Киста челюстных костей дизонтогенетического характера

1. Фолликулярная киста (зубосодержащая киста)

2. Киста прорезывания.

Воспалительные одонтогенные кисты[править | править вики-текст]

Радикулярная киста (околокорневая киста) — воспалительная одонтогенная киста, образующаяся в альвеолярных отростках челюстных костей при прогрессировании хронического гранулематозного апикального периодонтита (апикальной кистогранулёмы). Киста расположена в области верхушки корня зуба, изредка прилежит к боковой поверхности корня. Внутренняя поверхность кисты выстлана неороговевающим сквамозным эпителием. Встречаются линейные кальцинаты — тельца Раштона (Rushton). В полости кисты и в толще её стенки обнаруживаются кровоизлияния, скопления сидерофагов, кристаллы холестерола, воспалительный инфильтрат, нередко с наличием гигантских многоядерных клеток. При обострении процесса в инфильтрате выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты, в состоянии ремиссии инфильтрат образован преимущественно макрофагами (гистиоцитами) и лимфоцитами.

Резидуальная киста — радикулярная киста, обнаруженная после экстракции зуба.

Дизонтогенетические одонтогенные кисты[править | править вики-текст]

Ранее к дизонтогенетическим одонтогенным кистам относили одонтогенную кератокисту (примордиальную кисту) и кальцифицированную одонтогенную кисту. В настоящее время (руководство ВОЗ 2005 г.) они рассматриваются как эпителиальные новообразования.

Фолликулярная киста (зубосодержащая киста) развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Составляет около 20% всех эпителиальных кист челюстных костей. Наиболее часто выявляется в возрасте 10—30 лет в области нижнего третьего моляра. Связана с коронкой непрорезавшегося зуба в месте соединения цемента и эмали. В полости кисты обнаруживается коронка неразвитого зуба (иногда нескольких зубов). При микроморфологическом исследовании выявляется тонкий неороговевающий сквамозный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты; подлежащая рыхлая волокнистая ткань обычно с признаками мукоидного отёка. При развитии воспалительного процесса эпителий, как правило, трансформируется в ороговевающий, подлежащая ткань становится грубоволокнистой, в различной степени инфильтрированной клеточными элементами. Поражение доброкачественное, но иногда является источником развития злокачественных опухолей (амелобластомы, плоскоклеточной или мукоэпидермоидной карцином).

Киста прорезывания — разновидность фолликулярной кисты (фолликулярная киста, связанная с коронкой прорезывающегося или прорезавшегося зуба). Благодаря прорезыванию зуба, она вынесена из челюстной кости и расположена в основном в ткани десны. Формально киста прорезывания не относится к кистам челюстных костей, однако её целесообразно рассматривать в данной группе, т.к. в ряде случаев часть кисты всё же погружена в костную ткань челюсти. Киста прорезывания выявляется, как правило, в первом десятилетии жизни.

Одонтогенные кисты могут располагаться не только в челюстных костях, но и в мягких тканях орофациальной области, прежде всего в ткани десны: десневые кисты взрослых, десневые (альвеолярные) кисты детей, жемчужины Эпштейна и узелки Бона. Киста прорезывания почти всегда локализуется внекостно.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Кистообразование в челюстных костях - довольно частое их пора­жение. Под истинной челюстной кистой понимают полостное образо­вание, имеющее фиброзную стенку (капсулу) и выстилку внутренней поверхности из эпителия. Ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, а порою и четко сформированной капсулы. По происхож­дению выделяют 2 группы челюстных кист: одонтогенные и неодон­тогенные. Образование одонтогенных кист связано с поражением как сформированных зубов, так и их зачатков. Выделяют одонтоген­ные кисты дизонтогенетического характера и приобретенные.

К одонтогенным дизонтогенетическим кистам относят: 1) первичную (примордиальную) или кератокисту; 2) фолликулярную (зубосодержащую) кисту;

3) парадентальную (периодонтальную) кисту;

4) кисту прорезывания зуба;

5) десневую (гингивальную) кисту.

К одонтогенным приобретеннымкистам относят радикулярную (околокорневую) кисту воспалительного генеза.

Неодонтогенные кисты, образование которых не связано с зубами, имеют дизонтогенетический характер и называются фисуральными. Среди них выделяют:

1) кисты резцового (носонебного) канала;

3) носогубная (носоальвеолярная) киста преддверья полости рта.

Перечисленные кисты - и одонтогенные, и неодонтогенные, ­являются истинными кистами.

К ложным кистам челюстных костей (костным кистам), нося­щим приобретенный характер, относят:

1) аневризмальную кисту;

2) простую (травматическую, геморрагическую) кисту.

Кисты челюстных костей разного генеза обнаруживаются у лю­дей разного возраста, в том числе и детского, с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Из одонтогенных дизонтогенетических кист наибольшее значение по частоте имеют первичная, или кератокиста, и фолликулярная (дентальная, зубосодержащая) киста.

Кератокиста, как правило, локализуется в зоне формирующегося зачатка 3-го нижнего моляра и в дальнейшем распространяется по длиннику нижней челюсти, не вызывая резкой деформации кости, и выявляется только с переходом на угол и ветвь нижней челюсти. При этом в процесс могут вовлекаться венечный и мыщелковый отростки. Кисты могут быть одно- И многокамерные. Кортикальная пластинка челюсти постепенно истончается, местами может отсут­ствовать. Разрушение кости может носить обширный характер, достигая резцов нижней челюсти. Корни зубов, проецирующиеся в полость кисты, сохраняют периодонтальную щель. Зубы сдвигаются. Микроскопически киста имеет тонкую фиброзную стенку и выстилку ее внутренней поверхности широким пластом многослойного плос­кого ороговевающего эпителия, особенностью которого является четко контурирующийся слой базальных клеток. Ороговение может достигать большой степени с образованием кератиновых масс.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста - развивается из эмале­вого органа непрорезавшегося зуба, локализуется чаще в области3-го нижнего моляра или верхнего клыка, реже в области 2-го ниж­него премоляра. Микроскопически стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием в 2-3 слоя клеток, иногда с признаками ороговения. В стенке кисты встречаются островки одонтогенного эпителия, в полости может быть вполне сформированный, реже рудиментарный зуб.

Реже, чем указанные выше дизонтогенетические одонтогенные кисты, встречается десневая (гингивальная) киста, возникающая из остатков ороговевающего эпителия в десне. Описана у детей как "жемчужина" Эпштейна. Киста прорезывания тесно связана с ко­ронкой прорезывающегося зуба.

Самой частой одонтогенной приобретенной кистой является киста воспалительного генеза - радикулярная (околокорневая) киста, составляющая до 86% всех одонтогенных кист. Она морфогенетиче­ски связана с апикальным хроническим гранулематозным перио­донтитом и формируется через кистогранулему, когда полость по­следней выстилает эпителий островков одонтогенного эпителия Маляссе, или эпителий десны. Причинным зубом для радикулярной кисты может быть практически любой (как молочный, так и посто­янный) пораженный кариесом и его осложнениями зуб в любом воз­расте. Радикулярные кисты в верхней челюсти встречаются в 2-3 раза чаще, чем в нижней. Увеличивается киста медленно (месяцы, а иногда годы), достигая размеров от 0,5 до 3 см в диаметре, иногда больше. Стенка ее представлена фиброзной тканью разной толщины, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неорого­вевающим эпителием; в результате воспаления иногда он может отсутствовать, и тогда внутренняя поверхность представлена гра­нуляционной тканью. В период обострения воспаления эпителий, пролиферируя, образует сетевидные отростки в толщу стенки характерный признак именно этой кисты. Помимо воспалительных инфильтратов из лимфоцитов, плазматических клеток, сегментарных лейкоцитов имеются скопления кристаллов холестерина. В наруж­ных отделах, особенно у детей, имеются явления остеогенеза. Содер­жимое кисты желтоватого цвета. В просвете - слегка опалесцирую­щая жидкость, а при обострении воспаления - гной.

Неодонтогенные дизонтогенетические (фиссуральные) кисты:

l) киста резцовою канала развивается в верхней челюсти из остатков эпителия носонебного канала и представляет собой полое образование округлой или яйцевидной фор­мы в области резцов, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим, реже плоским эпителием; содержимое белесоватое, вязкое;

2) глобуломаксиллярная киста округлой формы с типичной локализацией на верхней челюсти между 2-м резцом и клыком; внутренняя поверхность ее выстлана цилиндри­ческим, кубическим, реже уплощенного вида эпителием;

3) носогубная киста располагается в альвеолярном отростке у основания ноздри вне кости и не спаяна ни со слизис­той оболочкой, ни с кожей; выстлана псевдомногослой­ным эпителием респираторного типа.

Ложные кисты челюстных костей встречаются редко, они не имеют эпителиальной выстилки, развиваются, как правило, в ниж­ней челюсти:

1) аневризмальная киста - стенка ее интимно переходит в окружающую ткань челюсти, а внутренняя поверхность представлена зоной гигантских многоядерных клеток ­остеокластов; этиология ее не совсем ясна; это доброкачественное поражение кости, быстро прогрессирующее и приводящее к распаду костной ткани с формированием кист, наполненных кровью. Стенки кист состоят из веретеновидных клеток, многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70— 80 % аневризматических костных кист развиваются в метафизах длинных трубчатых костей, а также в задних дужках и остистых отростках позвонков. Описаны редкие случаи возникновения остео- или фибросаркомы в аневризматической костной кисте, большей частью после лучевой терапии. Под микроскопом видны характерные кавернозные структуры, лишенные эндотелия и мышечных элементов нормальной сосудистой стенки, что подтверждается при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании. Между полостями располагается фиброзная ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хондромиксоид), гигантские многоядерные клетки и воспалительный инфильтрат. При разрушении кортикальной пластинки киста приходит в соприкосновение с мягкими тканями. Остеоид нередко имеет сходство с трабекулами остеобластомы. Часто встречаются многочисленные фигуры митоза, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при малом увеличении микроскопическая картина очень напоминает телеангиоэктатическую остеосаркому.

Дифференциальная диагностика аневризматических костных кист проводится с телеангиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с участками аневризматической костной кисты, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующейся гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и однокамерной костной кистой.

2) посттравматическая (геморрагическая) киста, как следует из определения, связана с механической травмой.

Осложнения кист. Кистообразование разной этиологии в челю­стных костях имеет общие осложнения, как-то: резорбцию, атро­фию костной ткани от давления, что сопровождается деформацией челюстей и опасностью спонтанного перелома. Кроме того, в зави­симости от этиологии возможны и различные осложнения. Так, са­мая частая киста воспалительного генеза - радикулярная, выбуха­ющая, как правило, в вестибулярную область; имеет тенденцию к нагноению, образованию свищей. При частой локализации в верхней челюсти в области зубов, корни которых проецируются в верхнечелюстную пазуху, киста может прилегать к ней, оттеснять ее стенку или проникать в нее. Это может вести к развитию одон­тогенного гайморита. Нагноение радикулярных кист может ослож­ниться развитием свищей, абсцессов и флегмон мягких тканей орофациальной области. В нижней челюсти возможно развитие ос­теомиелита.

Кератокиста при расширении периодонтальной щели может инфицироваться, при этом воспалительный инфильтрат разрушает характерную эпителиальную выстилку, что затрудняет ее гистологи­ческую верификацию. Поликистозная форма этого образования может рецидивировать после оперативного удаления.

В стенке дизонтогенетических одонтогенных кист могут разви­ваться одонтогенные опухоли как доброкачественного (амелоблас­тома и др.), так и злокачественного характера (одонтогенный рак).

Кисты челюстных костей являются самым распространенным их поражением. Под истинной кистой понимают полость, внутренняя поверхность которой выстлана эпителием, а стенка представлена фиброзной тканью. В полости содержится чаще прозрачная, иногда - опалесцирующаяся жидкость.

Кистообразование в челюстных костях имеет разную природу. Выделяют кисты одонтогенные и неодонтогенные. Неодонтогенные кисты аналогичны костным кистам других локализаций. Здесь будут изложены сведения только об одонтогенных кистах. Среди таких кист наибольшее практическое значение имеют кисты дизонтогенетического характера - примордиальная (кератокиста), фолликулярная (зубосодержащая киста прорезывания зуба), киста воспалительного генеза, которая называется радикулярной (околокорневой).

Примордиальная киста (кератокиста) бывает чаще всего в области угла нижней челюсти или третьего моляра, иногда она возникает там, где не развился зуб.

Стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным паракератозом, содержимое кист напоминает холестеатому. Киста может быть одно- и многокамерной, в стенке ее обнаруживаются островки одонтогенного эпителия. У некоторых больных могут быть множественные кератокисты, которые сочетаются с другими пороками развития: множественным невоидным базально-клеточным раком, раздвоенным ребром. После удаления эти кисты нередко рецидивируют.

Фолликулярная киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба (киста непрорезывания зуба).Наиболее часто она связана со

вторым премоляром, третьим моляром, клыком нижней или верхней челюсти. Киста формируется в альвеолярном крае челюстей. Стенка ее тонкая, эпителий, выстилающий полость, многослойный плоский, нередко уплощенный. Иногда имеются клетки, продуцирующие слизь. Может наблюдаться кератинизация. В полости содержится зуб или несколько зубов, сформированных или рудиментарных.

Радикулярная киста - самый частый вид одонтогенной кисты (80-90% всех кист челюстей). Киста развивается в связи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы и может появиться практически в области любого корня пораженного зуба (околокорневая

киста). Верхняя челюсть поражается кистами этого рода в 2 раза чаще, чем нижняя. Диаметр кист бывает от 0,5 до 3 см. Внутренняя поверхность их выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации. Стенка фиброзная, как правило, инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. При обострении воспаления эпителий гиперплазируется и образуются сетевидные отростки, направленные в толщу стенки и не встречающиеся в других кистах. В воспалительном инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты. В случае расплавления эпителия внутренняя поверхность кисты состоит из грануляционной ткани. Последняя может заполнять полость кисты. Киста часто нагнаивается. В стенке кисты нередко обнаруживаются скопления кристаллов холестерина и ксантомных клеток. У детей в наружных отделах стенки нередко встречаются очаги остеогенеза. Кисты верхней челюсти могут прилежать, оттеснять или проникать в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Обострение воспаления в них может осложняться развитием одонтогенного гайморита. Крупные кисты вызываютдеструкцию кости и истончение кортикальной пластинки. В одонтогенных кистах дизонтогенетического характера могут

возникать одонтогенные опухоли, редко может развиться рак.

Кисты челюстных костей занимают значительный удельный вес в патологии зубочелюстной системы. Они представляют собой одно- или многокамерные полостные образования, внутренняя поверхность которых может быть выстлана эпителием. По этому признаку различают эпителиальные и неэпителиальные кисты. Существует множество типов кист челюстей, в зависимости от их происхождения. Классификация кист представлена в схеме № 1.

• Глобуло- максиллярная киста

Информацию о радикулярной кисте смотрите в главе 2 настоящего учебного пособия, в разделе хронических периодонтитов (стр._____________ ).

Эпителиальные одонтогенные кисты являются пороками развития зубно­челюстного аппарата. Из них могут образовываться одонтогенные опухоли. Наиболее частыми являются фолликулярная и примордиальная кисты.

Фолликулярная киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Локализуется чаще в альвеолярных отростках челюстей, фиксирующих вторые премоляры, третьи моляры и клыки. Макроскопически фолликулярная киста имеет вид однокамерной полости небольших размеров, в которой содержится один или несколько сформированных или рудиментарных зубов. Гистологически стенка кисты образована фиброзной тканью, выстланной изнутри многослойным плоским эпителием. В толще стенки кисты иногда располагаются островки одонтогенного эпителия, который может стать источником роста амелобластомы.

В стенке фолликулярной кисты может развиться воспалительный процесс и тогда морфологически она станет чрезвычайно сходной с радикулярной кистой. В этой ситуации только наличие в кисте зубов помогает решить вопрос в пользу первой.

Кератокиста чаще локализуется в области угла нижней челюсти и 3-го моляра, но может возникать в челюстях повсеместно. Кератокиста может быть однокамерной и многокамерной, встречаются множественные кератокисты.

Гистологически - тонкая фиброзная стенка кисты выстлана широким пластом многослойного плоского эпителия с признаками паракератоза и обязательным ороговением эпителия. Содержимое таких кист напоминает холестеатому (масса из кератина, кристаллов холестерина и спущенного эпителия). Кератокисте свойственно упорное рецидивирование.

Одонтогенные опухоли являются органоспецифическими опухолями зубо-челюстной системы и морфогенетически связаны с одонтогенным аппаратом: эмалевым органом и зубным сосочком. Некоторые из одонтогенных опухолей весьма близки к порокам развития, а ряд опухолевидных образований челюстей рассматриваются как истинные пороки развития - гамартомы. Одонтогенные опухоли даже в доброкачественных вариантах сопровождаются деформацией челюстных костей, разрушением костной ткани и большой вероятностью спонтанных переломов.

Являясь относительно редкими, одонтогенные опухоли чрезвычайно разнообразны по своей структуре. По гистогенезу одонтогенные опухоли подразделяются на эпителиальные, мезенхимальные и смешанные.

ГИСТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОДОНТОГЕННЫХ

2. Аденоматоидная одонтогенная опухоль (адено- амелобластома)

2. Одонтогенная фиброма

4. Амелобластическая фиброодонтома

5. Амелобластическая саркома

(первичный одонтосаркома
внутрикостный рак)

Наиболее частой эпителиальной одонтогенной опухолью является амелобластома (синонимы: адамантинома, адамантинобластома, адамантинная эпителиома). По литературным данным амелобластомы чаще возникают у женщин в возрасте 20-50 лет. Наиболее типичная локализация (около 80%) - нижняя челюсть (область моляров, премоляров, угол и ветвь челюсти). Опухоль растет медленно и длительное время бессимптомно. В поздних стадиях возникает выраженная асимметрия лица за счет вздутия челюсти. Клинически определяются признаки кистозного образования, пергаментный хруст, флюктуация, возможно смещение зубов и частичное рассасывание их корней. Рентгенологически определяется участок деструкции костной ткани моно- или чаще поликистозного вида, напоминающий пчелиные соты. Макроскопически различают солидную и кистозную формы амелобластомы. При более частом кистозном варианте обнаруживается крупная одно- или многокамерная киста с гладкими стенками.

Гистогенез амелобластам спорен, но большинство исследователей являются сторонниками происхождения этой опухоли из зубного зачатка, на разных этапах его развития.

Дентинома - очень редкая доброкачественная опухоль, гистогенетически связанная с одонтогенной мезенхимой. Гистологически опухоль представлена разрастанием незрелой соединительной ткани, в которой имеются признаки образования диспластического дентина.

Цементомы - группа доброкачественных одонтогенных опухолей, непременным морфологическим признаком которых является образование цементоподобного вещества с большей или меньшей степенью минерализации.

1. доброкачественная цементобластома (истинная цементома)

2. цементирующая фиброма

3. периапикальная цементная дисплазия

4. гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы).

Микроскопическое строение одонтом разнообразно, различия между ними основываются лишь на степени дифференцировки отдельных тканевых компонентов зуба. По этому критерию различают комплексные одонтомы и составные одонтомы. Комплексные одонтомы (одонтомы строения, сложная одонтома) состоят из достаточно хорошо сформированных зубных тканей, расположенных хаотично и не достигающих общего строения зуба. Составные одонтомы представляют собой конгломерат, состоящий из большого количества мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают строение обычных зубов.

Неодонтогенные опухоли челюстей могут развиваться из костной и хрящевой ткани и из кроветворной ткани костного мозга. Они все являются органонеспецифическими и по гистологическому строению практически не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Наиболее частыми опухолями этой группы являются остеомы, остеоид-остеомы, остеобластокластомы, хондромы, остеохондромы, хондробластомы, остеосаркомы, хондросаркомы.

Из этой группы опухолей рассмотрим подробно гигантоклеточную опухоль (остеобластокластому), так как из всех костей скелета она наиболее часто локализуется именно в челюстных костях и составляет около 30% всех костных новообразований челюстей.

Макроскопически опухоль имеет вид хорошо отграниченного узла красного или чаще коричневого (бурого) цвета с наличием крупных и мелких кист, содержащих прозрачную или кровянистую жидкость. Опухоль растет медленно, в большинстве случаев обладает местнодеструирующим ростом, со временем приводит к деформации челюсти и разрушению кости на значительном протяжении. Опухоль склонна к рецидивам.

Фиброзная дисплазия представляет собой вполне доброкачественное опухолеподобное поражение костей. В нозологическую форму заболевание было выделено в 1938 году Лихтенштейном на основании изучения 8 случаев.

Лихтенштейн рассматривал это заболевание как результат уродливого, развития костеобразующей мезенхимы, т.е. диспластический процесс, что и отразил в наименовании болезни. Различают монооссальную (около 70% всех случаев) и полиоссальную формы фиброзной дисплазии. Вовлечение в процесс костей лицевого черепа отмечается у 50% пациентов с полиоссальной формой болезни.

При монооссальной форме фиброзной дисплазии часто поражаются челюстные кости, преимущественно верхняя челюсть. Болезнь, как правило, развивается у лиц молодого возраста, длительное время протекает бессимптомно, постепенно происходит увеличение объема челюсти с деформацией лица.

Херувизм рассматривается как разновидность семейной фиброзной дисплазии. Болезнь возникает, как правило, в раннем детском возрасте и выражается клинически в появлении бугристых наслоений в области углов и ветвей нижней челюсти. В связи с этим лицо ребенка становится округлым и напоминает лицо херувима. К началу полового созревания нередко наступает выздоровление и пораженная челюсть приобретает нормальный вид.

Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) является одной из форм гистиоцитоза X.

Гистиоцитоз X представляет собой группу пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани, характеризующихся пролиферацией одного вида гистиоцитов, известных как клетки Лангерганса. При гистиоцитозе X в гранулемоподобных очагах клетки Лангерганса почти всегда сопровождаются эозинофилами, иногда весьма многочисленными.

Эозинофильная гранулема встречается довольно редко, преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Клинически и рентгенологически выражается наличием в глубине челюсти солитарного очага деструкции кости округлой формы. Процесс разрушения кости распространяется на кортикальный слой, вокруг появляется припухлость и признаки воспаления.

Гистологически очаг поражения построен из однотипных крупных гистиоцитов с большой примесью эозинофилов. Клиническое течение эозинофильной гранулемы доброкачественное.

Болезнь Педжета (деформирующий остоз) описана в 1877 году Педжетом. Болезнью Педжета заболевают люди зрелого возраста, обычно после 50 лет, преобладают лица мужского пола. Поражение костей при болезни Педжета может быть моно- и полиоссальным, но никогда не бывает генерализованным, что отличает эту болезнь от паратиреоидной остео дистрофии.

Этиологически болезнь Педжета рассматривается в настоящее время как медленно прогрессирующая вирусная инфекция, вызванная парамиксовирусом.

Основным микроскопическим признаком болезни Педжета является резко выраженная патологическая перестройка кости, вследствие которой костные структуры приобретают столь характерный для этой болезни мозаичный вид.

В редких случаях болезнь Педжета может осложняться развитием гигантоклеточной опухоли (остеобластокластомы) и остеогенной саркомы.

Остеопороз - это прогрессирующее разрежение структуры костей скелета из-за снижения их массы. Локальный остеопороз челюстных костей развивается при хронических периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, а также при доброкачественных и злокачественных опухолях. Генерализованный остеопороз бывает первичным и вторичным. Первичный генерализованный остеопороз связан с определенными возрастными и физиологическими состояниями организма и имеет 3 формы: постменопаузальную, сенильную (старческую) и ювенильную (идиопатическую). Вторичный генерализованный остеопороз наблюдается при эндокринных нарушениях (гиперпаратиреоз, гипер- и гипотиреоз, синдром Кушинга и др.), нарушениях питания и всасывания, авитаминозе D, некоторых лекарственных воздействиях.

Остеопороз любого происхождения может осложниться развитием патологических переломов.

Гиперпаратиреоз бывает первичным и вторичным. Первичный гиперпаратиреоз развивается вследствие гиперплазии или опухоли (чаще аденомы) околощитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз вызывается продолжительной гипокальциемией, приводящей к компенсаторной гиперсекреции паратгормона. Увеличение уровня паратгормона улавливают рецепторы остеобластов, которые инициируют освобождение медиаторов, стимулирующих активность остеокластов. Скелетные проявления гиперпаратиреоза обусловлены остеокластической резорбцией костной ткани. Изменения костей при гиперпаратиреозе носят генерализованный характер, хотя интенсивность изменений различна в разных костях и даже отделах одной и той же кости.

Морфологические изменения костей при гиперпаратиреозе заключаются в выраженной перестройке костной ткани. Параллельно с резорбцией костной ткани остеокластами идет интенсивное новообразование костного вещества остеобластами. Но вновь образующиеся костные структуры не успевают созревать, оказываются слабо обызвествленными, что рентгенологически выражается картиной остеопороза. В зонах поражения кости костный мозг замещается фиброваскулярной тканью. Кроме того, в костях могут возникать микропереломы, кровоизлияния, кисты, а также образования, неотличимые по своей структуре от остеобластокластомы.

Все выше описанные генерализованные изменения в костном скелете, развивающиеся при тяжелых формах гиперпаратиреоза, обозначаются как паратиреоидная остеодистрофия или болезнь Реклингаузена.

Паратиреоидную (фиброзную) остео дистрофию необходимо дифференцировать с фиброзной дисплазией, кистами костей (в том числе и челюстных), остеобластокластомой. Генерализованный характер изменений скелета бесспорно свидетельствует в пользу паратиреоидной остео дистрофии.

Кисты челюстных костей

Кисты челюстных костей являются самым распространенным их поражением. Под истинной кистой понимают полость, внутренняя поверхность которой выстлана эпителием, а стенка представлена фиброзной тканью. В полости содержится чаще прозрачная, иногда – опалесцирующаяся жидкость.

Кистообразование в челюстных костях имеет разную природу. Выделяют кисты одонтогенные и неодонтогенные. Неодонтогенные кисты аналогичны костным кистам других локализаций. Здесь будут изложены сведения только об одонтогенных кистах. Среди таких кист наибольшее практическое значение имеют кисты дизонтогенетического характера – примордиальная (кератокиста), фолликулярная (зубосодержащая киста прорезывания зуба), киста вос-палительного генеза, которая называется радикулярной (околокорневой).

Примордиальная киста (кератокиста) бывает чаще всего в области угла нижней челюсти или третьего моляра, иногда она возникает там, где не развился зуб.

Стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным паракератозом, содержимое кист напоминает холестеатому. Киста может быть однои многокамерной, в стенке ее обнаруживаются островки одонтогенного эпителия. У некоторых больных могут быть множественные кератокисты, которые сочетаются с другими пороками развития: множественным невоидным базально-клеточным раком, раздвоенным ребром. После удаления эти кисты нередко рецидивируют.

Фолликулярная киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба (киста непрорезывания зуба). Наиболее часто она связана со вторым премоляром, третьим моляром, клыком нижней или верхней челюсти. Киста формируется в альвеолярном крае челюстей. Стенка ее тонкая, эпителий, выстилающий полость, многослойный плоский, нередко уплощенный. Иногда имеются клетки, продуцирующие слизь. Может наблюдаться кератинизация. В полости содержится зуб или несколько зубов, сформированных или рудиментарных.

Радикулярная киста-самый частый вид одонтогенной кисты (80-90% всех кист челюстей). Киста развивается в связи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы и может появиться практически в области любого корня пораженного зуба (околокорневая киста). Верхняя челюсть поражается кистами этого рода в 2 раза чаще, чем нижняя. Диаметр кист бывает от 0,5 до 3 см. Внутренняя поверхность их выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации. Стенка фиброзная, как правило, инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. При обострении воспаления эпителий гиперплазируется и образуются сетевидные отростки, направленные в толщу стенки и не встречающиеся в других кистах. В воспалительном инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты. В случае расплавления эпителия внутренняя поверхность кисты состоит из грануляционной ткани. Последняя может заполнять полость кисты. Киста часто нагнаивается. В стенке кисты нередко обнаруживаются скопления кристаллов холестерина и ксантомных клеток. У детей в наружных отделах стенки нередко встречаются очаги остеогенеза. Кисты верхней челюсти могут прилежать, оттеснять или проникать в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Обострение воспаления в них может осложняться развитием одонтогенного гайморита. Крупные кисты вызывают деструкцию кости и истончение кортикальной пластинки. В одонтогенных кистах дизонтогенетического характера могут возникать одонтогенные опухоли, редко может развиться рак.

К опухолевидным заболеваниям челюстей относят фиброзную дисплазию, херувизм и эозинофильную гранулему.

Фиброзная дисплазия челюстных костей – доброкачественное опухолевидное разрастание клеточно-волокнистой ткани без образования капсулы, с рассасыванием предсуществующей кости, примитивным остеогенезом, сопровождающееся деформацией лица,- см. рис. 244 (см. Болезни костно-мышечной системы) .

Херувизм – семейная множественная кистозная болезнь челюстей, проявляющаяся в том, что между костными балками разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань. Вокруг сосудов накапливаются ацидофильный материал и многоядерные гигантские клетки. Костные балки подвергаются лакунарной резорбции. Одновременно в новообразованной соединительной ткани возникают примитивные костные балочки, окруженные остеоидом и постепенно превращающиеся в зрелую кость. Болезнь начинается в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области обоих углов и ветвей нижней челюсти, реже – боковых отделов верхней челюсти. Лицо постепенно становится округлой формы и напоминает лицо херувима – отсюда и название болезни.

Интересно, что процесс приостанавливается к 12 годам жизни и кость принимает нормальные очертания. Херувизм рассматривается как разновидность фиброзной дисплазии.

Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) встречается у детей и лиц молодого возраста в разных костях, в том числе и в челюстных. Выделяют две формы – очаговую и диффузную. При очаговой форме очаги деструкции кости одиночные, дырчатые, без поражения альвеолярного отростка. При диффузной форме поражаются межзубные перегородки альвеолярного отростка по типу горизонтального рассасывания. Гистологически очаг поражения построен из однородных крупных клеток типа гистиоцитов с большой примесью эозинофилов. Течение эозинофильной гранулемы доброкачественное. Ее относят к группе гистиоцитозов X (см. Опухоли системы крови).

Опухоли

Опухоли челюстных костей делят на неодонтогенные и одонтогенные.

В челюстных костях могут встречаться все известные доброкачественные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других костях (см. Опухоли). Необходимо обратить внимание на наиболее часто встречающуюся в стоматологической практике внутрикостную опухоль, которую называют гигантоклеточной (остеобластокластома). Она составляет до 30% всех костных опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстных костей. Встречается у людей в возрасте 11-30 лет, чаще у женщин. Самая частая ее локализация – нижняя челюсть в области премоляров. Опухоль вызывает выраженную в той или иной степени деформацию челюсти, растет в течение многих лет, разрушает кость на значительном протяжении, по мере исчезновения кости в самой опухоли по ее периферии происходит новообразование кости. Опухоль имеет вид хорошо отграниченного плотноватого узла, на разрезе она красного или бурого цвета с белыми участками и наличием мелких и крупных кист.

Гистологическое строение опухоли очень характерно: ее паренхима состоит из большого числа однотипных мелких одноядерных клеток овальной формы. Среди них располагаются гигантские многоядерные клетки, иногда очень многочисленные (рис. 357, 358). Видны также свободнолежащие и располагающиеся вне капилляров эритроциты, гемосидерин, что и придает опухоли бурую окраску. Местами среди мелких, одноядерных клеток образуются костные балочки. В то же время наблюдается их рассасывание многоядерными опухолевыми клетками. Таким образом, по своей функции клетки, составляющие паренхиму опухоли, являются остеогенными, причем мелкие клетки типа остеобластов, а многоядерные – типа остеокластов. Отсюда и название опухоли- остеобластокластома [Русаков А. В., 1959]. Опухоль может озлокачествляться.

Особого внимания заслуживает опухоль Беркитта, или злокачественная лимфома (см. Опухоли системы крови). В 50% случаев она локализуется в челюстных костях (см. рис. 138), разрушает их и быстро растет, отмечается генерализация опухоли.

Читайте также: