К радиочувствительным могут быть отнесены опухоли
6) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
001.Соблюдение принципов зональности и футлярности при выполнении онкологических операций направлено
а)на обеспечение антибластики
(+) б)на обеспечение абластики
в)на снижение риска хирургических вмешательств
г)на максимальное сохранение функции органа
002.Главной целью симптоматической операции является
а)удаление пораженного опухолью органа
б)удаление регионарных лимфатических метастазов опухоли
(+) в)устранение осложнений, которые могут привести больного к смерти
г)все ответы верные
003.Недостатком метода электрокоагуляции опухоли являются
а)пригорание фрагментов опухоли к электроду
б)опасность глубокого поражения стенки органа
в)отторжение коагулированных тканей в течение нескольких дней
(+) г)все ответы правильные
д)верные ответы а) и в)
004.Факторами, предрасполагающими к тромбоэмболии легочной артерии, являются
а)длительная катетеризация крупных вен
б)операции на органах малого таза и нижних конечностях
в)длительное неподвижное положение в постели, пожилой возраст
(+) д)все ответы правильные
005.Тромбоэмболия легочной артерии может проявляться следующими синдромами (синдромом)
в)абдоминальным и почечным
006.Проводниковая аналгезия в послеоперационном периоде имеет перед применением наркотических анальгетиков (при подкожном, внутримышечном и внутривенном введении) следующие преимущества
а)сохранение сознания больного и возможность контроля его субъективных ощущений
б)отсутствие отрицательного влияния на функции жизненно важных органов
(+) д)правильные ответы а) и б)
007.Оптимальным уровнем разрежения при вакуум-дренировании плевральной полости после хирургического вмешательства следует считать разрежение в пределах
а)от +5 до +10 см вод. ст.
(+) б)от -10 до -12 см вод. ст.
в)от -30 до -40 см вод. ст.
г)от -70 до -100 см вод. ст.
008.Наиболее важными мероприятиями, направленными на профилактику послеоперационных ателектазов, являются: 1)тщательная и бережная санация трахеобронхиального дерева во время и в конце операции 2)полное расправление легкого в конце операции 3)поддержание отрицательного давления в плевральной полости после операции 4)полноценное обезболивание после операции 5)ранняя активизация больных и комплекс дыхательных упражнений
(+) а)все ответы правильные
б)правильные все, кроме 1
в)правильные все, кроме 1 и 2
г)правильные все, кроме 3 и 4
д)правильные все, кроме 5
009.Профилактика послеоперационной пневмонии включает следующие мероприятия: 1)санацию полости рта, зева, верхних дыхательных путей 2)раннюю активизацию больного 3)комплекс дыхательных упражнений 4)адекватное обезболивание 5)длительное применение наркотических анальгетиков (больших доз)
а)все ответы правильные
(+) б)правильные все, кроме 5
в)правильные все, кроме 4, 5
г)правильные все, кроме 3, 4 и 5
д)правильные все, кроме 1 и 2
010.К расширенной операции следует относить
а)удаление опухоли в пределах здоровых тканей
б)удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим барьером
(+) в)удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим барьером и всеми доступными лимфоузлами и клетчаткой в зоне операции
г)удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим барьером и резекцией или полным удалением другого органа, вовлеченного в опухолевый процесс
д)правильного ответа нет
011.К комбинированной операции следует относить
а)удаление опухоли вместе с регионарным лимфатическим барьером
б)удаление опухоли вместе с регионарным лимфатическим барьером и всеми доступными лимфоузлами и клетчаткой в зоне операции
(+) в)удаление опухоли вместе с регионарным лимфатическим барьером и резекцией или удалением другого органа, вовлеченного в опухолевый процесс
г)удаление опухоли вместе с регионарным лимфатическим барьером и одновременным выполнением операции по поводу какого-либо другого заболевания
д)все ответы правильные
012.Термину "операбельность" больше всего соответствует
(+) а)состояние больного, позволяющее выполнить операцию
б)состояние больного, позволяющее выполнить радикальную операцию
в)выявленная во время хирургического вмешательства возможность выполнить радикальную операцию
г)правильного ответа нет
013.На отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных заболеваний оказывает наименьшее влияние
а)тип роста опухоли
б)гистологическая структура опухоли
в)наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
г)наличие отдаленных метастазов
014.Предоперационная подготовка гепарином (по Коккару) целесообразна
а)при наличии гиперкоагуляции
б)больным с избыточным весом
в)при наличии тромбоэмболических осложнений в анамнезе
г)при наличии варикозно-расширенных подкожных вен нижних конечностей
(+) д)все ответы правильные
015.На частоту развития несостоятельности швов могут оказывать влияние: 1)гипопротеинемия 2)анемия 3)погрешности хирургической техники 4)наличие опухолевых клеток по линии резекции 5)натяжение сшиваемых органов
(+) а)все ответы правильные
б)правильные все, кроме 5
в)правильные все, кроме 4 и 5
г)правильные все, кроме 1 и 2
д)правильные все, кроме 3 и 4
016.Радикальная резекция молочной железы оправдана при локализации опухоли
а)в верхневнутреннем квадранте
(+) б)в верхненаружном квадранте
в)в нижневнутреннем квадранте
г)в нижненаружном квадранте
017.Факторами, которые могут влиять на объем операции, являются
(+) г)все ответы верные
018.Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы может быть
(+) г)в III и I(+) стадии
д)все ответы верные
019.Показанием для паллиативной мастэктомии может быть
а)наличие изъязвленной опухоли
б)тяжелые сопутствующие заболевания
в)преклонный возраст больной
(+) г)все ответы верные
д)правильного ответа нет
020.Предоперационное лечение при раке молочной железы необходимо больным
б)со IIа стадией
г)правильного ответа нет
021.Лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей используется
а)как самостоятельный метод
б)в комбинации с хирургическим методом
в)в комбинации с лекарственной терапией (химио- и иммунотерапией)
(+) г)все ответы правильные
д)правильные первые два ответа
022.Основная цель радикальной лучевой терапии
а)подведение максимально возможной дозы излучения
б)снижение биологической активности опухолевых клеток
в)вызов гибели наиболее чувствительных опухолевых клеток
г)достижение частичной регрессии опухоли
(+) д)достижение полной регрессии опухоли
023.Паллиативная лучевая терапия решает следующие задачи
а)подведение максимально возможной дозы излучения
б)вызов гибели наиболее чувствительного пула опухолевых клеток
в)получить торможение роста опухоли
г)получить частичную регрессии опухоли
(+) д)все ответы правильные
024.Задачами короткого интенсивного курса предоперационной лучевой терапии являются
в)достижение значительного уменьшения опухоли
г)получение полной регрессии опухоли
(+) д)понижение жизнеспособности опухолевых клеток
025.К радиочувствительным могут быть отнесены все перечисленные ниже опухоли, кроме
д)мелкоклеточного рака легкого
026.Наиболее радиорезистентной опухолью из перечисленных является
а)плоскоклеточный неороговевающий рак
д)все перечисленные опухоли
027.Послеоперационная лучевая терапия может быть проведена в случае
в)выявленных во время операции регионарных метастазов
(+) г)все ответы верные
д)правильные ответы а) и б)
028.На радиочувствительность опухоли оказывают влияние
а)напряжение кислорода опухоли
б)дифференцировка опухолевых клеток
в)форма роста опухоли
г)правильные первые два фактора
(+) д)все перечисленные факторы
029.Следующие факторы модификации радиочувствительности опухоли и нормальных тканей используют в лучевой терапии
(+) г)все ответы правильные
д)правильного ответа нет
030.Расщепленный курс лучевой терапии применяют
а)для повышения радиочувствительности опухоли
(+) б)для защиты нормальных тканей
в)для снижения числа рецидивов
г)для повышения дозы облучения
031.Абсолютным противопоказанием к лучевому лечению является
г)все перечисленные факторы
д)ни один из перечисленных факторов
032.В практике лучевой терапии пока не применяется
033.Сочетанная лучевая терапия означает
(+) а)применение двух способов облучения или двух видов излучения
б)расщепление курса лучевой терапии
в)облучение с радиомодификаторами
г)облучение в сочетании с химиотерапией
д)правильного ответа нет
034.Единицей измерения экспозиционной дозы излучения является
035.Единицей измерения поглощенной дозы излучения является
г)все ответы правильные
д)правильного ответа нет
036.К лучевым реакциям относится
037.На частоту местных лучевых реакций не влияет
д)правильного ответа нет
038.Для профилактики и лечения лучевых реакций слизистых оболочек применяют
д)ничего из перечисленного
039.Для профилактики и лечения общих лучевых реакций применяют
г)правильные ответы а) и б)
(+) д)все ответы правильные
040.Механизм действия алкилирующих препаратов состоит
(+) а)в реакции алкилирования
б)в нарушении синтеза пуринов и тимидиновой кислоты
в)в подавлении синтеза нуклеиновых кислот на уровне ДНК-матрицы
г)в денатурации тубулина - белка микротрубочек
д)в образовании сшивок молекул ДНК
041.Механизм действия противоопухолевых антибиотиков состоит
а)в реакции алкилирования молекул ДНК
б)в нарушении синтеза пуринов и тимидиновой кислоты
(+) в)в подавлении синтеза нуклеиновых кислот на уровне ДНК-матрицы
г)в денатурации тубулина - белка микротрубочек
д)в образовании сшивок молекул ДНК
042.Механизм действия антиметаболитов состоит
а)в реакции алкилирования молекул ДНК
(+) б)в нарушении синтеза пуринов и тимидиновой кислоты
в)в подавлении синтеза нуклеиновых кислот на уровне ДНК-матрицы
г)в денатурации тубулина - белка микротрубочек
д)в образовании сшивок молекул ДНК
043.Механизм действия препаратов растительного происхождения (например, таксола) состоит
а)в реакции алкилирования молекул ДНК
б)в нарушении синтеза пуринов и тимидиновой кислоты
в)в подавлении синтеза нуклеиновых кислот на уровне ДНК-матрицы
(+) г)в денатурации тубулина - белка микротрубочек
д)в образовании сшивок молекул ДНК
044.Механизм действия производных платины состоит
а)в реакции алкилирования молекул ДНК
б)в нарушении синтеза пуринов и тимидиновой кислоты
в)в подавлении синтеза нуклеиновых кислот на уровне ДНК-матрицы
г)в денатурации тубулина - белка микротрубочек
(+) д)в образовании сшивок молекул ДНК
045.Наиболее часто лекарственная терапия может считаться самостоятельным высокоэффективным методом при лечении
(+) б)мелкоклеточного рака легкого
в)рака мочевого пузыря
046.Эффективная предоперационная химиотерапия в ряде случаев может привести
а)к уменьшению объема опухоли
б)к переводу больного в операбельное состояние
в)к возможному сокращению объема оперативного вмешательства
(+) г)ко всему перечисленному
д)верных ответов нет
047.Высокочувствительными к цитостатикам являются: 1)ретинобластома 2)герминогенные опухоли 3)саркома матки 4)саркома Юинга 5)рак вульвы
а)все перечисленное правильно
б)правильно 1, 2 и 3
(+) в)правильно 1, 2 и 4
г)правильно 1, 2 и 5
д)правильно 2, 3, 4
048.Наиболее уязвима для цитостатиков опухолевая клетка, находящаяся в фазе
049.К цитостатикам с преимущественно фазово-неспецифическим действием относятся
д)правильно все перечисленное
050.К алкилирующим препаратам относятся
(+) д)все перечисленные, кроме в)
051.К противоопухолевым антибиотикам относятся
(+) д)правильно а) и б)
052.К антиметаболитам относятся
(+) д)правильные ответы все, кроме в)
053.Противопоказанием для назначения антрациклинов является
а)диссеминация опухолевого процесса
в)повышение температуры тела до 37,5-C
г)отсутствие одной почки
054.Противопоказанием для применения ифосфамида является
б)инфаркт в анамнезе
в)повышение трансаминаз в 2 раза
г)аллергия в анамнезе
055.Целью I фазы клинического изучения противоопухолевого препарата является
(+) а)определение допустимой для человека разовой и суммарной дозы цитостатика и спектра токсичности
б)изучение противоопухолевой активности цитостатика при разных видах опухоли
в)сравнительное изучение нового агента с другими цитостатиками
г)изучение возможных сочетаний с другими цитостатиками
056.Целью II фазы клинического изучения противоопухолевого препарата является
а)определение максимально переносимой дозы цитостатика
(+) б)изучение противоопухолевой активности цитостатика и ее спектра при "сигнальных опухолях" - десяти наиболее часто встречающихся опухолей человека
в)сравнительное изучение с другими цитостатиками
г)изучение возможных сочетаний с другими цитостатиками
057.Целью III фазы клинического изучения противоопухолевого препарата является
а)определение максимально переносимой дозы цитостатика
б)изучение противоопухолевой активности цитостатика и ее спектра при "сигнальных опухолях"
(+) в)сравнительное изучение с другими цитостатиками
г)изучение возможных сочетаний с другими цитостатиками
058.При лечении опухолевых плевритов и асцитов наиболее эффективным способом введения химиопрепаратов является
(+) в)локальная химиотерапия (внутриполостное введение)
г)все методы одинаково эффективны
059.Согласно рекомендации ВОЗ под полным эффектом (полной ремиссией) понимают
а)полную резорбцию опухоли
(+) б)полную резорбцию опухоли сроком не менее, чем на 1 месяц
в)полную резорбцию опухоли сроком не менее, чем на 2 месяца
г)уменьшение опухоли и улучшение состояния больного
060.Согласно рекомендации ВОЗ под частичным эффектом (частичной ремиссией) понимают
а)уменьшение опухоли, улучшение состояния больного
(+) б)уменьшение размеров опухоли >50%
в)уменьшение размеров опухоли >50% сроком не менее, чем на 2 месяца
061.Статистически значимое увеличение жизни больных с диссеминированным опухолевым процессом достигается
Радиочувствительность — это ответ опухоли на облучение, который измеряется степенью регрессии, скоростью ее наступления и длительностью. Радиочувствительность зависит от ряда факторов: способности клеток устранять повреждение, гипоксии, периода клеточного цикла и доли растущих клеток. Кроме того, возможность ликвидации опухоли определяется ее начальным объемом.
Прекрасный пример относительно радиорезистентного новообразования — плоскоклеточный рак шейки матки (РШМ). Эта опухоль остается одной из самых излечиваемых, что объясняется возможностью подведения к ней высоких доз излучения и ее происхождением из тканей, которые также относительно радиорезистентны. Ключ к успешному лечению — хорошие условия для расположения радия или цезия в непосредственной близости к опухоли без превышения дозы на окружающие нормальные ткани выше переносимой.
Множество попыток было предпринято, чтобы найти способ определения радиочувствительности опухоли. Однако в настоящее время не существует надежного метода прогнозирования результата лечения данной конкретной опухоли. Не исключено, что опухоли состоят из нескольких популяций клеток с различной чувствительностью к XT и ЛТ. Чувствительные клетки погибают, а резистентные — продолжают расти. Это объясняет, почему вначале ответившие на лечение опухоли в конечном счете не излечиваются.
Для прогнозирования и изучения радиочувствительности опухолевых клеток разработаны модели in vitro. Клеточная радиочувствительность определяется в основном потерей репродуктивной способности, которую показывает кривая выживаемости, характеризующаяся начальным наклоном а и конечным b, причем а отражает невосстановимые повреждения клетки, а b — восстановимые. Отношение а/b — доза, при которой вклад от а эквивалентен вкладу от и, и есть показатель радиочувствительности.
Кривая выживаемости клеток.
Начальный наклон (а) отражает невосстановимые повреждения, а конечный наклон (b) - восстановимые.
Отношение а/b — это точка на кривой, где два значения равны
Большие значения отношения характерны для быстроделящихся клеток, они помогают предсказать ответ опухолей и оценить раннюю эффективность облучения. Низкие значения характеризуют поздно реагирующие ткани.
Размер плеча кривой выживаемости дает важную информацию, т. к. отражает величину репарации сублетальных повреждений. Широкие плечи имеют низкие отношения а/b и хорошую репарацию сублетальных повреждений, которая занимает 2—6 ч. Способность клеток восстанавливать сублетальные повреждения служит основанием для фракционирования дозы ЛТ, при котором используются различия между способностью нормальных и опухолевых тканей к репарации.
Различная способность к репарации также служит основой для ускоренного фракционирования и гиперфракционирования, при которых доза подводится 2 раза в день. Такой подход дает хорошие результаты при быстро растущих опухолях. Лечение 2 раза в сутки оставляет достаточный срок нормальным тканям для репарации, тогда как опухолевые, менее организованные ткани погибают в силу нехватки времени для восстановления.
Некоторые клетки почти не имеют плеча на графике, что говорит об их ограниченной способности к репарации сублетальных повреждений; эти клетки погибают от относительно небольших доз радиации. Например, дисгерминомы излечиваются сравнительно невысокими дозами облучения (20—30 Гр) по сравнению с опухолями шейки матки, к которым необходимо подвести более 70 Гр для получения полного эффекта.
Различная выживаемость нормальных и опухолевых тканей зависит от разной их способности накапливать и репа-рировать сублетальные повреждения, полученные от фракционированных доз.
Нормальные ткани восстанавливаются быстрее и эффективнее
Способность кислорода усиливать излучение, или коэффициент кислородного усиления, вычисляется как отношение дозы излучения, производящей определенный эффект без кислорода, к дозе, дающей тот же эффект, но в присутствии кислорода. Для наблюдения полного кислородного эффекта необходимо наличие по крайней мере 2 % (17 мм рт. ст.) тканевого кислорода.
Способность опухолевых клеток к росту потенциально не ограничена, но практически зависит от поступающих с кровью питательных веществ. Известно, что любая опухоль размером более 200 мкм имеет некроз в центре вследствие ограниченной способности кислорода диффундировать на большие расстояния. Кислород легко проникает на 70 мкм от кровеносного сосуда.
Клетки, располагающиеся дальше этого расстояния, страдают от нехватки кислорода и переходят в фазу покоя. В них может развиться гипоксия и даже аноксия и некроз. Это важно с точки зрения радиобиологии, т. к. покоящиеся клетки проявляют более выраженную способность к восстановлению радиационных повреждений. Клетки в состоянии гипоксии более резистентны к облучению, чем нормально оксигенированные. Таким образом, большие опухоли труднее излечить с помощью ЛТ не только из-за большего числа составляющих их клеток, но и вследствие нахождения в них гипоксических, покоящихся и радиорезистентных клеток.
С увеличением расстояния от кровеносных сосудов клетки находятся в состоянии гипоксии и даже аноксии.
Гипоксические клетки более радиорезистентны и поэтому труднее поддаются лечению.
Кислород диффундирует примерно на 70 мкм от капилляров.
Клинический пример: замечено, что экзофитные рыхлые опухоли шейки матки, легко кровоточащие при контакте, лучше и быстрее отвечают на облучение, чем инфильтративные формы. Кровоснабжение и оксигенация этих двух видов новообразований значительно отличаются: рыхлая опухоль лучше васкуляризована и, следовательно, оксигенирована, поэтому ее радиочувствительность выше. К сожалению, к настоящему времени попытки преодолеть такое существенное различие в чувствительности к облучению с помощью гипербарической оксигенации и радиосенсибилизации не дали ожидаемых результатов.
Другим важным фактором, влияющим на радиочувствительность, служит содержание в опухоли митотических, или клоногенных, клеток. Размножающиеся клетки более чувствительны к облучению. Число митозов коррелирует с прогнозом лечения при многих опухолях. Фаза клеточного цикла тоже имеет большое значение. Клетки в поздней G2 и митотической (М) фазах наиболее чувствительны к облучению, а в поздней синтетической фазе (S) — наиболее резистентны. Это учитывается при совместном применении ЛТ и XT. Так, например, паклитаксел задерживает клетки в фазе митоза и, следовательно, выступает в роли чрезвычайно сильного радиосенсибилизатора.
От первоначального объема опухоли в значительной степени зависит возможность излечения: чем меньше объем, тем меньшая доза облучения требуется для уничтожения всехзлокачественных клеток и наоборот, при большем объеме доза, необходимая для исчезновения опухоли, возрастает. Принцип лечения сокращающимися полями заключается в последовательном уменьшении размера полей облучения с тем, чтобы подвести наибольшую дозу на центральную часть опухоли, где предположительно находятся наиболее радиорезистентные клетки в состоянии гипоксии.
В течение длительного времени клиницисты предпринимали попытки установить взаимосвязь между ответом опухоли на облучение и частотой местного рецидивировапия. В целом, чем полнее ответ опухоли к окончанию лечения и чем скорее он наступает, тем дольше период ремиссии, т. к. можно предположить, что отдаленные метастазы не появятся. Хотя эта зависимость не универсальна, при РШМ показана устойчивая корреляция между длительностью ремиссии и степенью резорбции опухоли к концу курса облучения — частичной или полной регрессией.
Grigsby установил взаимосвязь между выживаемостью и ответом опухоли к окончанию лечения, который он определял с помощью ПЭТ, основанной на измерении метаболизма глюкозы.
Другой фактор, ограничивающий излечиваемость с помощью лучевой терапии (ЛТ), — увеличение побочных эффектов со стороны нормальных тканей, связанное с повышением дозы. Появление этих осложнений зависит от суммарной дозы и дозы за фракцию, объема облученных тканей и их радиочувствительности. Цель любой терапии — достижение излечения с минимальным количеством побочных эффектов. Комбинирование ЛТ с хирургическим лечением или XT снижает толерантность нормальных тканей к облучению.
Установлены и хорошо обоснованы размеры полей, суммарные дозы и схемы фракционирования, но они не могут оставаться неизменными. Продолжают исследовать различные методы повышения процента выздоровления и снижения осложнений; для этого используют новые химиотерапевтические радиосенсибилизаторы, а также технические достижения в подведении излучения, такие как ЛТМИ и радиопротекторы, подобные этиолу.
а - клеточный цикл
б - кривая выживаемости клеток в митозе и фазе G2 более крутая и не имеет плеча.
Кривая для клеток в поздней S-фазе более пологая и имеет большое плечо.
Фазы G1 и ранняя S характеризуются промежуточной чувствительностью.
А.Г. Коноплянников, А.С. Саенко
МРНЦ РАМН, Обнинск
В течение длительного времени радиобиологи, занимающиеся проблемами научного обоснования лучевой терапии злокачественных новообразований (в настоящее время это направление принято называть клинической радиобиологией), связывали проблему различий в радиочувствительности опухолей в основном только с двумя факторами: оксигенацией опухоли и способностью клеток опухоли к восстановлению от радиационных повреждений. Соответственно на этих представлениях строились и попытки совершенствования лучевой терапии злокачественных новообразований в течение последних 30-40 лет, которые начинались с экспериментов радиобиологов и довольно быстро переходили в многочисленные клинические протоколы лучевых терапевтов.
В течение последних 10-15 лет значительно изменился взгляд на природу и механизмы радиационной гибели клеток, что связано, в первую очередь, с изучением генетических механизмов апоптотической формы клеточной гибели. Было вскрыто существование в клетке своеобразной сигнальной системы, которая выявляет наличие в генетических структурах повреждений, может останавливать продвижение клеток по циклу для реализации восстановительных процессов возникших повреждений и дает команду для запуска процессов, ведущих клетку к апоптотической гибели в случае неуспеха в реализации восстановительных процессов или при исчерпании энергетических ресурсов клетки. Работа этой сигнальной системы зависит от скоординированной деятельности группы генов, центральное место среди которых занимает ген р53. Оказалось, что, хотя большинство типов опухолевых клеток погибает после воздействия ионизирующей радиации по механизму пролиферативной гибели, можно найти интересные корреляции между индивидуальной радиочувствительностью опухолевых клеток, полученных в постоянную культуру от больных с какой-либо одной формой опухоли, и показателями, характеризующими выраженность процессов, имеющих отношение к апоптозу (обычно доля клеток, которая погибает без деления или после первого деления, если клетки были облучены в G2-фазе клеточного цикла, а также продолжительность общей задержки митоза или задержки в G2-фазе после облучения). Наличие таких корреляций свидетельствует о том, что индивидуальная радиочувствительность опухолевых клеток и, возможно, радиочувствительность определенных форм опухолей зависят от состояния сигнальной системы клетки, принимающей решения о форме ее реакции на возникающие повреждения, куда такие факторы как активность репарационных ферментов, определяющих восстановление радиационных повреждений, выраженность гипоксии, наличие эндогенных радиопротекторов и другие компоненты входят как отдельные элементы сложной и работающей под генетическим контролем системы. Комплексное изучение деятельности этой системы может привести к разработке принципиально новых методов управления радиочувствительностью и резистентностью злокачественных опухолей и нормальных тканей и к совершенствованию методов лучевой и комбинированной терапии онкологических больных. В докладе будут кратко рассмотрены некоторые из новых подходов, основанные на попытках вмешаться в работу клеточной сигнальной системы, которые связаны с диагностикой состояния гена р53, а также с изменением радиочувствительности путем воздействия на активность продуктов работы этого гена, а также с другими возможными вмешательствами во внутриклеточные процессы.
Введение: Степень восприимчивости к излучению называют радиочувствительностью. Клетки, ткани, органы человека в разной степени чувствительны к облучению. Радиочувствительность тканей и клеток не является величиной постоянной, она меняется в зависимости от состояния организма и от действия внешних факторов, а также от уровня пролиферативной активности органов и тканей. Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% от аппаратного оснащения, на 25% от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения[3].
Цель: разделение опухолей по степени восприимчивости к ионизирующему излучению; изучение факторов, от которых зависит радиочувствительность; рассмотрение всех способов радиомодификации.
С целью представления о радиочувствительности различных опухолей и тканей приведем таблицу 13.
Степень восприимчивости к ионизирующему излучению
Неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, лейкемия, семинома, мелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, дисгерминома, опухоль Юинга
Кроветворная, лимфоидная ткань, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников, эпителий ротоглотки, кожа
Опухоли молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, рак шейки матки, рак предстательной железы
Железистый аппарат желудка, толстой кишки, молочной железы, эпителий слизистой тонкой кишки
Фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, рак почки, нейрогенные опухоли
Хрящевая, костная, мышечная, фиброзная ткани
Из данной таблицы следует, что наиболее чувствительны к облучению кроветворная, лимфоидная ткань, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников, эпителий ротоглотки, кожа. Далее по степени радиочувствительности идут железистый аппарат желудка, толстой кишки, молочной железы, эпителий слизистой тонкой кишки хрящевая, костная, мышечная, фиброзная ткани. К радиочувствительным опухолям относят неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, лейкемия, семинома, мелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, дисгерминома, опухоль Юинга. Промежуточной радиочувствительностью обладают опухоли молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, рак шейки матки, рак предстательной железы. Резистентными являются фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, рак почки, нейрогенные опухоли. Несмотря на то, что в данной таблице отмечены железистый аппарат желудка, толстой кишки, эпителий слизистой тонкой кишки, обладающие промежуточной радиочувствительностью, при опухолях с локализацией в этих органах лучевую терапию применяют редко либо вовсе не применяют, так как опухоли данных локализаций подвижны из-за перистальтических движений желудка и кишечника[4]. А при раке печени не применяют лучевую терапию из-за низкой толерантности печени к ионизирующему излучению[5].
Радиочувствительность злокачественной опухоли к ионизирующему излучению определяется большим числом факторов: возрастом, состоянием больного, формой роста, гистологическим типом новообразования, состоянием тканей, окружающих опухоль, соотношением в опухоли клеточных и стромальных элементов, скоростью репопуляции клеток, степенью оксигенации тканей, наличием некротических участков и гипоксических клеток[3].
Рассмотрим некоторые факторы, влияющие на чувствительность опухолей:
- На чувствительность опухоли к излучению влияет степень дифференцировки клеток: чем менее дифференцированы клетки, тем выше радиочувствительность опухоли. Например, мелкоклеточный рак легкого намного чувствительный к облучению, чем плоскоклеточный рак или аденокарцинома этого же органа.
- Степень повреждающего действия зависит от фазы клеточного цикла, в которой находятся пролиферирующие клетки в момент облучения: наибольшей чувствительностью обладают клетки в фазе G2 и M, меньшей – находящиеся в фазах G1 и S.
- Чувствительность к излучению в значительной мере зависит от клеточного состава злокачественной опухоли.
Способы радиомодификации. Достижения в области радиобиологии – изучение прямого и косвенного действия радиации – привели к исследованию процессов радиомодификации.
Прежде чем перейти к способам радиомодификации необходимо знать некоторые понятия о радиомодификации: Радиомодификация – это целенаправленное изменение чувствительности тканей к облучению. Радиомодифицирующие агенты – это физические и химические факторы, с помощью которых эффективность лучевых воздействий может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления лучевых реакций нормальных тканей. Радиосенсибилизация лучевого воздействия – это процесс, при котором различные способы приводят к увеличению поражения тканей под влиянием облучения. Радиопротекция - действия, направленные на снижение поражающего эффекта ионизирующего излучения. Соответственно радиопротекторы – это вещества, снижающие радиочувствительность.
На основании выше сказанного способы радиомодификации можно разделить на две большие группы. Первая группа это способы, повышающие радиочувствительность опухолей или, другими словами, повышающие радиопоражаемость, вторая группа – способы, понижающие радиочувствиетльность нормальных тканей.
Подробно рассмотрим каждую группу.
Первая группа способов, повышающих радиочувствительность опухолей:
- Чувствительность опухоли ионизирующего излучения можно повысить, сочетая лучевую терапию с приемом некоторых химиопрепаратов. Используя химиопрепараты в качестве синхронизаторов клеточного цикла (5-фторурацил, платидиам, винкристин и др.), можно на некоторое время задерживать опухолевые клетки в фазе S. Затем большинство клеток синхронно вступает в наиболее радиочувствительные фазы G2 и М, и именно в этот период желательно производить облучение опухоли.
В фазе митоза, наиболее чувствительной к излучению, клетку задерживают винкаалколоиды и таксаны. Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1. Препараты платины при сочетании с лучевым воздействием тормозят процессы восстановления повреждений опухолевых клеток. Митомицин С – влияет на радиорезистентные клетки в состоянии гипоксии. Применение его в сочетании с лучевой терапией при злокачественных новообразованиях головы и шеи значительно повышает выживаемость больных.
- Терморадиотерапия – сочетание ионизирующего излучения с гипертермией. Повышение местной температуры в опухоли до 42-44 °С вызывает гибель многих клеток злокачественного новообразования. Осуществляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ-, УВЧ-диапазонах. Используют при лечении больных меланомой, рака прямой кишки, молочной железы, опухоли головы и шеи, саркомы костей и мягких тканей.
- Сочетание лучевой терапии с повышением содержания в опухоли кислорода. Содержание кислорода в опухоли удается повысить искусственным путем. Для этого применяют облучение больных с использованием для дыхания чистого кислорода при обычном давлении (оксигенорадиотерапия) либо в барокамере под давлением 3-4 атм. (оксигенобарорадиотерапия). Особенно эффективно при лучевой терапии недифференцированных опухолей головы и шеи.
В качестве модифицирующего агента также используют электрон-акцепторные соединения (ЭАС) – метронидазол, мизонидазол, имитирующие функцию кислорода – его сродство к электрону.
- Сочетание лучевой терапии с искусственной гипергликемией. В связи с активным поглощением и накоплением опухолевой тканью глюкозы крови, введение глюкозы больному приводит к временной гипергликемии. Что, в свою очередь, приводит к снижению рН в опухолевых клетках. Следовательно, будет повышаться радиочувствительность за счет нарушения процессов пострадиационного восстановления в кислой среде. Поэтому гипергликемию обуславливает значительное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.
На основании данных о способах радиосенсибилизации рассмотрим частоту использования трех основных методов повышения радиочувствительности (оксигенобарорадиотерапия, терморадиотерапия, химиолучевая терапия) при различных видах опухолей (табл.2)[1,2].
Читайте также: