Кистозный вариант рака щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы – форма рака, образующая метастазы только при десяти процентах случаев. Поэтому карцинома щитовидной железы папиллярного типа обнаруживает благоприятные прогнозы. Эта онкология составляет 80% раковых образований щитовидной железы. Игнорировать заболевание, потому что не считается опасным для жизни, не стоит!

Болезнь сильно влияет на шансы пациента вести здоровую и нормальную жизнь. Папиллярный рак щитовидной железы нужно лечить. Полагается немедленно начать лечение, быстро избавляясь от онкологического новообразования с прогнозом, способным смениться от самого благоприятного до крайне тяжёлого, стоит лишь болезни выйти за пределы органа. Названа болезнь так из-за формы, принимаемой деформированной клеткой – она похожа на листья папоротника – папиллы. Код по МКБ-10 у папиллярной карциномы щитовидной железы, как и у остальных форм онкологии органа, С73.

Причины болезни выясняются профессионалами. Известно, что развитие онкологии у части больных предопределено генами, которые начинают мутировать и провоцируют развитие злокачественной опухоли. Влияют наследственные факторы, радиация, нарушение метаболизма в эндокринной системе организма, недостаток веществ, особенно йода, воздействие радиации и вредных веществ.

Папиллярным раком щитовидной железы чаще болеют женщины. Факт связывают с нарушением рациона питания и с диетами, подрывающими нормальную работу организма и нормальный метаболизм на клеточном уровне.

Болезнь проходит бессимптомно большую часть стадий. Первое проявление – уплотнение в области железы. Образование сложно заметить, оно не влияет на дыхание и проходимость пищи. Чаще больные замечают увеличенные лимфоузлы и симптомы слабости и истощения организма, развившиеся на поздних стадиях болезни.

Папиллярный рак подразделяется на два типа. Тип болезни определяется в первую очередь, обуславливая прогноз выживаемости пациента и его шансы на выздоровление.

Инкапсулированная форма ракового образования протекает в капсуле щитовидной железы и не выходит за её пределы, что формирует благоприятные прогнозы и отсутствие быстрого и агрессивного распространения заболевания.
Неинкапсулированная форма ведёт к тяжёлым и страшным последствиям. Проходит быстро и агрессивно, поражая больной орган и образуя метастазы в ближайших тканях и в отдалённых областях организма. Прогнозы этой формы рака крайне тяжёлые. Её ничто не сдерживает, в отличие от первой, где рак зафиксирован капсулой щитовидной железы.

Разделяется папиллярная онкология и по гистологической картине новообразования:

Наиболее благоприятный прогноз у микрокарциномы – это незначительный по размеру узел в железе, который не превышает сантиметрового размера и чрезвычайно медленно увеличивается. До больших размеров не дорастает, не проникает за пределы органа и метастазов эта форма болезни не образует. Обнаружить удаётся лишь при лабораторном либо инструментальном исследовании.
Существует папиллярно-фолликулярная форма рака. Цитологическая картина заболевания смешивает в составе признаки папиллярного вида онкологии щитовидной железы и фолликулярный рак. Образуется исключительно в капсуле, не даёт метастазов.
Солидная форма рака щитовидной железы возникает после воздействия радиации. Образует метастазы после прорыва в кровоток.
Онкоцитарный рак – возникает у людей крайне редко и составляет 5% всех раковых заболеваний органа. Очень агрессивен, образует вторичные очаги заболевания, обнаруживает неблагоприятный для пациента прогноз.
Диффузно-склеротичесский вид находят у детей до 15 лет. Провоцирует активное распространение местных метастазов и кистозный фиброз. Также метастазы захватывают лимфоток, из-за чего лимфатические узлы становятся хорошо видными. Вторичный очаг заболевания с большой вероятностью образуется в лёгких.
Светлоклеточная форма рака изучена крайне мало из-за редкой встречаемости у пациентов. Чаще даёт метастазы в почки.
Высококлеточный рак быстро и агрессивно развивается, образуя исключительно отдалённые метастазы.
Смешанная форма рака встречается чаще остальных. Составляет половину всех случаев обнаружения папиллярного рака щитовидной железы. Цитологическая картина обнаруживает различные виды раковых клеток: папиллярный вид, солидный и фолликулярный. Прогноз зависит от распространённости злокачественного процесса, его сохранности в рамках капсулы либо выхода за пределы.

Стадии

Папиллярная карцинома щитовидной железы хорошо изучена, поэтому градирование на стадии происходит подробное. На начальных этапах болезни определяются подстадии, что позволяет точнее и лучше предсказать течение болезни и определить действенные методики лечения.

Первая стадия рака характеризуется малыми размерами опухоли. Размер узла не превышает двух сантиметров, чаще одного. Болезнь медленно прогрессирует: размеры узла увеличиваются постепенно. Он не влияет на другие ткани и органы, оставаясь в рамках капсулы щитовидной железы.
Вторая стадия характеризуется разросшейся опухолью. Размер новообразования может достигать четырёх сантиметров, но метастазов в близлежащие ткани и отдалённые части организма нет. У болезни есть дополнительное деление на две подстадии. На стадии 2а нет метастазов, а на стадии 2б метастазы обнаруживаются в лимфотоке, лимфоузлы оказываются поражены. Это заметно по увеличенному размеру лимфатических узлов, возросшей плотности и болевым ощущениям при прикосновении. Хотя новообразование увеличилось в размерах, а лимфа оказывается поражённой, прогноз на второй стадии остаётся благоприятным для пациента.
Третья стадия возможна при неинкапсулированном раке щитовидной железы. Болезнь захватывает органы и ткани, расположенные рядом со щитовидной железой. Опухоль сильно разрастается и сдавливает здоровые органы. Это создает проблемы с дыханием – заметный симптом, который больному сложно проигнорировать. Сама опухоль тоже сильно увеличивается в размерах, на 3 стадии превышает четыре сантиметра в диаметре. Лимфоузлы увеличены.
Четвёртая стадия – терминальная стадия болезни, определяется по развитию метастазов. Они поражают другие органы и нарушают работу. Симптоматика четвёртой стадии наиболее обширная. Распространён сильный болевой синдром. Новообразование изменяет большую часть органа и разрастается до огромных размеров. Заражены и ближайшие ткани. Прогноз на 4 стадии наихудший, но остаётся надежда на успешную борьбу с болезнью.

Диагностика

Начинается определение болезни с пальпационного метода. Все стадии, кроме первой, ощущаются при пальпации как узлы и плотные части щитовидной железы. Первичная диагностика включает опрос пациента, восстановление истории болезней щитовидной железы, систематизирование симптомов. На визуальном осмотре видны несимметричные изменения на шее.

Дальнейшие обследования уточняют диагноз. Проводится УЗИ, на нём видна основная структура тканей железы, нарушения. На УЗИ определяется наличие узлов, размеры опухоли, осложнения заболевания в виде кист. Узлы различаются по структуре и наполнению – в динамике возможно определить, что находится внутри узла. Если там жидкость, предполагаются кисты, если жидкость в узлах отсутствует, наиболее вероятен солидный вид рака.

Этот метод малоинформативен для людей с сопутствующим ожирением, но с диагностикой заболеваний в шейном отделе неточность будет минимальной. Это первый основной недостаток метода. Второй недостаток – нельзя определить злокачественность образования.

Возможно, подозрение на папиллярный рак и на онкологию будет развеяно после биопсии, которая точно определит, чем болен человек, злокачественное образование в щитовидной железе либо нет. Тогда под контролем ультразвукового исследования делается биопсия тканей железы и тканей опухоли. Специализированная игла вводится в шею пациента и забирает материал, в виде микропрепарата гистологического исследования. Применяется тонкоигольный аспирационный вид биопсии, минимально травмирующий железу и ткани шеи. Метод признан наиболее точным, погрешность и ошибка оказывается крайне мала, а диагноз устанавливается верно. Цитограмма позволяет лабораторным работникам однозначно сказать – злокачественная либо доброкачественная опухоль развивается в щитовидной железе.

Проводится диагностика дисфункции щитовидной железы и по анализу крови. По её составу видно, как функционирует эндокринная система человека и щитовидная железа, в частности. Нельзя определить вид рака, но удаётся узнать степень поражения органа. Это делается по гормональным показателям крови. Заодно проводится тест на онкологические маркеры в крови.

Применяется радиоизотопное сканирование. Оно проверяет функционирование щитовидной железы. Узлы в щитовидной железе подразделяются на горячие и холодные. Последние не окрашиваются на рентгене, первые окрашиваются очень ярко. Чаще холодные узлы являются злокачественным новообразованием, а горячие – доброкачественной опухолью.

Чтобы определить степень деформации лимфоузлов, проводится компьютерная либо магнитно-резонансная томография. Становится видна структура опухоли, определяется опасность для близлежащих органов и степень опасности папиллярного рака щитовидной железы для жизни. Это наиболее действенные методы диагностики, но в описанной ситуации не столь необходимые. Определить деформацию органа щитовидной железы возможно на простых и менее затратных исследованиях. Вдобавок томография не даёт изображения в динамике, в отличие от УЗИ.

Лечение

Для лечения рака щитовидной железы используются хирургическое вмешательство, гормональная терапия, в меньшей степени применяются лучевая терапия и химиотерапия – результаты этих методов не являются решающими и в качестве самостоятельного лечения рака щитовидной железы они бессмысленны. Но хорошо работают для предотвращения метастазирования и рецидивов опухоли.

Выделяются клинические рекомендации, обязывающие врачей действовать по схеме, определяя и диагностику болезни, и методы лечения заболевания. Первым методом лечения при отсутствии противопоказаний считается хирургия. Химиотерапия и лучевая терапия работают как вспомогательные методы лечения в послеоперационный период.

Этот метод лечения получил признание и распространение как самый результативный вид борьбы с онкологическими процессами в щитовидной железе. Его используют для лечения всех стадий развития болезни щитовидной железы, ведь болезнь редко развивается с обширными метастазами. При выборе метода лечения чаще обсуждается не способ терапии, а способ уместного хирургического вмешательства.

Проводятся различные виды операции. Если размер опухоли минимален и не превышает сантиметра, проводится частичная тиреоидэктомия – первый метод оперирования, когда орган не иссекается целиком. Убирается лишь небольшая, поражённая болезнью часть железы. Если применяется частичное иссечение, риск рецидива значительно больше: болезнь, заставляющая мутировать тироциты, может поразить оставшуюся долю (половину) железы.

Второй метод оперирования – полное иссечение железы (тотальная тиреоидэктомия) – проводится, если болезнь поразила всю железу либо развивается междольная форма рака. При операции проводят иссечение лимфоузлов, если те подвержены болезни. Все лимфоузлы с метастазами удаляются.

Эти методы не применяются отдельно от главного лечения болезни – хирургического вмешательства. Возможно их применение после операции, если есть опасность рецидива болезни либо врачи испытывают опасения относительно метастазов. При лучевой терапии больного облучают радиоактивным излучением, что при указанном виде рака очень опасно. Возможен вызов новообразований в щитовидной железе – орган крайне чувствителен к различным видам облучения.

Химиотерапия не используется во время лечения из-за сильных побочных реакций организма. Она истощает человека, отравляя не только больные раком клетки, но и здоровые. А при раке щитовидной железы размер опухоли, уменьшаемой под влиянием лучевой терапии и химиотерапии, играет вторичную роль.

Обязательно проводится терапия радиоактивным йодом (I-131), так как даже если врачи с наибольшим тщанием иссекли железу, остаются клетки – тироциты, способствующие рецидиву онкологии. Тироциты являются носителями папиллярного рака и изменяются первыми. Их и уничтожает радиоактивный йод. Под влиянием накопившегося вещества клетки перестают функционировать. Это обеспечивает отсутствие рецидива.

Если щитовидная железа иссечена полностью, после удаления гормоны, производящиеся с её помощью, постепенно исчезнут из организма. Этого нельзя допустить, проводится заместительная терапия: больной пьет лекарства, поставляющие в кровь необходимые гормоны. Эта терапия назначается пожизненно, так как изменения ситуации с производством гормонов щитовидной железы не предвидится.

Прогноз

Учитывая, что весьма малая часть больных обнаруживает у себя папиллярную карциному щитовидной железы на поздних стадиях, прогноз болезни считается крайне благоприятным, а смертность больных, погибающих от диагноза – минимальной. Но количество лет, которые пациент проживёт, зависит от запущенности болезни к моменту обнаружения заболевания, от возраста больного, метастазирования опухоли и проведённого лечения, его правильности и своевременности.

Если болезнь обнаружена на ранней стадии, больные излечиваются в ста процентах случаях. Большая часть пациентов живут пять, десять и даже 15 лет, эта цифра зафиксирована у 60% больных. Пятилетняя выживаемость на начальном этапе равна 97% случаев. А десятилетняя – 80%. Если пациент не забывает об опасности рецидива и регулярно посещает врача, прогноз после операции говорит и о 25-летней выживаемости после болезни.

Болезнь на второй стадии имеет прогноз хуже: до пяти лет после обнаружения диагноза доживает половина заболевших. 35% больных с третьей стадией рака проживает пять лет и больше, и 15% при четвёртой стадии рака, что для терминальной стадии болезни тоже очень хорошо. У других онкологий пятилетняя выживаемость не доходит до 10%.

Ключевым фактором при определении выживаемости является критическое отношение онкологического больного к собственному состоянию, регулярное прохождение врачебных консультаций и обследований, которые помогут узнать о рецидиве и предотвратить его развитие.

Уменьшение шансов связано с развитием процесса метастазирования, больные чаще умирают от метастазов, приводящих к дисфункции органов, а не от патологии щитовидной железы.

Разработаны методы профилактики заболевания, позволяющие свести к минимуму вероятность рецидива и улучшающие прогноз после операции для больных. Методы профилактики уменьшат для здорового человека вероятность пополнить ряды пациентов онкологических отделов больниц. В список рекомендаций будут входить:

Настойчивый совет избегать радиоактивного облучения. Людям, переболевшим раком, нельзя оказываться в зонах повышенной радиации. Стоит как можно реже проходить рентген, выбирая другие методы диагностики, избегать лучевой терапии, если\ выявлен диагноз, требующий такого лечения.
Если человек не болел раком, сохраняется возможность выяснить, велика ли генетическая предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Это важно для людей, чьи близкие болеют раком, и людей с патологической фобией заболеть этой болезнью.
Недостаток йода способен вызвать рак. Для уменьшения степени риска необходимо пить препараты, содержащие йод, есть продукты, содержащие ионы элемента. Стоит учитывать, что нельзя принимать медицинский препараты с йодом без внимательной и подробной консультации с врачом. Йод способен вызвать различные патологии в организме, в частности, сильную дисфункцию печени.
Нужно внимательно следить за гормональным балансом организма. Малейший дисбаланс может спровоцировать серьёзные заболевания органов эндокринной системы, а щитовидная железа реагирует на дисбаланс быстрее прочих органов.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Основная задача, стоящая перед врачом, - отличить доброкачественные новообразования щитовидной железы от злокачественных.

Клиническое обследование

Анамнез. Обращают внимание на перенесённое в детстве облучение средостения (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (по поводу их гиперплазии), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (семейная форма).

Физикальное обследование. Солитарный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин, должен насторожить врача. При пальпации этого узла обращают внимание на консистенцию (плотный узел), ограничение его подвижности (инфильтрация в окружающие ткани). При динамическом наблюдении можно выявить быстрый рост опухоли, метастазы в региональные лимфатические узлы.

Иногда метастазы в глубокой яремной цепи, паратрахеальной зоне и передне-верхнем средостении становятся, первым клиническим проявлением рака щитовидной железы, саму же первичную опухоль удаётся обнаружить лишь при УЗИ или гистологическом исследовании биоптата. Такую опухоль называют скрытой (оккультной). Хотя скрытый рак может иметь различное гистологическое строение, в 82,5% он представлен папиллярным раком.

При раке щитовидной железы необходимо исследовать органы, в которых отмечается наиболее частое развитие первично-множественных опухолей: мелочные железы, матку и яичники.

Вместе с тем узлообразование в щитовидной железе может быть обусловлено различными по морфологии процессами как неопухолевой (смешанный и узловой зоб, хронический тиреоидит), так и опухолевой природы (аденоматоз, рак, саркомы). На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных методов исследования практически невозможна. Частота выявления рака среди узловых образований щитовидной железы колеблется, по данным различных авторов, от 6,6 до 54,2%.

Инструментальные методы

УЗИ стало в настоящее время одним из основных методов диагностики, обязательным при подозрении на опухоль щитовидной железы. Применение современных аппаратов с датчиками 7,5 МГц позволяет обнаружить непальпируемые узлы размерами 2-3 мм и описать их дифференциально-диагностические особенности (рис. 40-1).

Рис. 40-1. Опухоль щитовидной железы (указана стрелкой) диаметром 8 мм. а - ультразвуковая сканограмма; б - макропрепарат резецированной доли железы.

УЗИ проводят до операции (включая пункцию под контролем УЗИ для установления морфологического диагноза), интраоперационно (для оценки радикальности выполненной операции как в зоне первичного очага, так и в зонах регионального метастазирования) и в послеоперационном периоде (позволяет оценить изменения в ткани щитовидной железы в различные сроки после операции и выявить рецидив и региональные метастазы на ранней стадии).

Для первичного выявления узлов в щитовидной железе этот метод недостаточно эффективен, так как его разрешающая способность (1-1,5 см) значительно ниже, чем УЗИ (3-4 мм). Послеоперационная сцинтиграфия не даёт надёжной информации о природе узлов.

Лабораторная диагностика

Определение уровня тиреоглобулина. Содержание тиреоглобулина в сыворотке крови (норма - 5,1±0,49) до операции не имеет диагностического значения, поскольку может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, а также при различных неопухолевых состояниях.

Наличие тиреоглобулина в сыворотке крови после удаления дифференцированной опухоли щитовидной железы позволяет выявить остаточную опухоль или рецидив рака.

Определение уровня кальцитонина. Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о медуллярном раке щитовидной железы. При сомнительных данных выполняют пробу с пентагастрином. Диагноз не оставляет сомнений, если уровень кальцитонина повышается после внутривенного введения пентагастрина.

Цитологическое исследование входит в комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак щитовидной железы. Материал получают с помощью ТАБ или делают отпечатки с поверхности опухоли во время операции.

При ТАБ под контролем УЗИ игла видна в виде узкой гиперэхогенной линейной тени, однако чаще виден лишь конец иглы (эхопозитивная точка). Прохождение иглы можно проследить по деформации ткани железы или её смещению во время пункции. Процедура проста, безболезненна, может быть выполнена в амбулаторных условиях; опухоль не диссеминирует по ходу иглы.

Показаниями к цитологическому исследованию служат обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга, наличие в ней очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах вероятного метастазирования).

Противопоказанием к использованию цитологического исследования считают близость опухоли к крупным кровеносным сосудам.

При низкодифференцированном раке теряется сходство опухоли с тканью щитовидной железы, поэтому высок процент правильных ответов о наличии злокачественной опухоли, но невозможна её гистологическая дифференцировка. В настоящее время в целях дифференцированной диагностики используют иммуно-морфологический и молекулярно-генетический методы исследования.

Гистологическое исследование выполняют в сомнительных случаях, когда клинические данные не соответствуют цитологическому заключению. Материал получают с помощью трепанобиопсии - более травматичного, по сравению с ТАБ, метода. Однако достоверность результатов этого исследования оправдывает такие средства: число ошибок не превышает 10%, связаны они с погрешностями в методике и затруднениями в трактовке морфологических картин.

Читайте также: