Кистозная муцинозная опухоль поджелудочной железы

Под микроскопом большинство кист выстланы цилиндрическим эпителием, лишь кое-где он может либо отсутствовать, либо замещаться уплощенными эпителиоцитами. Местами определяются сосочковые или полиповидные выросты, псевлостратификация и криптополобная инвагинация выстилки. Цилиндрические эпителиоциты с ядрами, лежащими в базальных отделах клеток, вырабатывают большое количество слизи, окрашиваемой ШИК( РА5)-реакцией и альциановым синим, в том числе после обработки гистологических срезов диастазой. Это позволяет говорить о выработке кислой слизи с различным количеством сульфо- и спаломуцинов, а также нейтральной слизи. Среди цилиндрических эпителиоцитов во многих случаях видны бокаловидные клетки, а у половины больных — немногочисленные и рассеянные эндокринные, как аргирофильные, так и аргентаффинные элементы. Эндокриноциты чаше определяются среди бокаловидных клеток. Опухолевые эпителиоциты, главным образом цилиндрические, дают положительную реакцию на цитокератины 7, 8, 18 и 19, а также на Ml (маркер муцина желудочного типа), канцероэмбрио-нальный антиген и антиген CAI9-9.

Степень гистологической дифференцировки эпителия, колеблющаяся от нормы через разный уровень дисплазии до карциномы in situ, варьирует от опухоли к опухоли, а также внутри одного и того же новообразования и даже внутри одной и той же кисты. Различают три варианта муцинозно-кистозной опухоли.


Муцинозно-кистозная опухоль

Доброкачественная муцинозно-кистозная опухоль (син. слизистая цистаденома) обнаруживает лишь легкую степень дисплазии эпителия, которая выражается в небольшом увеличении ядер, лежащих в базальном отделе эпителиоцитов, и отсутствии фигур митоза.

Пограничная муцинозно-кистозная опухоль (син. муцинозно-кнетозная опухоль с пограничным злокачественным потенциалом) характеризуется умеренной, диффузной или очаговой дисплазией эпителия, обладающего клеточной псевдостратификацией, напластованием атипичных клеток и фигурами митоза. В выстилке кист нередко определяются сосочковые выросты или криптоподобные инвагинации. Большинство ядер эпителиоцитов сохраняют базальную ориентацию, но имеют тенденцию к увеличению и некоторым различиям по величине, форме и степени окраски. Зачастую они содержат одно или два отчетливо выделяющихся ядрышка. Признаки инвазии в капсулу или строму опухоли отсутствуют.

Злокачественная муцинозно-кистозная опухоль (син. муцинозная цистаденокарцинома) тоже обладает очаговой дисплазией, но уже в более тяжелой степени, а также карциномой in situ. Эти изменения требуют тщательного поиска, иногда в серийных гистологических срезах из разных участков опухоли. Выявляются эпителиальные сосочки с неравномерными разветвлениями и почкованиями, стратификация и выраженная атипия эпителиоцитов, многочисленные фигуры митоза, заметное снижение выработки слизи. В таких участках можно встретить признаки стромальной инвазии. Субэпителиальная строма характеризуется наличием тонкого внутреннего слоя, построенного из мезенхимы с умеренным или большим количеством клеток, вслед за которым располагается плотный слой коллагенизированной соединительной ткани. Мезенхимальный слой, напоминающий строму яичника, включает в себя веретеновидные клетки с овальными или круглыми ядрами, а также капилляры. Плотный слой может содержать кистозно-расширенные дочерние железы (микрокисты) и в зоне слияния с внешней частью стенки — рассеянные островки Лангерганса, протоки, имеющие вполне нормальный вид, скопления лимфоцитов и крупные сосуды. Отдельно могут попадаться участки кровоизлияний, обызвествления и хронического воспаления, иногда с гранулемами инородных тел. Такие гранулемы обычно возникают в ответ на разлив слизи из разорвавшихся кист. Инвазивные атипичные железы (с причудливой архитектоникой и атипичными эпителиоцитами), напоминающие железы протоковой аленокарциномы, отличаются наличием в них криброзных структур и инфильтрацией во внешний слой капсулы или даже в прилежащую паренхиму органа. Очень редко инвазивный компонент злокачественной муцинозно-кистозной опухоли обнаруживает признаки аденосквамозного или aim пластического рака, гигантоклеточной опухоли остеокластического типа или даже хориокарциномы.

Прилежащая паренхима поджелудочной железы выглядит нормальной либо атрофированной и фиброзированной из-за обструкции опухолью панкреатического протока. В этой паренхиме можно встретить протоковыс изменения в виде муцинозной гипертрофии и гиперплазии выстилки.

Опухоль дифференцируют от псевдокист, внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, серозно-микрокистозной аденомы, солидной псевдопапиллярной опухоли, ацинарно-клеточной цистаденокарциномы, муцинозной (некистозной) аленокарциномы, лимфоэпителиальных кист.

Понятие кистозной патологии поджелудочной железы включает в себя большую группу заболеваний с различными этиологией и патогенезом, структурой и прогнозом, общей чертой которых является наличие кисты. В настоящее время выделяют две группы кистозных поражений поджелудочной железы — псевдокисты и кистозные опухоли поджелудочной железы.

Международная гистологическая классификации ВОЗ кистозных опухолей поджелудочной железы

  • серозная цистаденома (СЦА);
  • муцинозная цистаденома (МЦА);
  • пограничная кистозная опухоль;
  • цистаденокарцинома (ЦАК);
  • внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО).

Кистозные опухоли чаще встречаются у женщин от 40 до 60 лет. При этом отсутствуют причины, характерные для формирования воспалительных кист. Имеются данные об усиленном росте кистозных опухолей во время беременности.

Серозная цистаденома представляет собой многокамерное кистозное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость. Характерной особенностью макроскопического строения серозной кистозной опухоли ПЖ является наличие в ее полости множества перегородок, делящих полость кисты на большое количество мелких камер. Такой вариант строения кистозной опухоли называется микрокистозным. СЦА считается доброкачественной кистозной опухолью ПЖ с низким потенциалом к малигнизации. Тем не менее, в литературе описаны наблюдения ее злокачественной трансформации.

Муцинозная цистаденома ПЖ в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. МЦА располагается преимущественно в хвосте ПЖ. Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов ПЖ в периоде раннего внутриутробного развития.

МЦА имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Было установлено, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ. В связи с этим дополнительно была выделена группа пограничных опухолей ПЖ, которая является переходной от доброкачественной цистаденомы к злокачественной.

Цистаденокарцинома — злокачественный вариант кистозной опухоли ПЖ. Наиболее часто она развивается из МЦА. Одной из особенностей макроскопического строения злокачественной кистозной опухоли является преобладание внутриполостного тканевого компонента над жидкостным, что обусловлено чрезмерным разрастанием опухолевой ткани. В зависимости от прорастания опухоли за пределы стенки кисты выделяют инвазивный и неинвазивный варианты ЦАК, причем инвазивный ее рост носит инфильтративный характер, как и при протоковой аденокарциноме ПЖ.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль развивается из эпителия протока ПЖ или его притоков первого порядка и поэтому обычно имеет связь с главным или крупным боковым протоком ПЖ. Опухоль представляет собой множественные мелкие кисты без общей капсулы или кистозно-расширенный проток ПЖ, в котором иногда удается визуализировать муцинпродуцирующий сосочек. Характерным признаком ВПМО является наличие расширенного или крупного бокового протока ПЖ, связанного с кистами. Эта кистозная опухоль чаще располагается в области головки или крючковидного отростка ПЖ. Внутри она заполнена густой слизью и множественными папиллярными разрастаниями. По данным G. Kloppel et al. (1998 г.), на момент установления диагноза 5-30% ВПМО обладают злокачественным неинвазивным характером, а 15-40% являются инвазивным папиллярно-муцинозным раком. При этом около половины инвазивных опухолей метастазируют.

Существует также классификация ВПМО ПЖ по локализации, в соответствии с которой выделяют 3 типа: опухоли главного протока, боковых протоков и смешанные. Многие авторы считают, что опухоли боковых протоков имеют более благоприятный прогноз, нежели другие варианты ВПМО.

Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой выстланные эпителием мешотчатые полости, образующиеся в паренхиме органа. Такие кисты могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму, оказываться едва заметными образованиями или, напротив, представлять полости, вмещающие несколько литров жидкости, содержать бесцветную, зеленоватую, коричневую жидкость или студенистые массы.

Клинические проявления кистозных опухолей ПЖ скудны и неспецифичны.

Среди наиболее часто встречающихся симптомов отмечают:

  • ощущение дискомфорта и боли в верхних отделах живота,
  • наличие пальпируемого опухолевидного образования,
  • снижение массы тела.

К редким симптомам при локализации кистозной опухоли в головке ПЖ отмечаются:

  • механическая желтуха,
  • хроническая дуоденальная непроходимость.

Клиническую картину ВПМО определяет избыточная секреция муцина, что препятствует нормальному оттоку панкреатического сока, приводит к постепенному расширению главного панкреатического протока или его ветвей и, как следствие, к постепенно присоединяющимся признакам хронического панкреатита (ХП).

В ряде наблюдений превалирует клиническая картина острого панкреатита (ОП) умеренной степени тяжести.

Хроническая недостаточность функции ПЖ может приводить к развитию сахарного диабета или появлению стеатореи.

Нередко развивается желтуха — либо в результате закупорки ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки вязкой слизью, либо при сдавлении общего желчного протока массивной обычно злокачественной опухолью, либо при врастании в стенку общего желчного протока солидного компонента опухоли.

Диагностика.

Диагностика кистозных опухолей основана преимущественно на использовании инструментальных методов. Дополнительную информацию дают некоторые лабораторные показатели (определение уровня онкомаркеров) и инвазивные методы (тонкоигольная пункция образования с последующим цитологическим и биохимическим исследованием его содержимого).

Для диагностики кистозных опухолей в настоящее время применяют следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • Компьютерная томографии (КТ);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет большие возможности не только в диагностике кистозных опухолей ПЖ, но и получении изображения внутренней структуры кисты с одновременной оценкой некоторых физических свойств внутриполостной жидкости, при исследовании в режиме Т1- и Т2-взвешенных изображений;
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) является основным методом исследования при подозрении на ВПМО;
  • Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография (МРПХГ), особенно после введения секретина для расширения протоков ПЖ, по точности сопоставима с результатами классической ЭРПХГ;
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Чувствительность и специфичность ПЭТ по сравнению с КТ в диагностике кистозных опухолей были 95, 98% и 64, 87% соответственно.
  • Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);
  • Определение уровня онкомаркеров (СЭА, СА 19-9, СА 125, СА 72-4) в содержимом кистозного образования ПЖ;
  • Чрескожная тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим исследованием его содержимого.

Кистозные опухоли ПЖ подлежат хирургическому удалению, однако способы хирургического вмешательства могут быть различны. Поэтому очень важен дифференциальный диагноз этих новообразований.

Серозная цистаденома поджелудочной железы.

Низкий злокачественный потенциал СЦА позволяет проводить динамическое наблюдение за этими опухолями. Показаниями к оперативному лечению являются:

  • механическое сжатие близлежащих органов и связанные с ним синдромы компрессии;
  • наличие выраженного болевого синдрома;
  • размеры опухоли более 5 см;
  • невозможность исключения муцинозной кистозной опухоли или других новообразований поджелудочной железы

Варианты оперативных вмешательств:

  • Энуклеация опухоли;
  • Экономные и сегментарные резекции ПЖ с опухолью;
  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации опухоли в области головки и перешейка);
  • Дистальная резекция ПЖ.

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы.

В связи с высоким злокачественным потенциалом имеются абсолютные показания к оперативному лечению.

Варианты оперативных вмешательств:

  • Дистальная резекция ПЖ;
  • Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки;
  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации новообразования в области головки).

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль.

Также требует обязательного оперативного лечения, в связи с высоким риском малигнизации.

Варианты оперативных вмешательств:

  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации новообразования в области головки);
  • Дистальная резекция ПЖ (при локализации новообразования в области хвоста ПЖ);
  • Субтотальная дистальная резекция ПЖ (при локализации новообразования в области тела поджелудочной железы);
  • Тотальная панкреатэктомия (при тотальном поражении ПЖ).

В нашем отделении выполняется весь спектр оперативных вмешательств при кистозных опухолях поджелудочной железы.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Муцинозная кистозная опухоль, муцинозная макрокистозная опухоль (или аденома), муцинозная цистаденома или цистаденокарцинома
2. Определение:
• Одно- или многокамерная опухоль поджелудочной железы, состоящая из крупных кист, содержащих муцин
• Муцинозная кистозная опухоль, как и внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО), относится к группе муцинозных опухолей поджелудочной железы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Одно- или многокамерное инкапсулированное кистозное образование хвоста ПЖ с перегородками и толстой стенкой
• Локализация:
о Чаще всего - хвост поджелудочной железы
о Единичное образование (не мультифокальное, как ВПМО)
• Размер:
о 2-12 см в диаметре:
- Музинозная кистозная опухоль обычно больше в размерах, чем серозная цистаденома или ВПМО
о Размер опухоли является прогностическим фактором ее биологического характера:
- В последних сериях наблюдений образования размером
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 38 лет определяется большое кистозное образование сложной структуры, с множественными перегородками и узлом в стенке, накапливающим контраст. Образование исходит из хвоста поджелудочной железы, обладает экзофитным ростом, распространяясь в каудальном направлении.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется объемное образование большого размера с множественными перегородками и узлом в стенке, накапливающим контраст. Было выполнено оперативное вмешательство, при исследовании резектата подтвердилась муцинозная кистозная опухоль высокой степени дисплазии.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 34 лет визуализируется простая однокамерная киста в хвосте поджелудочной железы. Было выполнено оперативное вмешательство, подтвердилась муцинозная кистозная опухоль низкой степени дисплазии. Стенка не утолщена, узлы в стенке отсутствуют, что не позволяет заподозрить злокачественную опухоль.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большое кистозное образование в теле поджелудочной железы, разделенное перегородками на крупные камеры. Обратите также внимание на периферическое обызвествление и мягкотканный узел в стенке. Эти изменения являются классическими признаками муцинозной кистозной опухоли.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 61 года определяется кистозное образование в хвосте поджелудочной железы с грубыми обызвествлениями в стенке.
(Справа) На аксиальной Т2 взвешенной томограмме у этой же пациентки лучше видны перегородки внутри кисты, заполненной содержимым с сигналом высокой интенсивности. Была выполнена операция, подтвердилась муцинозная кистозная опухоль низкой степени дисплазии.

3. МРТ признаки муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• Сигнал, соответствующий простой жидкости: гиперинтенсивный на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ, при наличии муцина возможно легкое снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ:
о При наличии кровоизлияний, белкового содержимого/муцина на Т1 ВИ могут наблюдаться участки гиперинтенсивного сигнала
• Перегородки обычно гипоинтенсивны на Т2 ВИ и легче различимы на МРТ по сравнению с компьютерной томографией
• Кальцинаты часто не визуализируются на МРТ, но, если различимы, являются гипоинтенсивными во всех последовательностях
• Утолщение перегородок и накопление ими контраста, утолщение стенки с наличием узлов на Т1 ВИ с контрастным усилением позволяет предположить инвазивную злокачественную опухоль
• МРХПГ: отсутствие сообщения с панкреатическим протоком
• DWI: не играет роли в дифференциальной диагностике муцинозных и немуцинозных или доброкачественных и злокачественных опухолей

4. УЗИ признаки муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• Серошкальное исследование:
о Многокамерное кистозное образование с эхогенными перегородками:
- Часто в сочетании с утолщением стенки, возможно, с наличием узлов
о Может также выглядеть как однокамерное анэхогенное образование

5. Рекомендации по визуализации:
• КТ с контрастным усилением или МРТ

в) Дифференциальная диагностика муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

3. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы:
• Муцин-продуцирующая опухоль, подразделяющаяся на три типа в зависимости от риска злокачественности:
о ВПМО боковых ветвей протока поджелудочной железы (ППЖ): риск инвазивной злокачественной опухоли составляет 17%
о ВПМО главного протока поджелудочной железы (ГППЖ): риск злокачественности наивысший (58%)
о ВПМО сочетанного типа (боковых ветвей и главного протока поджелудочной железы (ГППЖ)): прогноз аналогичен таковому для ВПМО главного протока поджелудочной железы (ГППЖ)
• ВПМО боковых ветвей или комбинированного типа: киста, сообщающаяся с ППЖ, возможно, с узлами, перегородками и кальцинатами

4. Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы:
• Кистозные нейроэндокринные опухоли обычно не продуцируют инсулин и не связаны с каким-либо синдромом
• Не приводят к расширению протока поджелудочной железы (ППЖ) или атрофии железы:
о Признаком кистозных нейроэндокринных опухолей, позволяющим отличить их от внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли или муцинозной кистозной опухоли, является периферическое контрастное усиление на КТ или МРТ

5. Эпителиальная (истинная) киста поджелудочной железы:
• Истинные кисты обычно являются множественными, имеют небольшой размер, не накапливают контраст, не приводят к расширению панкреатического протока
• Истинные кисты встречаются редко и в большинстве случаев обнаруживаются у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау и аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек

6. Лимфангиома (киста брыжейки):
• Киста, имеющая плотность воды, с практически неразличимой стенкой и тонкими перегородками внутри
• Может вплотную прилежать к поджелудочной железе, имитируя ее кистозное новообразование

7. Лимфоэпителиальная киста:
• Редкое доброкачественное кистозное образование, которое может вплотную прилежать к ПЖ и пролабировать в нее, имитируя кисту
• Киста хорошо отграничена от окружающих тканей, имеет плотность воды
• Может быть как одно-, так и многокамерной, с перегородками и включениями жировой плотности или без таковых


(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 33 лет в хвосте поджелудочной железы определяется кистозное образование с перегородками внутри. В стенке кисты визуализируется солитарный узел. Была выполнена резекция, при исследовании образца подтвердилась доброкачественная муцинозная кистозная опухоль без признаков аденокарциномы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в теле поджелудочной железы визуализируется большое кистозное образование сложной структуры с мягкотканным компонентом внутри, накапливающими контраст.. Была выполнена биопсия кисты под контролем эндоскопической ультрасонографии, подтвердилась муцинозная аденокарцинома.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 50 лет с жалобами на боль в животе без четкой локализации, в области тела и хвоста поджелудочной железы визуализируется большое кистозное образование со сложной структурой. Обратите внимание на перегородку и крупные камеры внутри образования.
(Справа) Макропрепарат полученный у этого же пациента: объемное образование с толстыми перегородками, заполненное муцинозной жидкостью. При гистологическом исследовании обнаружилась клеточная атипия и образование было расценено как опухоль низкой степени злокачественности.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в хвосте поджелудочной железы определяется кистозная муцинозная опухоль с очаговыми обызвествлениями, состоящая из небольшого количества крупных камер, разделенных перегородками.
(Справа) На корональной МРХПГ в хвосте поджелудочной железы определяется кистозная муцинозная опухоль разделенная перегородками на несколько камер. Панкреатический проток смещен, но в остальном выглядит нормальным.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Клинические проявления и патогистологические признаки идентичны таковым для опухолей билиарной системы, яичников, а также внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли:
о Классификация ВОЗ акцентирует внимание на наличие стромы овариального типа, выстилающей кисту, как ключевой диагностический признак муцинозной папиллярной опухоли

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование большого размера с толстой фиброзной капсулой
• Имеет округлую форму, ровные (изредка бугристые) края
• На срезе видны большие многокамерные/однокамерные кисты:
о Отдельные кисты могут иметь размер больше двух сантиметров, перегородки между ними тоньше двух миллиметров
• Полость кисты может быть заполнена вязким содержимым слизистого характера и прозрачной или кровянистой жидкостью
• Солидные участки, выбухающие внутрь опухоли, являются признаком инвазивного злокачественного новообразования

д) Клинические особенности:

1. Проявления муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев муцинозные кистозные опухоли протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно
о Могут проявляться болью в эпигастрии, рецидивирующим панкреатитом (10%), наличием пальпируемого объемного образования (12%), или признаками объемного воздействия на расположенные поблизости структуры (обструкция кишечника, обструкция выходного отдела желудка, желтуха)
о Редко проявляются местной инвазией и отдаленным метастазированием
о Очень редко приводят к системным проявлениям, обусловленным продукцией опухолью гастрина или иных гормонов
• Лабораторные данные:
о ↑ уровня РЭА в сыворотке крови и в содержимом кисты о ↑ уровня СА 19-9 (в 80% случаев) и СА 72-4 в содержимом кисты
о Низкий уровень амилазы
• Инвазивный рак и неизмененный эпителий могут наблюдаться в одной и той же опухоли, что делает биопсию ненадежной; отрицательный результат не исключает наличие злокачественного новообразования
• Диагноз устанавливается на основании предоперационных данных КТ и МРТ, эндоскопического УЗИ и цитологического исследования содержимого кисты, полученного путем аспирации, а также определения уровня онкомаркеров в нем; результатов послеоперационного гистологического исследования

3. Течение и прогноз:
• Рассматривается как предзлокачественное состояние или явная злокачественная опухоль:
о Изменения могут варьировать от аденомы до инвазивного рака, в зависимости от степени выраженности атипии
о Злокачественные муцинозные кистозные опухоли содержат клетки высокой степени дисплазии или очаги инвазивного рака
о Даже доброкачественные кистозные муцинозные опухоли могут злокачественно перерождаться и рассматриваются как предзлокачественное состояние
• Общая пятилетняя выживаемость пациентов с доброкачественными муцинозными кистозными опухолями составляет 98%, и 62% в случае дисплазии высокой степени выраженности или инвазивного рака
• Важнейшие факторы риска инвазивной злокачественной опухоли:
о Пожилой возраст, большой размер опухоли, наличие узлов в стенке, утолщение стенки, периферические обызвествления, наличие симптоматики (боль, признаки панкреатита и т.д.), ↑ уровня ракового эмбрионального антигена и СА 19-9
• Прогноз при полном удалении доброкачественной муцинозной кистозной опухоли благоприятный, риск рецидива очень низкий
• Прогноз при неполной резекции, марсупиализации или дренировании неблагоприятный

4. Лечение:
• Традиционно все муцинозные кистозные опухоли полностью удаляются хирургическим путем (обычно выполняется дистальная резекция поджелудочной железы (ПЖ) и спленэктомия):
о У пациентов, которым противопоказана операция, возможна выжидательная тактика (серия контрольных лучевых исследований через короткий промежуток времени)
• После полного удаления доброкачественной кистозной муцинозной опухоли не требуется дальнейшего лечения или наблюдения

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Дифференциальная диагностика муцинозной кистозной опухоли и других кистозных новообразований поджелудочной железы может быть невозможна на основании только лишь КТ или МРТ

ж) Список использованной литературы:
1. Park JW et al: Mucinous cystic neoplasm of the pancreas: is surgical resection recommended for all surgically fit patients? Pancreatology. 14(2): 131-6, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2020

Цистаденомы

Наиболее частое доброкачественное новообразование, которое развивается из протокового эпителия поджелудочной железы. Встречается в 10-15% всех кистозных поражений поджелудочной железы и в 1,5-4% опухолевого её поражения. Чаще локализуются в хвосте или теле железы. Страдают преимущественно женщины.

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (Дж. Клоппель и др., 1996) выделяют 3 варианта доброкачественных кистозных опухолей поджелудочной железы: серозную, муцинозную цистаденому и внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль.

Серозная цистаденома

Этот вид цистаденомы поджелудочной железы в большинстве случаев представляет собой полостное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость. Этиология серозной цистаденомы неясна, хотя полагают, что она может развиваться из эпителиальных клеток ацинусов поджелудочной железы вследствие альтерации в хромосоме Зр25.

Характерной особенностью макроскопического строения кистозных опухолей поджелудочной железы считают наличие в их полости дополнительных тканевых структур - перегородок или солидных масс (рис. 58-11).


Рис. 58-11. Серозная цистаденома хвоста поджелудочной железы: а - препарат на разрезе; б - магнитно-резонансная томограмма.

При гистологическом исследовании стенки серозной цистаденомы обнаруживают внутреннюю эпителиальную выстилку, состоящую из однослойных кубических клеток, а при гистохимическом окрашивании внутри этих эпителиальных клеток обнаруживают гранулы с гликогеном.

При серозной цистаденоме перегородки делят кистозную опухоль на множество более мелких кист, делая ее похожей на пчелиные соты. Этот вариант строения цистаденомы называется микрокистозным и он считается характерным только для серозной кистозной опухоли поджелудочной железы. Однако встречается и другой вариант макроскопического строения серозной кистозной опухоли, когда она имеет вид однополостной кисты, а внутренние перегородки в ней полностью отсутствуют. Такой вариант серозной цистаденомы называется макрокистозным, или олигоцистным. Её трудно отличить от псевдокисты.

Заболевание очень медленно прогрессирует, и многолетние наблюдения могут не выявлять увеличения размеров серозной цистаденомы. Случаи её злокачественной трансформации в серозную цистаденокарциному казуистичны.

Размеры такой кистозной опухоли обычно не превышают 5-7 см. Часто заболевание обнаруживают при профилактическом обследовании. Клинические симптомы редко выражены, неспецифичны, чаще всего это хроническая боль в эпигастральной области. В диагностике основное значение принадлежит УЗИ, КТ и МРТ, а также эндосонографии. Для дифференциальной диагностики с псевдокистами можно использовать чрескожную тонкоигольную пункцию с аспирацией и исследованием содержимого на активность амилазы и особенно клеточный состав.

Совокупность перечисленных особенностей этой разновидности кистозной опухоли позволяет избежать оперативного вмешательства и рекомендовать больным ежегодное инструментальное обследование. Операция показана при нарастании симптомов и увеличении размеров кисты свыше 5-6 см. Среди методов оперативного лечения предпочтительна энуклеация, и лишь при локализации кисты в хвосте допустима экономная резекция этого отдела поджелудочной железы. Недопустима операция наружного или внутреннего дренирования. Следует особо подчеркнуть важность экстренного гистологического исследования стенки кисты, без которого всегда есть риск выбора неадекватного метода или объёма операции, особенно в условиях широкого использования миниинвазивных методов.

Муцинозная цистаденома

Муцинозная цистаденома отличается полиморфизмом строения. В большинстве случаев она представляет собой крупную многокамерную кисту (рис. 58-12), заполненную вязкой слизью или геморрагическим содержимым с толстой стенкой.


Рис. 58-12. Муцинозная цистаденома поджелудочной железы: а - препарат на разрезе; б - компьютерная томограмма с контрастным усилением.

Нередко она имеет строение однополостной кисты без внутренних перегородок (макрокистозная олигоцистная форма). Согласно одной из наиболее распространённых гипотез, считают, что муцинозная кистозная опухоль развивается из ткани яичника, элементы которой попадают в закладку поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития. Стромальная ткань стенки и перегородок муцинозной цистаденомы имеет большое сходство со стромальной тканью яичника, в связи с чем получила название овариоподобной стромы. Это считают одной из отличительных особенностей строения муцинозной кистозной опухоли. Гистологическое строение стенки муцинозной кистозной опухоли характеризуется эпителиальной выстилкой, состоящей из призматического эпителия, содержащего муцин. Гистохимическая окраска на гликоген в этом случае даёт отрицательный результат.

Муцинозная цистаденома сравнительно быстро прогрессирует и ко времени обнаружения обычно имеет размеры до 10-15 см в диаметре. Поэтому для неё может быть характерен неотчётливый, но постоянный болевой синдром, чувство дискомфорта в эпигастрии. Описаны единичные наблюдения сдавления или обтурации этой опухолью общего жёлчного протока, двенадцатиперстной кишки и главного протока поджелудочной железы. Важнейшая особенность такой кистозной опухоли - очень высокий потенциал злокачественной трансформации.

Во многих исследованиях показано, что практически в любой муцинозной кистозной опухоли с течением времени появляются участки тяжёлой дисплазии эпителия, переходящие в карциному in situ, а далее - в цистаденокарциному поджелудочной железы.

По данным УЗИ и КТ приблизительно в 20-30% случаев выявляют кальцификацию её наружной стенки. В некоторых случаях, при КТ-исследовании с внутривенным болюсным усилением, можно выявить накопление контрастного вещества в перегородках и стенке кистозной опухоли (см. рис. 58-12). Коллатеральный кровоток внутри кистознои опухоли можно обнаружить и при УЗИ в режиме дуплексного сканирования, что обусловлено наличием сосудов во внутриполостных структурах и стенке кистозной опухоли.

Определённое значение для диагностики кистозной опухоли имеет состояние остальной паренхимы поджелудочной железы. Важно принимать во внимание, что при таких опухолях она не подвержена структурным изменениям. В то же время при псевдокисте поджелудочной железы в её паренхиме часто обнаруживают склероз, атрофию, включение кальцинатов, расширение главного протока поджелудочной железы. Муцинозная цистаденома сходна с цистаденокарциномой поджелудочной железы. Но по данным КТ или УЗИ только при цистаденокарциноме можно обнаружить признаки прорастания опухоли в окружающие ткани, увеличение регионарных лимфатических узлов или отдалённые метастазы в других органах. Для их различения важно определить онкомаркёры (СЕА и СА-19-9).

Большие возможности для диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы открывает МРТ. Она позволяет не только получать и обрабатывать изображение органов, но и одновременно оценивать некоторые физические свойства биологических жидкостей при исследовании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Эти данные могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики серозной от муцинозной кистозной опухоли. При серозной цистаденоме внутриполостная жидкость характеризуется низкой интенсивностью сигнала в T1- и высокой - в Т2-взвешенном изображении. Сигнал от внутреннего содержимого муцинозной кистозной опухоли более интенсивный в T1-взвешенном изображении.

Для псевдокисты поджелудочной железы, как и при серозной цистаденоме, характерна низкая интенсивность сигнала в Т1-взвешенном изображении и высокая - в Т2-взвешенном изображении. Однако присутствие внутри псевдокисты сгустков крови или секвестров может изменить характеристики получаемого сигнала.

Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография позволяет установить взаимоотношение между кистой и главным протоком поджелудочной железы. При серозной и муцинозной кистозных опухолях такая связь отсутствует. А при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, наоборот, дилатированный, связанный с полостью кисты главный проток является одним из её основных дифференциально-диагностических признаков.
Однако специфичность УЗИ и КТ при диагностике кистозных опухолей не превышает 50-60%. Основное количество ошибочных заключений возникает при олигоцистном варианте строения кистозной опухоли.

В сомнительных случаях, когда характер кистозного поражения поджелудочной железы остаётся неясным, целесообразно использовать чрескожную ТАБ кисты с последующим биохимическим и цитологическим анализами. Один из перспективных методов диагностики патологических процессов в поджелудочной железе - метод эндоскопического УЗИ, обладающий высокой разрешающей способностью.

В лечении муцинозной цистаденомы принята активная хирургическая тактика независимо от её размеров, что обусловлено высокой опасностью малигнизации именно этой разновидности кисты. Среди методов оперативного лечения допустимо только полное её удаление обычно с резекцией соответствующего отдела поджелудочной железы после пункции, биопсии, цитологического и гистологического подтверждения диагноза.

Следует учитывать, что стенка кистозной опухоли часто имеет участки, лишённые внутренней эпителиальной выстилки. Исследованию подлежат несколько фрагментов стенки кисты, состоящих преимущественно из участков, где находятся внутриполостные тканевые разрастания или перегородки.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Это редкая и труднодиагностируемая опухоль. Встречается в любом возрасте. Развивается из призматического, муцинпродуцирующего эпителия главного или боковых протоков поджелудочной железы и локализуется преимущественно в её головке или крючковидном отростке. Такие опухоли представлены в виде папиллярных эпителиальных разрастаний, продуцируют густую слизь и сопровождаются резким расширением главного и боковых протоков поджелудочной железы. В отдельных случаях может наблюдаться преимущественное поражение какого-то одного отдела железы. Эта разновидность опухоли имеет абсолютный риск малигнизации.

В связи с тем что ни один из методов инструментального исследования, кроме морфологического, не способен определить истинные границы распространения опухоли по протокам, основным методом лечения является тотальная панкреатэктомия. В отдельных случаях допустимо удаление железы в границах видимых изменений со срочным гистологическим исследованием срезов.

Читайте также: