Какая лаборатория может проводить скрининг колоректального рака

Приглашаем в Telegram-канал @Gastroenterology

Если лечение не помогает

Популярно о болезнях ЖКТ

Кислотность желудка

Колоректальный рак встречается, в основном, у пожилых людей, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500 000. По прогнозам абсолютное число случаев колоректального рака в мире в ближайшие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах.

Основные два класса скрининговых тестов, применяемых в настоящее время, это:

1. Исследование кала: на скрытую кровь или ДНК
2. Методы на основе прямой визуализации: эндоскопические тесты (колоноскопия или сигмоскопия) или компьютерная томография кишечника (КТ-колонография)

Колоректальный рак может служить источником выделения крови и других компонентов ткани, выявляемые в кале до появления клинических симптомов. Это делает возможным проведение таких анализов кала (копро-тестов), которые могут помочь раннему выявлению рака и проведению скрининга колоректального рака у бессимптомных пациентов. Наиболее часто применяющимся методом для этих целей является определение скрытой крови в кале. Такие исследования снижают смертность от колоректального рака на 15-45%, в зависимости от типа используемого анализа и частоты проведения исследования [1].

Из копро-тестов наибольшее распространение получили биохимические: гваяковый и бензидиновый (англ. gFOBT — guaiac fecal occult-blood test) и иммуноферментные (англ. iFOBT — immunochemical fecal occult-blood test). Иммуноферментные тесты, в отличие от биохимических, не предъявляют значительных требований к подготовке пациента и обладают лучшей точностью.

КТ-колонография — вид компьютерной томографии (КТ), которая используется для получения изображений внутренней поверхности толстой и прямой кишки. Требует подготовки кишечника.

Несмотря на высокую специфичность, возможность визуализации и взятия биоптата, фиброколоноскопия как скрининговый метод обладает рядом недостатков — большой сложностью, высокой стоимостью и главное недостаточной чувствительностью. Поэтому при разработке первых этапов скрининговых программ в настоящее время акцент смещается в сторону копро-тестов, центральное место среди которых занимают методики обнаружения скрытой крови в кале [3].

Ряд исследователей считают перспективными для скрининга и диагностики на ранних стадиях колоректального рака некоторые другие фекальные тесты:

• fTu M2­PK-тесты — тесты на наличие в кале опухолевой формы пируваткиназы М2-типа [3]
  
• фекальный лактоферрин [6]

Обновлённые US Preventive Services Task Force 2016 года [2] рекомендуют скрининг колоректального рака лицам в возрасте от 50 до 85 лет, не имеющим никаких симптомов колоректального рака. Эти рекомендации не распространяются на лиц из группы высокого риска колоректального рака, к которой относятся пациенты с соответствующим семейным анамнезом, воспалительными заболеваниями кишечника или полипами толстой кишки в анамнезе. Рекомендации для лиц в возрастных группах от 50 до 75 лет и от 76 до 85 лет различаются. USPSTF не рекомендует проведение регулярного скрининга колоректального рака у пациентов 86 лет и старше.

Гваяковый тест Hemoccult SENSA

Для лиц от 50 до 75 лет, не входящих в группы риска, рекомендуются следующие скрининговые тесты (на выбор):

Исследования кала:

• гваяковая проба на скрытую кровь (gFOBT) — необходимая частота проведения: раз в год
• иммунохимический тест на скрытую кровь (FIT) — раз в год
• определение в кале генетических опухолевых маркеров (FIT-DNA) — раз в один-три года

Визуализирующие методы:

• колоноскопия — раз в 10 лет
• компьютерная томография кишечника — раз в 5 лет
• ректоманоскопия (гибкая сигмоскопия) — раз в 5 лет
• ректоманоскопия и имуннохимический тест кала на скрытую кровь (FIT) — ректоманоскопия раз в 10 лет и FIT раз в год.

Что такое колоректальный рак

95% предотвращаемым раком.

Распространенность колоректального рака

Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие — в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР — особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является спорадическими (иными словами — непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом Линча).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

при длительных запорах или поносах;

при частых/постоянных болях в области живота;

при наличии видимой крови в кале после дефекации;

при наличии скрытой крови в анализе кала.

Скрининг и диагностика КРР

При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем операции зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО.

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

Рассматриваемая онкопатология занимает третье место по шкале распространенности раковых заболеваний в мире. Кроме того, уровень смертности от указанного недуга, особенно в западных странах, достаточно высок. Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, специалисты рекомендуют проводить скрининг колоректального рака лицам со средним и высоким уровнем риска.

Указанная процедура предусматривает две основных стратегии: исследование кала и эндоскопические методики. Такие мероприятия способствуют выявлению предраковых изменений у практически здоровых людей.

Показания к выполнению тестов на рак прямой кишки и толстой кишки – кому необходимо пройти колоректальный скрининг прямо сейчас?

Рассматриваемая процедура показана лицам с высоким риском развития колоректального рака.

1. Пациенты, у которых в истории болезни имеются сведения о наличии аденоматозных полипов.
2. Те, кто перенес полноценное хирургическое лечение раковой опухоли тонкого/толстого кишечника.
3. Семейный анамнез колоректальных новообразований (опухоли, аденоматозные полипы) у родственников 1-й линии родства если указанная онкопатология была диагностирована у них до пересечения 60-летнего рубежа. К повышенной группе риска также относят лиц, у которых у двоих и более родственников первой линии не зависимо от их возраста был диагностирован КРР.
4. Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
5. Наследственные синдромы. В первую очередь, это касается:
   — Семейного аденоматозного полипоза.
   — Синдрома Пейтца-Егерса. Помимо полипоза органов жкт, диагностируется также пигментация кожных покровов и слизистых оболочек.
   — Наследственного неполипозного колоректального рака.
   — Синдрома множественных гамартом. Указанные новообразования являются доброкачественными, и они могут располагаться в отделах жкт, щитовидке, головном мозге, органах мочевыделительной и репродуктивной системы.

Семейный анамнез и колоректальный рак

Противопоказания к колоноскопии, входящей в программу колоректального скрининга — кому не назначат это исследование?

Рассматриваемая процедура применяется только по отношению к здоровым людям. Если же у пациента недуг кишечника уже выявлен, надобности в проведении колоректального скрининга у него нет.

1. Период вынашивания ребенка.
2. Аллергические реакции, либо плохая переносимость анестетических средств.
3. Патологии жкт, при которых у пациента наблюдается резкое беспричинное снижение веса за последние полгода, наличие крови в каловых массах согласно проведенным тестам, а также железодефицитная анемия.
4. Болезни крови, что связанны с ее свертываемостью.
5. Диагностирование у пациента сопутствующих недугов, при которых колоноскопия представляет опасность для здоровья и даже жизни. К подобным заболеваниям относят:
   — Сахарный диабет, что сопровождается сосудистыми обострениями.
   — Злоупотребления алкогольными напитками.
   — Серьезные сбои в работе сердца и/или печени.
   — Нарушение мозгового кровообращения, на фоне которого развивается кислородное голодание ГМ.

• Ирригоскопия и/или сигмоскопия – в течение 5 лет.
• Колоноскопия – на протяжении 10 лет.

Как часто необходимо проходить тест на рак прямой и толстой кишки?

1. После 40-летнего возраста назначают колоноскопию, которую в дальнейшем повторяют раз в 5 лет при диагностировании колоректального рака у родителей, братьев/сестер, детей пациента до достижения ими 60 лет. Этот же принцип распространяется на тот случай, если указанная онкопатология была диагностирована у двух и более родственников первой степени не зависимо от их возраста. Доктор также может назначить прохождение скрининга пациенту на 10 лет раньше возраста, при котором колоректальный рак/аденоматозные полипы были выявлены у первого ближайшего родственника.
2. После достижения 10-12 лет ежегодно рекомендуется проводить сигмоскопию при диагностировании — либо при повышенном риске развития — семейного аденоматозного полипоза.
3. Начиная с 20-летнего возраста, каждые 2 года следует проводить колоноскопию в случае повышенного риска появления либо при генетическом/клиническом диагностировании наследственного неполипозного колоректального рака. Допускается также начинать проводить скрининг на 10 лет раньше возраста, при котором рассматриваемый тип онкопатологии был диагностирован у самого первого родственника.
4. После пересечения 50-летнего рубежа при отсутствии отягощающего семейного анамнеза и иных факторов, что могут привести к увеличению степени риска развития КРР, колоноскопию проводят единожды в жизни. При наличии противопоказаний к указанной процедуре, выбор делают в пользу гибкой сигмоскопии (1 раз на протяжении жизни, если в ходе обследования не выявлено каких-либо дегенеративных изменений). Если же сигмоскопия также нежелательна, такой группе пациентов проводят ежегодное тестирование кала на скрытую кровь.
5. Каждые 1-2 года в специализированных медицинских центрах проводят колоноскопию пациентам, у которых диагностирована болезнь Крона, либо неспецифический язвенный колит. Начинать скрининг рекомендуется через 8-10 лет после начала развития указанных патологий.

• Каждые 10 лет в случае выявления гиперпластического полипа. Начинать скрининг рекомендуется через 3-6 лет после полипэктомии. Исключением является гиперпластический полипозный синдром в анамнезе, — скрининг в подобных ситуациях проводят намного чаще.
• Каждые 5-10 лет при выявлении максимум двух тубулярных аденом, параметр которых не превышает 10 мм, и которые имеют низкую степень дисплазии. Периодичность проведения колоноскопии определяется доктором на основании предыдущих результатов диагностики. Первый скрининг следует проводить не позже, чем через 3 года после удаления аденомы.
• Раз в пять лет при наличии от 3 до 10 аденом, либо при наличии одного большого аденоматозного полипа (от 1 см в диаметре). При этом, первая колоноскопия проводится не позже чем через 3 года после хирургического удаления всех аденом.
• Каждые 3 года в случае выявления более 10 колоректальных полипов. В этом случае пациенту в обязательном порядке необходимо пройти генетическое тестирование на семейный аденоматозный полипоз!

В случае резекции толстого кишечника по поводу лечения КРР, первая колоноскопия проводится в течение года после хирургической манипуляции.

Этапы колоректального скрининга – все тесты, анализы и диагностические мероприятия на выявление рака прямой и толской кишки

Скрининговые тесты на предупреждение колоректального рака включают:

1. Определение скрытой крови в кале. Дает возможность выявить указанную онкопатологию у бессимптомных пациентов. Зачастую прибегают к гваяковой пробе Вебера. Достоверность результатов данного теста повышается при его проведение каждые 1-2 года в течение длительного периода. Но в этом и заключается вся загвоздка: далеко не все лица согласны активно участвовать в проведении повторных анализов на протяжении длительного времени учитывая тот момент, что к обследованию нужно готовиться. Кроме того, данный анализ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В первом случае пациентов посылают на весьма инвазивную для организма колоноскопию, которая в конечном счете оказывается ненужной. Альтернативной гваяковой пробы является иммунохимический метод определения крови в кале (FIT). Положительная сторона таких тестов – отсутствие необходимости соблюдать диету при подготовке к обследованию. Как и предыдущий анализ FIT нужно повторять каждый год, а для большей информативности его следует сочетать с инструментальными методами диагностики.
2. Анализ кала на содержание ДНК.

• Гибкая сигмоскопия. Исследуемая площадь составляет 60 см, начиная от анального отверстия и до толстого кишечника. С ее помощью доктор может осмотреть левую часть толстой кишки, прямую кишку, и при необходимости взять образец патологического элемента для лабораторного исследования. Подготовка к данной манипуляции несложная, а длится она меньше, чем колоноскопия.
• Колоноскопия. Является золотым стандартом в выявлении колоректального рака. Однако такая процедура требует тщательной и длительной подготовки, а риск развития осложнений после ее проведения значительно выше, чем при гибкой сигмоскопии.

1. Ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК). К ней прибегают при невозможности применения более информативных методик исследования толстой кишки. Минусом данной процедуры является большое количество ложноположительных результатов: артефакты кишечника могут определяться как аденомы. Однако, в половине случаев посредством рассматриваемой манипуляции удается обнаружить большие полипы.
2. Компьютерно-томографическая колонография (КТК). Дает возможность получения двух- и трехмерного изображения просвета толстого кишечника. Данная скрининговая процедура нечувствительна в отношении плоских новообразований. Ее эффективность также снижается при наличии в толстой кишке нескольких полипов, что отличаются по своим параметрам. Не самой лучшей перспективой является также получение пациентом в ходе КТК определенной дозы ионизирующего излучения. С целью минимизации радиоактивного излучения европейскими странами изучается возможность использования магнитнорезонансной колонографии.

Как подготовиться к скринингу колоректального рака – рекомендации пациенту

• Гваяковая смола, что используется, как основной ингредиент при тестировании каловых масс на скрытую кровь, может реагировать на некоторые овощи, фрукты, красное мясо, что может спровоцировать ложноположительные результаты. В связи с этим, за несколько дней до анализа пациентам нужно придерживаться определенной диеты.
• Женской части населения иммунохимический тест кала на скрытую кровь следует проходить после завершения менструации.
• Также за несколько дней до тестирования следует отказаться от приема препаратов, способствующих разжижению крови: варфарина, аспирина и пр.
• Перед колоноскопией и компьютерно-томографической колонографией пациенту нужно принимать слабительные средства и ставить очистительные клизмы: требуется полная подготовка кишечника.

Колоректальный рак Согласно данным эпидемиологических исследований, в последние десятилетия в мире отмечается катастрофическое увеличение показателей заболеваемости населения колоректальным раком (КРР): ежегодно регистрируется до 1 млн таких больных, из них в течение года умирают до 500 тысяч человек. Сегодня в большинстве стран Европы, Азии и в США колоректальный рак занимает первое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, являясь второй по частоте злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей – у женщин (после бронхолегочного рака и рака грудной железы). В структуре смертности колоректальный рак занимает второе место среди злокачественных опухолей всех локализаций.

Онкологический больной, согласно практике, попадает к врачам онкологам-колопроктологам уже с запущенными стадиями заболевания, вследствие чего до 50% таких пациентов умирают в первый год диагностики заболевания. Первым специалистом, к которому обращается больной с предопухолевым заболеванием или опухолью органов желудочно-кишечного тракта, является терапевт или гастроэнтеролог, затем врач-эндоскопист и лишь потом онколог; при раке прямой и ободочной кишки – соответственно врач-хирург или колопроктолог, эндоскопист и онколог.

Большинство (свыше 60%) больных колоректальным раком поступают в онкологические, хирургические и колопроктологические стационары, нередко на фоне развившихся таких тяжелых осложнений, как кишечная непроходимость, параканцерозные инфильтраты, абсцессы, кровотечения, перфорация стенки толстой кишки. Это не только существенно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, но и является причиной увеличения удельного веса больных со стомами. Даже в специализированных стационарах формированием стом заканчивается каждая 3-4-я операция на толстой кишке; 12-20% больных являются неоперабельными.

По причине поздней диагностики заболевания летальность больных раком ободочной кишки в течение года составляет 41,8%, прямой кишки – 32,9%. К сожалению, заболевание в преобладающем количестве случаев выявляют на III-IV стадии, что не позволяет выполнять щадящие радикальные вмешательства, в частности, трансанальные микрохирургические резекции. Показатель 5-летней выживаемости составляет 83% при локализации опухоли в пределах кишечной стенки, 64% - при распространении опухоли на всю толщину кишечной стенки. При наличии метастазов в лимфатических узлах этот показатель составляет в среднем 38%, а при наличии отдаленных метастазов (чаще всего в печени) – не превышает 3%.

Важным резервом снижения заболеваемости и распространенности рака органов желудочно-кишечного тракта, его своевременной диагностики и лечения на ранних стадиях является формирование врачами групп риска развития опухолей (пациенты, имеющие предопухолевые заболевания, неблагоприятные в плане онкологии, отягощенный семейный анамнез и др.) и активное наблюдение за такими больными.

- полипы: диффузный семейный полипоз, аденоматозные полипы;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- дивертикулез;
- другие доброкачественные и воспалительные заболевания прямой кишки.

Именно предраковые заболевания являются своеобразным водоразделом между терапией, гастроэнтерологией и онкологией. Учитывая, что прогрессирование и рост опухоли через стадию дисплазии – рака in situ – до стадии метастазирования происходят в течение года, это терапевтическое и диагностическое окно должны активно использовать именно врачи общего профиля для проведения первичной и вторичной профилактики рака данной локализации. В связи с этим становится актуальным своевременное обследование толстой кишки у практически здоровых людей для выявления у них бессимптомных заболеваний (полипов, раннего рака толстой кишки и др.).

Количество заболевших и умерших от колоректального рака может быть существенно уменьшено за счет полноценного скрининга – тестирования бессимптомных пациентов, имеющих предраковые заболевания или колоректальный рак на ранних стадиях. Наиболее частой находкой при проведении скрининга являются аденоматозные полипы, распространенность которых, по данным скрининговых колоноскопий, составляет 18-36%.

Согласно рекомендациям Американского общества рака, для своевременной диагностики рака в бессимптомной популяции в естественных (обычных) условиях риска показано проведение следующих методов обследования:

- пальцевое исследование прямой кишки – ежегодно у лиц старше 40 лет;
- исследование кала на скрытую кровь – ежегодно у лиц ≥ 50 лет;
- фиброколоноскопия – каждые 3-5 лет у лиц старше 50 лет (в нашей стране с учетом радиоэкологической ситуации – каждые 2 года).

- наличия хронических воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов, рака другой локализации и др.;
- семейного анамнеза (наличие одного или двух родственников первой линии родства с колоректальным раком или семейным диффузным полипозом кишечника);
- возраст старше 50 лет (более 90% больных колоректальным раком – лица данной возрастной категории; средняя степень риска).

Превентивная колопроктологическая программа должна включать активное выявление бессимптомных полипов и рака толстой кишки на ранней стадии, их адекватное и своевременное хирургическое лечение. Эффективное наблюдение за выявленными больными позволяет предотвратить возникновение новообразований в толстой кишке у 94,4% больных, предупредить прогрессирование онкологической патологии в 94,7-99,5% случаев.

Возраст является важным фактором риска колоректального рака как у мужчин, так и у женщин. После 50 лет заболеваемости колоректальным раком увеличивается с 8 до 160 и более случаев на 100000 населения. Количество аденоматозных полипов толстой кишки у лиц в возрасте 50-75 лет увеличиваетс на 20-25%. Таким образом, люди, которым исполнилось 50 лет, даже при отсутствии симптоматики составляют группу умеренного риска колоректального рака. Вторую категорию – группу повышенного риска колоректального рака (20%) – составляют лица с генетической и семейной предрасположенностью, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и диффузным семейным полипозом.

Группа высокого риска колоректального рака определена в соответствии с Амстердамскими критериями (наличие злокачественных опухолей в двух поколениях, наличие рака у родственника первой линии в возрасте до 50 лет). В этом случае скрининг колоректального рака определяется врачом перед началом скрининга для выбора объема исследований и частоты их проведения.

1. Выявлялись ли у пациента в прошлом аденоматозные полипы или колоректальный рак?
2. Имеет ли пациент хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и др.), предрасполагающие к развитию колоректального рака?
3. Отягощен ли семейный анамнез в отношении колоректального рака или аденоматозного полипа толстой кишки? Если да, то как часто среди родственников первой степени родства и в каком возрасте рак или полип были впервие диагностированы?

Положительный ответ на любой из этих вопросов должен расцениваться как фактор риска развития колоректального рака.

Скрининг колоректального рака является комплексным обследованием и включает проведение теста на скрытую кровь в кале, выполнение сигмоскопии, колоноскопии, рентгеноконтрастных иследований, определение поврежденной ДНК в кале и др. Условием успешности скрининговой программы является соблюдение множества условий, важнейшими из которых представляются осведомленность и активность врачей первичного звена, готовность пациента к проведению скрининговых тестов, своевременность их выполнения и проведения необходимого лечения, последующего активного наблюдения за пациентами и т.д.

Причина поздней диагностики рака данной локализации и госпитализации больных заключается в отсутствии государственной программы по профилактике и ранней диагностике хронических заболеваний толстой кишки (полипов толстой кишки, колоректального рака, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др.), а также в снижении доступности населению, особенно жителям сельской местности, специализированных видов медицинской помощи, в том числе проктологической и онкологической.

Широкая информативность врачей-хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, колопроктологов о современных требованиях к проведению скрининга колоректального рака способствует своевременной диагностике и лечению этой патологии на начальном этапе и снижению показателей заболеваемости населения колоректальным раком.

Таким образом, объединение усилий основных звеньев в области здравоохранения и утверждение целевых государственных программ будут способствовать решению проблемы успешной профилактики и лечения рака толстой кишки, которая остается актуальной и требует принятия незамедлительных мер.

Уже на ранних доклинических стадиях развития колоректального рака в содержимом кишечника могут быть выявлены кровь и другие элементы тканей толстой кишки, что можно установить при исследовании кала на скрытую кровь. Как свидетельствуют результаты проведенных рандомизированных испытаний, использование данного исследования в качестве скринингового позволяет улучшить диагностику заболевания на ранних стадиях, снизить показатели смертности на 15-45% в зависимости от типа выполненного исследования и частоты его проведения.

В настоящее время одним из наиболее эффективных методов диагностики рака и предраковых состояний является быстрый иммунохроматографический экспресс-тест (ИХА-тест). К его преимуществам относятся отсутствие необходимости в подготовке больного к исследованию или соблюдении им определенного режима питания, выявление только неповрежденного человеческого гемоглобина, что исключает возможность ложноположительных реакций, высокая чувствительность (более 95%) и специфичность. Метод ИХА – CITO TEST FOB – быстрый, удобный в применении, высокочувствительный, не требует специального оборудования и реактивов, подготовленного медицинского персонала и значительных материальных затрат (стоимость эквивалентна 4-5 долларам США).

Колоректальный канцерогенез сопровождается рядом приобретенных генетических мутаций, которые могут обуславливать изменения нормальной слизистой оболочки толстой кишки вплоть до неизлечимых стадий рака. Сегодня появилась возможность получения человеческой ДНК из кала и ее тестирования на наличие генетических и других повреждений. Проведенные исследования подтверждают чувствительность этого метода на уровне 91% для рака и 82% для аденом толстой кишки со специфичностью 93%. В будущем следует ожидать стремительного развития этого скринингового метода.

Это один из наиболее информативных методов исследования толстой кишки, позволяющий не только выявить полипы, взять биоптат с любого участка толстой кишки или в зоне выявленного новообразования, но и провести оперативное вмешательство – полипэктомию в любом отделе толстой кишки. Имеются доказательства того, что проведение скринингового колоноскопического исследования позволяет существенно снизить показатели заболеваемости колоректальным раком, особенно у больных с аденоматозными полипами, уменьшить смертность пациентов с колоректальным раком. Однако сложность выполнения, высокая стоимость и неудобство для пациента существенно ограничивает использование колоноскопического исследования в качестве скрининга. 5-летний интервал между скрининговыми исследованиями для лиц со средней степенью риска развития колорктального рака (если предыдущее исследование было отрицательным) оправдан, так как среднее время развития аденоматозного полипа с трансформацией в рак составляет по меньшей мере 7-10 лет. Однако, в нашей стране, учитывая радиоэкологическую ситуацию, этот срок должен быть сокращен до 2-3 лет. в обнаружении дисплазии слизистой оболочки и опухолей толстой кишки существенную помощь оказывает хромоэндоскопическое исследование с использованием метиленового синего или индигокармина.

Спиральная компьютерная томография с последующей компьютерной обработкой дает трехмерное изображение толстой кишки с высоким разрешением. Исследование является неинвазивным и не сопровождается развитием серьезных осложнений. Выполняется после стандартной подготовки толстой кишки и инсуффляции в нее воздуха, что неудобно для пациента и сопровождается лучевой нагрузкой. Поскольку данный метод не может визуализировать плоские аденомы, его экономическая целесообразность (стоимость процедуры эквивалентна 80-100 долларам США) недостаточна, чтобы причислить его к категории широко распространенных скрининговых тестов.

В настоящее время нет рандомизированных исследований, подтверждающих снижение смертности или заболеваемости колоректальным раком в результате проведения скринингового ирригоскоического исследования у лиц со средней степенью риска развития заболевания.