К какому периоду олб относятся катаракта опухоли
В клиническом течении ОЛБ выделяют 5 периодов:
Период общей первичной реакции на облучение.
Период относительного (мнимого) клинического благополучия - скрытый (латентный) период.
Период разгара (выраженных клинических проявлений).
Период восстановления (разрешения).
Период отдаленных последствий.
Период общей первичной реакции. В зависимости от дозы он начинается сразу после облучения или через несколько часов и длится от нескольких часов до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить две группы симптомов. Первая группа обусловлена острыми нарушениями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта на фоне нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации продуктами радиолиза:
диспепсический синдром (тошнота, рвота);
изменения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или адинамия, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела, гипергидроз, нарушение координации движений, мышечный тремор, общая слабость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, в тяжелых случаях - менингеальный синдром);
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, изменения АД - сначала повышение, а затем снижение, в тяжелых случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);
изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз.
Вторая группа симптомов обусловлена непосредственным повреждающим действием ионизирующего излучения на ткани:
на лимфоидную ткань - начальная относительная и абсолютная лимфопения;
на гемопоэтическую ткань - гибель и уменьшение числа молодых генераций клеток в костном мозгу, снижение митотической активности;
на эпителий кишечника - проявляется диареей,
на эпителий яичек - азоспермия.
При легкой степени тяжести период общей первичной реакции продолжается до 1 суток, при средней степени - до 2 суток, при тяжелой степени - до 3 суток, при крайне тяжелой степени тяжести - до 4 суток.
Скрытый период. Общее самочувствие в этот период улучшается, нормализуется температура, стихает головная боль, исчезает тошнота, улучшается аппетит, т. е. все симптомы рефлекторного генеза уменьшаются или исчезают, но патологические изменения в наиболее радиопоражаемых органах и системах продолжаются. В конце этого периода может отмечаться выпадение волос на тех участках кожи, которые получили облучение в дозе 3 грея и более. Длительность этого периода при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2 степени - до 3 недель, при 3 степени - до 2 недель, при 4 степени - до 1 недели и может практически отсутствовать.
Период разгара. В этом периоде получают развитие все те синдромы, о которых говорилось выше. Ухудшается общее состояние, появляется лихорадка, со стороны сердечнососудистой системы - наклонность к гипотонии, явления миокардиодистрофии или миокардита с нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях могут наблюдаться симптомы набухания и отека головного мозга. Наиболее опасным для жизни больного в этот период является геморрагический синдром. Геморрагии обычно влекут за собой развитие некротически-язвенных процессов. У больных с агранулоцитозом возможно развитие инфекционных осложнений. Выраженность основных синдромов в период разгара зависит от степени тяжести лучевой болезни. Легкая степень ОЛБ не сопровождается геморрагическим синдромом и обычно в этом случае отсутствуют инфекционные осложнения. Все больные выживают даже без лечения. Продолжительность периода разгара 1-2 недели.
Для средней степени тяжести характерна умеренная выраженность геморрагического синдрома, могут быть инфекционные осложнения. Погибает около 10% больных при наличии адекватного лечения. Продолжительность периода разгара 2-4 недели.
Для ОЛБ тяжелой степени тяжести характерен выраженный геморрагический синдром и инфекционные осложнения, обычно бывают выражены в той или иной степени гастроинтестинальный и орофарингеальный синдромы. Половина больных погибает при условии адекватного лечения. Продолжительность периода 4-6 недель.
Для ОЛБ 4 степени характерно наиболее тяжелое течение с ранним возникновением геморрагии и инфекционных осложнений, выраженным гастроинтестинальным, орофарингеальным синдромом, лучевым пульмонитом. При наличии адекватного интенсивного лечения выживают около 10% больных. Продолжительность периода у выживших - 6-10 недель.
Период восстановления. Переход к выздоровлению медленный. Постепенно исчезают жалобы на головную боль, диспепсические расстройства, нормализуется сон, появляется аппетит, но больной еще вял, у него низкое давление и очень лабильный пульс. Отмечается снижение памяти. Постепенно восстанавливается функция ранее опустошенного костного мозга. Обнадеживающими признаками этого являются ранний тромбоцитоз, ретикулоцитарные кризы, появление в крови мегалоцитов, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево. У больных с ОЛБ легкой степени длительность этого периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью 2-2,5 месяца, с 3 степенью - 4-5 месяцев. К концу этого периода состав клеточных элементов в костном мозгу и в периферической крови обычно полностью нормализуется. К этому времени постепенно отрастают волосы, однако кожа еще некоторое время остается пигментированной. Полное выздоровление наступает, к сожалению, далеко не у всех больных. У многих из них наступает пятый период болезни.
Период отдаленных последствий. Наука пока располагает относительно немногочисленными данными о последствиях ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы японских и американских авторов со сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее частыми и важными в прогностическом отношении последствиями острого лучевого воздействия являются следующие.
Лучевая катаракта, которая развивается обычно через 3 месяца после облучения.
2) Радиационное поражение сосудов в результате повреждения эндотелия капилляров и мелких артерий легких, сердца, печени, почек. В основе изменений лежит чрезмерная пролиферация эндотелия в результате повышения его митотической активности. Избыточное разрастание в дальнейшем ведет к развитию в этих участках стенки артерий склероза. Клинически это проявляется явлениями кардиосклероза, нефросклероза и т.д.
Канцерогенный эффект. У перенесших ОЛБ людей отмечена значительная частота рака легких, печени, яичников и других органов, а также лейкозов. Частота лейкозов у людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах, в 3-4 раза больше, чем у необлученных.
Гипопластические состояния костного мозга. У ряда больных, перенесших лучевое воздействие, развивается аплазия костного мозга с развитием гипо- или апластической анемии.
Рубцовые и дистрофические изменения в тканях с нарушением функции различных органов и систем (атрофия половых желез, гипоплазия щитовидной железы, склероз поджелудочной железы и др.)
Уменьшение продолжительности жизни примерно на 30%. Причем это касается не только людей, у которых развиваются лейкозы и рак, но и у не имевших явных дефектов в здоровье. Причины преждевременного старения лежат в ускорении старения биоколлоидов, развития патологических процессов в ЦНС, кроветворных органах, железах внутренней секреции и др.
Генетические повреждения. Отмечено, что в семьях людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах и сохранивших половую функцию, значительно чаще рождаются уроды, дети, подверженные заболеваниям крови, раком, психически неполноценные.
Лучевая болезнь — своеобразное общее заболевание, развивающееся вследствие поражающего воздействия на организм ионизирующего излучения.
Различают острую и хроническую лучевую болезнь.
Современная классификация острой лучевой болезни основана на твёрдо установленной в эксперименте и клинике зависимости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения.
Острая лучевая болезнь - нозологическая форма, развивающаяся при внешнем гамма- и гамма-нейтронном облучении в дозе, превышающей 1 грэй (Гр) (1 Гр = 100 рад), полученной одномоментно или в течение короткого промежутка времени (от 3 до 10 суток), а также при поступлении внутрь радионуклидов, создающих адекватную поглощенную дозу.
Первичное действие радиации реализуется в физических, физико-химических и химических процессах с образованием химически активных свободных радикалов (Н+, ОН-, воды), обладающих высокими окислительными и восстановительными свойствами. В последующем образуются различные перекисные соединения (перекись водорода и др.). Окисляющие радикалы и перекиси угнетают активность одних ферментов и повышают других. В результате происходят вторичные радиобиологические эффекты на различных уровнях биологической интеграции.
Основное значение в развитии радиационных поражений имеют нарушения физиологической регенерации клеток и тканей, а также изменений функции регуляторных систем. Доказана большая чувствительность к действию ионизирующего излучения кроветворной ткани, эпителия кишечника и кожи, сперматогенного эпителия. Менее радиочувствительны мышечная и костная ткани. Высокая радиочувствительность в физиологическом, но сравнительно низкая радиопоражаемость в анатомическом плане характерны для нервной системы.
Для различных клинических форм ОЛБ характерны определенные ведущие патогенетические механизмы формирования патологического процесса и соответствующие им клинические синдромы.
По тяжести различают четырестепениострой лучевой болезни:
I — легкая (доза облучения 1-2 Гр)
II — средней тяжести (доза облучения 2-4 Гр);
Ш — тяжелая (доза облучения 4-6 Гр);
IV — крайне тяжелая (доза облучения свыше 6 Гр).
Острая лучевая болезнь I степени характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями.
· Первичная реакция может проявляться однократной рвотой, умеренной слабостью, незначительной головной болью и лейкоцитозом.
· Скрытый период продолжается до 5 недель.
· В период разгара наблюдаются ухудшения самочувствия и умеренные изменения в системе крови (число лейкоцитов снижается до 3-10 9 /л) и деятельности других физиологических систем.
· Обычно к концу 2-го месяца у больных наблюдается полное восстановление бое- и трудоспособности.
При острой лучевой болезни II степени периоды болезни выражены отчетливо, но тяжелого общего состояния у пораженных не отмечается.
· Первичная реакция длится до 1 сут. Возникают тошнота и 2-кратная или 3-кратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела.
· Скрытый период 3-4 недели.
· В разгар заболевания уровень лейкоцитов снижается лишь до 1,8-0,8 -10 9 /л. Выражено облысение, геморрагические проявления умеренные (кожные петехии, возможны носовые кровотечения).
· Некротические изменения в зеве и желудочно-кишечном тракте отсутствуют.
· Тяжелые инфекционные осложнения встречаются редко.
· В половине случаев через 2—3 месяца бое- и трудоспособность восстанавливается полностью.
Острая лучевая болезнь III степени протекает тяжело.
· Бурная первичная реакция через 30-60 мин после облучения, продолжается до 2 сут, тошнота, многократная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела, головная боль.
· Развитие диспепсического синдрома уже в первые десятки минут и раннее появление поноса указывают на облучение в дозе более 6 Гр.
· Скрытый период — 10-15 дней, но при этом сохраняется слабость.
· Рано выпадают волосы.
· Быстро нарастает лимфоцитопения и тромбоцитопения, резко уменьшается количество лейкоцитов (до 0,5-10 9 /л и ниже), развиваются агранулоцитоз, иногда выраженная анемия,
· Появляются множественные геморрагии, некротические изменения, инфекционные осложнения и сепсис.
· Прогноз серьезный, но не безнадежный.
Острая лучевая болезнь IV степени:
· Первичная реакция уже с момента облучения протекает чрезвычайно бурно, продолжается 3-4 сут., сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью, доходящей до адинамии.
· Возможны общая кожная эритема, жидкий стул, коллапс, психомоторное расстройство, раннее нарушение кроветворения.
С увеличением дозы и мощности облучения усиливаются клинические проявления болезни. При неравномерном воздействии радиации наиболее тяжелые формы заболевания развиваются после облучения органов брюшной полости.
В зависимости от возможных проявлений различают костномозговую, кишечную, токсическую и церебральную формы ОЛБ.
Костномозговая форма – типичная форма ОЛБ, встречается часто, развивается при облучении в дозе 1-10 Грей. Ведущим признаком в клинической картине заболевания является нарушение кроветворения.
Течение костномозговой формы лучевой болезни характеризуется определенной цикличностью, волнообразностью, в связи, с чем выделяют следующие четыре периода, которые особенно характерно при средней и тяжелой степени:
· общей первичной реакции;
· латентный, или относительного клинического благополучия;
· разгара, или выраженных клинических проявлений;
· восстановления.
Период общей первичной реакции начинается сразу или через несколько часов после облучения. Обычно чем раньше появляются признаки первичной реакции и чем она продолжительнее, тем тяжелее протекает лучевая болезнь.
Основные симптомы первичной реакции:
· тошнота и рвота (в тяжелых случаях многократная),
· общая слабость, головная боль и головокружение.
· появляющееся сначала небольшое психомоторное возбуждение вскоре сменяется угнетением психики, вялостью.
· нередко больных беспокоят жажда и сухость во рту.
· температура тела обычно нормальная или умеренно повышена.
· отмечаются признаки неустойчивости вегетативной нервной системы (тахикардия, колебания артериального давления, гипергидроз, гиперемия и некоторая одутловатость кожи лица).
· в самых тяжелых случаях (сверхлетальное облучение) наблюдаются одышка, поносы, выраженные общемозговые симптомы вплоть до потери сознания, полной прострации, судорог и шокоподобного состояния.
· характерны для первичной реакции нейтрофильный лейкоцитоз (10-20 -10 9 /л) со сдвигом влево, а также нерезко выраженное уменьшение количества лимфоцитов. Лейкоцитоз может спустя несколько часов сменяться лейкопенией.
· наблюдаются сдвиги в различных видах обмена веществ.
· первичная реакция продолжается от нескольких часов до 2 суток, затем ее проявления стихают и наступает второй период.
Период латентный (скрытый), или относительного клинического благополучия, характеризуется главным образом:
· исчезновением некоторых тягостных проявлений первичной реакции (тошноты и рвоты, головной боли).
· Однако отчетливо выражены изменения крови: Нарастает лейкопения (до 3—1,5-10 9 /л), она становится стойкой, постепенно нарастает тромбоцитопения, ретикулоциты почти полностью исчезают из периферической крови, а эритроциты дегенеративно изменяются.
· В костном мозге начинает развиваться гипоплазия — признак угнетения кроветворения.
· В периферической крови появляются качественно измененные клетки: гиперсегментация ядер нейтрофилов, их токсическая зернистость, анизоцитоз, пойкилоцитоз и др.
· Наибольшее значение для диагностики и прогноза имеет глубина лимфоцитопении на 3-4-е сутки болезни.
· Скрытый период, как правило, продолжается 2-4 недели; при легких формах — до 5 недель, при крайне тяжелых формах может отсутствовать. Чем тяжелее поражение, тем короче скрытый период, и наоборот.
Период разгара, или выраженных клинических проявлений:
Сроки наступления периода разгара и его продолжительность зависят от степени тяжести ОЛБ:
· 1 ст. наступает на 30-е сутки, длится 10 суток;
· 2 ст. наступает на 20-е, длится 15 суток;
· 3 ст. наступает на 10-е, длится 30 суток;
· 4 ст. наступает на 4 –8 сутки, на 3 – 6 недели наступает летальный исход.
· Клинический переход от латентного к периоду разгара наступает резко (исключая легкую степень), начинается с ухудшения самочувствия и характеризуется полиморфной клинической картиной.
· Нарастает общая слабость, исчезает аппетит, температура тела повышается и в зависимости от тяжести болезни бывает от субфебрильной до гектической.
· Развиваются трофические явления: выпадают волосы, кожа становится сухой, шелушащейся; на лице, кистях и стопах иногда появляются отеки.
· Характерно развитие геморрагического синдрома (подкожные кровоизлияния, носовые, желудочные и маточные кровотечения), язвенно-некротические изменения (стоматит, конъюнктивит), инфекционные осложнения (бронхиты, пневмонии, циститы, пиелиты). В тяжелых случаях могут появляться боли в животе, понос.
· Иногда заболевание протекает по типу сепсиса.
· В разгар болезни особенно резкой степени достигает угнетение системы крови. Прежде всего уменьшается содержание лейкоцитов (до 2-1-10 9 /л), иногда развивается агранулоцитоз (число лейкоцитов ниже 1-10 9 /л), нарастает анемия. Все это следствие угнетения или почти полного прекращения костномозгового кроветворения.
· Выражены изменения в системе свертывания крови, что способствует развитию геморрагического синдрома, главным фактором которого является тромбоцитопения (ниже 5-10 10 /л).
· Период разгара продолжается 2-4 недели.
Период восстановленияв зависимости от тяжести болезни продолжается от одного до нескольких месяцев.
· Обычно переход к выздоровлению совершается постепенно. Длительное время сохраняются признаки астенизации, вегетососудистой неустойчивости и функциональных нарушений в деятельности ряда органов и физиологических систем организма (желудочно-кишечные дискинезии, хронический гастрит, энтероколит, те или иные нарушения в системе крови).
· Одним из первых объективных признаков наступления восстановительного периода служит появление в крови ретикулоцитов. Иногда число их достигает 70 на 1000 эритроцитов, что рассматривается как своеобразный ретикулоцитарный криз.
· Можно отметить нарастание в крови числа моноцитов и эозинофилов; довольно быстро восстанавливается уровень тромбоцитов. Одновременно постепенно повышается (иногда на какой-то период даже выше нормы) содержание лейкоцитов.
У ряда больных после острой лучевой болезни наблюдаются соматические и генетические последствия. К соматическим последствиям относятся сокращение продолжительности жизни, развитие катаракт (в 30-40% случаев), более частое развитие лейкозов и злокачественных новообразований. По данным литературы, лейкозы у пораженных в результате атомного взрыва наблюдаются в 5-7 раз чаще, чем у не подвергшихся лучевому воздействию. К генетическим последствиям относят обнаруживающиеся у потомков различные уродства, умственную неполноценность, врожденные заболевания и др.
Выраженность проявлений болезни и продолжительность отдельных периодов определяются степенью тяжести радиационного воздействия.
Острая лучевая болезньв ряде случаев может возникнуть при одновременном внешнем воздействии радиации и внутреннем радиоактивном заражении (сочетанное радиационное поражение).
1. И в этих случаях определяющее значение будет иметь доза внешнего облучения. Однако в клинической картине будут дополнительно выявляться признаки поражения органов пищеварительного аппарата (гастроэнтерит, поражения печени).
2. При попадании внутрь РВ, отлагающихся в костной ткани (стронций, плутоний), патологические изменения чаще развиваются в костях и могут возникать не сразу, а спустя много месяцев и лет.
3. Диагноз внутреннего радиоактивного заражения устанавливается с помощью радиометрического исследования мочи, кала, крови, а также с помощью наружной дозиметрии, позволяющей регистрировать излучение тела пораженного после санитарной обработки.
4. Особенно большую ценность представляет радиометрия в области щитовидной железы.
Более тяжелые формы ОЛБ (кишечная, токсемическая, церебральная) у человека изучены недостаточно полно.
Кишечная форма
Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведёт к развитию лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов.
Первичная реакция развивается в первые минуты, длится 3 – 4 дня. Многократная рвота появляется в первые 15 – 30 минут. Характерны боли в животе, озноб, лихорадка, артериальная гипотензия. Часто в первые сутки отмечается жидкий стул, позднее возможны явления энтерита и динамической кишечной непроходимости. В первые 4 –7 суток резко выражен орофарингеальный синдром в виде язвенного стоматита, некроза слизистой полости рта и зева. С 5 –8 дня состояние резко ухудшается: высокая температура тела, тяжелый энтерит, обезвоживание, общая интоксикация, инфекционные осложнения, кровоточивость. Летальный исход на 8 – 16 сутки.
При гистологическом исследовании погибших на 10 – 16 день отмечается полная потеря кишечного эпителия, обусловленная прекращением физиологической регенерации клеток. Основная причина летальности обусловлена ранним радиационным поражением тонкого кишечника (кишечный синдром).
ЗАНЯТИЕ 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ОЛБ.
Клиническое течение периодов ОЛБ.
В клиническом течении ОЛБ выделяют 5 периодов:
1) Период общей первичной реакции на облучение.
2) Период относительного (мнимого) клинического благополучия - скрытый (латентный) период.
3) Период разгара (выраженных клинических проявлений).
4) Период восстановления (разрешения).
5) Период отдаленных последствий.
Период общей первичной реакции. В зависимости от дозы он начинается сразу после облучения или через несколько часов и длится от нескольких часов до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить две группы симптомов. Первая группа обусловлена острыми нарушениями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта на фоне нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации продуктами радиолиза:
1) диспепсический синдром (тошнота, рвота);
2) изменения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или адинамия, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела, гипергидроз, нарушение координации движений, мышечный тремор, общая слабость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, в тяжелых случаях - менингеальный синдром);
3) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, изменения АД - сначала повышение, а затем снижение, в тяжелых случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);
4) изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз.
Вторая группа симптомов обусловлена непосредственным повреждающим действием ионизирующего излучения на ткани:
1) на лимфоидную ткань - начальная относительная и абсолютная лимфопения;
2) на гемопоэтическую ткань - гибель и уменьшение числа молодых генераций клеток в костном мозгу, снижение митотической активности;
3) на эпителий кишечника - проявляется диареей,
4) на эпителий яичек - азоспермия.
При легкой степени тяжести период общей первичной реакции продолжается до 1 суток, при средней степени - до 2 суток, при тяжелой степени - до 3 суток, при крайне тяжелой степени тяжести - до 4 суток.
Скрытый период. Общее самочувствие в этот период улучшается, нормализуется температура, стихает головная боль, исчезает тошнота, улучшается аппетит, т. е. все симптомы рефлекторного генеза уменьшаются или исчезают, но патологические изменения в наиболее радиопоражаемых органах и системах продолжаются. В конце этого периода может отмечаться выпадение волос на тех участках кожи, которые получили облучение в дозе 3 грея и более. Длительность этого периода при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2 степени - до 3 недель, при 3 степени - до 2 недель, при 4 степени - до 1 недели и может практически отсутствовать. Наблюдается изменение лейкоцитарной формулы.
Период разгара. В этом периоде получают развитие все те синдромы, о которых говорилось выше. Ухудшается общее состояние, появляется лихорадка, со стороны сердечнососудистой системы - наклонность к гипотонии, явления миокардиодистрофии или миокардита с нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях могут наблюдаться симптомы набухания и отека головного мозга. Наиболее опасным для жизни больного в этот период является геморрагический синдром. Геморрагии обычно влекут за собой развитие некротически-язвенных процессов. У больных с агранулоцитозом возможно развитие инфекционных осложнений. Выраженность основных синдромов в период разгара зависит от степени тяжести лучевой болезни. Легкая степень ОЛБ не сопровождается геморрагическим синдромом и обычно в этом случае отсутствуют инфекционные осложнения. Все больные выживают даже без лечения. Продолжительность периода разгара 1-2 недели.
Для средней степени тяжести характерна умеренная выраженность геморрагического синдрома, могут быть инфекционные осложнения. Погибает около 10% больных при наличии адекватного лечения. Продолжительность периода разгара 2-4 недели.
Для ОЛБ тяжелой степени тяжести характерен выраженный геморрагический синдром и инфекционные осложнения, обычно бывают выражены в той или иной степени гастроинтестинальный и орофарингеальный синдромы. Половина больных погибает при условии адекватного лечения. Продолжительность периода 4-6 недель.
Для ОЛБ 4 степени характерно наиболее тяжелое течение с ранним возникновением геморрагии и инфекционных осложнений, выраженным гастроинтестинальным, орофарингеальным синдромом, лучевым пульмонитом. При наличии адекватного интенсивного лечения выживают около 10% больных. Продолжительность периода у выживших - 6-10 недель.
Период восстановления. Переход к выздоровлению медленный. Постепенно исчезают жалобы на головную боль, диспепсические расстройства, нормализуется сон, появляется аппетит, но больной еще вял, у него низкое давление и очень лабильный пульс. Отмечается снижение памяти. Постепенно восстанавливается функция ранее опустошенного костного мозга. Обнадеживающими признаками этого являются ранний тромбоцитоз, ретикулоцитарные кризы, появление в крови мегалоцитов, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево. У больных с ОЛБ легкой степени длительность этого периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью 2-2,5 месяца, с 3 степенью - 4-5 месяцев. К концу этого периода состав клеточных элементов в костном мозгу и в периферической крови обычно полностью нормализуется. К этому времени постепенно отрастают волосы, однако кожа еще некоторое время остается пигментированной. Полное выздоровление наступает, к сожалению, далеко не у всех больных. У многих из них наступает пятый период болезни.
Период отдаленных последствий. Наука пока располагает относительно немногочисленными данными о последствиях ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы японских и американских авторов со сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее частыми и важными в прогностическом отношении последствиями острого лучевого воздействия являются следующие.
1) Лучевая катаракта, которая развивается обычно через 3 месяца после облучения.
2) Радиационное поражение сосудов в результате повреждения эндотелия капилляров и мелких артерий легких, сердца, печени, почек. В основе изменений лежит чрезмерная пролиферация эндотелия в результате повышения его митотической активности. Избыточное разрастание в дальнейшем ведет к развитию в этих участках стенки артерий склероза. Клинически это проявляется явлениями кардиосклероза, нефросклероза и т.д.
3) Канцерогенный эффект. У перенесших ОЛБ людей отмечена значительная частота рака легких, печени, яичников и других органов, а также лейкозов. Частота лейкозов у людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах, в 3-4 раза больше, чем у необлученных.
4) Гипопластические состояния костного мозга. У ряда больных, перенесших лучевое воздействие, развивается аплазия костного мозга с развитием гипо- или апластической анемии.
5) Рубцовые и дистрофические изменения в тканях с нарушением функции различных органов и систем (атрофия половых желез, гипоплазия щитовидной железы, склероз поджелудочной железы и др.)
6) Уменьшение продолжительности жизни примерно на 30%. Причем это касается не только людей, у которых развиваются лейкозы и рак, но и у не имевших явных дефектов в здоровье. Причины преждевременного старения лежат в ускорении старения биоколлоидов, развития патологических процессов в ЦНС, кроветворных органах, железах внутренней секреции и др.
7) Генетические повреждения. Отмечено, что в семьях людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах и сохранивших половую функцию, значительно чаще рождаются уроды, дети, подверженные заболеваниям крови, раком, психически неполноценные.
Особенности ОЛБ от нейтронного облучения, по сравнению с ОЛБ от гамма- облучения, определяются отличиями повреждающего действия и проникающей способности этих видов облучения. Так, нейтронное облучение, будучи корпускулярным видом ионизирующего излучения, обладает большим повреждающим действием. Однако для нейтронного поражения характерна значительная неравномерность облучения по глубине (быстрое уменьшение поглощенной дозы от поверхности тела, обращенной к источнику облучения, по направлению к противоположной стороне) вследствие сильного поглощения энергии нейтронов тканями (перепад дозы может составлять 4-6 раз). В результате этого будут наблюдаться следующие клинические особенности.
1) Первичная реакция будет более бурно выражена, начинается непосредственно после облучения. В период общей первичной реакции резко выражен гастроинтестинальный синдром, гемодинамические расстройства, астенизация, гиподинамия и начальный лейкоцитоз. В связи с этим, во-первых, большее количество пораженных будет нуждаться в оказании более интенсивной помощи на ранних этапах после облучения и, во-вторых, высока вероятность гипердиагностики степени тяжести ОЛБ.
2) Латентный период укорочен, клинические проявления периода разгара возникают раньше, однако степень подавления гемопоэза меньше, т.к. сохраняется резерв кроветворения в мало облученных участках костного мозга.
3) В период разгара более выражен гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея с развитием водно-электролитных нарушений). При более тяжелых формах -язвенно-некротические поражения слизистых, способствующие развитию сепсиса, может быть пропитывание стенки кишки кровью, кровоизлияния в брыжейку и лимфатические узлы брюшной полости.
4) Период восстановления гемопоэза наступает раньше.
5) Возрастает необратимая часть лучевого поражения, что способствует худшему прогнозу в периоде отдаленных последствий (опухоли, генетические дефекты и др.)
6) Малая эффективность или полная неэффективность радиозащитных средств.
В современной войне, в условиях насыщенности армии техническими средствами личный состав войск, находясь в защитных сооружениях, танках, боевых машинах и часто может подвергнуться неравномерному (сегментарному) облучению, т.к. отдельные части тела окажутся защищенными (экранированными). Особенности клинической картины заболевания в этом случае будут определяться, в первую очередь, геометрией облучения. Общими характерными особенностями такой формы лучевой болезни будут менее выраженная цикличность и меньшее угнетение гемопоэза вследствие компенсации со стороны необлученных отделов костного мозга.
Если облучению подвергается, в основном, головная часть тела, это вызывает выраженную первичную реакцию и в заметно меньшей степени угнетение гемопоэза. В результате облучения в дозе около 10 грей в период разгара возникает отек мозга, неврологические нарушения и резко выраженный орофарингеальный синдром.
При облучении преимущественно грудного сегмента тела первичная реакция выражена слабо, а гемопоэз по стерильному пунктату угнетен. Вместе с тем в периферической крови имеют место незначительные изменения. В клиническом плане у таких больных наблюдаются симптомы нарушения функции органов грудной клетки: боли в области сердца, сердцебиение, нарушения ритма.
При облучении преимущественно брюшного сегмента тела доминируют симптомы поражения органов живота: сегментарный энтерит, колит и др. Костномозговой пунктат беден клеточными элементами только в тех костях, которые подверглись облучению. Поэтому в таких случаях необходимо делать пункцию разных костей.
В структуре санитарных потерь такие поражения занимают значительное место (от 22 до 34%).
При таких поражениях возникает синдром взаимного отягощения. В связи с этим течение лучевой болезни и раневого процесса имеет свои особенности.
Особенности лучевой болезни:
1) Первичная реакция более бурная и тяжелая, часто сопровождается расстройством функции сердечно-сосудистой системы, в частности, из-за того, что в этом случае к лучевому поражению добавляется болевой фактор, потеря крови.
2) Скрытого периода как такового, когда пораженный практически здоров и может выполнять свои функциональные обязанности, не бывает.
3) Период разгара отличается большой длительностью, а, следовательно, возможность летального исхода увеличивается.
4) Период восстановления идет медленнее.
5) Своеобразные изменения крови:
· высокий начальный лейкоцитоз;
· более ранняя и более глубокая лимфопения (в этом случае она
· не может служить диагностическим показателем).
· ранняя и глубокая анемия.
Особенности заживления раны и ожога:
1) Резко снижены регенеративные процессы.
2) Резко выражен геморрагический синдром в ране.
3) Большая склонность к гнойным и гнилостным осложнениям.
4) Большая склонность к развитию некроза в ране
5) В связи с названными особенностями течения раневого процесса, все мероприятия (хирургическая обработка, заживление раны и др.) должны быть сделаны как можно раньше, до развития периода разгара лучевой болезни.
Местные острые лучевые поражения возникают в результате воздействия на изолированный участок тела внешнего ионизирующего излучения в больших дозах или попадания на него β-частиц.
В зависимости от доз внешнего излучения выделяют четыре степени тяжести местных лучевых поражений:
1 степень (легкая) возникает от облучения в дозе 1-2 грей;
2 степень (средняя) -2-4 грей;
3 степень (тяжелая) - 4-6 грей;
5 степень (крайне тяжелая) - 10-20 грей (с абсолютно неблагоприятным прогнозом).
В течении местных лучевых поражений выделяют 5 периодов:
1) период первичной реакции (первичная эритема);
2) скрытый период;
3) период разгара;
4) период разрешения;
5) отдаленный период (последствия).
Период первичной реакции Период общей первичной реакции возникает тотчас же или через несколько минут (иногда, в очень редких случаях, через несколько часов) после облучения. Строго в границах пораженной области на коже внезапно возникает гиперемия, сопровождающаяся чувством небольшого поверхностного жжения. Покраснение кожи отличается яркостью цвета и бывает одинаково интенсивным по всей площади поражения. У части больных местные симптомы сопровождаются развитием общей слабости, головной боли, тошноты, рвоты. Длительность этого периода от нескольких часов до 4-6 дней.
Скрытый период Скрытый период не имеет клинических симптомов. Пострадавший чувствует себя хорошо. Пораженная область не отличается от окружающих непострадавших тканей. Продолжительность скрытого периода имеет большое диагностическое значение. При скрытом периоде продолжительностью от нескольких часов до 5 дней развитие местной радиационной травмы заказывается некрозом облученных тканей. При скрытом периоде продолжительностью до 14 дней возникают пузыри и образуются эрозии или язвы. При скрытом периоде более 20 дней на месте поражения отмечается лишь эритема, заканчивающаяся шелушением кожи.
Период разгара В этом периоде различают несколько фаз.
Фаза гиперемии и отека . На месте облучения вновь вспыхивает эритема (вторая волна гиперемии). Одновременно с развитием гиперемии усиливается отек и появляется боль. Из-за резкого увеличения и распространения отека пораженная область становится очень плотной на ощупь. Начинают развиваться пузыри. Патологический процесс переходит в следующую фазу - фазу развития пузырей.
Фаза пузырей . На высоте отека в толще отечной кожи появляются маленькие, величиной с горошину пузырьки, наполненные прозрачной, слегка опалесцирующей жидкостью. Довольно быстро, в течение 2-3 суток появившиеся множественные пузырьки увеличиваются в объеме, сливаются между собой. На пораженной поверхности образуется один или несколько больших напряженных пузырей. Через несколько дней стенки пузыря разрушаются и отходят в виде пластов или обрывков тканей. Под ними обнажается эрозивно-язвенная поверхность.
Фаза эрозий и язв . В момент распада стенок пузырей и выявления эрозий боль становится нестерпимой. Особенно резкие боли наблюдаются при локализации поражения на кистях и пальцах рук. Язвы, проникающие до кости, самостоятельно без хирургического вмешательства не заживают и могут существовать годами.
Фаза некрозов . При местном воздействии в дозах порядка 25-26 грей и больше после отторжения стенок пузыря одновременно с участками эрозий и язв обнаруживаются пласты некротизированной ткани. Обычно участки некроза располагаются в центре эрозивной поверхности в виде сухого пятна пепельного цвета. Некроз в условиях местной радиационной травмы всегда бывает сухим и развивается по типу коагуляционного некроза. Некротизированные пласты остаются неизмененными в течение долгих месяцев и самостоятельно, без активного хирургического вмешательства не отторгаются.
Выраженность этих фаз в период разгара зависит от степени тяжести местных лучевых поражений.
При легкой степени - это только вторичная эритема, при средней степени вслед за эритемой возникает фаза пузыря. При тяжелой степени процесс доходит до развития язв и эрозий, а при 4 степени имеет место некроз.
В результате всех этих явлений у таких больных резко нарушается общее состояние: сначала развивается лихорадочно-токсический синдром, затем почечно-печеночная недостаточность, энцефалопатия, отек головного мозга.
Читайте также: