Каковы клинические формы рака ободочной кишки тесты


Ободочная кишка составляет примерно 4/5 от общей длины толстой кишки. В ней выделяют четыре отдела: восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку. Последняя переходит в прямую кишку.


Обычно возникновению злокачественной опухоли ободочной кишки предшествует возникновение доброкачественного новообразования — полипа. Существуют разные типы полипов, они обладают различным потенциалом к озлокачествлению. Риски повышаются с возрастом, поэтому всем, кому 50 лет и больше, рекомендуется проходить скрининговое эндоскопическое исследование — колоноскопию.

В зависимости от того, в каком анатомическом отделе возникла опухоль, выделяют рак в поперечной ободочной кишке, восходящей и нисходящей, сигмовидной.

  • Причины развития рака ободочной кишки
  • Классификация
  • Стадии рака ободочной кишки
  • Как происходит метастазирование рака из ободочной кишки?
  • Симптомы
  • Осложнения рака ободочной кишки
  • Методы диагностики
  • Методы лечения
  • Прогноз

Причины развития рака ободочной кишки

Нельзя точно сказать, почему у конкретного человека в ободочной кишке возникла злокачественная опухоль. Рак всегда является результатом определенного набора мутаций в клетке, но что к этим мутациям привело — вопрос, на который сложно ответить.

Выделяют некоторые факторы риска, которые повышают вероятность развития колоректального рака:

Ни один из этих факторов не вызовет рак ободочной кишки со стопроцентной вероятностью. Каждый из них лишь в определенной степени повышает риски. На некоторые из этих факторов можно повлиять, например, начать правильно питаться, отказаться от алкоголя и сигарет, заняться спортом.


Классификация

Самая распространенная разновидность рака ободочной кишки и вообще колоректального рака — аденокарцинома. Она развивается из железистых клеток, которые находятся в слизистой оболочке. Аденокарциномами представлено более 96% злокачественных новообразований толстой кишки. В этой группе опухолей выделяют ряд подгрупп. Наиболее агрессивные из них — муцинозный и перстневидноклеточный рак. Такие пациенты имеют самый неблагоприятный прогноз.

Стадии рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки классифицируют по стадиям, в зависимости от размеров и глубины прорастания первичной опухоли (T), наличия очагов в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M). Выделяют пять основных стадий:


Как происходит метастазирование рака из ободочной кишки?

Рак ободочной кишки может распространяться в другие органы разными способами:

Чаще всего метастазы при раке толстой кишки обнаруживаются в легких и печени, реже — в костях, головном мозге.

Симптомы

Рак толстой ободочной кишки зачастую существует длительное время, не вызывая каких-либо симптомов. Но даже когда симптомы возникают, они неспецифичны и напоминают признаки многих других заболеваний. Если вас беспокоят расстройства из этого списка, скорее всего, у вас не рак, но нужно обязательно посетить врача и пройти обследование:

  • запоры или диарея, которые сохраняются в течение нескольких дней;
  • изменение внешнего вида стула: если он стал темным, как деготь, или тонким, как карандаш;
  • примеси крови в стуле;
  • после посещения туалета возникает ощущение, что кишка опорожнилась не полностью;
  • боли, спазмы в животе;
  • беспричинная слабость, чувство усталости, необъяснимая потеря веса.

Осложнения рака ободочной кишки

Если опухоль блокирует просвет ободочной кишки, у больного развивается кишечная непроходимость. Это состояние проявляется в виде отсутствия стула, сильных болей в животе, тошноты, рвоты, сильного ухудшения общего состояния. Больному немедленно требуется медицинская помощь, иначе может произойти некроз (гибель) участка кишки, разовьется перитонит.

Если опухоль приводит к постоянным кровотечениям, развивается анемия. Пациент становится бледным, постоянно испытывает слабость, его беспокоят головные боли, головокружения. В тяжелых случаях требуется переливание крови.

Метастазирование рака кишки в печень грозит нарушением оттока желчи и развитием механической желтухи — состояния, при котором кожа и слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок, беспокоит кожный зуд, боли в животе, ухудшается общее состояние. Пока не восстановлен отток желчи, становится невозможным проведение активного противоопухолевого лечения.

Состояние, при котором раковые клетки распространяются по поверхности брюшины, называется канцероматозом, при этом развивается асцит — скопление жидкости в животе. Это осложнение развивается при раке ободочной кишки стадии IVC. Асцит ухудшает состояние пациента, затрудняет лечение и резко негативно сказывается на прогнозе.

В Европейской клинике есть всё необходимое для эффективной борьбы с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки. При неотложных состояниях пациенты получают лечение в полном объеме в отделении интенсивной терапии. Наши хирурги выполняют паллиативные операции, устанавливают стенты при кишечной непроходимости. При механической желтухе мы проводим дренирование, стентирование желчевыводящих путей. При асците наши доктора выполняют лапароцентез (эвакуацию жидкости через прокол), устанавливают перитонеальные катетеры, проводят системную и внутрибрюшинную химиотерапию.

При IVC стадии рака ободочной кишки, когда развивается канцероматоз брюшины, хирурги в Европейской клинике применяют инновационный метод лечения — гипертермическую интраперитонеальную химиотерапию (HIPEC). Удаляют все крупные опухоли, затем брюшную полость промывают раствором химиопрепарата, подогретым до определенной температуры — это помогает уничтожить мелкие очаги. Согласно результатам мировой практики, HIPEC может продлить жизнь онкологического больного до нескольких лет.

Методы диагностики

Если пациента беспокоят симптомы, которые могут указывать на рак ободочной кишки, врач первым делам назначит УЗИ органов брюшной полости и колоноскопию. Эти исследования помогут обнаружить опухоль, а во время колоноскопии можно провести биопсию — получить фрагмент патологически измененной ткани и отправить в лабораторию. Биопсия — самый точный метод диагностики рака.

После того, как рак диагностирован, нужно установить его стадию. Для этого применяют КТ, МРТ, ПЭТ-сканирование. Метастазы в легких выявляют с помощью рентгенографии грудной клетки. Если имеются метастазы в печени, применяют ангиографию — рентгенологическое исследование, во время которого в кровеносные сосуды вводят контрастный раствор.

Дополнительно врач может назначить анализ стула на скрытую кровь, общий и биохимический анализ крови, чтобы выявить анемию, оценить функции печени. Анализы крови на онкомаркеры обычно проводят в процессе лечения, чтобы проконтролировать его эффективность.

Симптомы, возникающие при раке ободочной кишки, могут беспокоить при многих других патологиях. Чаще всего злокачественную опухоль приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как кишечные инфекции, хронические воспалительные процессы, геморрой, синдром раздраженного кишечника.

Методы лечения

При раке ободочной кишки возможны разные варианты лечения. Врач выбирает оптимальную тактику, в зависимости от стадии злокачественной опухоли, ее локализации, общего состояния пациента, наличия у него тех или иных осложнений, сопутствующих заболеваний. Выполняют хирургические вмешательства, применяют разные типы противоопухолевых препаратов, проводят курсы лучевой терапии.

Химиотерапия при злокачественных опухолях ободочной кишки может преследовать разные цели:

  • Неоадъювантную химиотерапию назначают до хирургического вмешательства, чтобы сократить размеры опухоли и упростить ее удаление.
  • Адъювантная химиотерапия проводится после хирургического вмешательства, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива.
  • В качестве основного метода лечения химиотерапию применяют при поздних стадиях рака, в паллиативных целях.

При злокачественных новообразованиях толстой кишки применяют разные типы химиопрепаратов: капецитабин, 5-фторурацил, оксалиплатин, иринотекан, трифлуридин/типирацил (комбинированный препарат). Чаще всего одновременно используют два или более препаратов, это помогает повысить эффективность лечения.


Таргетные препараты воздействуют более прицельно по сравнению с классическими химиопрепаратами: они направлены на определенные молекулы-мишени, которые помогают раковым клеткам бесконтрольно размножаться и поддерживать свою жизнедеятельность. Чаще всего при злокачественных опухолях кишки применяют две группы таргетных препаратов:

  • Ингибиторы VEGF — вещества, с помощью которого раковые клетки стимулируют ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов). К этой группе относятся: Зив-афлиберцепт (Залтрап), Рамуцирумаб (Цирамза), Бевацизумаб (Авастин). Их применяют при прогрессирующем раке ободочной кишки, вводят внутривенно раз в 2 или 3 недели, обычно сочетают с химиотерапией.
  • Ингибиторы EGFR — белка-рецептора, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их бесконтрольно размножаться. В эту группу входят такие препараты, как Цетуксимаб (Эрбитукс), Панитумумаб (Вектибикс). Ингибиторы EGFR вводят внутривенно раз в неделю или через неделю.

В некоторых случаях применяют препараты из группы ингибиторов контрольных точек. Они блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе распознавать и атаковать раковые клетки. К этой группе препаратов относятся: Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Ипилимумаб (Ервой). Обычно их применяют при неоперабельном, метастатическом раке, когда неэффективна химиотерапия, если произошел рецидив.

Колэктомия может быть выполнена открытым способом (через разрез) или лапароскопически (через проколы в брюшной стенке).

Иногда анастомоз не получается наложить сразу. В таких случаях накладывают временную колостому или илеостому — участок ободочной или подвздошной кишки подшивают к коже и формируют отверстие для отхождение стула. В дальнейшем стому закрывают.

Если опухоль блокирует просвет кишечника, и ее нельзя удалить, накладывают постоянную колостому. Проходимость кишечника можно восстановить с помощью стента — металлического каркаса в виде полого цилиндра с сетчатой стенкой. Такие операции называются паллиативными: они направлены не на удаление рака, а на борьбу с симптомами, улучшение состояния пациента.

Лучевая терапия может быть назначена до (неоадъювантная), после (адъювантная) операции на кишке или в качестве основного метода лечения при метастатическом раке, для борьбы с симптомами.

Если лучевую терапию сочетают с химиотерапией, то такое лечение называется химиолучевой терапией.

Прогноз

Основной показатель, с помощью которого определяют прогноз при онкологических заболеваниях ободочной кишки и других органов — пятилетняя выживаемость. Он показывает процентную долю пациентов, которые остались живы спустя пять лет после того, как им был установлен диагноз.

Пятилетняя выживаемость при колоректальном раке зависит от стадии:

  • При локализованном раке (не распространился за пределы кишечной стенки — стадии I, IIA и IIB) — 90%.
  • При раке, распространившемся на соседние органы и регионарные лимфатические узлы (стадия III) — 71%.
  • При метастатическом раке (стадия IV) — 14%.

Как видно из этих цифр, наиболее успешно лечатся злокачественные опухоли ободочной кишки на ранних стадиях, а при возникновении метастазов прогноз резко ухудшается. Однако, данные показатели носят лишь ориентировочный характер. Они рассчитаны на основе статистики среди пациентов, у которых рак в толстой кишке был диагностирован пять лет назад и ранее. За это время в онкологии произошли некоторые изменения, появились новые технологии, препараты.

Никогда нельзя опускать руки. Даже при запущенном раке с метастазами больному можно помочь, продлить его жизнь, избавить от мучительных симптомов. Врачи Европейской клиники берутся за лечение любых пациентов. Мы знаем, как помочь.








Клинические формы рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от степени выраженности того или иного симптома вызванного опухолевым ростом. По преобладанию симптомов выделено 6 форм клинического течения рака ободочной кишки.


  1. ^ Токсико-анемическая форма рака ободочной кишки. Вследствие анемии, вызванной длительным незначительным подкравливанием из опухоли, и угнетением кроветворения в ответ на опухолевую и воспалительную интоксикацию, на первый план выходят симптомы анемии. Отсутствие кишечных расстройств затрудняет своевременное выявление опухоли ободочной кишки. Эта форма чаще встречается при опухолях правой половины ободочной кишки, реже при поражении поперечно-ободочной кишки.

  2. ^ Энтеро-колитическая форма рака ободочной кишки. Эта форма характеризуется нарушением функции кишки: запоры чередуются с поносами. Это обусловлено механическим раздражением стенки кишки опухолью, нарушением процессов брожения и гниения вследствие дисбаланса флоры. Эта форма характерна для рака левой половины ободочной кишки.

  1. Диспептическая – характеризуется признаками желудочного дискомфорта: потеря аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии, боли в верхних отделах живота. Эта форма заболевания отмечается при поражении всех отделов ободочной кишки, но чаще встречается при раке поперечно-ободочной кишки.

  2. ^ Обтурационная форма рака ободочной кишки характеризуется признаками нарушения проходимости кишечника. Может наблюдаться как постепенное нарастание непроходимости, так и острое начало. Невозможность купировать кишечную непроходимость консервативными мероприятиями заставляет выполнять операцию по срочным показаниям.

  1. ^ Псевдо-воспалителъная форма характеризуется практически полным отсутствием общих и кишечных расстройств. Ведущую роль в клинике занимают признаки воспалительного процесса в брюшной полости вследствие изъязвления опухоли и присоединения воспаления; характерна для рака правой половины ободочной кишки, хотя может наблюдаться и при левостороннем поражении.

  2. ^ Опухолевая форма. Для нее характерно отсутствие всех симптомов поражения кишки. Опухоль выявляется больным или врачом при пальпации живота. Чаще отмечается при правосторонней локализации рака.

Кроме этих форм выделяют осложненные формы рака ободочной кишки. В качестве осложняющего момента может выступать декомпенсированная кишечная непроходимость, острый воспалительный процесс в брюшной полости, перфорация кишечной стенки, прорастание опухоли в соседние органы и ткани, кровотечение из распадающейся опухоли. При естественном течении заболевания только четверть больных погибает от генерализации опухолевого процесса, остальные же – от того или иного осложнения.

Симптоматика рака толстой кишки

Главными признаками заболевания являются нарушения нормального функционирования кишечника и кишечные кровотечения. Пациенты отмечают либо запоры, либо поносы, либо чередование запоров и поносов. У больных могут быть ложные позывы к дефекации, срочная необходимость дефекации, недержание кала. Кровотечения больше свойственны дистальным отделам толстой кишки.

Потери крови могут быть массивными и персистирующими. Кровь из опухолей правой половины кишечника темная, из нижних отделов ободочной кишки и прямой кишки – алая. Кровь выделяется не только с калом, но и независимо от дефекации. Похудание, анорексия обычно свидетельствуют о распространенной стадии болезни. Метастазы в печень выявляются у 5-10 % больных. Это может проявляться гепатомегалией. Ректосигмоидальный рак более симптомный.

Кишечная непроходимость, обусловленная раком толстой кишки является осложнением, требующим экстренной хирургической помощи. Другим осложнением рака толстой кишки является перфорация кишечника. Раковые язвы склонны к распаду. Внезапно наступившие боли, ухудшающиеся по минутам, при дыхании и движении, являются типичными признаками перфорации и попадания кишечного содержимого в брюшную полость. Ригидность мышц передней брюшной стенки, отсутствие кишечных шумов, газ в животе указывают на перфорацию полого органа.

Метастазирование рака ободочной кишки преимущественно лимфогенное. Метастазы в лимфатических узлах определяются у 40% оперированных больных. Лимфооток от ободочной кишки осуществляется параллельно кровеносным сосудам. Принято выделять 4 группы лимфатических узлов: 1 – располагаются вдоль стенки кишки, у ее брыжеечного крона; 2 – находится в брыжейке между стенкой кишки и конечной артериальной аркадой, вблизи краевого сосуда; 3 – межуточные краевые узлы, располагающие вдоль центральных артериальных сосудов; 4 – лимфатические узлы, расположенные в корне брыжейки и парааортально. Метастазы в 4 группу лимфатических узлов считаются отдаленными.

^ Классификация распространенности рака толстой кишки,

факторы прогноза

Мы приводим международную классификацию рака ободочной кишки по TNM.

Т – первичная опухоль:

Тх – недостаточно данных для оценки.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома.

Т1 – инфильтрация слизисто-подслизистого слоя.

Т2 – инфильтрация мышечного слоя.

Т3 – инфильтрация серозного слоя.

Т4 – выход опухоли за париетальную брюшину или в брыжейку.

N – регионарные лимфоузлы.

Nx – недостаточно данных для оценки.

N1 – 1-3 периколических или периректальных метастазов.

N2 – более 4 региональных метастазов.

N3 – метастазы вдоль центральных сосудов.

М – отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для оценки.

Мо – метастазы не определяются.

Группировка по стадии рака ободочной кишки по системе TNM и классификация по Dukes представлены в таблице 2.

Классификация рака ободочной кишки по системе TNM и по Dukes

В Западном мире, начиная с 30-х годов, используется классификация Dukes. По Dukes A – опухоль не пенетрирует наружную оболочку кишки; Dukes В – опухоль прорастает серозную оболочку; Dukes С – есть поражение лимфатических узлов, Dukes D – отдаленные метастазы. 5 лет выживают 90 % больных с Dukes A, 70-75 % с Dukes В, 45-55 % с Dukes С, средняя выживаемость больных с Dukes D – 8-12 месяцев.

Классификация Aster-Koller предусматривает следующие градации:

А – опухоль прорастает слизистую оболочку;

В1 – опухоль прорастает мышечную оболочку;

С1 – опухоль прорастает мышечную оболочку, но имеются метастазы в регионарные лимфоузлы;

С2 – опухоль прорастает серозную оболочку и имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.

К другим прогностическим факторам относят: а) возраст, б) пол, в) симптомность, г) наличие опухолевых осложнений, д) инвазию нервов и сосудов, е) число пораженных лимфоузлов, ж) степень дифференцировки, з) высокие цифры ЛДГ и числа лейкоцитов в крови, и) плоидность ДНК, к) холецистэктомию в анамнезе, л) облучение таза в анамнезе.

Чем моложе пациенты, тем хуже прогноз. Рак в возрасте до 40 лет протекает крайне неблагоприятно. У таких пациентов гораздо больше метастазов в лимфатических узлах, они позже обращаются за медицинской помощью. При среднем возрасте в 62 года дифференцированные раки встречаются достоверно чаще, чем при среднем возрасте в 55 лет.

У женщин прогноз лучше, чем у мужчин. Симптомность рака толстой кишки при постановке диагноза усугубляет прогноз. Бессимптомные больные живут 5 лет в 71 % случаев, симптомные больные до первичного диагноза – 49 %. Наличие опухолевых осложнений – перфорации или непроходимости ухудшает прогноз. 5-летняя выживаемость в Дании среди имевших эти осложнения составила 23 %, а больные без этих осложнений – 35 %.

Факторы прогноза, обозначенные буквами д, е, ж, з присутствуют у больных с малыми сроками жизни и редко среди долгоживущих. В группу риска входят больные, перенесшие холецистэктомию.

^ Ранее выявление или скрининг

Ранее выявление или скрининг рака ободочной кишки проводится с помощью гемоккультного теста и эндоскопических методов обследования.

Гемоккультный тест. Исследование кала на скрытую кровь является одним из методов скрининга. Основным достоинством метода является дешевизна и простота. Основанием для проведения этого метода является то, что железистая аденома и рак ободочной кишки в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди здорового населения от 2 до 6 % обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При последующем обследовании, имеющих положительный тест на наличие скрытой крови в кале, рак ободочной кишки выявляется в 5-10 %, а железистые аденомы – в 20-40 % случаев. Проведение гемоккультного теста имеет ряд ограничений. В нормальных условиях постоянная потеря крови кишечника составляет 2 мл ежедневно. Для того, чтобы тест был положительным, необходима ежедневная потеря крови не менее 20 мл.

Таким образом, в 50-70 % случаев тест бывает ложнополо-жительным. Но главным недостатком этого метода является низкая специфичность, что означает: частота ложноотрицательных результатов этого теста при наличии рака может достигать 50 %, а при аденомах ободочной кишки – 70 % наблюдений.

Опухоли и полипы менее 1-2 см в диаметре весьма трудно выявляются с помощью этого метода. Опухоли, расположенные в левых отделах ободочной кишки, выявляются с помощью гемоккультного теста более легко, чем опухоли, расположенные в правой половине ободочной кишки. Опухоли, кровоточащие непостоянно, также могут давать ложноотрицательные результаты при проведении этого теста в связи с прерывистым поступлением крови в просвет кишечника. По этим причинам для получения более достоверных результатов при проведении гемоккульт-теста рекомендуется:


  • проведение не менее 2-х мазков в течение 3 дней;

- исключение из диеты говядины и овощей, обладающих высокой пероксидазной активностью (редис, хрен, капуста, томаты, огурцы, грибы, артишоки);

  • исключение препаратов, содержащих железо;

  • исключение высоких доз аскорбиновой кислоты.

Несмотря на эти ограничения и недостатки, показано, что определение скрытого кровотечения с помощью гемоккультного теста способно выявлять как аденомы, так и злокачественные новообразования кишечника у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб на дисфункцию кишечника.

К настоящему времени в США проведено более десяти контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при раке толстой кишки. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккультного теста может быть снижена на 30 %.

Необходимо учитывать и экономическую сторону некоторых методов скрининга рака ободочной кишки. Так, если тотальная колоскопия толстой кишки стоит 1300$, сигмоидоскопия – 325$, то проведение гемоккульт-теста – 15$.

Сигмоидоскопия и колоноскопия. Обоснованием этого метода является положение, что рак в толстой кишке развивается чаще всего на фоне аденом, а также то обстоятельство, что значительная часть опухолей и аденом в сигмовидной кишке доступны при проведении сигмоидоскопии. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55 % аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85 %.

Как показали исследования, сигмоидоскопия может быть использована как метод скрининга. Так, было установлено, что с помощью этого метода удается выявить одну опухоль на 450 человек, подвергшихся скринингу. При этом 80 % раков было выявлено в стадиях Dukes's А и В, а 15-летняя выживаемость составила 90 %. В настоящее время американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста и у лиц, не предъявляющих жалоб на дисфункцию кишечника.

При использовании сигмоидоскопии удается осмотреть часть толстой кишки. Остальные отделы могут быть обследованы при тотальной колоноскопии либо при рентгенологическом исследовании толстой кишки с двойным контрастированием.

Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга является сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому многие специалисты рекомендуют ограничиться применением указанных методов в первую очередь среди лиц, имеющих высокий риск развития рака ободочной кишки и в возрасте старше 50 лет.

Различные методы скрининга рекомендуется проводить с разной периодичностью в зависимости от степени риска среди групп населения. Так, среди лиц старше 50 лет и не имеющих факторов риска развития колоректального рака, считается достаточным проведение гемоккульт-теста 1 раз в год. Выполнение сигмоидоскопии в этой группе рекомендуется каждые 3-5 лет.

Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием следует производить каждые 5-10 лет, либо каждые 10 лет выполнять колоноскопию. Скрининг среди лиц с факторами риска следует начинать в более молодом возрасте, и он должен быть основан на учете индивидуального риска развития рака. Группы населения, имеющие высокий риск развития рака, например, при наследственном неполипозном раке или семейном диффузном полипозе, должны подвергаться генетическому консультированию для выявления других локализаций карцином и проведению более интенсивного скрининга, начиная с 35-40-летнего возраста. Сигмоидоскопия либо колоноскопия подобным пациентам должна выполняться ежегодно.

При формировании подобных групп учитывается наличие или отсутствие известных факторов риска, которые по замыслу исследователей позволяет ограничиться обследованием 20 % населения и при этом выявлять не менее 80 % всех раков. Проблема, однако, состоит в том, что до настоящего времени неизвестны факторы риска, которые обладали бы подобным относительным риском. Наиболее значимые из известных факторов увеличивают этот показатель не более чем в 5-10 раз.

Это означает, что пока неизвестны более значимые факторы риска, скринингу с целью раннего выявления рака ободочной кишки должно подвергаться все население.

В настоящее время активно ведется поиск молекулярных и компьютерных технологий скрининга, которые могут явиться альтернативой колоноскопии и рентгенологического исследования кишки после их внедрения в клиническую практику. Примером может быть компьютерная томографическая и магнитно-резонансная колонография с помощью которой, получают двух- или трехмерное изображение ободочной кишки. Широкое применение этих методик сдерживается их высокой стоимостью.

Рак ободочной кишки – злокачественная опухоль, которая чаще образуется у людей в возрасте 40-70 лет. Заболевание в течение длительного времени протекает бессимптомно или проявляется дисфункцией кишечника. По этой причине опухоль чаще выявляют на поздней стадии онкологического процесса, когда возникают сложности с выполнением радикального оперативного вмешательства.

Для диагностики и лечения опухолей ободочной кишки все условия созданы в Юсуповской больницы:

Европейский уровень комфортности палат;

Новейшая диагностическая аппаратура экспертного класса, обладающая высокой разрешающей способностью;

Высокий уровень квалификации врачей;

Применение международных протоколов и стандартов лечения злокачественных новообразований ободочной кишки;

Внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов и их родственников.

Пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, могут находиться в хосписе. Тяжёлые случаи рака ободочной кишки обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории. Ведущие специалисты в области онкологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациента.


Причина развития заболевания

Точной причины рака ободочной кишки учёные до настоящего времени не установили. Злокачественная опухоль может развиться на фоне предраковых заболеваний: семейного и приобретенного полипоза, ворсинчатых опухолей и аденоматозных полипов. К провоцирующим образование опухоли факторам исследователи относят следующие патологические процессы:

Неспецифический язвенный колит;

Заболевание может развиться при нарушении питания и состава пищи. Новообразование чаще развивается у людей, которые употребляют в пищу большое количество мяса и мясных продуктов. Внутренняя флора может вырабатывать канцерогенные вещества из животных жиров. К образованию опухоли приводит также нарушение пассажа кишечного содержимого при недостаточном употреблении свежих овощей, фруктов, продуктов, которые содержат большое количество клетчатки.

Макроскопически различают две формы злокачественного новообразования ободочной кишки – экзофитную и эндофитную. Первая форма рака характеризуется ростом опухоли в просвет кишки. Она может иметь вид узла или полипа, чаще встречается в правой половине ободочной кишки, по форме напоминает цветную капусту. Эндофитная опухоль в большинстве случаев образуется в левой половине ободочной кишки. Она инфильтрирует кишечную стенку, постепенно захватывает её по всей окружности и вызывает циркулярное сужение. На опухоли часто образуются язвы.

Морфологи различают следующие гистологические типы злокачественных новообразований ободочной кишки:

Рак ободочной кишки поздно метастазирует. Это позволяет хирургам-онкологам производить радикальные оперативные вмешательства даже при больших размерах новообразования. Опухоль рано вовлекается в воспалительный процесс. Он часто переходит на клетчатку, которая окружает кишечник. Метастазы могут длительное время находиться в регионарных лимфатических узлах. Их во время операции удаляют вместе с брыжейкой.

Симптомы

Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину. Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб. Рак ободочной кишки – это одно из распространенных злокачественных заболеваний в развитых странах, население которых употребляет избыточное количество животных жиров, много мяса и очень мало свежих овощей и фруктов.

Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Клиническая картина бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств. Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе. На ранних стадиях развития рака ободочной кишки симптоматика схожа с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. К симптомам рака ободочной кишки относятся:

  • отрыжка;
  • несистематическая рвота;
  • тяжесть в животе после приема пищи;
  • тошнота;
  • метеоризм;
  • боли в области живота;
  • запор или диарея;
  • изменение характера стула, его формы;
  • ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
  • железодефицитная анемия.

Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке. Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания. Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.

Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время. Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов. Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.

Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака. Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака. Левый отдел кишки имеет меньший диаметр, в нем находятся мягкие каловые массы, при росте опухоли происходит сужение просвета кишки и наступает закупорка просвета каловыми массами – развивается кишечная непроходимость.

При пальпации врачи определяют в правой половине живота неподвижную, слегка болезненную опухоль. В связи с меньшим диаметром нисходящей кишки, плотной консистенцией кала, эндофитным ростом с сужением просвета кишечника при раке этой локализации часто развивается кишечная непроходимость. Рак ободочной кишки может осложняться кровотечением, кишечной непроходимостью, перфорацией (прободением стенки кишечника), прорастанием новообразования в соседние органы, воспалением опухоли.

При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота.

Пациенты предъявляют жалобы на наличие в кале примесей: крови, гноя, слизи. Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования. В ряде случаев появление крови в фекалиях является единственным признаком рака, особенно если опухоль располагается в левой половине и селезёночном углу ободочной кишки.

В зависимости от расположения опухоли кал может иметь различный вид. При поражении восходящей кишки испражнения имеют бурый цвет или наблюдается дёгтеобразный стул. Каловые массы, смешанные с кровью, – признак опухоли, расположенной в области селезеночного угла и прилежащих отделов нисходящей кишки. При поражении конечного отдела ободочной кишки неизменённая (алая или тёмно-красного цвета) кровь покрывает кал.

Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.

В силу своего анатомического расположения рак селезеночного изгиба ободочной кишки плохо определяется при помощи пальпации. Также плохо определяется рак печеночного изгиба ободочной кишки. Чаще всего обследование проводят в положении стоя или в положении полусидя. Такое исследование при первичном обследовании пациента позволяет получить информацию о наличии, размере опухоли и месте её локализации.

Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки. При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы. Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.


Осложнения

Рак ободочной кишки вызывает тяжёлые и опасные для жизни осложнения:

  • Кровотечение;
  • Кишечную непроходимость;
  • Перфорацию (прободение стенки кишечника);
  • Прорастание новообразования в соседние органы;
  • Воспаление опухоли.

Кровотечение из ободочной кишки при наличии злокачественного новообразования редко бывает обильным. В основном кровь перемешивается с каловыми массами и определяется с помощью лабораторных исследований.

Непроходимость кишечника у большинства пациентов служит первым проявлением болезни. Она является обтурационной кишечной непроходимостью (растущая опухоль сужает просвет ободочной кишки).

Большую опасность для пациента представляет перфорация кишки. Прободение возникает либо в области опухоли при изъязвлении или распаде, либо проксимальнее (выше) её в результате чрезмерного растяжения кишечной стенки содержимым. При перфорации опухоли ободочной кишки резко ухудшается состояние пациента, развивается каловый перитонит, нередко с летальным исходом.

Большие трудности для диагностики и лечения представляют воспалительные и нагноительные процессы в клетчатке, которая окружает опухоль ободочной кишки. Инфекция чаще всего поражает позадибрюшинную клетчатку восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, которые лишены серозной оболочки. При наличии воспаления пациенты предъявляют жалобы на боль в пояснице и задних отделах брюшной стенки. У них повышается температура тела. При пальпации врачи определяют напряжение мышц и болезненность в области передней брюшной стенки и поясницы.

Методы диагностики

Анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);

Гипопротеинемия (снижение концентрации белка);

Увеличение скорости оседания эритроцитов;

Гипопротромбинемия (уменьшение количества тромбоцитов);

С помощью лабораторного анализа определяют наличие скрытой крови в кале. Во время ирригоскопии (рентгенологического исследования толстого кишечника с контрастированием бариевой смеси) определяют расположение, размер, протяжённость и характер роста опухоли. На рентгенограммах видны характерные признаки злокачественной опухоли ободочной кишки:

Сужение (стеноз) просвета кишки;

Ригидность кишечной стенки.

Колоноскопия (эндоскопическое исследование) позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки, произвести биопсию. Участки тканей с патологически изменённых участков кишечника отправляют в морфологическую лабораторию для верификации гистологического типа рака. С помощью колоноскопии, выполненной с применением новейших аппаратов, онкологи Юсуповской больницы выявляют начальные стадии рака ободочной кишки, недоступные для других методов исследования.

Чтобы исключить наличие метастазов в печень, проводят радиоизотопное сканирование. Результаты исследования врачи клиники онкологии учитывают при определении стадии опухолевого процесса и составлении плана оперативного вмешательства. Позитронно-электронную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) выполняют при подозрении на метастазы. Если с помощью этих диагностических методов установить точный диагноз не удаётся, онкологи выполняют эксплоративную лапаротомию.

Перед операцией хирурги проводят дифференциальную диагностику рака ободочной кишки со следующими заболеваниями:

Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, исключают амебиаз, дивертикулит, неспецифический язвенный колит. При поражении злокачественной опухолью печёночного угла проводят дифференциальный диагноз с опухолью печени или правой почки, калькулёзным холециститом. Если онкологи подозревают рак селезёночного изгиба ободочной кишки, исключают опухоль и кисту селезёнки, хвоста поджелудочной железы или левой почки.


Лечение

Онкологи Юсуповской больницы удаляют злокачественную опухоль ободочной кишки с помощью оперативного вмешательства. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы. Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки. Хирург удаляет лимфатический аппарат, всю правую половину толстой кишки, в том числе треть поперечно-ободочной кишки, восходящей, слепой кишки и участок печеночного изгиба.

Независимо от характера и объёма операции, врачи клиники онкологии проводят общую и специальную предоперационную подготовку, которая во многом обеспечивает успех оперативного вмешательства. С помощью современных инфузионных средств ликвидируют нарушения водно-электролитного баланса, нормализуют уровень белка, проводят борьбу с гипохромной анемией и интоксикацией. Пациентам проводят внутривенное вливание препаратов и компонентов крови, глюкозы с витаминами, растворов электролитов. Одновременно проводят мероприятия, направленные на улучшение функции жизненно важных органов (сердца, лёгких, надпочечников, печени, почек).

Специальная подготовка направлена на удаление механическим путём каловых масс. Пациентам дают принимать слабительные препараты, ставят клизмы, подавляют патогенную микрофлору, которая в изобилии присутствует в кишечном содержимом, лекарственными средствами.

Для предоперационной подготовки толстого кишечника используют элементную диету. За 3-5 дней до операции врачи назначают пациентам специальные препараты, которые содержат все жизненно необходимые ингредиенты пищи в рафинированном виде.

При отсутствии технической возможности выполнить радикальную операцию хирурги проводят паллиативные резекции ободочной кишки. Выбор паллиативного вмешательства зависит от следующих факторов:

Степени распространения опухоли;

Анатомических особенностей места расположения первичного очага;

Осложнений опухолевого процесса;

Общего состояния пациента.

Если невозможно удалить опухоль правой половины ободочной кишки, хирурги накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При неоперабельных новообразованиях нисходящей кишки и селезёночного угла создают обходной трансверзосигмоанастомоз. В случае выявления опухоли конечного отдела толстой кишки, накладывают проксимальную колостому, одноствольный иди двуствольный противоестественный задний проход.

Химиотерапия в лечении рака ободочной кишки применяется с разными целями – для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством, приостановки ее роста, уничтожения раковых клеток, метастазов. Колоректальный рак – это довольно резистентная к цитостатикам опухоль. Химиотерапия при раке ободочной кишки назначается врачом в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов, проводится курсами.

При поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки кишки проводят адъювантную химиотерапию. Если существует потенциальный риск развития метастазов в другие органы, проводят максимально активную химиотерапию. После нескольких циклов лечения противоопухолевыми препаратами оценивают состояние метастазов и проводят удаление очагов. После оперативного вмешательства применяют адъювантную химиотерапию.


Метастазы

Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в регионарные лимфатические узлы не сразу, а через продолжительное время после развития опухоли. Опухоль чаще прорастает в соседние ткани и органы. Рак ободочной кишки генерализованный, с проникающими метастазами в легкие, печень требует консультации торакального хирурга, хирурга-гепатолога.

Нерезектабельный рак ободочной кишки характеризуется прорастанием опухоли в костные структуры, магистральные сосуды. Проводится оценка возможности удаления опухоли; если хирургическое вмешательство невозможно, используется паллиативное лечение (химиотерапия).

Исходно резектабельные метастатические очаги удаляются хирургическим путем с последующим проведением паллиативной химиотерапии. Также в качестве лечения системная химиотерапия проводится перед операцией по удалению метастазов, после операции лечение химиотерапией продолжают.

Прогноз

Прогноз при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы оптимистичный. Пятилетняя выживаемость составляет около 80%. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы более пяти лет живут около 25% больных.

При появлении первых признаков нарушения функции толстой кишки записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы, позвонив по номеру телефона контакт-центра. Выявление и лечение рака ободочной кишки на ранней стадии заболевания улучшает прогноз и способствует излечению пациента.

Читайте также: