снижения эхоплотности с гомогенным или не гомогенным содержимым, ровными или не ровными внутринним и наружным контурами: кисты (не осложненные и нагноившиеся, полостной рак, панкреонекроз, эхинококк).

а) изменения со стороны БСДК,
б) дивертикулы ДПК,
в) изменения слизистой желудка и ДПК по задней стенке.

6. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности ПЖ).

8. Селективная ангиогравия (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия)

а) слабо развитая сосудистая сеть,
б) деваскулиризированные зоны кисты,
в) сегментарная портальная гипертензия.

а) версунголитиаз (дефекты наполнения),
б) стриктуры желчных путей и Вирсунгова протока,
г) стеноз и дилатация Вирсунгова протока,
д) внутринние и наружные свищи ПЖ,
е) сообщение кисты с протоковой системой.

а) вирсунголитиаз, холелитиаз,
б) стриктуры Вирсунгова протока и ЖВП[9].

1. диета: химическое щажение, голод (в фазе обострения),
2. устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики),
3. снижение секреции: атропин (осторожно при гипотонии и тахикардии), 5-фторурацил, сандастатин,
4. антиферментная терапия:

а) биологические методы - гордокс, кантрикал, трассилол,
б) цитостатики - 5-фторурацил, фторафур,
в) методы гравитационной медицины.

5. инфузионная терапия, парентеральное питание,
6. антацидные препараты (т.к. кислотный фактор стимулирует секрецию ПЖ),
7. лечение экзокринной недостаточности:

а) панзинорм, фестал, панкреатин,
б) липаза, липазим.

8. при латентном и псевдотумарозном панкреатите вне обострения стимуляция панкреозимином.
9. санаторно-курортное лечение.

1. Первичный панкреатит:

а) вирсунготомия (рассечение спаек и разрешение стеноза Вирсунгова протока, применяется редко из-за технической сложности и редкости стеноза протока изолированно в его устье),
б) панкреатоеюностомия:
- продольная,
- терминальная,
в) резекция ПЖ:
- корпорокаудальная,
- ПДР[10],
- панкреатэктомия (применяют при болевой форме и признаках злокачественного процесса),
г) окклюзия протоков ПЖ:
- эндоскопическая,
- операционная (антеградная и ретроградная),
д) операции на вегетативной нервной системе:
- левосторонняя спланхникорафия,
- ваготомия (снятие спазма БСДК, снижение секреции).

2. Вторичный панкреатит

а) при ЖКБ[11] и ее осложнениях:
- холецистэктомия с дренированием ЖВП,
- внутреннее дренирование ЖВП: билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия,
б) при язвенной болезни желудка и ДПК:
- резекция желудка Бильрот II в модификации по Бильфуру в сочетании с ваготомией в различных модификациях,
- резекция желудка по Бильрот II,
- дуоденоеюностомия при дуоденостазе,
- операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба при дуоденостазе и ХНДП),
в) при девертикулах:
- реконструктивные операции (гепатико-дуодено или еюностомия),
- выключение из пассажа ДПК.

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1. Ретенционные
2. Постнекротические
3. Врожденные (истинные – имеется эпителиальная выстилка)
4. Онкокисты (полостной рак)
5. Паразитарные (чаще эхинококк).

1. до 1,5 месяцев консервативное лечение,
2. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении наружное дренирование,
3. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро- или цистоэнтероанастомоз,
4. более года - возможно удаление кисты.

1. ложные свищи - секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза,

2. истинные свищи при повреждении протоковой системы.

1. резекция свища (мало эффективна),
2. резекция ПЖ при связи свищевого хода с телом или хвостом,
3. анастомоз свища с полым органом.

Бойко Ю.Г., Прокопчик Н.И. Послеоперационный панкреатит.- Минск: 1992.- 92 с. Данилов М.В.,Фёдоров В.Д. Хирургия оджелудочной железы./ М. Медицина, 1995.-510с. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Гагушин В.А. Резекция поджелудочной железы при панкреатите// Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы : Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 32-33. Острый панкреатит и его осложнения /Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е.; Отв.ред. Шалимов А.А.-Киев: Наук.думка,1990.-272 с. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М., Медицина, 1986. - С. 328-369. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз как хирургическая проблема// Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. Киев, 1988. - С. 53-54. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе// Клинич. хирургия. - 1984. - N 11. - С. 43-45. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. - 240 с. Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 148 с. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1970. - 280 с. Шалимов А.А., Подпрятов С.Е. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита// Клинич. хирургия. - 1984. - N 11. - С. 45-47.

[1] БСДК - большой сосок двеннадцатиперстной кишки.

[2] ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

[3] ДПК - двеннадцатиперстная кишка.

[4] ПЖ - поджелудочкая железа.

[5] СД - сахарный диабет.

[6] ХНДП - хроническая непроходимость двеннадцатиперстной кишки.

Кисты поджелудочной железыпредставляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудоч­ной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).

II. Приобретенные кисты:

1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

2) дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

3) пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист ис­тинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайны­ми находками при проведении ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.

Патологоанатомическая картина. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.

Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и дости­гать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко со­ставляет 1—2 л и более. Местонахождение ложной кисты больших разме­ров может быть различным. Располагаясь по направлению к сальниковой сумке, она оттесняет печень кверху, а желудок книзу. Если киста распо­ложена в направлении желудочно-ободочной связки, то желудок оттесня­ется кверху, а поперечная ободочная кишка — книзу; если между листка­ми брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, то последняя смещается кпереди, и, наконец, при распространении кисты в нижний этаж брюш­ной полости поперечная ободочная кишка смещается кверху, а тонкий ки­шечник — кзади и вниз.

Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнут­ри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержи­мое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положи­тельную реакцию на муцин.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболе­вания, реже как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями, наиболее частыми из которых при ложных кистах (панкреатических) являются кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также компрессия соседних органов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультра­звукового и компьютерно-томографиче­ского исследований, используют при­цельную пункцию стенки кисты с по­следующим морфологическим исследо­ванием биоптата.

Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз­мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис­тами печени, гидронефрозом, опухоля­ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значе­ние имеют ультразвуковое исследова­ние, компьютерная и магнитно-резо­нансная томография, а также ангиогра­фия висцеральных ветвей брюшной аорты.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы. В хирурги­ческом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы— патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает есте­ственным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние сви­щи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, пере­ходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и про­бодение кисты поджелудочной железы).

Патологоанатомическая картина. Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелу­дочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают раз­личного рода морфологические изменения, которые привели к его образо­ванию (некроз, воспаление, киста).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудоч­ной железы характерно выделение панкреатического сока через их наруж­ное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при непол­ном — нередко всего несколько миллилитров. В зависимости от выражен­ности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся в большом количестве пан­креатический сок с кожей очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жи­рового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диаг­ноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвида­цию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметабо­литы (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углевода­ми, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффектив­ности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функ­ции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Основным мето­дом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в об­ласти головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.

|	следующая лекция ==>
Хронический панкреатит	|	Доброкачественные опухоли

Дата добавления: 2019-04-03 ; просмотров: 599 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Хирургическое лечение различных заболеваний поджелудочной железы при­влекает внимание врачей из-за увеличения числа больных, высокой летальности при раке и панкреонекрозах, трудностей в диагностике, спорных вопросов в так­тике и сроках оперативных вмешательств. Выбор метода и объема операции на поджелудочной железе решается индивидуально и зависит от клинического течения, сроков, локализации, характера и распространенности патологического процесса. Большинство операций на железе сложны, травматичны и связаны с риском возможного кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной зоны как во время вмешательства, так и после операции, а также развития панкреонекроза и перитонита. В связи с этим операции на поджелудочной железе выполняются по строгим показаниям и наиболее подготовленными специалистами в области панкреатологии, так как они требуют специальных знаний, большого клиничес­кого опыта и мастерства исполнения. Основной задачей всех вмешательств на железе является устранение причины заболевания, удаление опухоли, кисты, свища и измененной части поджелудочной железы.

КРАТКИЕ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ (ПЖЖ)

В поджелудочной железе массой 80-110 г различают головку, тело и хвост. Располагаясь в забрюшинном пространстве на уровне I-II поясничных позвон­ков, железа связана с желудком и селезенкой желудочно-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной связками. Передняя и нижняя поверхность тела железы покрыты брюшиной. Поджелу­дочная железа состоит из сецернирующих островков, от которых отходят вывод­ные протоки. Мелкие выводные протоки соединяются и образуют главный панк­реатический проток. Длина панкреатического протока равна 15-25 см, диаметр 3-4 мм. Имеется главный (вирсунгов) и добавочный (санторинев) панкреатические про­токи, которые анастомозируют между собой на расстоянии 2,5-3,5 см от устья, а в 50% случаев впадают раздельно в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего вирсунгов проток сливается с общим желчным протоком , образуя общую ампулу. Головка ПЖЖ кровоснабжается от верхней и нижней панкреато-дуоденальной артерии. Arteria pancreatico-duodenalis superior отходит от печеночной артерии и делится на переднюю и заднюю артерии. Arteria pancreatico-duidenalis inferior отходит от a. mesenterica superior и также имеет переднюю и заднюю ветви. Тело и хвост железы получают несколько ветвей от проходящей по верхнему краю органа селезеночной артерии. Иннервация органа осужествляется ветвями солнечного, селезеночного, левого почечного и верхнего брыжеечного сплетений. Одним из осложений деструктивных форм панкреатита является образование кист и свищей ПЖЖ. Вследствие того, что эти два патологических процесса имеют сходную этиологию, правомерно рассматривать их вместе.

Свищи поджелудочной железы
Наиболее частыми причинами образования свищей ПЖЖ служат панкреонекроз, нагноение кисты ПЖЖ, наружное дренирования панкреатических кист, резекции ПЖЖ - дистальной и панкретодуоденальной, реже - после панкреатоеюностомии, энуклеации доброкачественных опухолей ПЖЖ. Наружные панкреатические свищи образуются после различных операций на поджелудочной железе (марсупиализация, наружное дренирование кисты, резек­ция железы), травмы железы с повреждением главного панкреатического прото­ка и панкреонекрозов. Если свищ не закрывается в течение 1-3 месяцев, то это свидетельствует о нарушении оттока панкреатического сока в двенадцатиперст­ную кишку из-за сужения или препятствия в проксимальном сегменте вирсунгова протока. Внутренние свищи возникают наиболее часто после перенесенного деструктивного панкреатита, нагноении кисты ПЖЖ,а также после пенетрации язвы желудка в ПЖЖ.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

В литературе, а также в учебных программах по частной хи­рургии существует не вполне корректная тенденция считать по­лостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудоч­ной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем, не менее трех четвертей полостных образований (псев­докисты) и практически все свищи поджелудочной железы явля­ются проявлениями панкреатита и представляют собой резуль­тат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен­ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си­стемы.

Кисты поджелудочной железы

Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиаль­ной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная обо­лочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах — некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреати­ческим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелу­дочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.

Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред­ставляют собой результат перехода острого панкреатита травма­тического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонек­роза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.

Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующие­ся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную ано­малию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожден­ными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секре­та железы и накоплением последнего в расширяющихся вывод­ных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представ­ляющий собой проявление редкой системной генетически детер­минированной болезни — муковисцидоза. Для этого крайне тя­желого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В поджелудочной железе патологически вязкий секрет слизис­тых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множе­ственные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы посте­пенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внут­риутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенцион­ные кисты иного генеза, по-видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют ки­сты поджелудочной железы, выстланные эпителием, в одних слу­чаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.

Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образова­ния поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхож­дение (эхинококковые кисты).

Таким образом, среди полостных образований поджелудочной железы, обычно именуемых кистами, собственно кисты или ис­тинные кисты составляют очень небольшую часть.

По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреати­ческими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клет­чатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.

Клинические проявления полостных образований поджелудоч­ной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятно­сти, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.

Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).

При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде­ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо­лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока­лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.

Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис­следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз­меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос­ти, производимом по другому поводу.

Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа­тических кист является компьютерная томография, дополняю­щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере­днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био­химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес­кое исследование).

Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на­питками или же страдает холелитиазом (нередко — так назы­ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме­ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель­ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло­стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен­ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют­ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног­да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).

Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома­лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос­тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе­ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.

Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч­ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по­ражения поджелудочной железы в данном случае является пре­кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек­цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по­вышенное содержание хлоридов в поте ребенка.

Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо­миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали­чия в ней дочерних эхинококковых пузырей.