К одонтогенным дизонтогенетическим кистам относят

1. Фолликулярная киста (зубосодержащая киста)

2. Киста прорезывания.

Воспалительные одонтогенные кисты[править | править вики-текст]

Радикулярная киста (околокорневая киста) — воспалительная одонтогенная киста, образующаяся в альвеолярных отростках челюстных костей при прогрессировании хронического гранулематозного апикального периодонтита (апикальной кистогранулёмы). Киста расположена в области верхушки корня зуба, изредка прилежит к боковой поверхности корня. Внутренняя поверхность кисты выстлана неороговевающим сквамозным эпителием. Встречаются линейные кальцинаты — тельца Раштона (Rushton). В полости кисты и в толще её стенки обнаруживаются кровоизлияния, скопления сидерофагов, кристаллы холестерола, воспалительный инфильтрат, нередко с наличием гигантских многоядерных клеток. При обострении процесса в инфильтрате выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты, в состоянии ремиссии инфильтрат образован преимущественно макрофагами (гистиоцитами) и лимфоцитами.

Резидуальная киста — радикулярная киста, обнаруженная после экстракции зуба.

Дизонтогенетические одонтогенные кисты[править | править вики-текст]

Ранее к дизонтогенетическим одонтогенным кистам относили одонтогенную кератокисту (примордиальную кисту) и кальцифицированную одонтогенную кисту. В настоящее время (руководство ВОЗ 2005 г.) они рассматриваются как эпителиальные новообразования.

Фолликулярная киста (зубосодержащая киста) развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Составляет около 20% всех эпителиальных кист челюстных костей. Наиболее часто выявляется в возрасте 10—30 лет в области нижнего третьего моляра. Связана с коронкой непрорезавшегося зуба в месте соединения цемента и эмали. В полости кисты обнаруживается коронка неразвитого зуба (иногда нескольких зубов). При микроморфологическом исследовании выявляется тонкий неороговевающий сквамозный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты; подлежащая рыхлая волокнистая ткань обычно с признаками мукоидного отёка. При развитии воспалительного процесса эпителий, как правило, трансформируется в ороговевающий, подлежащая ткань становится грубоволокнистой, в различной степени инфильтрированной клеточными элементами. Поражение доброкачественное, но иногда является источником развития злокачественных опухолей (амелобластомы, плоскоклеточной или мукоэпидермоидной карцином).

Киста прорезывания — разновидность фолликулярной кисты (фолликулярная киста, связанная с коронкой прорезывающегося или прорезавшегося зуба). Благодаря прорезыванию зуба, она вынесена из челюстной кости и расположена в основном в ткани десны. Формально киста прорезывания не относится к кистам челюстных костей, однако её целесообразно рассматривать в данной группе, т.к. в ряде случаев часть кисты всё же погружена в костную ткань челюсти. Киста прорезывания выявляется, как правило, в первом десятилетии жизни.

Одонтогенные кисты могут располагаться не только в челюстных костях, но и в мягких тканях орофациальной области, прежде всего в ткани десны: десневые кисты взрослых, десневые (альвеолярные) кисты детей, жемчужины Эпштейна и узелки Бона. Киста прорезывания почти всегда локализуется внекостно.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Кистообразование в челюстных костях - довольно частое их пора­жение. Под истинной челюстной кистой понимают полостное образо­вание, имеющее фиброзную стенку (капсулу) и выстилку внутренней поверхности из эпителия. Ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, а порою и четко сформированной капсулы. По происхож­дению выделяют 2 группы челюстных кист: одонтогенные и неодон­тогенные. Образование одонтогенных кист связано с поражением как сформированных зубов, так и их зачатков. Выделяют одонтоген­ные кисты дизонтогенетического характера и приобретенные.

К одонтогенным дизонтогенетическим кистам относят: 1) первичную (примордиальную) или кератокисту; 2) фолликулярную (зубосодержащую) кисту;

3) парадентальную (периодонтальную) кисту;

4) кисту прорезывания зуба;

5) десневую (гингивальную) кисту.

К одонтогенным приобретеннымкистам относят радикулярную (околокорневую) кисту воспалительного генеза.

Неодонтогенные кисты, образование которых не связано с зубами, имеют дизонтогенетический характер и называются фисуральными. Среди них выделяют:

1) кисты резцового (носонебного) канала;

3) носогубная (носоальвеолярная) киста преддверья полости рта.

Перечисленные кисты - и одонтогенные, и неодонтогенные, ­являются истинными кистами.

К ложным кистам челюстных костей (костным кистам), нося­щим приобретенный характер, относят:

1) аневризмальную кисту;

2) простую (травматическую, геморрагическую) кисту.

Кисты челюстных костей разного генеза обнаруживаются у лю­дей разного возраста, в том числе и детского, с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Из одонтогенных дизонтогенетических кист наибольшее значение по частоте имеют первичная, или кератокиста, и фолликулярная (дентальная, зубосодержащая) киста.

Кератокиста, как правило, локализуется в зоне формирующегося зачатка 3-го нижнего моляра и в дальнейшем распространяется по длиннику нижней челюсти, не вызывая резкой деформации кости, и выявляется только с переходом на угол и ветвь нижней челюсти. При этом в процесс могут вовлекаться венечный и мыщелковый отростки. Кисты могут быть одно- И многокамерные. Кортикальная пластинка челюсти постепенно истончается, местами может отсут­ствовать. Разрушение кости может носить обширный характер, достигая резцов нижней челюсти. Корни зубов, проецирующиеся в полость кисты, сохраняют периодонтальную щель. Зубы сдвигаются. Микроскопически киста имеет тонкую фиброзную стенку и выстилку ее внутренней поверхности широким пластом многослойного плос­кого ороговевающего эпителия, особенностью которого является четко контурирующийся слой базальных клеток. Ороговение может достигать большой степени с образованием кератиновых масс.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста - развивается из эмале­вого органа непрорезавшегося зуба, локализуется чаще в области3-го нижнего моляра или верхнего клыка, реже в области 2-го ниж­него премоляра. Микроскопически стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием в 2-3 слоя клеток, иногда с признаками ороговения. В стенке кисты встречаются островки одонтогенного эпителия, в полости может быть вполне сформированный, реже рудиментарный зуб.

Реже, чем указанные выше дизонтогенетические одонтогенные кисты, встречается десневая (гингивальная) киста, возникающая из остатков ороговевающего эпителия в десне. Описана у детей как "жемчужина" Эпштейна. Киста прорезывания тесно связана с ко­ронкой прорезывающегося зуба.

Самой частой одонтогенной приобретенной кистой является киста воспалительного генеза - радикулярная (околокорневая) киста, составляющая до 86% всех одонтогенных кист. Она морфогенетиче­ски связана с апикальным хроническим гранулематозным перио­донтитом и формируется через кистогранулему, когда полость по­следней выстилает эпителий островков одонтогенного эпителия Маляссе, или эпителий десны. Причинным зубом для радикулярной кисты может быть практически любой (как молочный, так и посто­янный) пораженный кариесом и его осложнениями зуб в любом воз­расте. Радикулярные кисты в верхней челюсти встречаются в 2-3 раза чаще, чем в нижней. Увеличивается киста медленно (месяцы, а иногда годы), достигая размеров от 0,5 до 3 см в диаметре, иногда больше. Стенка ее представлена фиброзной тканью разной толщины, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неорого­вевающим эпителием; в результате воспаления иногда он может отсутствовать, и тогда внутренняя поверхность представлена гра­нуляционной тканью. В период обострения воспаления эпителий, пролиферируя, образует сетевидные отростки в толщу стенки характерный признак именно этой кисты. Помимо воспалительных инфильтратов из лимфоцитов, плазматических клеток, сегментарных лейкоцитов имеются скопления кристаллов холестерина. В наруж­ных отделах, особенно у детей, имеются явления остеогенеза. Содер­жимое кисты желтоватого цвета. В просвете - слегка опалесцирую­щая жидкость, а при обострении воспаления - гной.

Неодонтогенные дизонтогенетические (фиссуральные) кисты:

l) киста резцовою канала развивается в верхней челюсти из остатков эпителия носонебного канала и представляет собой полое образование округлой или яйцевидной фор­мы в области резцов, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим, реже плоским эпителием; содержимое белесоватое, вязкое;

2) глобуломаксиллярная киста округлой формы с типичной локализацией на верхней челюсти между 2-м резцом и клыком; внутренняя поверхность ее выстлана цилиндри­ческим, кубическим, реже уплощенного вида эпителием;

3) носогубная киста располагается в альвеолярном отростке у основания ноздри вне кости и не спаяна ни со слизис­той оболочкой, ни с кожей; выстлана псевдомногослой­ным эпителием респираторного типа.

Ложные кисты челюстных костей встречаются редко, они не имеют эпителиальной выстилки, развиваются, как правило, в ниж­ней челюсти:

1) аневризмальная киста - стенка ее интимно переходит в окружающую ткань челюсти, а внутренняя поверхность представлена зоной гигантских многоядерных клеток ­остеокластов; этиология ее не совсем ясна; это доброкачественное поражение кости, быстро прогрессирующее и приводящее к распаду костной ткани с формированием кист, наполненных кровью. Стенки кист состоят из веретеновидных клеток, многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70— 80 % аневризматических костных кист развиваются в метафизах длинных трубчатых костей, а также в задних дужках и остистых отростках позвонков. Описаны редкие случаи возникновения остео- или фибросаркомы в аневризматической костной кисте, большей частью после лучевой терапии. Под микроскопом видны характерные кавернозные структуры, лишенные эндотелия и мышечных элементов нормальной сосудистой стенки, что подтверждается при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании. Между полостями располагается фиброзная ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хондромиксоид), гигантские многоядерные клетки и воспалительный инфильтрат. При разрушении кортикальной пластинки киста приходит в соприкосновение с мягкими тканями. Остеоид нередко имеет сходство с трабекулами остеобластомы. Часто встречаются многочисленные фигуры митоза, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при малом увеличении микроскопическая картина очень напоминает телеангиоэктатическую остеосаркому.

Дифференциальная диагностика аневризматических костных кист проводится с телеангиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с участками аневризматической костной кисты, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующейся гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и однокамерной костной кистой.

2) посттравматическая (геморрагическая) киста, как следует из определения, связана с механической травмой.

Осложнения кист. Кистообразование разной этиологии в челю­стных костях имеет общие осложнения, как-то: резорбцию, атро­фию костной ткани от давления, что сопровождается деформацией челюстей и опасностью спонтанного перелома. Кроме того, в зави­симости от этиологии возможны и различные осложнения. Так, са­мая частая киста воспалительного генеза - радикулярная, выбуха­ющая, как правило, в вестибулярную область; имеет тенденцию к нагноению, образованию свищей. При частой локализации в верхней челюсти в области зубов, корни которых проецируются в верхнечелюстную пазуху, киста может прилегать к ней, оттеснять ее стенку или проникать в нее. Это может вести к развитию одон­тогенного гайморита. Нагноение радикулярных кист может ослож­ниться развитием свищей, абсцессов и флегмон мягких тканей орофациальной области. В нижней челюсти возможно развитие ос­теомиелита.

Кератокиста при расширении периодонтальной щели может инфицироваться, при этом воспалительный инфильтрат разрушает характерную эпителиальную выстилку, что затрудняет ее гистологи­ческую верификацию. Поликистозная форма этого образования может рецидивировать после оперативного удаления.

В стенке дизонтогенетических одонтогенных кист могут разви­ваться одонтогенные опухоли как доброкачественного (амелоблас­тома и др.), так и злокачественного характера (одонтогенный рак).

Кисты челюстей разделены нами на 2 подгруппы в зависимости от связи их с зубами и зубообразовательным эпителием: одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей. К одонтогенным кистам мы отнесли радикулярные, фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные кисты; к неодонтогенным кистам — фиссуральные (глобуломаксиллярные, носо-губные, резцового канала) и травматические кисты челюстей.

Кисты мягких тканей лица, полости рта и шеи целесообразно, по нашему мнению, классифицировать по происхождению вне зависимости от локализации на кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты), и кисты, развивающиеся в постнатальный период (приобретенные кисты). К врожденным кистам относят дермоидные и эпидермоидные кисты, срединные и боковые кисты шеи, кист околоушной области, кисты корня языка.

В группу приобретенных кист мы отнесли кисты больших и малых слюнных желез, слизистых желез верхнечелюстных пазух, выводных протоков больших слюнных желез, сальных желез, травматические кисты,

А. Кисты челюстей

  • I. Одонтогенные кисты:
    • 1) радикулярные,
    • 2) фолликулярные,
    • 3)парадентальные,
    • 4) эпидермоидные.
  • II. Неодонтогенные кисты:
    • 1) фиссуральные:
      • а) глобуломаксиллярные,
      • б) носо-губные,
      • в) резцового канала;
    • 2) травматические.

Б. Кисты мягких тканей лица, органов полости рта и шеи

  • I. Кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты):
    • 1) эпидермоидные и дермоидные кисты,
    • 2) срединные кисты шеи,
    • 3) боковые кисты шеи,
    • 4) кисты околоушной области,
    • 5) кисты языка.
  • II. Кисты, возникающие в постнатальный период (приобретенные кисты):
    • 1) кисты больших и малых слюнных желез,
    • 2) кисты выводных протоков больших слюнных желез,
    • 3) кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух,
    • 4) кисты сальных желез,
    • 5) травматические кисты.

Таким образом, предлагаемая классификация охватывает основные виды кист, встречающихся в практической работе врача-стоматолога. В классификации систематизированы многообразные нозологические единицы в зависимости от локализации, периода возникновения, онтогенеза и механизма их образования в постнатальный период. Данная классификация позволяет ориентироваться в одном из наиболее сложных разделов патологии челюстно-лицевой области и шеи, так как в ней находят отражение все виды кист. Нозологические единицы, приведенные в классификации несколько лаконично, с тем, чтобы избежать нагромождений, детально характеризуются в тексте работы, что дает возможность получить более или менее полную информацию по каждому заболеванию. Говоря о врожденных кистах мягких тканей лица и шеи, мы умышленно не включили в классификацию свищи, осложняющие обычно эти кисты в результате нагноения. Этой особенности врожденных кист уделено достаточное внимание при рассмотрении конкретных нозологических категорий. Введение дополнительной терминологии в классификацию излишне загромождало бы ее, и, по сути, возникновению свищей, как правило, предшествуют кисты. Что же касается хирургической тактики в лечении рассматриваемой патологии, то она в любом случае предусматривает не только иссечение свища, но и полное удаление кистозной оболочки.

ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (греч, dys- + онтогенез; син. дизэмбриопластические опухоли) — опухолеподобные образования и истинные опухоли, возникающие вследствие различных пороков эмбрионального развития.

В процессе развития организма, особенно в раннем эмбриональном периоде, возможны всякого рода отщепления элементов формирующегося органа, погружение их в другой орган или ткань — хористии, из которых развиваются хористомы (см.), неправильности соотношения тканей при их развитии — гамартии, служащие источником гамартом (см.).

Кроме того, в некоторых органах могут встретиться остатки эмбриональных тканей, из которых развиваются прогономы. Неправильности развития плодного яйца ведут к возникновению опухолеподобных образований — тератом (см.). К хористиям относятся, напр., островки эмбрионального эпидермиса в мозговых оболочках, жировой ткани, в мышцах или в позвоночном канале, коркового вещества надпочечников в почке или половых железах, поджелудочной железы в стенке желудка и т. д. Из гамортий формируются родимые пятна кожи, фибромы кожи и почек, липомы и рабдомиомы почек. К прогономам относят бранхиогенные кисты (из остатков жаберных дуг на шее), краниофарингиомы (см. Краниофарингиома), аденомы дна мочевого пузыря (из остатков urachus), хордомы (см.).

Тератомы часто встречаются в крестцово-копчиковой области, средостении, легких, половых железах, эпифизе.

Некоторые Д. о., напр, пролиферирующие дизэмбриоплазии кожи и ганглионевромы симпатического ствола, иногда быстро растут в первые годы жизни, а затем рост их постепенно замедляется и заканчивается вместе с полной дифференцировкой тканей. Иногда происходит спонтанное рассасывание Д. о. Известны случаи самоизлечения кавернозных ангиом печени, врожденных ангиом кожи с рубцовым их превращением.

В созревших Д. о. увеличение объема может быть связано не только с нарастанием протоплазматической массы клеток (напр., в ганглионевроме), но и с накоплением секрета или экскрета.

Иногда же дизэмбриоплазия имеет с самого начала бластоматозный характер, напр. опухоли почек у детей — аденосаркомы (см. Саркома), симпатогониомы (см.), тератоидные опухоли крестцовой области (см. Тератома). Такие истинные бластомы быстро растут, дают метастазы и вызывают кахексию. Некоторые Д. о. (напр., хористомы) существуют бессимптомно, не требуя лечения. Клиническая картина при наличии Д. о. другого вида (гамартомы, прогономы) определяется их локализацией, зависит от темпов роста и вторичных морфол, изменений. Лечение таких Д. о., как правило, оперативное, проводится с соблюдением всех онкол, принципов.

Библиография: Головин Д. И. Атлас опухолей человека, Л., 1975; Злокачественные опухоли, под ред. H. Н. Петрова, т. 1, с. 74, 148, Л., 1947; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, М., 1976; W i 1-1 i s R. A. The borderland of embryology and pathology, L., 1958.


ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ

Киста представляет собой замкнутое полостное образование, как правило, имеющее собственную стенку, в просвете образования может содержаться жидкость, газ, полутвердые субстанции и т. д. Кисты челюстей подразделяются одонтогенные и неодонтогенные. В образовании одонтогенной кисты принимает участие одонтогенный эпителий. Челюстные кости за некоторым исключением являются единственными костями, в которых встречаются кисты с эпителиальной выстилкой.

Неодонтогенные кисты челюстей выстилки не имеют.

Одонтогенные кисты подразделяются на две группы: воспалительные и дизонтогенетические.


Рис.1 Фолликулярная киста

Клиническая картина

Наиболее часто фолликулярная киста формируется вокруг третьего моляра нижней челюсти. В подавляющем большинстве случаев образование кист отмечается вокруг постоянных зубов. Небольшие фолликулярные кисты протекают бессимптомно и обычно выявляются при рентгенологическом исследовании. В случае роста кисты, визуализируется увеличение участка пораженной челюсти обычно не сопровождающееся болезненностью. В случае инфицирования кисты может появляться отек и болезненность. Фолликулярные кисты больших размеров формируются редко. Рентгенологически определяется хорошо отграниченная полость, ассоциированная с непрорезавшимся зубом. Кисты больших размеров могут иметь вид системы полостных образований. Непрорезавшиеся зубы верхних челюстей могут быть смещены ко дну носовой полости и гаймеровой пазухи, через последнюю могут доходить до дна глазницы.

Патогистологическая картина

Стенка кисты представлена фиброзной тканью, в которой нередко обнаруживаются островки одонтогенного эпителия. Выстилка кисты состоит из 2-4 слоев уплощенного неороговевающего эпителия. В стенке фолликулярной кисты возможна картина хронического воспаления, при этом со стороны эпителия обычно обнаруживаются явления гиперплазии.

Киста прорезывания зуба представляет собой мягкотканый аналог фолликулярной кисты, т. е. полость формируется в мягких тканях десны по периферии коронки. Развивается чаще всего у детей моложе 10 лет и чаще в области первых моляров. Десна в области кисты выглядит гиперемированной, отечной. Микроскопически образование выстлано многослоный неороговевающим эпителием.

КЕРАТОКИСТОЗНАЯ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ

Клиническая картина

Кератокистозная одонтогенная опухоль в 60-80% случаев встречается в нижней челюсти. Мелкие кисты характеризуются бессимптомным течением. Одонтогенные кератокисты имеют тенденцию к росту в переднезаднем направлении. В этом случае, как правило, не отмечается внешнего увеличения кости. Крупные кисты могут быть бессимптомными, а могут проявляться болями, выраженным отеком мягких тканей, формированием свищей. На рентгенологических снимках образование представлено участком просветления с нечеткими и плотными краями. В 25-40% случаев в полости кисты обнаруживается непрорезавшийся зуб. Возможно формирование множественных полостных образований. Выделяют также варианты кератокистозной одонтогенной опухоли с агрессивным течением.

Патоморфологические особенности

Клинические и рентгенологические признаки зачастую не позволяют достоверно дифференцировать кератокистозную одонтогенную опухоль от радикулярной или фолликулярной кисты. Патогистологическая картина кератокистозной одонтогенной опухоли достаточно специфична и характеризуется наличием эпителиальной выстилки из многослойного плоского эпителия с явлениями паракератоза, состоящим обычно из 6-8 слоев клеток. Базальный слой эпителия представлен клетками цилиндрической или кубической формы, которые формируют палисадообразные структуры. Эпителий кисты может частично отслаиваться. В фиброзной стенке могут присутствовать вторичные кератокисты и островки одонтогенного эпителия. Таким образом, гистологическое исследование является основным методом диагностики кератокистозной одонтогенной опухоли.

Ортокератозный вариант кереатокистозной одонтогенной опухоли характеризуется наличием выраженного рогового слоя в эпителиальной выстилке кератокисты. Симптоматика этого образования ничем не отличается от других одонтогенных кист. Течение представленного варианта кератокистозной одонтогенной опухоли обычно не агрессивное.

Десневые кисты новорожденных представляют собой поверхностные, небольшие полостные образования, локализованные в слизистой альвеолярного отростка новорожденных. Полости образований заполнены роговым веществом, выстилка кист представлена плоским эпителием с явлениями паракератоза. Такого рода кисты развиваются из остатков зубной пластинки. Десневые кисты встречаются у около половины новорожденных, исчезают спонтанно после разрыва в ротовую полость. Подобного рода кисты обнаруживаются в области твердого неба (жемчужины Эпштейна).

Десневые кисты взрослых – редко встречаемые образования. Считается, что представленная киста является аналогом латеральной периодонтальной кисты (см. ниже) и развивается из остатков зубной пластинки. В редких случаях такого рода киста формируется в участке трансплантата десны. Микроскопически киста выстлана тонким слоем плоского эпителия (1-3 слоев) без признаков ороговения с возможным наличием бляшкоподобных образований, которые содержат светлые клетки.

Латеральная периодонтальная киста представляет собой дизонтогенетическое полостное образование челюстей, расположенное вдоль корня зуба. Представленное образование нужно дифференцировать с латеральной радикулярной кистой и кератокистозной одонтогенной опухолью. Наиболее информативный критерий дифференцировки – патогистологическая картина, которая идентична десневой кисте взрослых.

Железистая одонтогенная киста - редкое одонтогенное полостное образование челюстей с агрессивным характером течения. Характерная особенность представленной кисты наличие в эпителиальной выстилке морфологических признаков железистого эпителия (клетки цилиндрической формы, реснички, продукция слизи и др.), что отражает плюрипотентность одонтогенного эпителия. В подавляющем большинстве случаев поражаются передние отделы челюстей. Размеры кист очень вариабельны: от небольших (менее 1 см в диаметре) до крупных, захватывающих большую часть челюсти.

Кальцинирующая одонтогенная киста – гетерогенная группа поражений одонтогенного происхождения, которые характеризуются наличием амелобластоподобного эпителия, клеток теней, очагов дистрофического обызвествления. Группа поражений весьма разнообразна по клиническим, гистологическим признакам и биологическим свойствам. Чаще всего поражение имеет форму кисты (85%), однако возможно наличие солидного образования (15%). Учитывая факт возможности формирования солидного образования, многие исследователи относят этот вариант кальцинирующей одонтогеной кисты к опухолям. Выделяют центральную форму кальцинирующей одонтогенной кисты, поражающую челюстные кости, и периферическую форму. Последний вариант, характеризующийся поражением мягких тканей, встречается значительно реже – 15%, солидный вариант кальцинирующей одонтогенной кисты чаще имеет периферическую форму. В 65% случаев центральная кальцинирующая одонтогенная киста располагается в области резцов и клыков. В 1/3 случаев в полости кисты обнаруживается непрорезавшийся зуб. Важно заметить, что кальцинирующая одонтогенная киста может развиваться при одонтоме, а также предшествовать амелобластоме. Возможны варианты агрессивного течения кисты, а также злокачественной трансформации в кальцинирующую одонтогенную карциному.

Характерные гистологические признаки кальцинирующей одонтогенной кисты:

· клетки базального слоя идентичны амелобластам,

· над слоем базальных клеток могут находиться клетки звездчатой формы, что может напоминать структуру амелобластомы

· наличие большого числа клеток-теней[1] - самый характерный признак рассматриваемого образования;

Опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные. Неодонтогенные опухоли включают в себя широкий ряд образований, гистогенез которых не связан с тканями зуба. Различные варианты доброкачественных и злокачественных опухолей из различных видов тканей могут развиться в челюстно-лицевой области, при этом они ничем не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций. Одонтогенные опухоли, гистогенетически связанные с элементами зуба, представляют большую группу поражений с разнообразными клиническими и морфологическими проявлениями. Ткани зуба представлены двумя основными компонентами: 1) эктодермальным: зубная пластинка, эмалевый орган, эптиелиальное влагалище Гертвига; 2) мезенхимальным: зубной сосочек, зубной мешочек (рис. 3). Соответственно, одонтогенные опухоли подразделяются на развивающиеся из одонтогенной эктодермы (эпителиальные), развивающиеся из одонтогенной мезенхимы и опухоли смешанного происхождения.

Рис.3 Одонтогенные ткани

Амелобластома – доброкачественная опухоль из одонтогенного эпителия с признаками местно деструирующего роста. Источником роста опухоли могут быть эпителиальные островки зубной пластинки, развивающийся эмалевый орган, эпителиальные клетки одонтогенных кист или эпителий слизистой полости рта. Амелобластома - одна из наиболее часто встречаемых одонтогенных опухолей. Рост опухоли – медленный. Существуют 3 основных разновидности амелобластомы


    22 июня 2010 6594

Следующие виды одонтогенных кист и некоторые связанных с ними поражений будут здесь представлены : 1) Корневая киста, 2) Резидуальная киста, c) Парадентальная и челюстные инфицированные щечные кисты, 3) Челюстная Инфицированная Щечная Киста, 4) Боковая периодонтальная киста, 5) Железистая одонтогенная киста, 6) Одонтогенная кератокиста ,7) Синдром Горлина

Киста может быть определена как мягкая патологическая полость в пределах кости или в мягких тканях, со стенками, покрытыми соединительной тканью. Полость, в пределах области рта, почти всегда выстлана эпителием. Некоторые кисто-подобные повреждения, без эпителиальной выстилки, также могут наблюдаться в челюстно-лицевой области. Полость кисты обычно содержит жидкость, кератин или продукты распада клеток.

В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта. Важно помнить, что дифференцированный эпителий в норме в кости не встречается. Поэтому, при лечении этих кист, весь эпителий должен быть удален, чтобы предотвратить рецидив.

Радикулярная киста

(Периапикальная киста, апикальная киста, корневая киста) наиболее часто встречающаяся киста корневых поверхностей зубов, также названа периапикальной или апикальной кистой. Около 60 % всех кист челюстей - радикулярные или резидуальные кисты. Корневые кисты могут образоваться в периапикальной области любых зубов, в любом возрасте, но редко появляются в молочном прикусе. Эта киста классифицируется как воспалительная, потому что в большинстве случаев является последствием некроза пульпы при кариесе, и связанным с этим периапикальным ответом воспалительного характера. Другими причинами могут быть: любые причины, способствующие некрозу пульпы типа трещины зуба и некачественные реставрации. Первая линия защиты при некрозе пульпы - в периапикальной области - формируется гранулема. Гранулема - высоко васкуляризированная ткань, содержащая богатый инфильтрат иммунологических клеток, таких как лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, и т.д.

Стрелка A на обоих изображениях, указывает на начальный процесс кариеса, который уже затронул дентин. Стрелка B указывает на ограниченную область воспалительной реакции в коронковой пульпе, как ответ на кариес. Эпителиальные клетки Malassez - остатки влагалища Hertwigа, которых очень много в периапикальной области всех зубов. Эти эпителиальные клетки являются производными эктодермы, из которой развивается зачаток зуба, и они сохраняют свой эмбриональный метапластический потенциал. Поэтому, они могут дифференцироваться в любой тип эпителия, при наличии надлежащего стимула. Эти клетки играют главную роль в формировании корневых кист. Посреди богатой сосудами области, обеспеченной периапикальной гранулемой, клетки Malassez пролиферируют и в конечном счете формируются большую трехмерную клеточную массу . Из-за непрерывного роста, внутренние клетки лишены должного питания, и они подвергаются колликвационному некрозу. Это способствует формированию полости, которая расположена в центре гранулемы, вызывая корневую кисту. Радиологическое изображение корневой кисты бывает пери- или параапикальным: образование круглой или овальной формы, рентгенопрозрачное разного размера, с хорошо очерченными и рентгеноконтрастными краями. Другие повреждения, типа: гранулемы, опухоли различного происхождения и некоторые болезни кости могут также давать подобную рентгенологическую картину. Поэтому, периапикальная рентгенопрозрачность не может автоматически считаться кистой. Несколько изучений указали, что нельзя полагаться на рентгенографический размер периапикального просветления, для того, чтобы установить диагноз киста это или гранулема, если очаг не более 2 см в диаметре. Редко корневые кисты стимулируют резорбцию корня затронутого зуба.

Это - типичный пример апикального просветления на рентгенограмме. Заметьте хорошо очерченную полость с отмеченной рентгеноконтрастной границей. Биопсия доказала, что это корневая киста. Заметьте соответствующий корням первого нижнего моляра.

Это - другой пример корневой кисты, возникшей в результате некроза пульпы. Заметьте большую периапикальную рентгенопрозрачность, которая расположена очень близко к полости носа.

Периапикальные просветления - частая находка в зубах подвергшихся эндодонтическому лечению. Микроскопическое исследование тех просветлений может дать ответ что это: или это остатки гранулемы, коллагеновый шрам как последствие эндодонтического лечения или корневая киста. Как говорилось ранее, не возможно, основываясь только на рентгенограммах, установить правильный диагноз. Установлено, что около 10 % периапикальных просветлений на рентгенограмме в эндодонтически леченных зубах- кисты.

Эти рентгенограммы иллюстрируют примеры периапикальных просветлений. Диагноз корневой кисты или гранулемы может быть сделан только после гистологической экспертизы повреждения. Размер этих просветлений не показатель для диагностики, т.к. любое повреждение может давать вариаций в размере, отраженном количестве поглощенной кости в результате давления, создаваемым увеличивающимся процессом в кости. Островки ороговевающего эпителия, которые развились от одонтогенных остатков Malassez, могут также быть в периапикальной гранулеме без превращения в кисту. Врачи-эндодонты относят эти гранулемы к " бухтообразным кистам ". Окончательно корневая киста формируется зрелой коллагеновой соединительнотканной стенкой. Эта соединительная ткань - строма большинства кист, образующихся в челюстно-лицевой области. Избыточное количество фибробластов, основной клетки соединительной ткани, может быть обнаружено в пределах кистозной стенки и характеризуется темным окрашенным ядром в центре цитоплазмы (центры кристаллизации). Фибробласты замечены в пределах волнообразных волокон коллагена. Стенка, в целом, представляет собой воспалительный инфильтрат различной интенсивности. Лимфоциты - вообще наиболее видные клетки в инфильтрате и характеризуются темно-окрашенным ядром, которое занимает большую часть цитоплазмы. Плазматические клетки также присутствуют в большом количестве в стенках кист и главным образом замечены в хронических кистах. Плазматические клетки считаются "фабриками" иммуноглобулинов. Другие результаты гистологического исследования кистозной стены): Эритроциты (Стрелка 1) и области внутритканевого кровоизлияния, случайные спикулы дистрофии кости, многоядерные гигантские клетки и кристаллы холестерина.

Это гистологические срезы одной и той же кисты. Слева - небольшое увеличение, где Стрелка 1 указывает кровоизлияние в пределах кистозной полости, а Стрелка 2 указывает капилляр в пределах соединительной стенки. Справа - более сильное увеличение , демонстрирует многослойный плоский ороговевающий эпителий кисты. Также заметьте подлежащий слой соединительной ткани. Полость корневой кисты вообще выстлана многослойным ороговевающим эпителием, эти кисты могут быть выстланы дыхательным эпителием, особенно, если они расположены рядом с верхнечелюстной пазухи. Иногда корневые кисты могут быть выстланы эпителием продуцирующим слизь на верхней или нижней челюсти. Слизистый эпителий - результат перерождения эпителиальных клеток Malassez, которые являются мультипотенциальными.

На рентгенограмме представлен боковой резец с кариозной полостью, где ранее была пломба, поставленная 4 года назад, и недавно выпавшая. Пациент связывает случаи болевых ощущений в этом зубе также как и изменения в периапикальной области. Она также заявляет, что приблизительно 2 года назад был эпизод набухания и интенсивной боли в этой же области. Было проведено лечение антибиотиками. Дальнейшее лечение не проводилось, т.к. пациентка не приходила на осмотр. Отмечается кариес с дистальной стороны зуба и большое периапикальное просветление. В этом боковом резце проводилось эндодонтическое лечение, и на основе биопсии, и на основе данных гистологического исследования был поставлен диагноз - радикулярная киста.

У корня центрального резца также отмечается небольшое периапикальное просветление. Заметьте некачественное эндодонтическое лечение.Пациент не предъявлял никаких жалоб, связанных с этим зубом. Просветление на рентгене может быть либо киста, либо гранулема, или остаточный шрам. Корневые кисты вообще бессимптомные, если они вторично не инфицируются, в этом случае они будут сопровождаться болью, припухлостью и другими воспалительно - инфекционными признаками . Корневые кисты могут изменяться в размере от 0.5 до 2 сантиметров и более в диаметре. Когда киста достигает крупных размеров, это может привести к внутриротовой или лицевой асимметрии и иногда даже парестезии из-за сдавления нервов. Иногда большая киста может разрушать кортикальную пластинку кости, а также способна внедряться в верхнечелюстную пазуху или полость носа. Около 60 % всех корневых кист развиваются в верхней челюсти и редко распространяются на твердое небо. Пациенты с чрезвычайно большими корневыми кистами подвержены риску спонтанных переломов кости.

Эта рентгенограмма 39 летнего мужчины, который предъявлял жалобы на тупую боль в области первого правого моляра на нижней челюсти. Моляр был подвергнут эндодонтическому лечению, была поставлена коронка 3 года назад. По данной рентгенограмме эндодонтическое лечение кажется не качественным, т.к. канал заполнен не полностью. В этом случае большое периапикальное просветление могло быть вызвано более чем одним этиологическим фактором. В дополнение к не качественному эндодонтическому лечению имеется резорбция альвеолярной кости в различных точках.. Гистологическое исследование, после хирургического удаления установило диагноз периапикальной кисты.

Эта рентгенограмма моляра у которого имеется отклоняющийся в сторону канал в корне, что определило боковую локализацию периапикального процесса. ЭОД определило, что зуб девитализирован. Зуб в конечном счете удалили и фотография справа показывает моляр с массой мягкой ткани прикрепленной к медиальному корню. Биопсия массы мягкой ткани установила, что это киста. Тщательное изучение извлеченного моляра показало, что канал в медиальном корне открывается сбоку, а не в апексе. Поэтому, киста была апикальной, с параапикальной локализацией.

Лечение корневой кисты - хирургическая экстерпация. Когда пораженный зуб удаляют, киста чаще всего присоединена к корню. Если киста была вторично инфицирована, кистозная стенка может иметь толстые коллагеновые связки, глубоко внедренные в кость. Когда это происходит, части кисты могут остаться на дне полости после экстракции зуба. Мягкий кюретаж рекомендуется после экстракции для того, чтобы удалить любые возможные остатки кистозных клеток.

Резидуальная киста

Резидуальная киста возникает как последствие неправильной хирургической экстирпации корневой кисты. Ее клинические и гистологические характеристики идентичны корневой кисте. Рентгенологически это будет проявляться как рентгенопрозрачность различного размера в области предыдущей экстракции зуба.

Эта большая резидуальная киста существовала много лет на нижней челюсти у 67-летнего мужчины. Стрелка А указывает на расположение челюстного канала. Стрелка B указывает на расширение лабиальной кортикальной пластинки произведенное кистой. Стрелка C указывает на остаток корня.

Рентгенограмма слева показывает хорошо очерченное просветление с четкой рентгеноконтрастной границей. Это повреждение не связано с соседним премоляром. Заметьте крышу кисты, повышает уровень верхнечелюстной пазухи. После хирургического удаления и биопсии, было доказано, что данный процесс являлся кистой. Эта киста развилась вследствии кариеса в первом моляре на верхней челюсти. Тот моляр удалили и части кисты остались в пределах кости. Эти остатки вызвали так называемую остаточную(резидуальную) кисту. Поэтому, любая киста должна быть тщательно удалена, дабы избежать рецидивов. Рентгенограмма справа - другой пример резидуальной кисты. Важно помнить, что на рентгене это повреждение - рентгенопрозрачно, и что рентгенографически дифференциальный диагноз может включать различные процессы, которые могут иметь вид просветления типа: неодонтогенные доброкачественные опухоли (такие как: гемангиомы, невриномы, и т.д.), одонтогенные доброкачественные опухоли (такие как: одиночная амелобластома, адамантинома, и т.д.), или другие повреждения, первично возникшие в кости, подобно гистиоцитозу Лангерганса . Поэтому биопсии принадлежит главенствующая роль в установке диагноз.

Парадентальная киста

Парадентальная киста является воспалительной кистой, которая развивается на боковой поверхности корня зуба. Гистологически парадентальная киста не может быть отдифференцирована от радикулярной кисты. Некоторые авторы относят эту кисту к воспалительной периодонтальной кисте или к коллатеральной кисте. Эта киста имеет редкую локализацию и должна быть рентгенологически дифференцирована от латеральной кисты. Лечение-хирургическое вылущивание, и киста не рецидивирует.

Стрелки указывают на край парадентальной кисты, сращенная с дистальной стенкой 3-го моляра на нижней челюсти. Эти кисты также рассматриваются как кисты воспалительной этиологии.

Читайте также: