История болезни женщины с раком желудка

Характеристика основных жалоб пациента. Анамнез заболевания. Общий осмотр. Постановка предварительного клинического диагноза - перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. План обследования. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	23.03.2011
Размер файла	17,9 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Паспортная часть

1. ФИО: ___________

3. Возраст: 70 (04.06.1939)

4. Постоянное место жительства:

а) адрес: СПб, ___________________

5. Место работы: пенсионер

7. Доставлен в стационар: планово

8. Дата и время поступления: 15.10.09 11:58

Жалобы: Пациентка при поступлении жалуется на периодические тупые боли, локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком, нарушение акта глотания, снижение аппетита (похудела за последние 2 года на 20кг), отказ от некоторой пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту, после приема пищи, слабость.

Анамнез жизни: Родилась в 1939г. в Галиче, Костромская область. В семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, по окончании 8 классов поступила в педагогическое училище.

30 лет отработала учителем начальных классов.

Пенсионер. Материально обеспечена. Живет в однокомнатной квартире.

Вдова, трое детей.

Отягощенный наследственный анамнез: 1979 г. - сестра(43г) рак груди (Mts в легкие); 1983г.- отец (68л) инфаркт миокарда; 1988г. - мать (73г) рак желудка;; 2004 г.- сестра (57л) рак желудка.

Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев гемотрансфузий и контакта с инфекционными больными не было.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, мелкие травмы, ВСД, правосторонний нефроптоз, кисты правой почки, ЖКБ в стадии ремиссии, гангренозный аппендицит в 2000г. осложненный перитонитом.

Гинекологический анамнез: Первые menses с 13 лет; по 5 дней, через 25 дней. Менопауза с 32 лет (1972г). Б-3, Р-3, А-0. Заболевания половой сферы отрицает.

Status praesens. Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубные протезы. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подбородочные и подчелюстные лимфоузлы, подвижные, овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластичной консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур ровный, мягкие, эластичные, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация периферических артерий определяется, стенка их эластическая. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1 и 2 межреберьях. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Шумы не прослушиваются. АД 110/80мм рт.ст.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 15 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо, межреберные промежутки прослеживаются. Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено. Топографическая перкуссия в пределах нормы. Активная подвижность легочного края правого и левого легко в пределах нормы. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Хрипов нет.

Пищеварительная система: Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Живот правильной формы, симметричный. При пальпации ригидность мышц брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области. При пальпации живота лежа на правом боку, определяется опухоль в левом подреберье, размерами 5 на 8 см. Нижний край печени ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-7см. Размеры селезенки: верхняя граница по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, диаметром 1,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Осмотр прямой кишки: кожа вокруг анального отверстия не изменена, тонус сфинктера сохранен, стенки при прохождении пальца безболезненны.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясницы безболезнен.

Status locales: В области послеоперационного рубца на 2 см ниже пупка имеется легко вправимое грыжевое выпячивание, грыжевые ворота размерами 8 на 5см, симптом кашлевого толчка положителен.

Предварительный клинический диагноз

Обоснование диагноза основывается на анализе анамнеза заболевания. 02.09.2009г. с жалобами на тупые боли, локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком, нарушение акта глотания, снижение аппетита (похудела за последние 2 года на 20кг), отказ от некоторой пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту, после приема пищи, слабость обратилась за медпомощью в поликлинику по месту жительства, где по результатам ФГДС с прицельной биопсией был выявлен перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. При пальпации живота определяется опухоль в левом подреберье размером 5 на 8см. Характерные жалобы, осмотр и данные инструментального исследования указывают на опухоль тела желудка.

Предварительный диагноз: рак тела желудка.

План обследования

1. Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, кал на я\глист, кровь на СПИД, сифилис, гепатиты. Рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

2. ФГДС, рентгенография с двойным контрастированием желудка взвесью бария, ИЗИ сердца. иохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, общий белок, белковые фракции, щелочная фосфатаза, активность аминотрансфераз, сахар, электролиты, фракции билирубина, креатинин, мочевина, фибриноген, АЧТВ. Протромбиновый индекс. Группа крови и резус-фактор.

3. Компьютерная томография.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Биохимический анализ крови:

Общий белок: 65 (60-85 ммоль/л)

Креатинин: 65 (80-115 ммоль/л)

Мочевины: 3,45 (3,8 - 7,3 ммоль/л)

Глюкоза: 5.46 (3,3-5,5 ммоль\л)

Общий холестерин: 5.27 (3,65-4,99 ммоль\л)

Билирубин общий: 9.01 (8,5-20,5 мкмоль\л)

Билирубин прямой: 5,0 (2,2-5,1 мкмоль\л)

Протромбиновый индекс:131 (80-105%)

Содержание фибриногена: 4.0010 (2,0-4,0 г\л)

ЛПВП: 3,0 (более 1,0 ммоль\л)

ЛПНП: 2,6 (1,9-2,99 мккат\л)

Клинический анализ крови:

Гемоглобин 105 (120-140-г\л)

Эритроциты 3.97 (4,0-5,1 * 10 12 \л)

Лейкоциты 4.64 (4,0-8,8 * 10 9 \л)

Лимфоциты 44.9 (19-37 %)

Моноциты 7.59 (3-11%)

Эозинофилы 0 (0,5-5%)

Базофилы 1.15 (0-1%)

Тромбоциты 298 (180-320 * 10 9 \л)

Палочкоядерные нейтрофилы: 7 (1-6%)

Сегментоядерный нейтрофилы: 72 (47-72%)

Определение СОЭ: 8 (1-10 мм/ч)

Общий анализ мочи:

Кетоновые тела: отр

Эритроциты 1-2 в п/зр

Эпителий плоский 1-3 в п/зр

Лейкоциты 0-1 в п/зр

Удельные вес: 1014 (1008-1026)

УЗИ органов брюшной полости: печень без специфических изменений, асцита нет, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ: ЧСС 85 уд в мин., синусовый ритм, местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ. ГЛП, ГЛЖ.

Рентгенография с двойным контрастированием желудка взвесью бария: в средней трети тела по малой кривизне дефект наполнения с подрытыми границами, с депо бария, не выходящая за контуры желудка.

Дифференциальная диагностика

рак желудок заболевание пациент

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциацию рака желудка, можно разделить на две группы: заболевания самого желудка (язвенная болезнь желудка, различные формы гастрита, полипы, туберкулез, различные доброкачественные новообразования желудка (липома, фиброма) и заболевания, располагающиеся вне желудка (опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, селезенки, забрюшинные опухоли и реже новообразования поперечной ободочной кишки). Основное значение при дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет рентгенологическое исследование с применением тройного контрастирования. Большую помощь при дифференциации рака желудка и заболеваний печени, селезенки оказывает сканирование, с помощью которого можно определить их величину, форму, состояние паренхимы, наличие участков, не поглощающих радиоактивный изотоп. Немаловажное значение для дифференциальной диагностики имеет лабораторное исследование, например, исследование поглотительно-выделительной функции печени, определение диастазы мочи и т. д. В огромном большинстве случаев отличить рак желудка от гастрита или язвенной болезни не представляет затруднений. Однако в некоторых случаях эти затруднения непреодолимы. Это касается в основном ригидного антрального гастрита и так называемых гастритов, симулирующих опухоль, болезни Менетрие, а также хронических пенетрирующих язв. В таких сложных случаях для установления окончательного диагноза показана лапароскопия, позволяющая не только осмотреть поверхность желудка, печени, поджелудочной железы и других органов, но при необходимости и произвести биопсию с заданного участка.

Окончательный диагноз: Рак тела желудка.T₂ N_x M_x_.

План лечения: планируется оперативное лечение - гастрэктомия с лимфаденэктомией в пределах D2-D3.

Лечение дооперационного периода: - Д- 15

- переливание плазмы и эритроцитарной массы,

- Sol.Glucosae 5%-400 ml

Рибоксин 2% - 10 ml

в/в капельно 1 раз в день № 3

Лечение послеоперационного периода:

Диета - зондовое питание первые 3 дня (Нутризон), далее 1 стол.

В/в капельно 2 раза в день № 5: Sol.Glucosae 5%-400 ml

Sol. Abactal 400 mg

Обезболивание: Кеторол в/м 3 раза в день

Размещено на Allbest.ru

Характеристика основных жалоб пациента. История настоящего заболевания. Общий осмотр больного. Постановка клинического диагноза - инфильтративный рак желудка, субкомпенсированный пилоростеноз. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

история болезни [20,0 K], добавлен 21.05.2014

На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.

презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента. Результаты дополнительных лабораторных методов исследования. Постановка клинического диагноза: язвенная болезнь антрального отдела желудка.

история болезни [30,9 K], добавлен 21.10.2013

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.

история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015

Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.

история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез жизни больного. Семейный анамнез и наследственные заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза ревматоидного артрита. План лечения: симптоматическая, общеукрепляющая терапия.

история болезни [24,5 K], добавлен 30.05.2010

Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований - желчнокаменная болезнь.

история болезни [19,6 K], добавлен 11.05.2015

Паспортные данные пациента, анамнез его жизни и заболевания. Общее состояние больного. Постановка предварительного диагноза по данным лабораторных исследований. Составление плана лечения: немедикаментозной и антибиотикотерапии. Схема листа назначения.

история болезни [42,6 K], добавлен 25.07.2015

Улететь и не думать!

В больничных очередях

Просидев в живой очереди около двух часов, Елена все же попала к терапевту, который выдал ей направления на общий анализ крови, мочи, ЭКГ, талон к гинекологу и т.д.

Во время приема Елене вновь протянули список анализов, которые она должна сдать, и объявили, что ее ждет операция.

Когда все нужные документы были собраны, Лена и ее муж Алексей тут же поехали в онкоцентр.

По словам Лены, ее муж, обзвонив всех знакомых, поднял все связи и договорился, чтобы ее принял один из лучших хирургов края. На другой день они были у него на приеме.

Из дневника: «Доктор посмотрел мои документы, громким командным голосом спросил, почему так поздно обратилась, стадия уже серьезная. Осмотрел меня, сказал, что нужно срочно делать операцию.

Все гораздо сложнее

На следующий день в палате состояние у Лены было подавленное, ей стало страшно и одиноко.

Из дневника: «Ближе к обеду зашел доктор, объявил, что с такими анализами ни о какой операции не может быть и речи (упал гемоглобин) и что завтра он сделает мне лапароскопию, посмотрит, что там внутри, и тогда уже будет понятно, как меня лечить дальше.

После этой процедуры, сделанной под наркозом, я лежала в кровати, в голове было пусто. Ловлю мысль – я киборг, улыбаюсь и засыпаю.

После сеанса химии

Из дневника: «О химии я знала только то, что это яд, которым пытаются убить раковые клетки, заодно убивая и здоровые системы организма, но как эта процедура происходит, не представляла. Оказалось, все просто - мне поставили капельницу, а затем дважды – помпу. Помпа - это такая запаянная пластмассовая штука овальной формы, которая висит на шее, а внутри колба с лекарством, которое подается в вену очень-очень медленно. Моя помпа работала сутки (с ней спишь, ешь, ходишь в туалет, на прогулку), а жидкости в меня попало всего 250 мл.

Через три дня на утреннем обходе врач сказал, что выписывает меня. Конечно, я обрадовалась. Наконец-то буду дома! Позвонила мужу и стала собираться.

Получив выписку, Лена решила посмотреть свой диагноз и вновь похолодела. С каждым словом ей становилось хуже, темнело в глазах. Врачи констатировали рак желудка четвертой степени.

Из дневника: «Я была подавлена и растеряна. Я не знала, что дальше делать, тупо сидела с этим листком на коленях и ничего, абсолютно ничего не понимала.

Дома, по словам Лены, ее настигли последствия химии.

Из дневника: «Аппетита не было, я испытывала жуткую слабость, все время практически сидела на диване, обложившись подушками, потому что мерзла. Много читала. Но и на чтение сил хватало недолго, через пару часов я засыпала, даже не меняя положения, все так же сидя.

В этот момент, по словам Елены, она приняла решение отказаться от традиционного лечения, несмотря на то, что муж настойчиво уговаривал ее пройти второй курс химии. При этом проговорился, что доктор отмерил ей всего два года…

Спасибо за поддержку

Вскоре после этого Лена обратилась в соцсетях с просьбой о материальной помощи. Речь шла о нетрадиционном лечении, в которое она поверила после телефонных бесед с излечившимися.

Мир, по ее словам, дал такую мощную обратную связь, что ее вера в выздоровление укрепилась в сотни раз.

Из дневника: «Мне писали и звонили друзья и знакомые, коллеги с которыми я работала в разных компаниях, мои однокурсники и одноклассники и просто незнакомые люди, которые, узнав о моей беде, не остались в стороне. Сети взорвались, многие сделали перепосты на своих страницах, телефон почти весь день пиликал, получая уведомления о переводах. Я постоянно получала сообщения, с кем-то разговаривала, переписывалась в мессенджерах. Я жила, и я была полна жизни!

Я получила очень много новой и полезной информации, приходили ссылки на людей, которые оказались в подобной ситуации и справились с болезнью, ссылки на фильмы и научные статьи о раке, способах лечения, кто-то присылал просто молитвы.

Недавно Лена рассказала про то, как поддержали ее в парикмахерской.

Из дневника: «После химиотерапии у меня стали выпадать волосы. Утро начиналось с того, что я их собирала на подушке, потом при расчесывании они падали на пол.

Когда мы с ней созванивались, чтобы взять разрешение на публикацию отрывков из дневника, Лена рассказала, что стала заниматься танцами и многое передумала за это время. Недавно она написала, что теперь относится к своей болезни по-другому.

Многие люди периодически сталкиваются с нарушениями в нормальной деятельности желудка. Чаще всего они проявляются как боли или ощущение тяжести в эпигастральной области, раннее насыщение, тошнота, вздутие живота и отрыжка.

Часто мы не придаем особого внимания данным симптомам, списывая их на гастрит, и многие в этом случае занимаются самолечением. Тем самым мы совершаем довольно серьезную ошибку, так как эти симптомы могут быть вызваны серьезными заболеваниями, такими как язва желудка и рак желудка.

В онкологическом диспансере нам удалось пообщаться с мужчиной, который рассказал как у него нашли рак желудка, и какие симптомы он испытывал до постановки диагноза. Как оказалось, он совершил ту самую ошибку, о которой мы писали выше. Более того в его истории имела место и врачебная ошибка, но хорошо, что обе ошибки были своевременно исправлены.

Этой историей мужчина разрешил поделиться с нашими читателями, что мы и делаем.

Далее повествование от первого лица:

Этим симптомам я не придал особого значения. Раз болит не сильно, то скорее всего проблема не серьезна — подумал я, и принял решение просто купить довольно разрекламированное средство для желудка. В следующие разы, когда у меня появлялись боли, я принимал это средство, и проблема на какой-то период времени исчезала.

В 2017 году я пошел проходить плановое обследование. Терапевт спросил беспокоит ли меня что-либо, и я рассказал о своих симптомах. После этого меня отправили к гастроэнтерологу, который сказал, что необходим пройти ФГС.

На ФГС у меня обнаружили язву нетипичной формы, размер которой был чуть более 2 см. После этого меня положили в больницу, где сначала пришлось снова пройти ФГС, но на этот раз с биопсией, а после мне назначили дополнительные обследования: узи, кт, рентген с барием.

Эти обследования не показали ничего подозрительного и мне начали лечить язву желудка. Спустя 2 недели после начала лечения меня снова отправили на ФГС. Провели процедуру и снова сделали биопсию. Как оказалось язва уменьшилась в размерах, после чего меня выписали домой, строго настрого приказав соблюдать диету.

Оказаться дома было крайне приятно. Я думал, что наконец-то эта история закончена, но как оказалось, радовался я рано. Через несколько дней после выписки мне позвонил врач, и сказала что у меня обнаружены злокачественные клетки, и мне нужно срочно забирать результаты и ехать в онкологию.

После этого телефонного разговора я наверное около часа просидел в полном ступоре, осознавая происшедшие. После взял себя в руки и поехал в больницу за результатами и направлением в онкологию.

В онкологии диагноз подтвердили, у меня был рак желудка. Далее была операция, лечение и привыкание к новому образу жизни. Мне повезло, что я пошел на тот плановое обследование, а потом в больнице мне второй раз сделали биопсию. В итоге рак у меня нашли на ранней стадии.

Вот такой довольно поучительной историей поделились с нами. Берегите себя и своё здоровье, будьте более внимательны к мелочам, которые происходят с вашим организмом, возможно таким образом он сообщает нам о серьезной проблеме.

Рвота с кровью, появление черного стула. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии , облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг.

Жалобы на момент курации:

Слабость, недомогание, снижение аппетита, периодические возникающие ноющие боли в эпигастральной области, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной лета 2005 года, когда впервые возникли боли в эпигастральной области. Для облегчения болей ложилась на спину на 10-15 минут. Боли не связывались с приемом пищи. Тогда же появились слабость, недомогание, снижение аппетита. После рвоты по типу кофейной гущи, появления мелены была доставлена в Рыбновскую районную больницу, где была проводилась консервативная терапия (аминокапроновая кислота, викасол, витамин С, анальгин, СКК). Была направлена в ООД.

Аnamnesis vitae:

Дыхательная система

Дыхание свободное, болевых ощущение, чувства сухости в носу нет. Выделений из носа нет, кровотечений нет. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет. Болей в грудной клетке нет. Одышки, удушья нет. Кровохарканья и легочного кровотечения нет. Повышения температуры тела, ознобов нет.
Форма грудной клетки астеническая. Надчревный угол менее 90. Асимметрия над– и подключичной областей, выпячивание или западание той или другой половины грудной клетки не отмечается. Направление рёбер не изменено, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания у больной смешанный. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в минуту –16. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологические типы дыхания отсутствуют. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.
При сравнительной перкуссии звук над лёгкими коробочный, одинаковый над симметричными участками легких. При топографической перкуссии высота стояния правой и левой верхушки лёгких над ключицами 5см., сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез 1500 мл. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный слева. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком.

Эндокринная система

Аппетит снижен. Жалобы на жажду, сухость во рту не отмечаются. Суточный диурез 1,5 л. Оволосение по женскому типу умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по женскому типу. Пальпаторно щитовидная железа в пределах нормы.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Память хорошая, сон спокойный. Головных болей не отмечается. Эйфоричности, подавленности нет. Обоняние и вкус сохранены. Зрение у больной снижено на оба глаза. Косоглазия и нистагма нет. Расстройства речи отсутствуют. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается. Координация движений сохранена.

Предварительный диагноз:

План исследования больного

Общий анализ крови.
Определение группы крови и резус-фактора.
Анализ крови на RW.
Анализ крови на ИФА.
Анализ крови на глюкозу.
Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин, билирубин, общий белок и его фракции, К, Na, Ca).
Общий анализ мочи
Рентгенография органов грудной полости.
Электрокардиография.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
ФГС желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
Консультация терапевта.

Результаты дополнительного исследования больного:

24.10.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу:
Заключение: B(III) Rh +

Общий анализ крови
21.10 24.10 27.10 28.10 29.10 31.10 1.11
Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5
Гемоглобин г/л 88 93 93 95 102
Цветной показатель 0,88 0,86
Гематокрит % 27 30 30
Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 9,3 7,2 7,4
Эозинофилы % 2 4 6
Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1
Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68
Лимфоциты % 10 69 22
Моноциты % 12 12 3
СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RW
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи общий
21.10 25.10
Доставлено, мл 180 10,0
Удельный вес 1018 М/м
Цвет Желт Светло-желтый
Реакция Нейтральная Щелочная
Прозрачность Прозрачная Мутная
Белок 0 0
Сахар 0 0
Эпителиальные клетки Единичны в п/з Единичны в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з 3-4 в п/з
Соли Мало фосфатов

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:
Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

24.10.2005 Биохимический анализ крови
Фибриноген: 3,6 г/л
Фибринолитическая активность: 22`
Тромбиновое время: 15``
АлАТ: 0,78 ммоль/л
АсАТ: 0,64 ммоль/л
Белок: 61 г/л
Билирубин: 10,3 мкмоль/ч*л
Тимоловая проба: 2,0 ед.
Мочевина: 3,7 ммоль/л
Креатинин: 68 ммоль/л
Калий: 5,0 ммоль/л
Натрий: 141,6 ммоль/л
Хлор: 97 ммоль/л
Кальций: 2,15 ммоль/л

26.10.2005 УЗИ
Печень, билиарная система: Размеры не изменены. Структура без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа, селезенка: Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры без особенностей и патологических включений.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы без гидронефротических изменений и достоверных эхо-признаков дополнительных объемных включений. Паренхима гомогенна, толщина ее соответствует возрастной норме.

11.10.2005 Флюорография
Заключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

10.10.2005 Фиброгастроскопия
Заключение: Инфильтративно язвенная форма рака. Желудочная стенка деформирована в виде песочных часов.

24.10.2005 Рентгенография грудной клетки и желудка
Патологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.
Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

21.10.2005 Биопсия (№ 11964)
Заключение: Мазки не информативны.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)
Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза:
Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх.
Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.
Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.
На основании дополнительных методов изучения:
Общий анализ крови
21.10 24.10 27.10 31.10
Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,5
Гемоглобин г/л 88 93 93 102
Цветной показатель 0,88
Гематокрит % 27 30 30
Лейкоциты *109 /л 7,5 7,2
Эозинофилы % 2 6
Палочкоядерные нейтрофилы % 3 1
Сегментоядерные нейтрофилы % 73 68
Лимфоциты % 10 22
Моноциты % 12 3
СОЭ мм/сек 36 59

Анализ мочи общий
25.10
Доставлено, мл 10,0
Удельный вес М/м
Цвет Светло-желтый
Реакция Щелочная
Прозрачность Мутная
Белок 0
Сахар 0
Эпителиальные клетки Единичны в п/з
Лейкоциты 3-4 в п/з
Соли Мало фосфатов

24.10.2005 Рентгенография груди и желудка
Патологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.
Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)
Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Можно поставить окончательный диагноз:

Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх.
Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.
Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

Дифференциальный диагноз:

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом, нолипозом, кардиоспазмом, туберкулезом желудка.
Прежде всего необходимо обратить особое внимание на расспрос больного. Выявление наследственной предрасположенности, например, к язвенной болезни или же наличие среди близких родственников онкологических больных. Обратить внимание на контакт больного с туберкулезными больными и наличие у самого больного туберкулезного анамнеза.
Лабораторные анализы не дают однозначного ответа. Гипохромная анемия, ускоренное СОЭ, пониженная кислотность желудочного сока и ахлоргидрия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия и повышение глобулиновой фракции, а также положительная бензидиновая проба позволяют заподозрить рак желудка, но это достаточно общие признаки, присущие и другим заболеваниям.
При рентгеновских исследованиях выявляется дефект слизистой, который может быть как при раке желудка, так и при язвенной болезни и при туберкулезном поражении.. Характерный для язвенной болезни признак в виде песочных часов, может быть и при раке, поэтому рентгенологические методы не дают однозначного ответа в дифференциальной диагностике опухолей желудка.
Проведение фиброгастроскопии – наиболее информативный метод и он однозначен при сопутствующей ему биопсии образования. Выявление раковых клеток позволяет точно поставить диагноз рака, а выявление микобактерий туберкулеза диагноз туберкулеза.

План лечения:
Режим п/постельный, стол N15.
Планируется проведение симптоматической терапии. Оперативное лечение не показано, в связи с высоким риском летального исхода.
Назначено:
Sol. Ac.Ascorbinici 5% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Tiamini chloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Pyridoxini hydrochloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
Sol. Analgini 50% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
"Ferrum lek" pro inject 2ml
D.t.d. №10
S. Вводить в/м по 2мл
#
Tab.Etamsylati 0,2 №30
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Эпикриз:

ФИО, 76 лет, поступила в ООД 20.10.2005 с жалобами: кровотечение по типу кофейной гущи, мелена. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг.
Диагноз: Рак тела желудка T3-4NхMх . Состоявшееся кровотечение, анемия.
Проведено обследование:
Общий анализ крови
21.10 28.10 31.10
Эритроциты *1012/л 3,0 3,3 3,5
Гемоглобин г/л 88 95 102
Цветной показатель 0,88 0,86
Гематокрит % 27
Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 7,2
Эозинофилы % 2 4 6
Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1
Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68
Лимфоциты % 10 69 22
Моноциты % 12 12 3
СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RW
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:
Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

11.10.2005 Флюорография
Заключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

24.10.2005 Рентгенография груди и желудка
Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

Проведено лечение:
Sol. Ac.Ascorbinici 5% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Tiamini chloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Pyridoxini hydrochloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Analgini 50% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
"Ferrum lek" pro inject 2ml
D.t.d. №10
S. Вводить в/м по 2мл
#
Tab.Etamsylati 0,2 №30
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Планируется продолжение симптоматической терапии. Оперативное лечение не показано, в связи с высоким риском летального исхода. Прогноз неблагоприятный.

Читайте также: