Катетер фолея при раке мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря является крайне необходимым вмешательством в организме пациента, которое проводится в целях диагностики или лечения при возникновении ряда заболеваний мочевыделительной системы. Рассмотрим подробнее основные показания к проведению катетеризации мочевого пузыря, методику и возможные виды проведения, а также особенности удаления устройства у пациента.

Зачем нужна катетеризация?
Какие катетеры бывают?
Виды катетеров по месту установки
Одноразовые зонды Робинсона (Нелатона)
Стент Тиманна
Катетеризация устройством Фолея
Катетер Пеццера
Основные показания для установки катетера
Какие есть противопоказания для установки катетера?
Процедура подготовки к дренажу
Типовой набор для катетеризации
Проведение катетеризации
Как вводится катетер у мужчин?
Как вводится катетер у женщин?
Возможные осложнения

Зачем нужна катетеризация?

При заболеваниях органов мочеполовой системы у пациента, к примеру, онкологических опухолей, патологий почек или аденомы простаты, существуют большая трудность с оттоком жидкости из организма пациента. При катетеризации в полость уретрального канала вводят особое устройство для отвода урины в принудительном порядке.

Подобные манипуляции выполняется специалистами, обладающими специальными умениями и знаниями, а также опытом проведения процедуры. Выполнение манипуляции проводятся как в плановом режиме, так и в экстренном порядке при осложнениях и скоплениях урины.

Катетеризация мочевого пузыря проводится в диагностических, лечебных или гигиенических целях. Дренаж при диагностике необходим, чтобы выявить причину возникновения и развития любой патологии мочеполовой системе. Моча, которая берется непосредственно из органа, является стерильной и точной для клинического исследования в ряде анализов. Такой метод позволяет провести диагностику с использованием контрастного вещества, вводимого в полость мочевого пузыря.

В гигиенических целях зонд упрощает уход за пациентами с тяжелыми заболеваниями, у которых есть проблема самостоятельного опорожнения. Для лечения зонд необходим в случаях застоя урины, причём проводятся следующие виды манипуляций:

при задержке деуринации больше, чем 12ч, необходимо экстренное выведение в принудительном порядке. Такие случаи возможны при развитии в организме пациента различных заболеваний в урологической сфере;
при реабилитации пациента после перенесенной хирургической операции на органах мочеполовой системы;
при патологиях в системе иннервации мочевого пузыря, когда происходит сбой функции выделение жидкости.

Катетеризация является не совсем приятной процедурой, особенно тяжело переносится психологически пациентом, но она крайне необходима во избежание осложнений со здоровьем, и часто спасает больного от летального исхода.

Какие катетеры бывают?

Любой зонд, который применяют при катетеризации мочевого пузыря, необходимо вводить в мочеиспускательный канал. Он представляет собой полую трубку, прямую или слегка изогнутую, на конце которой есть отверстие. Эти проводники жидкости могут использоваться как короткий период времени, так и на протяжении длительного промежутка.

Когда проводят хирургические вмешательства в мочевыводящих путях, пациентам ставят устройства одноразовые, которые снимаются через несколько дней. Если задержка мочи приобрела хроническую стадию, потребуется дренаж длительного действия, который соединит мочевой пузырь с мочеприемником.

Такие зонды различаются материалом своего изготовления, они могут быть либо эластичными, либо жесткими. Жесткие конструкции делаются из цветных металлов, сплавов с добавлением примесей. Они очень травматичны, но необходимы при осложнениях и необходимости установки дренажа.

Физиологическое строение мочеполовой системы у мужчин и женщин различается, поэтому сами конструкции также имеют разное строение. Эластичные зонды гораздо удобнее, как при установке, так и в использовании пациентом. Они делаются из достаточно гибкого пластика, специальной очень мягкой резины или силикона. Установка проводится опытным специалистом, обладающим необходимыми знаниями.

Все катетеры могут быть внутренними, уретральными или наружными, устанавливаемые над лобком. Каждый из этих разновидностей имеет свои достоинства и недостатки, в частности устройство над лобком при выведении мочи не затрагивает уретру. Его легко установить, он не травмирует поверхности мочеиспускательного канала, легче в уходе, что обеспечивает удобство пациенту. При таком дренаже больной может сохранить свою сексуальную активность, что крайне важно при установке устройства на долгий срок.

Уретральный зонд часто повреждает стенки органов, шейку мочевого пузыря, а также поверхности уретрального канала ещё на стадии установки. Урина, которая вытекает из прибора, может инфицировать половые органы пациента, что приведет к сильному воспалению.

По своей конструкции устройства дренирования могут быть разных видов, но выделяют основные 4 категории. У каждой из этих групп есть свои особенности, как установки, так и применения. Рассмотрим подробнее каждый из этих видов.

Такой катетер представляет собой очень мягкую изогнутую трубку с небольшим диаметром, на конце которого имеется закругление. Принцип действия очень прост. Катетеризация таким устройством проводится быстро как для мужчин, так и для женщин при диагностике и заборе жидкости из мочевого пузыря, а также в ходе хирургической операции.

В некоторых случаях при болезнях органов мочеполовой системы и развития осложнений необходим стент Тиманна, который отличается жесткой конструкцией и изогнутым окончанием повышенной упругости. Таким образом, специалистом и хирургом удаётся попасть в мочевой пузырь в случаях, когда воспалены или повреждены стенки в уретральном канале.

Наиболее распространенный и удобный зонд Фолея используется при длительный установке устройства. Он состоит из двух или трех ходов, представляет собой очень гибкую трубку с отверстиями, резервуаром для сбора мочи, который удерживает установленную систему внутри организма пациента. Таким катетером вводятся лечебные медикаменты, проводится промывание органа от скопления гноя или крови, а также происходит очищение мочеиспускательного канала от кровяных сгустков.

Самый редко используемый зонд Пеццера применяется только в случае установки цистостомического дренажа, который необходим при сбое в работе почечной системы пациента. Система очень просто и представляет собой гибкую трубку с несколькими отверстиями, выходящими наружу.

Диаметры всех катетеров различаются между собой и используются для каждого пациента индивидуально. Специалист подбирает необходимо размер, исходя из особенностей анатомии больного и вида заболевание.

Основные показания для установки катетера

При назначении манипуляции, в ходе которой будет установлен зонд, специалист должен обязательно учитывать возможные противопоказания и основные показания к ее проведению.

Показания к катетеризации мочевого пузыря:

Экстренное реагирование при неотложной необходимости отведения мочи в принудительном порядке, когда естественный процесс нарушен или невозможен. Это бывает при аденокарциноме, парезе мочевого пузыря, а также при аденоме простаты у мужчин;
С целями диагностическими, когда специалисту крайне необходимо вынести правильный диагноз и выбрать эффективную терапию. Стерильная моча непосредственно из органа является наиболее достоверной для анализа в лаборатории;
Особенные заболевания мочевого пузыря и уретрального канала, при которых крайне необходимо орошать их полость медикаментозными средствами, промывать от сгустков крови и гноя.

Какие есть противопоказания для установки катетера?

Установка дренажа запрещено при следующих заболеваниях:

Особенность противопоказаний при катетеризации заключается в их внезапном возникновении, что случается при непрофессиональном введении катетера и травмировании поверхностей органов мочеполовой системы.

Процедура подготовки к дренажу

Для того чтобы установка зонда в мочевой пузырь проходила без осложнений, к ней необходимо тщательно готовиться. При этом специалистам необходимо соблюдать следующие условия:

внимательно относиться к пациенту;
соблюдать безусловную стерильность;
выбирать устройства из качественных материалов;
не допускать ошибок при установке устройства в организме пациента.

Перед началом процедуры специалист должен подмыть пациента, соблюдая направление спереди назад, что необходимо гарантирует избежание попадания инфекции из анального отверстия в уретральный канал. При подмывании часто используются антисептический препарат слабой концентрации, к примеру, Фурацилин.

Как правило, в такой набор входит резервуар для сбора мочи, жёсткий или мягкий катетер, выбираемый специалистом, расходные материалы в виде салфеток и ваты, инструменты для хирурга, шприцы и пинцеты, вазелин или глицерин для облегчения ввода в уретральный канал, а также обезболивающий препарат, к примеру, Лидокаин.

Проведение катетеризации

Для удобства ввода катетера пациенту необходимо лечь на спину, согнуть в коленях ноги и слегка развести их в стороны. Задача пациента заключается в расслаблении, которое достигается введением обезболивающих веществ, при этом врач и медсестра должны иметь достаточный опыт в установке дренажа. Алгоритмы введения у мужчин и женщин не отличается, но из-за особенностей строение организмов у мужчин процедура проходит существенно сложнее.

Инсталляция мужчин особенно сложна из-за более длинного уретрального канала, чем в женском организме, а также из-за наличия в нём сужений. Как правило, при такой манипуляции используют мягкий катетер. Процедура требует наличия у специалиста определенных навыков и умений, чтобы не нарушалась техника выполнения.

Как только проведены подготовительные процедуры, инвазия в мочевой пузырь состоит из нескольких этапов:

Половой член мужчины по своей поверхности обрабатывается антисептическим препаратом, при этом специалистом тщательно должна быть обработана головка и введено обезболивание;
В отверстии мочеиспускательного канала капают смазывающее вещество, которое должно быть обязательно стерильным. Это облегчит введение трубки и снизит болевые ощущения;
Само устройство должно быть смазана вазелином или глицерином;
Дренаж в виде эластичной трубки вставляется пинцетом уретральный канал через наружное отверстие;
Катетер поворачивают вокруг своей оси и водят в уретру как можно глубже;
Катетеризация считается завершенной после выделения мочи в полость дренажной трубки.

Действия специалиста после этого зависят от необходимости, указанной лечащим доктором, но со строгим соблюдением техники выполнения процедуры. Как только мочевой пузырь опорожняется, его промывают антисептиком через специальный шприц, который подсоединяется к катетеру.

Во многих случаях делается постоянная фиксация трубки устройства и обустраивается мочеприемник для долгого использования, пациенту рассказывают об особенностях ухода. Металлическим катетером процедура делается точно так же, кроме некоторых особенностей прохождение сложных участков, которые есть в мочеиспускательном канале из-за физиологических особенностей.

Уретральный канал у женщины гораздо более широкий и короткий, чем у мужчин, что делает установку более простой. Катетеризация у женщин заключается в следующих этапах:

Выполняется подготовка пациентки, обрабатываются инструменты и наружные половые органы;
Эластичный катетер вводится пинцетом снаружи уретрального канала примерно на 6 см в глубину;
Как только в трубке появляется моча, считается, что катетеризации выполнена успешно.

Для того чтобы избежать инфицирования в процессе манипуляции необходимо строго соблюдать правила гигиены. При долгом использовании устройства его наружный конец должен быть соединен с резервуаром для сбора урины, которые крепятся на бедра. Мягкий катетер не всегда эффективен, поэтому в некоторых случаях используется металлический дренаж.

При катетеризации ребёнка необходимо соблюдать усиленные меры гигиены и уделить особое внимание проведение процедуры. Ее назначают только в случае неотложной необходимости, поскольку возможно множество осложнений. Катетер для ребенка подбирают исходя из его возраста, металлический катетер запрещен, можно использовать только эластичные трубки.

Детская иммунная система очень слабая, поэтому слишком высок риск занесения инфекции и появление воспаления. Исключительная стерильность при такой инвазии является главным и обязательным условием проведения процедуры.

Возможные осложнения

При профессиональном проведении катетеризации осложнения возникать не должны, но при отсутствии навыков и умений специалиста может возникнуть ряд неприятных симптомов. Эта процедура делается без общего наркоза с целью своевременного выявления болевых синдромов пациента. Наиболее неприятные последствия после катетеризации следующие:

Перфорация стенок или их повреждение мочеиспускательного канала;
Занесение инфекции в уретру и другие половые органы у мужчин и женщин, что вызывает уретрит и цистит, пиелонефрит и парафимоз;
При повреждении уретрального канала возможно занесение инфекции в кровеносную систему;
Возникновение свищей и открытых кровотечений.

Если было использовано устройство с диаметром большим, чем необходимо, у женщин появляется расширение уретрального канала. Если дренаж носится постоянно и в течение продолжительного времени, необходимо строго соблюдать и выданные лечащим врачом рекомендации по уходу за ним.

Инвазия мочевого пузыря требует обязательной гигиена промежности и самого катетера, чтобы не допустить возникновения осложнений. Если возникают протечки урины, в мочесборнике появляется кровь или какие-либо симптомы дискомфорта, необходимо уведомить об этом специалиста.

Катетер удаляется из организма только по рекомендации врача, как правило, это проводится в условиях стационара, но в исключительных случаях допускается его изъятие в домашних условиях. Если катетеризация пациента проведена правильно, это позволит облегчить работу его мочевыделительной системы, усилить эффективность лечения инфекционных заболеваний и в целом повысить качество жизни больного.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your quota.

Часы работы:
Пн-Пт: 8:00 - 20:00
Сб, Вс: 10:00 - 19:00

Запишись через WhatsApp

Главная
О ПриватКлиник
Стоимость услуг
Врачи
Услуги
Программы
Отзывы
Новости
Блог
Контакты

Главная /
Услуги /
Урология /
Опухоль в мочевом пузыре

Вопрос посетителя о опухоли в мочевом пузыре

Здравствуйте! Меня зовут Алевтина Борисовна, проживаю в Лобне. Мне 63 года. Я не буду рассказывать всю историю болезни, начну с главного. Была на приеме у уролога в поликлинике, сдавала какие-то анализы, сделали УЗИ. В общем, мне сказали, что у меня какие-то опухоли в мочевом пузыре. Я от волнения толком не спросила ничего. Это значит рак? Что делать? Или есть еще шанс на лечение? Спасибо за ответ.

Ответ врача, уролога, андролога - Силаев Дмитрий Сергеевич

Давайте разбираться по порядку. Мочевой пузырь состоит из мышечных волокон, покрытых слизистой оболочкой. Он кровоснабжается пузырными артериями. Отток крови от мочевого пузыря происходит по венозному сплетению органа и пузырным венам. Лимфа от мочевого пузыря оттекает в лимфатические узлы, которые являются частью лимфатической системы и борется с инфекцией и болезнями.

Печально осознавать, но в России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е место среди женского населения. Что приводит к злокачественной опухоли? Влияет воздействие профессиональных вредных веществ, а также имеют значение застой мочи в пузыре (надо избавляться от привычки задерживать мочу и долго терпеть), вредные привычки, постоянные циститы, камни, врожденные отклонения в физиологии.

Даже небольшая опухоль мочевого пузыря может вызвать сильное кровотечение. Поэтому крайне важна правильная тактика поведения, чтобы она не разрасталась в область прямой кишки, почек, других органов через лимфатическую систему (легкие, печень, головной мозг). Важно понимать, на какой стадии у Вас диагностировали заболевание и пошли ли метастазы в другие части организма. Но если диагностировали на ранней стадии, то велика вероятность, что прогрессирования не будет и можно будет избежать сложной операции или болезненной терапии. Преимущество отдается малоинвазивным способам воздействия.

Кровь в моче
Болезненность мочеиспускания , жжение
Боли в низу живота, в крестце
Слабость
Отеки ног

Какие обследования необходимо пройти:

Цистоскопия, при помощи которой определяется количество новообразований, их размер, локализация. Берется биопсия.
УЗИ мочевого пузыря
Общий анализ мочи
Общий анализ крови
Цитологическое исследование мочи на определение опухолевых маркеров
МРТ

Рак мочевого пузыря делят на две группы:

мышечно-неинвазивный
инвазивный

Лечение опухоли мочевого пузыря.

На первой стадии опухоль требуется удалить. Если резекция не возможна в силу размеров и глубины проникновения, то подбирают другие методы лечения.

Может применяться внутрипузырная химиотерапия для исключения рецидивов. А также лучевая терапия, применяемая при кровотечениях. Производится терапия БЦЖ. При раке мочевого пузыря производится радикальная цистэктомия.

Безусловно, эффект усиливается и медикаментозными препаратами. После операции могут быть назначены антибиотики и интерфероны, способствующие укреплению ремиссии.

Прием осуществляется по предварительной записи

Что такое цистостома?

Надлобковый мочевой катетер или цистостома это размещение дренажной трубки в проекции мочевого пузыря чуть выше лобкового симфиза. Эпицистостомия обычно выполняется в случае невозможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь через уретру. Надлобковая катетеризация предлагает собой альтернативный метод дренирования мочевого пузыря, когда другие методы не являются клинически осуществимыми, нежелательными или невозможными для пациента. Альтернативные способы надлобковой катетеризации включают уретральную катетеризацию, периодическую или интермиттирующую, отведение мочи через чрескожное нефростомическое дренирование, т.е. отведение мочи напрямую через почки. Специализированные дренажные катетеры обычно устанавливают через прокол либо через разрез брюшной стенки под местным или общим обезболиванием в условиях операционной.

Показания для установки катетера в живот

Наиболее распространенным показанием для установки надлобковой трубки является задержка мочи, когда уретральная катетеризация невозможна.

Причины невозможности уретральной катетеризации включают:

ДГПЖ (большие размеры),
ложные уретральные проходы,
морбидное ожирение,
стриктуры уретры,
контрактура шейки мочевого пузыря,
злокачественные новообразования гениталий,
урогенитальная травма, вызывающая нарушение уретры и тяжелые повреждения, являются общими показаниями.

Иногда цистостому используют для длительного отведения мочи в случаях нейрогенного мочевого пузыря.

Противопоказания к эпицистостомии

Противопоказаний к надлобковой катетеризации относительно мало:

малая емкость мочевого пузыря (микроцистис) - риск непреднамеренного повреждения кишечника или сосудов,
злокачественные образования мочевого пузыря,
активная инфекция кожи, мочевыделительной системы,
тяжелые коагулопатии,
остеомиелит лобковой кости.

Инструменты и медицинский персонал

Все виды цистостомии проводятся под визуальным контролем при помощи УЗ-аппарата. Как правило, для открытой эпицистотомии используют стандартные катетеры Фолея, для пункционной эпицистостомии – одноразовый набор для троакарной эпицистостомии.

Надлобковая катетеризация выполняется урологом, хирургом, специализирующимся на мочеполовой системе. Другие практикующие врачи, которые могут выполнять эту процедуру, включают общих хирургов, гинекологов, урогинекологов, а также врачей скорой и неотложной помощи, травматологов.

Осложнения

Ранние осложнения операции включают:

непреднамеренное повреждение кишечника,
кровотечение вследствие повреждения сосудов,
непроходимость трубки и невозможность войти в мочевой пузырь во время первоначальной процедуры.

Поздние осложнения включают:

рефрактерную гематурию,
уросепсис,
раневую инфекцию,
инфекция мочевыводящих\мочевых путей,
камни мочевого пузыря,
кальцификация\кальциноз катетера и нарушение работы трубки,
потеря цистотомического хода,
ирритативная симптоматика – гиперактивность (частое сокращение) мочевого пузыря в ответ на присутствие катетера в мочевом пузыре,
выделение мочи через отверстие вокруг надлобкового дренажа,
хроническое раздражение мочевого пузыря самим катетером и возникающее воспаление. Это считается фактором риска развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря,
снижение объема мочевого пузыря – микроцистис.

Все постоянные мочевые катетеры имеют высокий риск возникновения инфекций и воспаления в мочевыделительной системе, в отличие от периодической самокатетеризации или использования зажима для полового члена при недержании.

У пациентов с хронической обструкцией, такой как ДГПЖ, декомпрессия мочевого пузыря может привести к постобструктивному диурезу. Это определяется как выход мочи более 200 мл в час. Этот процесс увеличения количества выделяемой мочи является физиологическим ответом, которое происходит при хронической обструкции.

Зачем мне делают эту операцию?

Надлобковые катетеры обеспечивают альтернативный метод дренирования мочевого пузыря в случаях невозможности уретральной катетеризации. Как и все мочевые катетеры, они имеют свои недостатки и преимущества. Уретральные катетеры имеют очевидные ограничения на сексуальную жизнь пациентов, что делает надлобковые трубки потенциально более выгодными для тех, кто сексуально активен. Надлобковые дренажи позволяют осуществлять более легкую замену. Длительно существующие уретральные катетеры несут высокий риск эрозии уретры с течением времени, особенно у мужчин, и развитие стриктуры уретры. Выполняют пациентам, которые по каким либо причинам не способны к самокатетеризации.

Эпицистостомия выполняется после определенных хирургических операций. Это может обеспечить стабильное дренирование мочевого пузыря до и после сложных реконструкций уретры. Кроме того, стома может работать совместно с уретральным катетером, чтобы обеспечить непрерывное орошение, например, при операциях на предстательной железе.

Как часто необходимо менять катетер?

После установки надлобкового катетера замену следует производить через 6-8 недель, далее замена производится раз в 4-6-8 недель, индивидуально определяет врач во время смены стомы.

Замена мочеприемника осуществляется каждые 5 дней. Утилизация в бытовых условиях может происходить вместе с обычным мусором.

Уход за надлобковым катетером

Принимайте душ не менее 1 раза в сутки, отсоединяя при этом мочеприемник и закрывая катетер, используя специальную заглушку (колпачок) Rusch, а также снимая повязку с раны вокруг катетера. Мойте, в том числе и катетер, применяя продольные движения.
Закрепите мочеприемник так, чтобы он не соприкасался с полом.
Во время заживления раны вокруг катетера регулярно делайте перевязки, не менее 2 раз в сутки, попросите медицинский персонал этому обучить Вас или родственников. После заживления раны накладывать повязку нет необходимости.
Соблюдайте питьевой режим, не менее 1.5 литров воды в сутки, чтобы промывать почки и мочевой пузырь и не допустить развития инфекций мочевых путей.
Хорошо фиксируйте катетер для предотвращения выпадения.
Избегайте перегиба трубки.
Не стоит промывать мочевой пузырь через эпицистостому в домашних условиях, делайте это только при крайней необходимости и по рекомендации лечащего врача.

Могу ли я ходить в бассейн (плавать) с надлобковым катетером?

Контакт с водой Вам не запрещен, но посещение плавательного бассейна рекомендуется после получения медицинской справки, оформить которую можно через врача – терапевта по месту жительства, после прохождения осмотра профильных специалистов — дерматолога, венеролога и гинеколога или уролога.

Частота рецидива в уретре по различным данным составляет от 4 до 18%. Skinner и соавт. сообщили о 7,9% рецидивов в мочеиспускательном канале у мужчин.

Наиболее частый рецидив встречается у пациентов с прорастанием в простату или в простатический отдел уретры (15%).

Кавернозные нервы идут пастеролатерально вдоль мочевого пузыря (МП) и предстательной железы (ПЖ) до мембранозного отдела уретры через диафрагму таза.

Наиболее частая причина эректильной дисфункции — повреждение сосудисто-нервных пучков при мобилизации последних от мембранозной части уретры. При бережной диссекции возможно сохранение потенции при позадилонном доступе.

Показания

Показанием к уретрэктомии является поражение уретры. Прогноз еще более неблагоприятный в случае, когда имеется прорастание простаты. У пациентов с инвазией в ПЖ 5-летняя выживаемость составляет 35,8%. Тем не менее у пациентов с ортотопическим отведением мочи частота рецидива ниже, чем у пациентов с гетеротопическим отведением мочи.

При единичной опухоли в шейке МП или примультифокальном поражении уретрэктомия показана лишь 4% пациентов. Stein и соавт. сообщали, что мультифокальность и CIS не повышали риск уретрального рецидива у 768 мужчин, перенесших ортотопическое отведение мочи.

Хирургигеская техника

Уретрэктомию из промежностного доступа наиболее легко выполнить при положении пациента в литотомической позиции.

Если выполняют радикальную цистпростатэктомию, то начинают первичную диссекцию, включающую разделение дорсального венозного комплекса рассасывающимся материалом 3-0 (рис. 3.28а). Лигатуру завязывают вокруг уретры для предотвращения попадания клеток из мочевого пузыря.

Рис. 3.28. Отделение уретры от диафрагмы таза и сосудисто-нервного пучка

С помощью диссектора Kittner уретру отделяют от урогенитальной дифрагмы (рис. 3.28б). Сосудисто-нервный пучок отделяют от мембранозной уретры тупым путем (рис. 3.28в-д). Эти действия позволяют сохранить сосудисто-нервные пучки. Выполняют экспресс-биопсии апекса ПЖ и мембранозного отдела уретры. В зависимости от течения цистпростатэктомии можно выполнить симультанную уретрэктомию, особенно при позитивном хирургическом крае при срочном гистологическом исследовании.

Уретрэктомию наиболее легко выполнить во время цистпростатэктомии. Позже эта процедура может быть затруднена из-за фиброза периуретральных тканей. Если планируется уретрэктомия устанавливают уретральный катетер и делают вертикальный разрез, при необходимости его можно продлить от мошонки до ануса или инвертировать в Y-образный (рис. 3.29).

Рис. 3.29. Отделение спонгиозного тела от задней поверхности кавернозных тел

Далее устанавливают ретрактор Turner-Warwick, Brantley-Scott или Jordan. Бульбокавернозную мышцу рассекают по средней линии к сухожильному центру промежности. Спонгиозное тело уретры отделяют от задней поверхности кавернозных тел и берут на турникет. Осуществляя тракцию за турникет, постепенно выделяют уретру в дистальном направлении. Далее уретру отделяют в направлении к половому члену путем острой инцизии фасции Бакка (рис. 3.30).

Рис. 3.30. Отделение уретры от головки полового члена

После выделения уретры на нее накладывают зажим, дистальнее которого у наружного отверстия уретры последняя пересекается вместе с находящимся в ней катетером. Культю уретры перевязывают. Во время выделения уретры необходимо производить тщательный гемостаз. Натягивая уретру вниз, продолжают ее отделение от кавернозных тел в проксимальном направлении. Ткани, идущие к луковичному отделу уретры с латеральных сторон, пересекают и лигируют. После выделения уретры последнюю удаляют.

Радикальная цистэктомия у женщин

Цистэктомия у женщин начинается так же. как и у мужчин, в положении пациентки на спине с установкой катетера Фолея и нижнесрединной лапаротомией. Ноги сгибают в коленных суставах и придают им позу лягушки, что облегчает доступ к влагалищу. В зависимости от возраста пациентки и ее желания иметь детей матка и яичники могут не удаляться.

Принята техника передней экзентерации малого таза с сохранением влагалища. Диссекцию начинают с тупой мобилизации МП от боковых стенок таза и пальпации для оценки возможности его удаления. Определяют урахус, мобилизуют (иссекают) и используют для смещения МП кпереди. Воронкотазовые связки, в которых проходит яичниковая артерия, лигируют и пересекают ближе к стенке таза (рис. 3.31).

Рис. 3.31. Лигирование и пересечение воронкотазовых связок

Далее выделяют круглые связки матки, рассекают широкие связки для визуа; лизации мочеточников, которые в дальнейшем мобилизуют и отсекают, как у мужчин (рис. 3.32).

Рис. 3.32. Выделение круглых связок матки (а), рассечение широких связок (б) для визуализации мочеточников (в) (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Мочевой пузырь, матку и яичники смещают кпереди и во влагалище вводят тупфер, который располагают против верхушки влагалища (рис. 3.33а).

Шейку матки отсекают круговым разрезом, образовавшийся дефект влагалища (рис. 3.33б) ушивают рассасывающимся швом (рис. 3.33в).

Рис. 3.33. Смещение тупфером мочевого пузыря, матки и яичников (а); отсечение шейки матки круговым разрезом (б); ушивание рассасывающимся швом (в) образовавшегося дефекта влагалища (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Диссекцию между передней стенкой влагалища и задней поверхностью МП лучше осуществлять ретроградно, и только оставшуюся часть от апекса, как у мужчин. После рассечения внутритазовой фасции уретру и шейку мочевого пузыря тупо мобилизуют тупфером (рис. 3.34).

Рис. 3.34. Рассечение внутритазовой фасции (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Перед отсечением уретры шейку МП перекрывают зажимом или баллоном катетера Фолея путем тракции последнего для профилактики имплантационных метастазов. Уретру отсекают от шейки мочевого пузыря циркулярно (рис. 3.35а).

Рис. 3.35. Отсечение уретры от шейки мочевого пузыря (а) и перевязка задних сосудистых ножек (б) (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Используют тракцию катетера Фолея для смещения пузыря кпереди и краниально. МП остро отделяют от передней стенки влагалища, перевязывают задние сосудистые ножки (рис. 3.35б).

Следует с осторожностью относиться к дефектам во влагалище, которые могут служить предпосылками для образования уретро- или резервуарно-влагалищных свищей, избегать повреждения нервного сплетения сбоку от влагалища, которое отвечает за чувствительность клитора и выработку смазки влагалищем. После удаления препарата на культю уретры накладывают пять или шесть анастомотических швов (рис. 3.36).

Рис. 3.36. Наложение на культю уретры анастомотических швов (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

После тщательного гемостаза приступают к выбору сегмента кишки для отведения мочи.

Послеоперационное ведение больных

Назогастральный зонд удаляют в палате пробуждения или на следующее утро. Пациент активизируется на 1-е сутки после операции. В течение нескольких дней после операции, до восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), больным проводится парентеральное питание. Прием пищи начинают через 72 ч после операции.

Продолжают начатую на операционном столе антибактериальную терапию. Антибиотик назначают исходя из чувствительности бактерий к препаратам согласно посеву мочи на микрофлору. Применяется антикоагулянтная терапия, особенно у пациентов с повышенным риском тромбообразования.

При ортотопическом отведении мочи производится ежедневное отмывание резервуара от слизи через уретральный катетер. Промывать резервуар начинают с момента появления слизи 2-4 раза в сутки. Дренажи из полости таза удаляют по мере прекращения отделяемого, обычно на 5-7-е сутки, Мочеточниковые интубаторы удаляют поочередно на 10-12-е сутки, уретральный катетер — на 15-16-е сутки.

После удаления уретрального катетера рекомендуется режим частого мочеиспускания (каждые 1-2 ч) первые 6 мес, после чего увеличивают интервал между мочеиспусканиями до 4 ч. В послеоперационном периоде контролируется состояние кислотно-щелочного баланса, электролитного состава плазмы крови. При необходимости проводится их коррекция.

Осложнения

Операционная смертность во время цистэктомии составляет 1-3%. Осложнения после радикальной цистэктомии встречаются в 25-35% случаев.

Кровотечение может быть обусловлено повреждением различных сосудов и должно быть остановлено во время операции. При лимфаденэктомии возможно повреждение мелких тазовых вен. В этом случае кровотечение можно временно остановить, прижав сосуды марлевым тампоном. Для окончательной остановки кровотечения на сосуды накладывают скобки или лигатуры.

Осложнения со стороны дыхательной системы (ателектазы, пневмония) требуют агрессивной терапии у всех пациентов. Ранняя активизация не только предотвращает легочные осложнения, но в то же время является профилактикой венозных тромбозов. Быстрое удаление назогастрального зонда также снижает легочные осложнения (Donat и соавт., 1999).

Тромбоз глубоких вен можно предотвратить эластическим бинтованием ног и ранней активизацией больных. Можно использовать небольшие дозы антикоагулянтов.

Желудочно-кишечные осложнения включают в себя кишечную непроходимость, свищи и повреждение прямой кишки. Раннее удаление назогастрального зонда в течение 24 ч в комбинации с метоклопрамидом приводит к раннему восстановлению функции кишечника (Donat и соавт., 1999). При повреждении прямой кишки дефект должен быть ушит как минимум двухрядным швом. Если операции предшествовала лучевая терапия (ЛТ), показано наложение колостомы.

Лимфорея. Иногда длительно сохраняется лимфорея, лимфоцеле образуется редко, так как при операции вскрывается брюшная полость.

Раневая инфекция также возможна, особенно у тучных пациентов. Чрезмерное использование электрокоагуляции предрасполагает к инфекции. Ирригация раны во время операции, наряду с тщательным гемостазом и закрытием подкожного мертвого пространства, помогает уменьшить риск раневой инфекции.

Поражение бедренного нерва приводит к слабости мышц бедра и парестезиям и возникает в результате длительного сдавления бедренного нерва ранорасширителем.

Профилактика эректильной дисфункции заключается в бережном обращении с сосудисто-нервными пучками (Schlegel, Walsh, 1987). Возраст — важный прогностический фактор. Пациенты старше 70 лет имеют больший риск эректильной дисфункции.

Читайте также: