Кисты и опухоли брюшной полости у детей

Кисты брыжейки чаще носят врожденный характер. Образуются они от разрастания смешанной лимфатической ткани, обособленной от основной системы, и характеризуются скоплением жидкости.

Клиника. Преимущественно кисты располагаются в брыжейке тонкого кишечника, реже в брыжейке толсто­го. Имеют различную форму, содержат серозную или хи­лезную жидкость, чаще бывают одиночными, но встреча­ются и множественные гигантские кисты. Для кист бры­жейки тонкой кишки характерным симптомом является наличие в брюшной полости опухоли, расположенной по средней линии, подвижной и смещаемой в различных на­правлениях. Для кисты восходящей и слепой кишок ха­рактерно расположение ее в правом нижнем квадранте и смещение в поперечном направлении. Опухоль обычно мягкоэластической консистенции, с четкими контурами, при пальпации безболезненная, перкуторно над ней опре­деляется тимпанит (симптом, описанный Тилло). Кисты брыжейки растут медленно и могут длительное время ос­таваться бессимптомными, пока они не увеличиваются в размере и не становятся доступными для пальпации че­рез брюшную стенку. Ребенок отмечает некоторое чувство тяжести в животе, плохой аппетит, похудание, тошноту. При наличии быстро растущей кисты и резком увеличе­нии живота (до 50—60 см в окружности) могут появить­ся схваткообразные боли в животе, рвота. Нередко такие кисты протекают с осложнениями, вызывая сдавление кишки или перекрут с явлениями кишечной непроходи­мости, а в случае нагноения и прободения развитие пери­тонита. Ребенок становится беспокойным, боли в животе усиливаются, появляется рвота, отхождение газов и кала прекращается, нарастает интоксикация, температурная реакция может быть повышенной, становятся отчетли­выми симптомы раздражения брюшины.

Диагностика кист брыжейки основывается на обнару­жении в области пупка эластической подвижной опухоли. Дополнительным методом исследования с целью дооне- рационной диагностики является контрастное рентгено­логическое исследование кишечника, которое позволяет судить о расположении петли кишки по отношению к опухолевому образованию и о степени сужения кишки в данном отделе. Дифференциальный диагноз проводится с кистами яичника, поджелудочной железы, гидронефрозом и опухолью почки. Нередко окончательный диагноз уста­навливают только во время операции. Особые диагности­ческие трудности до операции представляют осложнен­ные кисты брыжейки, когда оперативное вмешательство производят йб витальным показаниям при картине остро­го живота.

Лечение кист только оперативное по установлению диагноза. Наилучшим методом операции является вылу­щивание кисты из брыжейки. В случае плотного сраста­ния кисты с кишкой необходимо удалить кисту с участ­ком кишки и наложить анастомоз. При очень больших кистах, вылущивание которых опасно из-за возможности повреждения крупных сосудов брыжейки, производят паллиативную операцию — вшивание (марсупиализация) кисты в рану брюшной стенки.

Кисты сальника образуются при закупорке лимфатического канала, имеют дольчатое строение, ок­руглой формы, содержат серозную жидкость.

Клиника. Клиническая картина кист сальника про­текает без выраженной симптоматики. При росте кисты живот равномерно увеличивается, пальпируется мягко- эластическое образование, подвижное, которое принима­ют за кисту брыжейки. Характерным для кисты сальника является более поверхностное расположение ее и отсут­ствие нарушений со стороны других органов брюшной полбсти.

При осложненных кистах сальника (перекрут, нагное­ние) развивается картина острого живота. У больного появляются боли в животе, может отмечаться рвота и повышение температуры. В брюшной полости пальпиру­ется болезненное, подвижное образование, могут быть выражены симптомы раздражения брюшины.

Диагностика кисты сальника затруднена. Кисты саль­ника нередко принимают за асцитическую жидкость, про­изводят пункцию, но опорожнения их полностью не про­исходит. При рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляется гомогенное затемнение впереди ки­шечных петель.

Лечение хирургическое — иссечение кисты. При ос­ложненных кистах удаляют кисту с частью измененного сальника.

Встречаются у детей любого возраста. Они бывают единичными и множественными.

Клиника зависит от величины кисты, от локализа­ции процесса в брюшной полости и присоединившихся осложнений. Заболевание чаще развивается постепенно. Периодически у девочек возникают кратковременные бо­ли в животе при беге, физической нагрузке. При соблю­дении постельного режима боли исчезают. Иногда забо­левание протекает длительное время бессимптомно и много лет может не беспокоить ребенка. Только при объ­ективном обследовании случайно определяется опухоле­видное образование в брюшной полости округлой формы, довольно подвижное. Киста хорошо определяется при рек­тальном исследовании. У детей с кистами яичников воз­можны признаки гормональной дисфункции. Яичниково­гипофизарные взаимоотношения и характер взаимоотно­шений между функцией яичников и других эндокринных желез весьма сложны.

При перекручивании кисты вокруг ножки боль в живо­те возникает остро. Она носит приступообразный харак­тер и усиливается при перемене положения тела и может иррадиировать в промежность, задний проход, бедро. Боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула, частым мочеиспусканием. Нередко отмечается бледность кожных покровов, холодный пот. Температур­ная реакция может отсутствовать. В нижних отделах жи­вота и подвздошных областях при пальпации определяет­ся болезненность. Доступным в постановке диагноза является ректо-абдоминальное (бимануальное) иссле­дование: киста яичника пальпируется как напряженное, иногда болезненное округлое образование, которое у де­тей нередко свободно перемещается кверху.

При разрыве кист яичника боли появляются среди полного здоровья, бывают интенсивными, колющими, раз­литыми, часто сопровождаются диспептическими рас­стройствами, затем локализуются в подвздошной или мезогастральной области, становятся постоянными. По­добный болевой синдром обусловлен тем, что первона­чально происходит кровоизлияние в кисту яичника, растя­жение ее стенок, а потом — разрыв ее стенок и раздра­жение излившейся кровью брюшины. В дальнейшем боли определяются в области пораженного яичника. Болезнен­ность также определяется в нижних отделах живота или в подвздошных областях. Отмечается нерезко выражен­ное напряжение брюшных мышц, у некоторых больных выявляются симптомы раздражения брюшины. Темпера­тура тела, лабораторные показатели могут оставаться нормальными. Диагностика разрыва кист яичника труд­на. Дооперационная диагностика в большинстве случаев бывает ошибочной. Дифференциальный диагноз проводят между острым аппендицитом, воспалительным инфильт­ратом брюшной полости, опухолью брюшной полости.

Кисты брюшной полости

Лечение. При установлении диагноза показана опе­рация— удаление кисты. При большой кисте ее удаляют вместе с яичником. При перекручивании и разрыве кис­ты резко измененные яичники удаляют или резецируют частично.

Урахус развивается из верхней части аллан­тоиса и до рождения ребенка облитерируется и превра­щается в срединную связку пузыря, идущую от его вер­хушки до пупка. Если наступают отклонения от нормального развития, то образуются свищи и кисты урахуса.

Клиника. Киста урахуса прощупывается по сред­ней линии в толще брюшной стенки, между пупком и ло­ном, бывает различного размера и при росте выбухает в брюшную полость.

Клиника кисты урахуса протекает без выраженной симптоматики. Иногда ребенок жалуется на боли в жи­воте неопределенного характера, быстро проходящие и не заслуживающие внимания врача.

Киста урахуса вследствие своего эмбриогенеза может давать серьезные осложнения. Инфицирование и нагноение кисты дает картину глубокого абсцесса. У ребенка кожа вокруг пупка становится гиперемированной, паль­пируемое образование размягчается, становится болез­ненным, может наблюдаться повышение температуры. В моче можно обнаружить гной. При дальнейшем нагное­нии кисты происходит прободение ее в брюшную по­лость, развивается картина острого живота с выраженны­ми перитонеальными симптомами, что вызывает необхо­димость экстренной операции.

Диагностике может помочь рентгенологическое ис­следование в боковой проекции, когда между брюшной стенкой и гомогенным образованием нет кишечных пе­тель. Помогает диагностике и цистограмма.

Лечение только хирургическое. При установлении диагноза производят операцию — иссечение кисты вмес­те с мочевым протоком внебрюшинно. Урахус выделяют до пузыря, перевязывают и отсекают. В осложненных случаях при нагноении кисты без перитонеальных явле­ний проводят вскрытие и дренирование кисты до стиха­ния воспалительного процесса. В холодном периоде за­тем показано полное иссечение урахуса.

Кисты брюшной полости у детей относятся к редкой патологии, составляют 1:20000 и в основном представлены кистами брыжейки и сальника.

Эмбриогенез . Происхождение мезентериальных и сальниковых кист связывают с нарушением формирования лимфатической системы, к частности с нарушением процесса соединения ее с венозной системой, недостаточностью лимфатических шунтов, локализованной дегенера­цией лимфатических узлов.

Анатомия . Кисты брыжейки могут локализоваться в любой ее части, начи­ная с двенадцатиперстной кишки до прямой. Они встречаются в 4- 5 раз чаще, чем кисты сальника. В 60 % всех случаев они на­ходятся в брыжейке тонкой кишки, в 24 % — в брыжейке толстой кишки и в 15 % — забрюшинно.

Кисты сальника могут локализоваться в малом и большом саль­нике. Они бывают единичными и множественными и содержат се­розную. хилезную или геморрагическую жидкость.

Симптомы кисты брюшной полости у детей

Неосложненные кисты брюшной полости длительное время про­текают бессимптомно. При их значительных размерах отмечают­ся увеличение живота, боли в животе.

Осложненные кисты брюшной полости проявляются клиниче­ской картиной острой кишечной непроходимости: приступы острых болей в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, пальпируемая опухоль в животе.

Характер других осложнений представлен кровоизлияниями в стенку, воспалением, разрывом кисты, перекрутим кисты, сдавле­нием желчных протоков и желчевыводящих путей.

Диагностика кисты брюшной полости у детей

Диагностика основывается на пальпации живота, которая во всех случаях выявляет наличие объемного образования. Обзорная рентгенография брюшной полости показывает снижение газонаполнения кишечника, гомогенное затемнение в брюшной полости, сме­щающее кишечник. УЗИ имеет высокую диагностическую точность при кистах брюшной полости.

Лечение кисты брюшной полости у детей

Лечение оперативное, цель которого заключается в полном уда­лении кисты.

1. Послеоперационный инфильтрат брюшной полостиПослеоперационные инфильтраты брюшной полости чаще локализуются в правой подвздошной области. Образованию послеоперационных ин­фильтратов способствуют плохой.
2. Обследование брюшной полости при асцитеПравильная методика обследования живота при асците имеет очень большое значение для успешного и своевременного распознавания.
3. Что это — кисты брюшной полости ?Интересный случай ,давно хотел вынести на обсуждение коллег но фото потерялись, одну сохранившуюся сегодня нашел.Дежурная.
4. Кисты поджелудочной железы у детейПоджелудочная железа формируется из двух эндодермальных почек, которые происходят из каудальной части первичной кишки. Обе.
5. УЗИ органов брюшной полостиУЗИ является одним из главных источников для назначения лечения при многих заболеваниях. Проводится оно очень.
6. Туберкулез брюшной полостиТуберкулез брюшной полости никогда не бывает первичным. Источником поражения являются легкие, перибронхиальные лимфоузлы, кишечник, кости.

2 thoughts on “ Кисты брюшной полости у детей ”

Моей дочери 4 года при осмотре на узи обнаружили на печени подкапсульное кистозное образование в паренхиме в 7 сегменте. Не исключающий лямблиозный абцесс размеры 28х15мм. Что нам делать могли бы посаветовать хорошего детского хирурга, можно ли делать лазерные операции на печень?

Опухоли брюшной полости у детей встречаются относительно редко.

Частота опухолей брюшной полости у детей:

1. Опухоли желудка — 3%

2. Опухоли кишечника — 60%

3. Опухоли печени — 18%

4. Опухоли яичников — 18%

5. Опухоли поджелудочной железы — крайне редко

6. Опухоли селезенки — крайне редко

В 80% случаев абдоминальные опухоли носят злокачественный характер, встречаются чаще у детей старше 5 лет.

В зависимости от характера и локализации опухоли в клинике можно различить 4 группы признаков:

А) местные признаки:в результате сдавления или разрушения опухолью смежных органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства:боли в животе, тошнота, рвота, запоры, поносы, увеличение объёма живота, асцит, расширенные вены и т.д. Опухоль, определяемая в брюшной полости, появляется, как правило, после общих симптомов. Лишь в некоторых случаях первым признаком заболевания является определяемая в брюшной полости опухоль, однако, чаще всего это объясняется не всегда целенаправленным и внимательным изуче­нием анамнеза и главным образом отсутствием онкологической настороженности. При тщательном исследовании анамнеза почти во всех случаях удается установить, что различные симптомы заболевания имели место ещё до обнаружения опухоли в животе. К сожалению, эти симптомы прошли незамеченными или были отнесены счет какого-либо другого заболевания.

Б) общие признаки,обусловленные злокачественным характером — вялость, слабость, повышение температуры, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов, анемия, повышение СОЭ.

В) признаки гормональной активностинекоторых новообразований (повышение артериального давления при нефробластоме, катехоламиновая интоксикация при нейробластомах, появление вторич­ных половых признаков при опухолях коры надпочечников и яичников).

Г) признаки метастазирования,чаще в запущенных случаях.

В связи с наличием общих жалоб при отсутствии локальных клинических изменений детям ставятся наиболее распространённые в педиатрической практике диагнозы и назначается симптоматическое, антибактериальное, жаропонижающее, общеукрепляющее лечение, которое оказывается неэффективным. К сожалению, в педиатрической практике широко распространено назначение тепловых и физиотерапевтических процедур при локальном увеличении периферических лимфатических узлов, когда ребёнку ставится диагноз реактивного лимфаденита или неспецифической лимфаденопатии только на основании клинического осмотра. Лишь при отсутствии эффекта от назначенного лечения ребёнку делается анализ периферической крови, назначается УЗИ исследование органов брюшной полости, и при выявлении каких-либо изменений ребёнок направляется на консультацию в специализированное учреждение или госпитализируется в общесоматическое педиатрическое отделение. Всё это занимает значительный промежуток времени (от нескольких недель до месяцев), способствует прогрессированию опухолевого процесса и установлению точного диагноза в поздние сроки, что существенно отражается на эффективности последующего лечения и прогнозе заболевания.

Этапное обследование ребёнка при обнаружении опухоли в животе:

1. Сбор необходимой информации о состоянии ребёнка (общие и биохимические анализы крови и мочи, измерение частоты пульса и суточной кривой АД, рентгенография грудной клетки, коагулограмма, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактор) в течение 2-3 дней.

2. Одномоментное проведение ряда инструментальных методов диагностики, чрезкожная пункция опухоли, эндоскопические методы, пальпация брюшной полости под наркозом и др.

3. Уточнение локализации и распространённости первичной опухоли (рентгенологические, радиоизотопные методы и др.)

Чаще всего причиной обращения к врачу является пальпируемая опухоль в брюшной полости и подозрение на острое хирургическое заболевание.

При подозрении на опухоль брюшной полости показано тщательное обследование больного вплоть до верификации новообразо­вания. Диагностика опухолей органов и тканей брюшной полости у детей должна быть построена по определенной схеме, которая исходит из того, что у детей преобладают опухоли органов и тканей забрюшинной области. В связи с этим первый этап диагностического процесса состоит в том, чтобы исключить или диагностировать опухоль забрюшинного пространства. С этой целью после общеклинических методов обследования, которые обычно лишь устанавливают наличие опухоли в животе, проводится рентгенологическое исследование. Решающей является экскреторная урография, которая позволяет установить или исключить забрюшинную локализацию опухоли, а также ее связь с почкой. После исключения опухоли забрюшинного пространства начинается второй этап исследования — уточнение локализации внутрибрюшного процесса. Для этого применяют УЗИ, КТ, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с воздухом, барием. Из специальных методов исследования используют пневмоперитонеум, спленопортографию, радиоизотопные методы, ЯМР-томографию, лапароскопию с биопсией опухоли и др.

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской онкологии. Онкология детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с доброкачественными опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь онкологических терминов, пациенты, негатоскоп.

7.Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п	Этапы практического занятия	Продолжитель- ность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
11.	Организация занятия	Проверка посещаемости
22.	Формулировка темы и целей	Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33.	Контроль исходного уровня знаний и умений	Тестирование или письменный опрос.
44.	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия	Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55.	Самостоятельная работа ** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок	Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66.	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)	Тесты по теме, ситуационные задачи
77.	Задание к следующему занятию	Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:

8.Аннотация:

Опухоли и кисты брюшной полости (БП) у детей

Опухоли органов и тканей брюшной полости (БП) у детей в отличие от взрослого контингента населения встречаются гораздо реже, чем забрюшинные новообразования. Для объемных процессов в БП применяется классификация, основанная на органном принципе, в отличие от ретроперитонеальных опухолей, при которых используются принципы гистогенетической классификации. Следовательно, опухоли в БП у детей могут развиваться из тканей всех органов БП. В верхнем этаже могут расти опухоли:

В нижнем этаже БП – опухоли:

- внутренних половых органов у девочек

Опухоли желудка, ПЖ, селезенки встречаются чрезвычайно редко, а из встречающихся преобладают доброкачественные опухолеподобные образования:

- в желудке – полипы

- в ПЖ – ложные кисты

- в селезенке – кистозные образования.

Злокачественные опухоли этих органов представляют казуистику.

Наиболее часто в детском возрасте из опухолей БП встречаются опухоли печени, кишечника и брыжейки, а также герминогенные опухоли.

В этой последовательности и представляем указанные новообразования.

Опухоли печени

Впервые опухоль печени у новорожденного описана в 1884 г. Noeqorahse. Е.Г.Гефен (1936): на 192 случая рака печени, 34 (17.2 %.) приходилось на возраст до 14 лет – 34 (17,2%). М.С. Дидал (1957) на 2000 вскрытий трупов детей до 15 лет в 0.25% обнаружил рак печени. По данным Баирова и соавторов (.1970) в отечественной и зарубежной литературе насчитывается 584 случая опухолей печени у детей.

Дурнов Л.A. (1980) с 1960 по 1980 нашел в литературе еще 227 случаев первичных опухолей печени у детей (т.е. всего описано 812 наблюдений) и добавил 84 своих наблюдения. Fraumeni с соавторами (1968) из США сообщили, что из 22000 детей, умерших от злокачественных новообразований до 15 лет, у 282 (1.33 %) был рак печени. По данным Rinchama (1972) частота опухолей печени составляет 1 на 20000 новорожденных. Первичные опухоли печени среди опухолей ЖКТ у детей выявляется в 2 раза чаще, чем у взрослых.

Судя по статистическим данным, опухоли печени составляют 1.3 - 3% от всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. Чаще встречаются у мальчиков. Наиболее часто встречаются опухоли печени у детей моложе 5 лет – 4,6% от числа всех опухолей, в возрасте от 5 до 15 лет – 1%.

Частота рака печени в некоторой степени зависит от географии, национальности, экологии и т.д. Так, в Англии, США частота рака печени у детей 1,3-1,4%, в СССР – 3,1% (данные Дурнова Л.А.), в Новой Гвинее - 3%. Наиболее часто рак встречается у вьетнамцев, папуасов.

Обычно в детском возрасте преобладает гепатобластома, особенно у детей младшего возраста (у 90% детей до 5 лет, у 60% - до 1 года).

Течение опухолей печени связывается с возрастом. Доказано, что у маленьких детей опухоли печени протекают более благоприятно, что связано с преобладанием у них менее злокачественных типов опухолей. Ю.В.Пашков и А.В.Ясонов установили определенную зависимость между возрастом, моментом появления первых признаков заболевания и гистологическим строением опухолей. Гепатобластомы чаще наблюдаются у детей до 2 лет, гепатокарциномы - после 4 лет.

Этиология

Причины возникновения рака печени у детей можно объяснить любой из имеющихся теорий (вирусная, канцерогенная, эмбриональная и т.д.).

В последние годы появляется все больше сообщений о различных факторах, способствующих возникновению опухолей печени. Среди них:

- циррозпечени (рак печени на фоне цирроза возникает в 6-7%, как правило, цирроз сочетается с гепатоцеллюлярным раком)

- нередко сочетание врожденных пороков развитияс опухолями печени (причем 84% матерей имели патологическую беременность)

- трансплацентарный бластомогенез(ряд опухолей может возникнуть под влиянием веществ, проходящих через плаценту, например, при действии нитрозосоединений (экспериментально) – Dargen, 1960; бензапирен также вызывает бластомогенный эффект) т.е. причинным агентом являются химиотоксины. Изменения могут захватывать все структуры печени (Никонова Т.В., 1970), аминазосоединения (Титов Г.Н., .1973), стероидные и анаболитические гормоны, употребление алкоголя матерью, длительное применение лекарственных средств, влияющих на ферментативную активность печеночных клеток, также может способствовать развитию рака печени)

- отмечается зависимость распространения рака печени у детей от эпидемиологических условий. Первичный рак печени у детей в Азии и Африке встречается в 3 - 6 раз чаще, чем в Европе и Америке (это связывают с паразитарным фактором)

- расовая предрасположенность (высокая частота рака у детей во Вьетнаме, у папуасов);

- инфекционные заболевания печени также могут способствовать возникновению опухолей печени (есть случаи рака печени у детей, родившихся у матерей, перенесших вирусный гепатит).

- глистные инвазиипечени у детей встречаются достаточно часто, но играют ли они роль в возникновении опухолей печени доказать трудно. У взрослых чаще всего раку печени способствует Описторхоз, эхиноноккози др. (описторхоз у детей приводит к развитию первичного рака печени в 1,3%)

- Развитие рака печени может быть связано с особенностями питания (например, недостаток белков, при котором наблюдается жировая и белковая дистрофия печени, атрофия и некрозы печеночной ткани);

- следует принимать во внимание возраст матери, состояние матери во время беременности. В 84% у детей с опухолями печени, матери имели патологию беременности;

- в возникновении опухолей печени определенную роль играют диагностические процедуры, связанные с облучением.Связь между диагностическим исследованием беременной путем рентгенографии и повышением риска возникновения опухолей доказана на большом статистическом материале. Облучение плода увеличивает риск на 40%.

Учитывая все вышеперечисленные данные, рак печени следует считать полиэтологическим заболеванием.

Классификация ВОЗ (1974г)

I. Эпителиальные опухоли

А) доброкачественные:

1. Аденома из печеночных клеток

2. Аденома из клеток, выстилающие желчные протоки

Б) злокачественные:

1. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак:

2. Рак желчных протоков (холангиогенный):

а) железистый рак

б) слизистый рак

3. Смешанный рак (гепато-холангиоцеллюлярный)

4. Недифференцированный рак.

II. Неэпиталиальные опухоли
а) доброкачественные:

Б) злокачественные:

III. Смешанные опухоли
А) доброкачественные:

Б) злокачественные:

IV. опухолеподобные изменения (кисты паразитарные и непаразитарные).

Патанатомия

Аденома из печеночных клеток – доброкачественная опухоль, построенная из мелких нечетко разделенных трабекул, состоящих из клеток, близких к гепатоцитам.

Аденома желчных протоков – доброкачественная опухоль из пролиферирующих мелких желчных протоков, выстланных нормальным эпителием; обычно залегает под капсулой и имеет пирамидальную форму – широким основанием обращена к поверхности, верхушкой – вглубь.

Макроскопически опухоли печени делятся на следующие виды:

1. Солитарная форма – когда есть один большой очаг

2.Мультицентрическая – несколько больших очагов

3.Узелковая – один крупный очаг и много мелких очагов

4.Диффузная – поражается большая часть или вся печень, без четких границ очагов.

Клиника

Эти признаки слабо выражены в ранние стадии заболевания и поэтому им не придают должного внимания.

Чаще всего заболевание развивается медленно. Симптомы, описанные выше, в динамике становятся ярче, обращает на себя внимание увеличенный, деформированный живот, что является поводом для обращения к врачу. Реже отмечается острое развитие заболевания. Но, анализируя и эти случаи, внезапность заболевания – кажущаяся. У всех этих больных были симптомы, указывающие на какое-то заболевание, которые не принимались во внимание, т.е. нет бессимптомного течения опухоли печени, а есть незамеченные симптомы. Признаком, который служит поводом для обращения к врачу, является увеличение живота и обнаружение опухоли в брюшной полости.

Правильно проведенная пальпация позволяет определить незначительные изменения размеров, поверхности и формы печени. Область печени при пальпации обычно безболезненна, напряжения мышц в неосложненных случаях не наблюдается. Может быть равномерное увеличение печени с бугристой поверхностью, а может она определяться в виде увеличения половины органа, или иногда в виде отдельного опухолевого узла.

По данным Л.А.Дурнова частота симптомов при анализе 250 наблюдений распределилась следующим образом:

1. Пальпируемая опухоль 94.8%

2. Увеличение живота 86.8%

3. Субфебрильная температура 83.6%

4. Снижение аппетита 82.4%

5. Бледность кожных покровов 79.5%

6. Недомогание, слабость, апатия,

адинамия, изменение поведения 78.4%

8. Снижение массы тела 71.6%

9. Боли в животе 69.6%

11. Анорексия 34.8%

12. Жидкий стул 21.2%

13. Расширение вен передней брюшной стенки 19.6%

14. Высокая температура 19.6%

18. Спленомегалия 3.4%

Наряду с появлением местных симптомов, ведущими из которых являются увеличение живота в верхней половине, нарастают и общие симптомы.

Боль может быть отнесена и к общим, и к местным, и не носит определенной локализации, бывает постоянной, разной интенсивности.

Температура тела в начале заболевания субфебрильная, в дальнейшем повышается до высоких цифр, что связано с интоксикацией и распадом опухоли.

Нарастает бледность кожи, в редких случаях появляется желтушность. Усиливаются слабость, апатия. Печальные глаза на похудевшем лице делают детей намного взрослее. Уменьшается аппетит до анорексии, дети резко худеют. Прогрессирование идет медленно, терминальная стадия длится долго. Ухудшение наступает за счет интоксикации и прогрессивно увеличивающейся печени.

Метастазированиегематогенным путем наступает поздно, главным образом, через печеночные вены в легкие, где они образуют округлые узлы. Заболевание чаще всего развивается исподволь.

В зависимости от морфологии опухоли преобладают те или иные симптомы. При доброкачественных опухолях общие симптомы выражены слабее, и превалируют местные. Печень при пальпации нередко бывает эластичной, и на ее фоне пальпируется плотный опухолевый узел.

Диагностика

Клиническая диагностика

Главным условием для своевременного диагноза первичной опухоли у детей является онкологическая настороженность педиатров.

При изучении анамнеза следует обратить внимание на необъяснимые подъемы температуры до высоких цифр, почти постоянную субфебрильную температуру, изменение поведения ребенка, бледность кожи.

Осмотр может указать на некоторые детали, которые могут оказаться существенными при постановке диагноза. Видимое на глаз увеличение или деформация живота и нижней части грудной клетки наблюдается обычно при значительных размерах пораженной опухолью печени. Нередко увеличение живота принимается за рахитическое, а, учитывая, что при рахите наблюдается гепато- и спленомегалия, длительное время проводится соответствующее неправильное лечение. Подкожная венозная сеть в области верхней части передней брюшной стенки может быть выражена в различной степени.

Следующим этапом в обследовании, позволяющим с большей достоверностью обнаружить опухоль – это перкуссия и пальпация. Перкуссия позволяет определить увеличение размеров печени и приблизительно границы органа.

Важным методом является методическая пальпация живота. При пальпации устанавливают величину и объем опухоли. Болезненность может быть установлена при поверхностной пальпации. Определяется подвижность опухоли, степень ее связи с печенью. В редких случаях определяется флюктуация, которая может быть при распаде опухолевого узла. Пальпацией вместе с перкуссией определяют и наличие жидкости в брюшной полости.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы