Опухолевые тромбы при раке почки чаще всего наблюдаются

УДК 616.61-006.04, 616-073.43

И.А. Камалов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.В. Зарипов

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Тактика хирургического вмешательства, принятие решения о необходимости применения вено-венозного шунтирования или аппарата искусственного кровообращения во время операции по поводу рака почки осложненного опухолевым тромбозом напрямую зависят от точности диагностики распространенности опухолевого тромба. В настоящем исследовании проанализированы результаты лучевой диагностики 122 больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Из них, хирургическое лечение было проведено 102 больным: 63 пациентам основной группы и 39 пациентам контрольной группы. Диагностическая информация об опухолевом тромбе рака почки, полученная при рентгеновской компьютерной томографии в сочетании с ультразвуковым исследованием была более точной (основная группа), чем результаты диагностики, полученные с применением только рентгеновской компьютерной томографии (контрольная группа).

Ключевые слова: рак почки, опухолевый тромб, интралюминальный, устья печеночных вен.

Введение

Опухолевые тромбы наиболее часто встречаются при раке почки. Согласно данным литературы, проникновение рака почки в просвет почечной вены имеет место в 25-30 %, распространение в нижнюю полую вену ― в 4-10%, распространение в правые камеры сердца ― в 1% наблюдений [4, 5, 6]. Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефрэктомия и тромбэктомия, а радикальность выполненного хирургического вмешательства является достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость. Пятилетняя безрецидивная выживаемость среди пациентов, перенесших нефрэктомию и тромбэктомию по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом, составляет 58,3% [7].

Диагностика распространенности опухолевого тромбоза в основном базируется на данных лучевых методов диагностики: ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии. Пристальное внимание к вопросам диагностики опухолевого тромбоза при раке почки объясняется тем, что точное определение распространенности опухолевого тромба до операции напрямую влияет на тактику хирургического вмешательства [8].

Согласно литературным данным, в выявлении опухолевого тромбоза нижней полой вены ультразвуковые исследования (УЗИ) обладают максимальными диагностическими возможностями, превосходя при этом возможности компьютерной томографии. Ряд авторов отмечают, что чувствительность ультразвукового исследования при обнаружении тромбов в почечных венах (88% справа, 100% слева) выше, чем спиральной компьютерной томографии (63% справа, 60% слева). При этом в литературе имеются сообщения о том, что точное определение инвазии опухолевого тромба в стенку нижней полой вены по данным компьютерной томографии маловероятно. При плохой эхографической визуализации (у тучных пациентов, в случаях плохой подготовки кишечника), рентгеновская компьютерная томография дает более точную диагностическую информацию о распространенности опухолевого тромба рака почки и топике атипично расположенных почечных сосудов [8, 9].

Учитывая особую значимость правильной оценки отношения верхней границы опухолевого тромба к печеночным венам, при интерпретировании результатов лучевой диагностики применительно к задачам лучевой диагностики хирургического лечения наиболее практичным является использование детализированной классификации III уровня интралюминального тромбоза при раке почки (табл. 1) [10, 11].

Таблица 1. Детализированная классификация опухолевых тромбов III уровня

Точные диагностические сведения об уровне проксимальной границы опухолевого тромба при раке почки имеет значение для технической подготовки операции и выбора вида хирургического вмешательства. При уровне тромбоза IIIа вполне достаточно наложения зажима выше дистального конца тромба. В данной ситуации не требуется мобилизации печени и всего ретропеченочного отдела нижней полой вены. В такой ситуации критического снижения системного артериального не наблюдается, так как сохраняется приток крови из печеночных вен, который составляет около 25% всего объемного кровотока нижней полой вены. При опухолевых тромбах IIIb, IIIc и IIId локализаций, в целях контроля верхушки внутрипросветных опухолевых тромботических масс, прерывание кровотока по нижней полой вене осуществляется выше уровня главных печеночных вен. Если к этому времени венозные коллатерали не были развиты, остановка возврата крови по нижней полой вене в правое предсердие может способствовать возникновению внезапной гипотонии, коллапса и остановки сердечной деятельности. В такой ситуации операционная бригада должна быть технически готовой к применению шунтирования кровотока между нижней полой веной (ниже опухолевого тромба) и подключичной (или внутренней яремной) венами. А также, при таких локализациях тромба возникает необходимость мобилизации печени и ретропеченочного отдела нижней полой вены, диафрагмотомии в области foramen venae cavae, что позволяет пальпаторно проконтролировать верхнюю границу тромба и сместить его ниже устьев главных печеночных вен, а в случае невозможности смещения тромба наложить сосудистый зажим на гепатодуоденальную связку для предотвращения обильного кровотечения из главных печеночных вен при удалении опухолевого тромба [5].

Подготовка хирургического вмешательства должна проводиться с учетом систематизации распространенности опухолевых тромбов, проведенной на основании данных ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии [12]:

― Опухолевые тромбы 1 типа: Четко выявленная подпеченочная локализация верхней границы тромба. Ситуация не требует остановки системного кровообращения малые интракавальные тромбы.

― Опухолевые тромбы 2 типа: Тромб, проникающий в ретропеченочный отдел нижней полой вены до устьев главных печеночных вен. Оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подготовлено, но может не понадобиться.

― Опухолевые тромбы 2а типа: Супрагепатические, но инфрадиафрагмальные тромбы, супрадиафрагмальные свободно флотирующие тромбы. Остановка кровообращения, возможно, потребуется. В операционной должно быть оборудование для вено-венозного шунтирования.

― Опухолевые тромбы 2в типа: Опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепатическом отделе нижней полой вены в области печеночных вен или правого предсердия. Большие супрагепатические тромбы. Тромбы, при которых высока вероятность эмболии легочной артерии. Необходимость в остановке кровообращения четко определена.

В настоящее время ни один из существующих методов диагностики по отдельности не может справиться со всеми перечисленными задачами в совокупности. Для точной диагностики распространенности опухолевого тромба при раке почки, необходимо комплексное применение всех современных возможностей рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Цель работы ― оптимизация комплексной оценки результатов рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом, применительно к задачам и современным возможностям хирургического лечения.

Материал и методы

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый критерий, не зависит от вида функции распределения). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность (чувствительность) критерия ― 0,95; уровень значимости ― 0,05. Однородность групп проверялась с учетом распределений пациентов по локализациям новообразований, уровню опухолевого тромба, мерам профилактики тромбоэмболии легочной артерии, полу, возрасту, примененным методам хирургического лечения.

Результаты и обсуждение

При обследовании рак правой почки был диагностирован у 75 пациентов, рак левой почки был диагностирован у 47 пациентов. У всех обследованных пациентов были выявлены злокачественные новообразования почек, осложненные опухолевыми тромбозами (табл. 2).

Таблица 2. Опухолевые тромбы у пациентов обеих групп

Все описанные симптомы не являются патогномоничными, то есть могут встречаться и при других состояниях. Любой из перечисленных симптомов является причиной для обращения к врачу.

Боль в поясничной области и животе — возникают тогда, когда опухоль прорастает в соседние органы или сдавливает их. Также боль может при почечной колике, возникшей в результате закупорки мочеточника сгустками крови.

Прощупываемая опухоль — обычно определяется при крупных опухолях.

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика (в мошонке определяются гроздевидные разрастания). Особую настороженность должно вызывать варикоцеле возникшее в возрасте после 40 лет и варикоцеле справа. Варикоцеле при опухоли почки говорит о прорастании опухоли в яичковую или нижнюю полую вену или поражение нижней полой вены опухолевым тромбом.

Артериальная гипертензия — повышение артериального давления может быть обусловлено сдавлением сосудов почки, метастазом в головной мозг или повышенной секрецией опухолью ренина.

Синдром сдавления нижней полой вены — проявляется отеком ног, варикоцеле, расширением подкожных вен живота, тромбозом вен нижних конечностей, и может быть связан как с тромбозом нижней полой вены, так и давлением на нее опухолью или увеличенными лимфоузлами снаружи.

Паранеопластические синдромы — эритроцитоз (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина), гиперкальциемия (павышенное содержание в крови кальция), гипертермия (повышение температуры тела) и другие. Встречаются достаточно часто и нередко являются единственными проявлениями опухоли.

Симптомы обусловленные метастазами — кашель и кровохарканье (при метастазах в легкие), боли в костях, патологические переломы, компрессия спинного мозга, появление пальпируемой опухоли (при метастазах в кости), появление и нарастание неврологической симптоматики (при поражении головного мозга), желтуха (при множественных метастазах в печень).

Общие симптомы — анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздней стадии заболевания.

Что такое магнитно-резонансная томография?

Информативный, безопасный, неинвазивный метод диагностики, позволяющий получить с высокой разрешающей способностью изображения органов и систем, сосудистых структур в различных плоскостях, с использованием трехмерных реконструкций.

Для чего используют МРТ при раке почки?

МРТ имеет важное значение в диагностике объемных образований почки. Особенно это касается больных, которым не может быть выполнена компьютерная томография с контрастным усилением (почечная недостаточность, аллергии на контрастные вещества, беременность). Возможность использования программ для оценки васкуляризации (кровенаполнения), позволяют выявить гиперваскулярные образования. Большое значение МРТ имеет в диагностике опухолей почки с опухолевым тромбом.

Какие ограничения для выполнения МРТ?

Клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), наличия пейсмекера (искусственного водителя ритма сердца), металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Также немаловажно для многих пациентов — высокая стоимость исследования.

Что такое ангиография?

Введение непосредственно в почечную артерию контрастного вещества, что позволяет получить рентгеновское изображение сосудов почки и опухоли.

Когда выполняется ангиография?

Ранее ангиография была одним из основных методов диагностики опухолей почки. В настоящее время данное исследование выполняется, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, их расположения, а также предположение о вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов.

Какие показания к ангиографии?

- планируемая резекция почки.

- опухоль почки больших размеров.

- опухолевый тромб нижней полой вены.

- планируемая эмболизация почечной артерии.

Что такое радикальная нефрэктомия?

Радикальная нефрэктомия — основной метод лечения рака почки. Она подразумевает удаление пораженной опухолью почки, окружающей его жировой клетчатки вместе с фасцией Герота. Также обычно удаляются регионарные лимфоузлы.

Какие показания к радикальной нефрэктомии?

- лечение локальных форм рака почки (когда нет данных за местное и отдаленное распространение опухолевого процесса).

- лечение больных с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен.

- лечение больных с единичными метастазами в сочетании с иссечением последних.

- выполняется паллиативная нефрэктомия у больных с диссеминированным (метастатическим) раком почки, с целью уменьшения раковой интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, при невозможности консервативной остановки кровотечения, а также пациентам получающим лечение модификаторами биологического ответа.

Какими доступами выполняется данная операция?

Радикальная нефрэктомия выполняется классическими внебрюшинными доступами (поясничный, подреберный), но для соблюдения всех принципов онкологии, а именно быстрейшая перевязка сосудов кровоснабжающих почку с опухолью, и широкого доступа к операционному полю целесообразно выполнять эту операцию трансперитонеальным доступом (срединный лапоротомный, парамедиальный, торакоабдоминальный и подреберный — Шеврона). Также в последнее время проводятся лапароскопическая нефрэктомия, но однозначного мнения по поводу нее у онкоурологов пока не сложилось.

Что такое энуклеация опухоли и когда ее выполняют?

Энуклеация — удаление опухоли малого размера путем диссекции в слое между псевдокапсулой и окружающей паренхимой почки. Учитывая сомнительную радикальность этой операции ее рекомендуют выполнять при наличии противопоказаний к более радикальному лечению.

Что такое резекция почки?

Иссечение части почки с опухолью в пределах здоровых тканей.

Когда показана резекция почки?

Резекция почки показана если опухолью поражены обе почки, или если опухолью поражена единственно функционирующая почка. Также некоторые специалисты считают возможным выполнение резекции почки при здоровой противоположной почке, если опухоль не более 3 см., но вопрос о целесообразности этого остается открытым.

Какие существуют альтернативные методы лечения локализованного рака почки?

Криодеструкция (криоабляция) — воздействие на опухолевый узел низкой (до –35°С) температуры, подведенной при помощи специального оборудования. В результате через некоторое время на месте воздействия обнаруживается фиброз и ишемический некроз тканей. Принцип действия другого метода: радиочастотная абляция — воздействие на ткань, в результате чего через некоторое время возникает коагуляционный некроз. Эти методы имеют определенные недостатки: невозможность четкой визуализации происходящих изменений, что с одной стороны может привести к недостаточной эффективности лечения, с другой стороны вызвать повреждение соседних органов.

Что такое опухолевый тромб?

Рак почки предрасположен к возникновению так называемой венозной инвазии, т.е. распространение опухоли по просвету сосуда, а именно по почечной вене и нижней полой вене, вплоть до правого предсердия.

Как проявляется опухолевый тромбоз нижней полой вены?

У больного за счет нарушения оттока крови из нижних отделов тела возникают отеки нижних конечностей, появление варикоцеле, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

Какие лечебные подходы при данной стадии заболевания?

Лечение рака почки с опухолевым тромбом возможно только оперативное — удаление почки, опухолевого тромба иногда с резекцией части нижней полой вены. Ясно, что такое лечение сопровождается большим риском интра- и послеоперационных осложнений. Предоперационная эмболизация почечной артерии уменьшает объем опухолевого тромба и облегчает его удаление.

Рак почки является опухолью практически не чувствительной к системной химиотерапии. Несмотря на проводимые многочисленные исследования, все предлагавшиеся схемы и режимы химиотерапии продемонстрировали свою несостоятельность при диссеминированном раке почки.

После обнаружения рецепторов к эстрогену в почечно-клеточных опухолях, начались активные поиски и многочисленные исследования по изучению эффективности гормональных препаратов при диссеминированном раке почки. Вопреки ожиданиям применение прогестинов (медроксипрогестерон), антиэстрогенов (тамоксифен) и антиандрогенов (флутамид) не привело к улучшению результатов лечения. В настоящее время большинство исследователей считает гормональную терапию рака почки практически неэффективной.

Какие виды иммунотерапии используются при раке почки?

- неспецифическая иммунотерапия (интерфероны, интерлейкины)

- адоптивная клеточная иммунотерапия с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокин-активированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL).

- специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами).

- миниаллогенная трансплантация стволовых клеток.

Какой метод наиболее часто используется?

Неспецифическая иммунотерапия с применением интерферона-ά в настоящее время является стандартом лечения метастатического рака почки.

Какие побочные действия вызывает применение интерферона?

Гипертермия (повышение температуры тела), гриппоподобный синдром, головная и мышечные боли, озноб, тахикардия, аллергические реакции.

Какого эффекта ожидать при применении интерферона?

По результатам исследования частота полных ремиссий — 2.2%, частичных ремиссий — 11.2%.

Что такое УЗИ?

УЗИ — ультразвуковое исследование. Получение изображения при УЗИ происходит за счет излучения и улавливания отраженных от объектов ультразвуковых волн. Изменение характеристики ультразвуковой волны при прохождении через различные среды лежит в основе получения изображения.

Какую информацию можно получить при помощи УЗИ?

Очень часто опухоль почки выявляется при УЗИ выполняемом по поводу другого заболевания. УЗИ позволяет не только обнаружить объемное образование почки, но и различить кисту, сложную (многокамерную) кисту и солидную опухоль.

Какими достоинствами обладает УЗИ?

Низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов и возможность использовать в скринингах (профилактическом выявлении заболевания). Очень важно, что есть возможность использования УЗИ в ходе операции, для уточнения локализации опухолей и протяженности опухолевого тромба.

Какими недостатками обладает УЗИ?

Зависимость результатов от квалификации врача, плохая визуализация у тучных больных. Также трудно отличить малую (менее 3 см) злокачественную опухоль от доброкачественной ангиомиолипомы.

Что такое доплеровское УЗИ?

Это метод УЗИ позволяющий определить кровоток в тканях и соответственно васкуляризацию (кровонаполняемость) опухоли. Злокачественные опухоли обычно гиперваскулярные (обладают усиленной кровонаполняемостью).

Что такое компьютерная томография?

Компьютерная томография — метод исследования основанный на прохождении рентгеновских лучей в различных направления через исследуемый орган (область), с последующей компьютерной обработкой полученных данных и предоставлении их в удобном формате.

Какое значение имеет КТ при раке почки?

КТ в настоящее время является основным методом диагностики объемных образований почки. С помощью него можно выявить (или подтвердить ранее подозреваемую) саму опухоль, ее отношение к структурам почки и окружающим тканям (капсула почки, полостная система почки, почечная ножка и окружающая почку жировая клетчатка), а также оценить зоны регионарного метастазирования (лимфоузлы).

Как увеличить точность исследования?

Возможно выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением. Злокачественная опухоль обычно обладает иной степенью контрастирования, чем окружающая нормальная паренхима почки.

• Опухоли почки
• Метастазы рака почки
• Как часто и у кого встречается рак почки?
• Диагностика опухолей почек
• Лечение рака почки на разных стадиях
• Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака почки

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.

Как часто и у кого встречается рак почки?

Диагностика опухолей почек

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 - опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 – отдаленных метастазов нет.

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

• Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
• Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Лечение рака почки на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

• Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
• Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
• Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.