К хроническим лейкозам лимфоцитарного происхождения относится

Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический
лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари),
вторую — парапротеинемические гемобластозы.

1. Хронический лимфолейкоз, встречающийся обычно у лиц
среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, разви-
вается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным тече-

Рис. 183. Костный мозг при хроническом лимфолейкозе. Опухолевые лимфоциты.

Рис. 184. Хронический лимфолейкоз. Вдоль аорты видны пакеты увеличенных лимфати-
ческих узлов.

нием. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100000 в
1 мкл), среди них преобладают лимфоциты. Лейкозные инфильтраты из опу-
холевых лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических уз-
лах, селезенке, печени, что ведет к увеличению этих органов. Опухолевые В-
лимфоциты вырабатывают крайне мало иммуноглобулинов. В связи с этим
гуморальный иммунитет при хроническом лимфолейкозе резко угнетен,
у больных часты осложнения инфекционной природы.

Для этой формы лейкоза характерно развитие и аутоиммунных ре-
акций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических
состояний.

На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза воз-
можны бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде
случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции
и осложнений аутоиммунного характера.

На секции основные изменения находят в костном мозге, лимфатиче-
ских узлах, селезенке, печени и почках.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в от-
личие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного
костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом ис-
следовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опу-
холевых клеток (рис. 183). В крайних случаях вся миелоидная ткань костного
мозга вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются со-
хранными лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сли-
ваются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (рис. 184). На разрезе они

Рис. 185. Лейкозная инфильтрация
печени при хроническом лимфо-
лейкозе.

сочные, бело-розовые. Уве-
личиваются размеры мин-
далин, групповых и соли-
тарных лимфатических фол-
ликулов кишечника, которые
также представляют собой
сочную бело-розовую ткань.
Увеличение лимфатических
узлов и лимфатических обра-
зований связано с лейкозной
их инфильтрацией, которая
ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей; нередко
лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их
ткани.

Селезенка достигает, значительных размеров, масса ее увеличивается
(до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы
сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат
охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сли-
ваются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов,
трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая.-Нередко
с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная
инфильтрация происходит, главным образом по ходу волокнистой капсулы
(рис. 185). Гепатоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистро-
фии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная ин-
фильтрация их бывает столь резко выражена, что стуктура почек на разрезе
не выявляется.

Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация отмечается также во многих ор-
ганах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые обо-
лочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образова-
нием различных размеров узлов.

Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, могут
быть дополнены при развитии инфекционных осложнений (напри-
мер, пневмонии) и гемолитических состояний (развитие гемолити-
ческой желтухи, общего гемосидероза). Кроме того, следует иметь в виду,
что, помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного
увеличения селезенки и печени, при хроническом лимфолейкозе встречаются
случаи, когда находят резкое увеличение лишь определенных групп
лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных,
паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов
(например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатиче-
ских узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с разви-
тием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов
брыжейки и ворот печени).

2. Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари, является свое-
образной формой хронического лимфолейкоза, которая характеризуется ин-
фильтрацией опухолевыми Т-зависимыми лимфоцитами прежде всего кожи.
Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается со-

Рис. 186.Миеломная клетка.
Электронограмма: резко расши-
ренные канальцы эндоплазмати-
ческой сети (ЭС) заполнены
скоплениями белка — парапро-
теина. Я — ядро, х 23 000.

держание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увели-
чиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.

3. Парапротеинемические лейкозы (гемобластозы) объ-
единяют опухоли, исходящие из клеток В-лимфоцитарной системы (предше-
ственники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны
реакции гуморального иммунитета. Главной особенностью парапротеинеми-
ческих гемобластозов, которые называют также злокачественными
иммунопролиферативными заболеваниями, является способ-
ность опухолевых клеток синтезировать о д н о р о д н ы е, и м м у ног л о б у -
лины или их фрагменты — парапротеины (Plg — патологические, или
моноклоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет
как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических
гемобластозов, к которым относят миеломную болезнь (плазмоцитому), пер-
вичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей
(Франклина).

Наибольшее значение среди парапротеинемических гемобластозов имеет
миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) — довольно распространенное
заболевание, описанное впервые О. А. Рустицким (1873) и Калером (1887).
В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоци-
тарного ряда — миеломных клеток (рис. 186) как в костном мозге, так
и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.

В зависимости от характера миеломных клеток различают п л а з м о -
цитарную, п л аз мо бл астну ю,_: полиморфноклеточную и
мелкоклеточную миеломы (А. И. Струков). Полиморфноклеточную
и мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям.

Миеломные клетки секретируют, п а р а п р о т е и н ы, которые обнаруживаются в крови
и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при плазмоцитоме в сы-
воротке крови и в моче биохимически обнаруживают различные виды патологических иммуно-
глобулинов, различают несколько б и о х и ми чес к и х вариантов миеломы (А-, D-, Е-
миелома, миелома Бенс-Джонса). Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса является одним
из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, он свободно проходит клубоч-
ковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной Массой.

Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно
и наличие в крови миеломных клеток.

Выделяют несколько морфологических форм миеломной болез-
ни: 1) солитарная плазмоцитома (костная и внекостная); 2) множественная,
или генерализованная, плазмоцитома (диффузная, диффузно-узловая и множе-
ственно-узловая).

Солитарная плазмоцитома характеризуется образованием опу-
холевого узла в костях (костная плазмоцитома) или вне костной системы
(внекостная плазмоцитома, например в легких). При множественной,
или генерализованной, плазмоцитоме опухолевый процесс локализует-
ся в костном мозге и костях. При этом миеломная инфильтрация костного
мозга может 'быть диффузной и сочетаться с остеопорозом (диффузная
форма), на фоне диффузного миедоматоза костного мозга могут появлять-
ся опухолевые узлы (диффузно-узловая форма) или при множе-
ственных опухолевых узлах в костях диффузная миеломноклеточная инфиль-
трация отсутствует (множественно-узловая форма).

В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия,
с которой связано частое развитие известковых метастазов.

Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация по-
чти постоянно отмечается во внутренних органах: селезенке лимфати-
ческих узлах, печени, почках, легких и др.

При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови,
белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повы-
шенной вязкости и парапротеинемическая кома.

В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки
воспалительные изменения (пневмония, пиелонефрит), которые
возникают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением
аутоинфекции.

Рис. 187. Миеломная болезнь.

а - позвоночник на распиле - кровоизлияния в межпозвоночные диски; б - рентгенограмма того же
позвоночника: остсопороз; в-гистологическая картина: инфильтрация миеломными клетками; г -
кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества; д - пазушное
рассасывание костной балки; е - парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете
канальцев почки; ж — миеломатоз ребер.

Первичная макроглобулинемия — редкое заболевание, которое
впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это одна из разновидностей хро-
нических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые
клетки секретируют патологический макроглобулин — IgM. Для заболевания
характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, что связано
с лейкозной инфильтрацией их. Деструкция костей встречается редко. Весьма
типичен геморрагический синдром, развивающийся в связи с гиперпротеине-
мией, резким повышением вязкости крови, функциональной неполноцен-

ностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах.
Наиболее частыми осложнениями являются геморрагии, парапротеинемиче-
ская ретинопатия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз.

Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. Опухо-
левые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют при этом заболева-
нии своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи
IgG (отсюда и название болезни). Как правило, наблюдается увеличение лим-
фатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов
опухолевыми клетками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного
мозга не является правилом. Больные умирают от присоединившейся инфек-
ции (сепсис) в связи с гипогаммаглобулинемией (синдромом недостаточности
антител).

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения

К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистиоци-
тозы.

1. Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно
у людей пожилого возраста, течет длительно и доброкачественно, иногда
с увеличением.селезенки, но без нарушения костномозгового кроветворения.

'Однако заканчивается этот лейкоз обычно бластным кризом с. разрастанием
бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних
органах.

2. Гистиоцитозы (гистиоцитоз X) объединяют группу так назы-
ваемых пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной тка-
ни. К ней относят эозинофильную гранулему, болезнь Леттерера — Зиве, бо-
лезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (некоторые авторы включают послед-
нюю в группу болезней накопления).

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), вторую - парапротеинемические лейкозы.

Хронический лимфолейкоз.Встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, развивается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным течением. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100х109/л), среди них преобладают лимфоциты. Лейкозные инфильтраты из опухолевых

лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, что ведет к увеличению этих органов. Опухолевые В-лимфоциты вырабатывают крайне мало иммуноглобулинов. В связи с этим гуморальный иммунитет при хроническом лимфолейкозе резко угнетен, у больных часто возникают осложнения инфекционной природы. Для этой формы лейкоза характерно развитие и аутоиммунных реакций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических состояний.

На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза возможны бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера.

На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки

желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток (рис. 134). В крайних случаях вся миелоидная ткань

134.
Хронический лимфолейкоз:

Рис.

а - костный мозг, опухолевые лимфоциты; б - пакеты увеличенных лимфатических узлов вдоль аорты

костного мозга вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются сохранными лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (см. рис. 134). На разрезе они сочные, бело-розовые. Увеличиваются размеры миндалин, групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочную бело-розовую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфатических образований связано с лейкозной их инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей; нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается (до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сливаются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит главным образом по ходу портальных трактов (рис. 135). Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкемическая инфильтрация отмечается также во многих органах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов.

Рис.

135.Лейкозная инфильтрация портальных трактов печени при хроническом лимфолейкозе

Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, дополняются инфекционными осложнениями, например пневмонией, и

проявлениями гемолитических состояний - гемолитической желтухой, диапедезными кровоизлияниями, общим гемосидерозом.

Следует иметь в виду, что, помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного увеличения селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе, встречаются случаи резкого увеличения лишь определенных групп лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов (например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов брыжейки и ворот печени).

Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари.Это своеобразная форма хронического лимфолейкоза, которая характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами прежде всего кожи. Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается содержание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увеличиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.

Парапротеинемические лейкозы.Эта группа объединяет опухоли, исходящие из клеток В- лимфоцитарной системы (предшественники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны реакции гуморального иммунитета. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов, которые называют такжезлокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины (P/g- патологические, или моноклоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических лейкозов, к которым относят миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.

Миеломная болезнь - довольно распространенное заболевание, описанное впервые О.А. Рустицким (1873) и Калером (1887). В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда -миеломных клеток (рис. 136) как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.

В зависимости от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы (Струков А.И., 1959). Полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям. Миеломные клетки секретируют парапротеины,которые обнаруживаются в крови и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при миеломной болезни в сыворотке крови и в моче биохимически обнару-

Рис.

136.Миеломная клетка. Резко расширенные канальцы эндоплазматической сети (ЭС) заполнены скоплениями белка - парапротеина.

Я - ядро. Электронограмма. х23 000.

живают различные виды патологических иммуноглобулинов, различают

несколько биохимических вариантовмиеломы (А-, D-, Е-миелома, миелома Бенс-Джонса). Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса является одним из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, он свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.

Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.

Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтратов, которые обычно локализуются в костном мозге и костях, различают диффузную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни.

О диффузной форме говорят тогда, когда диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом. При диффузноузловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы; при множественно-узловой форме диффузная миеломная инфильтрация отсутствует.

Разрастание миеломных клеток отмечается чаще в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике,реже - в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Оно ведет

к деструкции костной ткани (рис. 137).

137.
Миеломная болезнь:

Рис.

а - позвоночник на распиле - кровоизлияния в межпозвоночные диски; б - рентгенограмма того же позвоночника: остеопороз; в - гистологическая картина: инфильтрация миеломными клетками; г - кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества; д - пазушное рассасывание костной балки; е - парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете канальцев почки; ж - миеломатоз ребер

ломкими, чем объясняются частые переломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия, с которой связано частое развитие известковых метастазов.

Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация почти постоянно отмечается вовнутренних органах: селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких и др.

Ряд изменений при миеломной болезни связан с секрецией опухолевыми

клетками парапротеина. К ним относятся: 1) амилоидоз (AL- амилоидоз); 2) отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ; 3) развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функциональной недостаточностью. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеет парапротеинемический

При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома.

В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки воспалительные изменения(пневмония, пиелонефрит), которые возникают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением аутоинфекции.

Первичная макроглобулинемия - редкое заболевание, которое впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это одна из разновидностей хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин - IgM. Для заболевания характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, что связано с лейозной инфильтрацией их. Деструкция костей встречается редко. Весьма типичен геморрагический синдром, развивающийся в связи с гиперпротеинемией, резким повышением вязкости крови, функциональной неполноценностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах. Наиболее частыми осложнениями являются геморрагии, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз.

Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. Опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют при этом заболевании своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи IgG (отсюда и название болезни). Как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов опухолевыми клетками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного мозга не является правилом. Больные умирают

от присоединившейся инфекции (сепсис) в связи с гипогаммаглобулинемией (иммунодефицитное состояние).

Хронические лейкозы - отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным течением.

Первая стадия заболеваний характеризуется присутст­вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относи­тельно доброкачественно, хронически и называется м о н о клоновой, доброкачественной.

Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачествен­ным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных погибают в стадии бластного криза.

Хронические лимфоцитарные лейкозы: хронический лимфолейкоз и болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лей­коз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный), парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Встречается обыч­но у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины бо­леют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 слу­чаев на 100 000 населения.

Цитогенез — в 95 % случаев из В-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты.

Клиника: лимфаденопатия, ане­мия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, предрасположен­ность к инфекционным осложнениям. Прогноз хо­роший, заболевание протекает с высокими показате­лями выживаемости. Однако в финале может развиться Бластный криз.

Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, ЛУ, которые достигают значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сда­вливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени. Больные умирают обычно от инфекционных осложнений.

Парапротеинемические лимфолейкозы: миеломная болезнь, пер­вичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейко­зов является способность опухоле­вых клеток синтезировать однородные Ig или их фрагменты — парапротеины. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохра­няя в извращенной форме способность синтезировать Ig.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера) встречается у взрослых, с локализацией процесса на "территории" КМ.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в КМ выделяют: диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы;

По клеточному со­ставу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле­точную и мелкоклеточную миелому.

В зависимости от способности секретировать различные ти­пы парапротеинов: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остео лизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения име­ют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломная клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание).

Осложнения: развиваются вследствие де­струкции костной ткани — патологические переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор­ганов.

Хронические миелоцитарные лейкозы: хрони­ческий миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской хро­мосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хро­нический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная дифференцировка опухолевых клеток). Встречается в лю­бом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. Заболевание протекает в две или три стадии: хрониче­ская стадия, промежуточная и бласттрансформации.

Хроническая стадия длится 3—4 года, нередко не имеет кли­нических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаружи­вают сплено- и гепатомегалию, анемию. В КМ, пери­ферической крови, в селезенке, печени и ЛУ обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного ростка. Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабо­сти, повышением температуры тела, появлением клеток с новы­ми отклонениями, резистентных к применяв­шимся цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепатомегалии. Эта стадия длится несколько месяцев. Стадия бласттрансформации — бластного криза — закан­чивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в очень короткие сроки. В инфильтратах в КМ и во вну­тренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.

Исходы: У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной миелофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток ти­па цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, ак­тивирующий фибробласты.

На аутопсии: имеются изменения внутренних ор­ганов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и гепатомегалия, умеренное увеличение ЛУ.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) является одной из разновидностей рака крови. Его также называют хронической лимфоидной лейкемией или лимфомой малых лимфоцитов.

Что такое хронический лимфоцитарный лейкоз?

ХЛЛ развивается из-за аномалий в образовании и развитии одной из разновидностей кровяных телец – лимфоцитов.

Большинство случаев ХЛЛ (около 95%) начинается с повреждения B-лимфоцитов (B-клеток). Основные признаки:

Из-за этого лейкоциты не могут нормально выполнять некоторые свои функции по борьбе с инфекциями;

Постепенно они накапливаются в костном мозге и крови, вытесняя из кровотока здоровые лимфоциты;

Низкий уровень здоровых лимфоцитов может привести к заражению вторичными инфекциями, анемии и кровотечениям;

Поврежденные клетки разносятся кровотоком по всему телу и мешают нормальному функционированию органов;

В редких случаях хроническая форма лейкоза переходит в агрессивную.

Другие разновидности хронических лимфом

Помимо ХЛЛ существуют и другие разновидности лейкозов.

Пролимфоцитарная лейкома (ПЛЛ). Она более агрессивна, чем большинство типов ХЛЛ. Поражает как B-лимфоциты, так и T-лимфоциты. Обычно развивается стремительнее ХЛЛ, но все-таки не так быстро, как острый лимфобластный лейкоз.

Крупнозернистая лимфоцитарная лейкемия (КЛЛ). Имеет тенденцию к медленному росту, однако, в некоторых случаях быстро переходит в агрессивную стадию. Характеризуется увеличенными лимфоцитами с видимыми гранулами, поражает T-лимфоциты или естественные киллеры (NK-клетки).

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ). Медленно растущая разновидность рака B-клеток, при этом довольно редкая. Название происходит от внешнего вида лимфоцитов – точечных проекций на поверхности клеток, которые делают их волосатыми на вид.

Малая лимфоцитарная лимфома (МЛЛ). Это заболевание тесно связано с хронической формой лимфомы, однако, при МЛЛ раковые клетки обнаруживаются в лимфоузлах и селезенке, а не в костном мозге и крови.

Органы кроветворения и ХЛЛ

Для начала полезно разобраться, как вообще устроено кроветворение в организме и какую роль в этом играет костный мозг.

Стволовыми клетками называют особый тип клеток в организме, которые могут трансформироваться практически в любую иную форму: клетки печени, кожи, мозга или крови. Они формируются в костном мозге. Те стволовые клетки, которые участвуют в кроветворении, называются гемопоэтическими (стволовыми клетками крови).

Кровяные тельца непрерывно стареют, повреждаются и погибают. На них место должны непрерывно поступать новые, причем в достаточном количестве. Так, например, в норме у здорового взрослого человека должно содержаться от 500 до 1500 лимфоцитов на 1 мкл (примерно 25-40% от общего объема крови).

Стволовые клетки продуцируются в основном в мягкой губчатой ткани костей, но некоторое их число также можно встретить в циркулирующей крови.

Гемопоэтические клетки активно трансформируются в лимфоидные и миелоидные стволовые клетки:

Лимфоидные вырабатывают лимфобласты, которые в свою очередь преобразуются в несколько типов лейкоцитов, включая лимфоциты и NK-клетки;

Миелоидные, соответственно, продуцируют миелобласты. А те превращаются в другие типы лейкоцитов: гранулоциты, эритроциты и тромбоциты.

У каждого типа клеток крови своя специализация и предназначение.

Лейкоциты активно противостоят инфекциям и внешним раздражителям.

Красные кровяные тельца (эритроциты) отвечают за перенос кислорода из легких к тканям и доставку углекислого газа обратно в легкие для удаления.

Тромбоциты образуют сгустки, чтобы замедлить или прекратить кровотечение.

На ранних стадиях ХЛЛ обычно не беспокоит пациента. Для развития выраженных симптомов могут уйти годы, но как только они появляются – это уже повод говорить о хронической стадии заболевания.

Симптомы ХЛЛ часто путают с гриппом и прочими распространенными заболеваниями. При этом падает уровень содержания всех типов клеток крови. Симптомы низких лейкоцитов в крови:

жар, потливость, боли в различных частях тела;

Также может наблюдаться снижение уровня эритроцитов:

усталость, слабость, недостаток энергии и сонливость.

Симптомы низких тромбоцитов:

красные пятна нёбе или лодыжках;

частое или сильное носовое кровотечение;

синяки по всему телу и плохая свертываемость крови при порезах.

Общие симптомы хронического лимфоцитарного лейкоза:

необъяснимая потеря веса;

боли в костях или суставах;

опухание лимфатических узлов в шее, подмышках, желудке или паху.

Диагностика хронического лимфоцитарного лейкоза

Вышеперечисленные симптомы уже могут навести вашего врача на подозрения, однако, чтобы поставить окончательный диагноз, ему потребуется изучить историю болезни и провести полное медицинское обследование.

Для точной диагностики ХЛЛ потребуется несколько тестов. Некоторые из них могут не понадобиться, но будут нужны, чтобы уточнить диагноз и разработать более эффективную стратегию лечения.

Тест на типы и количество клеток крови, наличие аномальных лимфоцитов или уже сформировавшихся раковых клеток. Врачу здесь необходимо определить тип дефектных клеток, признаки замедления или наоборот прогрессирования рака. Применяется два вида специальных анализов крови: имунофенотипирование и проточная цитометрия. Иногда ХЛЛ можно заподозрить и при помощи общего анализа.

Отбор тканей из костей таза при помощи иглы (аспирация и биопсия костного мозга) и их проверка на наличие раковых клеток.

Клетки крови или костного мозга проверяют на наличие хромосомных аномалий: недостающих частей, дополнительных копий, дублировании хромосом. Также могут быть проверены изменения в белках иммунной системы, которые могут предсказать степень агрессивности ХЛЛ. В целом, выделяют три вида генетических тестов: цитогенетический анализ, флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH)и полимеразную цепную реакцию (ПЦР-тест).

Сюда входят рентген грудной клетки, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, а также ультразвуковое исследование лимфоузлов.

Стадии хронического лимфоцитарного лейкоза по Rai

Чтобы определить, как далеко зашла болезнь, и спланировать лечение, врачи пользуются системой Rai. Она была специально разработана для ХЛЛ:

Стадии заболевания зависят от количества лимфоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в костном мозге и кровотоке, а также от того, были ли поражены селезенка, печень и лимфоузлы;

Стадии варьируются от 0 до IV, где 0 – наименее, а IV – наиболее тяжелая.

Ваш этап Rai даст онкологу информацию о вероятности прогрессирования болезни и необходимости лечения. Этап 0 характеризуется низким уровнем риска, этапы I–II – умеренным, этапы III–IV – высоким.

Ваш врач должен тщательно изучить и другие факторы, чтобы спрогнозировать перспективы и подобрать наиболее оптимальную стратегию лечения. В их числе:

Генетические отклонения и мутации в лейкоцитах (к примеру, отсутствие части хромосомы или наличие дополнительной хромосомы);

Наличие мутационного статуса IGHV-гена (наличие тяжелых цепей иммуноглобулина с переменной областью);

Проявляются ли симптомы ХЛЛ;

Возраст, наличие сопутствующих заболеваний, образ жизни;

Количество онкогенных (прелейкемических) клеток;

Скорость деления лейкемических клеток;

Как болезнь реагирует на первичное лечение и как долго длится ответная реакция.

Онкологу потребуется провести дополнительные тесты, анализы крови и костного мозга после анализа лечения.

Ремиссия будет означать, что болезнь реагирует на терапию. Полная ремиссия означает отсутствие каких-либо симптомов и клинических признаков рака. Частичная ремиссия означает уменьшение всех симптомов на 50%;

Рецидив означает, что ХЛЛ возвращается после пребывания в ремиссии более шести месяцев;

Резистентность – заболевание прогрессирует в течение шести месяцев после лечения.

Насколько распространен хронический лимфоцитарный лейкоз?

В США ежегодно диагностируется порядка 20 тысяч случаев ХЛЛ. По статистике это наиболее распространенная разновидность лейкемии среди взрослых – на нее приходится почти 40% случаев.

Причины хронического лейкоза

Медицине не известно, что является причиной ХЛЛ. Известно, что болезни подвержены люди среднего и старшего возраста. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 72 года. ХЛЛ чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин.

В целом, это заболевание более распространено в Северной Америке и Европе, чем в Азии. Однако это зависит не от места проживания, а скорее от генетической предрасположенности отдельных рас. Азиаты, живущие в США, Канаде или европейских странах, подвергаются примерно одинаковому риску ХЛЛ со своими соплеменниками из азиатских стран.

В настоящий момент выявлено всего два фактора риска по ХЛЛ:

случаи ХЛЛ или иных типов лейкозов среди близких родственников.

Нужно иметь в виду, что у многих людей с ХЛЛ вообще не было факторов риска в анамнезе.