История болезни с онкологии рак печени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Классификация

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия І	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІА Стадия ІІІВ Стадия ІІІС	Т3	N0	М0
	Т4	N0	М0
	Любая Т	N1	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.

Физикальное обследование

Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.

При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.

Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!

Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом:

Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Диагностические мероприятия

Основные, проводятся на догоспитальном этапе:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.

4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).

7. Рентгенологическое исследование легких.

8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

9. Группа крови, резус-фактор.

Дополнительные:

1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.

Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 12 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Ведущими симптомами у больного являются отеки на нижних конечностях, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и тяжесть в правом подреберье, увеличивающаяся после физической нагрузки. При поступлении одним из ведущих симптомов являлись постоянные интенсивные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жареной пищи, и слабость. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание перенесенный острый вирусный гепатит типа С в сентябре 1993 года, и лечение больного в декабре 1995 года в больнице Петра Великого по поводу жалоб на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема тяжелой пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, слабость, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на нарушение стула. Из объективных данных интерес представляет выявление субиктеричности кожных покровов, отеков нижних конечностей, увеличение живота за счет накопления жидкости, телеангиоэктазий, расположенных на груди и лице, пальмарной эритемы (слабовыраженной), субиктеричности склер.Особый интерес представляет увеличение левой границы сердечной тупости (относительная-в пятом межреберье на среднеключичной линии), наличие твердого и полного пульса,выявление глухих тонов сердца, акцента второго тона над аортой, незначительное повышение артериального давления (130/80 мм рт. ст.); и при обследовании пищеварительной системы выявление наличия свободной жидкости брюшной полости, острого, неровного, плотного безболезненного края печени, выходящего на 3 см из под края реберной дуги, бугристой поверхности печени, незначительного увеличения размеров печени по Курлову (13 на 12 на 7 см, в основном за счет правой доли), увеличение селезенки. Нужно выделить еще умеренную алкогольную интоксикацию. Этот комплекс симтомов позволяет связать отеки нижних конечностей и асцит с двумя состояниями: патологией печени, а в частности с циррозом печени, либо с сердечной недостаточностью. Но характерный болевой синдром, анамнез и данные объективного обследования дают больше плюсов за наличие у больного цирроза печени, при чем быстрота развития (с 1993) указывает на активный цирроз, а наличие асцита — на цирроз с явлениями портальной гипертензии. Поэтому предварительный диагноз будет звучать: “Узловой цирроз печени, активный, с явлениями портальной гипертензии. Асцит.”. Для оказания первой помощи больному необходимо терапия направленная на борьбу с отеками, т.е. назначаем бессолевую диету и фуросемит по 80 мг в сутки с панангином по 1 драже 3 раза в день (для профилактики гипокалиэмии). Но нужна дифференциация цирроза с сердечной недостаточ-ностью, а это нуждается в проведении лабораторно-инструментальных исследований.

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.

3.Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4.Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

1.ЭКГ. Назначаем так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.

2.УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.

3.Сканирование печени. Мы ожидаем увидеть подтверждение цирроза печени — диффузные изменения в печени и накопление РФП в селезенки.

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).

5.Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).

6.Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,31х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 7%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 13 мм/ч

2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
Тимоловая прба 10 ВСЕ
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амилаза 19 г/л/ч
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Сахар 7,3 ммоль/л
Мочевина 8,3 ммоль/л

3.Анализ мочи.
Цвет темно-желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность Слег. мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий поский 1-4 в поле зрения
Кристалы: оксалатов небольшое количество

4.Исследование кала.
Реакция на скрытую кровь ( р-ция Грегерсена ) отрицательная
Яйца глистов не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

1.ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Частичная внутри-
RR- 90” желудочковая блокада. Гипертрофия левого же-
RQ- 0,14” лудочка с нарушением питания миокарда в облас-
QRS- 0,08” ти нижней стенки.
QT- 0,36”
Частота 67 в мин.

2.УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур неровный. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122 мм). Эхоструктура однородная, узловая. Эхогенность повышена. Сосудисто-билиарная сеть расширина.
Воротная вена: 11 мм. Холедох расширен.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: 29х12х15 мм.Эхогенность нормальная.
Селезенка: 112х53 мм, структура однородная. Селезеночная вена 11 мм.
Правая почка: Контур ровный, 95х45 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 112х48 мм, лоханочная система без изменений.
Заключение: Диффузные изменения печени и признаки портальной гипертензии.

3.Сканирование печени.
Заключение: Увеличение печени и селезенки. Проявления портальной гипертензии.

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Заключение: выявляются варикознорасширенные вены верхней трети пищевода.

5.Ректороманоскопия.
Заключение: варикозные вены прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей ( особенно в утренние часы ), на увеличение живота, на сла- бость; учитывая свединия из истории заболевания: перенесенный в сентябре 1993 года острый вирусный гепатит типа С, и лечение больного в декабре 1995 года в больницы Петра Великого по поводу жалоб на периодические ноющие боли вправом подреберье, возникающие после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на тошноту, на увеличивающуюся желтушность кожи, на нарушение стула; учиты- вая умеренную алкогольную интоксикацию больного; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре субиктеричности кожных покровов и склер, телеангиоэктазий в об- ласти груди и лица, пальмарной эритемы, отеков на нижних конечностях и живота, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита, острого, неровного, плотного, безболезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, бугристой поверхности печени, пальпируемой селезенки, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х12х7см ), увеличение размеров селезенки; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: на умеренное увеличение СОЭ, на выявление диффузных изменений печени и признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости и сканировании печени, на варикознорасширенные вены верхней трети пищевода и прямой кишки при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и ректороманоско-пии- позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больного крупноузловой цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. А быстрота развития процесса ( 2 года ), непродолжительный период между обострениями, развитие крупноузлового цирроза и явные признаки порталь- ной гипертензии определяют, что цирроз печени активный, декомпенсирванный.

Клинический диагноз: Крупноузловой цирроз печени, активный, де- компенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.

1.Назначение диеты. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов- не более 200 г, об- щая энергитическая ценность- не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины ивключение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадя- щей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.

Данная группа создана с целью оповещения благотворителей и просто, хороших людей, которые откликнулись на призыв о помощи в лечении директора и администратора нашей соцсети "Елицы" Чепухалин Валерия Ивановича, о ходе лечения, расходования собранных средств.

Диагноз: Гепатоцеллюлярная карцинома T2N1M0 II стадия. (в просторечии Рак печени)

Стратегия Лечения:
1. Пересадка (трансплантация) печени;
2. + лечение рака, для поддержания печени в состоянии годном для пересадки. Срок до операции не определён (прежняя статистика ок. 8 мес.).

Хронология болезни:
20 декабря 2019 г. - предварительный диагноз Рак Печени, установлен врачом-гепотологом Ольгой Сергеевной Кузьминой;

30 декабря 2019 г. - подтверждение диагноза специалистом по расшифровке МРТ РОНЦ им. Блохина Белла Михайловна Медведева;

11 января 2020 г. - поставлен в Лист Ожидания на трансплантацию печени в Институте им. Склифосовского по Полису ОМС. В период ожидания очереди требуется лечить раковые опухоли и не допускать появления метас.

Диагноз: Гепатоцеллюлярная карцинома T2N1M0 II стадия. (в просторечии Рак печени)

14 января 2020 г. - подтверждение диагноза врачем-онкологом РОНЦ им. Блохина Бредером Валерием Владимировичем;

23 января 2020 г. - подтверждение диагноза и предложение схемы лечения рака врачом онкологом-гепотологом профессором Зив Бен Ари из Израиля;

5 февраля 2020 г. - назначен курс противораковой терапия в России по Полису ОМС;

5 февраля 2020 г. - проведена первая из 4-6 химий курса: Атезолизумаб (Тецентрик® (Tecentriq) + Бивацизумаб (Авастин® (Avastin®);

15 февраля 2020 г. - медицинское учреждение, в котором начал проводить терапию, сообщило, что не имеет финансовой возможности продолжать лечение, потому что Страховые компании перестали компенсировать лечение пациентов по Полису ОМС Московского региона (сейчас эта ситуация активно обсуждается в СМИ).

Данный курс лечение подразумевает 4-6 химиотерапий с интервалом в 3 недели. Стоимость каждой химии - 238 000 рублей. Стоимость оставшейся части курса может составить от 714 000 до 1 190 000 рублей.

Данный вид рака является скоротечным. Срок жизни пациента с ГЦР, если не предпринимать лечение, не превышает 1 год.

В Мае 2020 г. лечащие врачи, по результатам проведения Курса и результатам обследований, должны будут принять решение о дальнейшем пути лечения Валерия Ивановича.

Возможно терaпия данными или иными препаратами будет продолжена до операции по трансплантации печени.

От всего сердца
Чепухалин Валерий Иванович, его супругa, дети, родные, близкие, соратники и сотрудники православной соцсети "Елицы" благодарят вас за молитвенную и финансовую помощь и поддержку!

Помогите собрать необходимые средства!

В комментарии к переводу обязательно укажите: "на лечение Чепухалина" или "на лечение Валерия Ивановича"

Амбулаторное обследование больного. Осмотр кожных покровов. Анализы крови, мочи, биопсия печени. Сравнительная перкуссия болезненных участков. Пальпация брюшной полости. Выявление патологий внутренних органов. Постановка диагноза, лечение цирроза печени.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	17.10.2016
Размер файла	24,9 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Студентка 4 курса

Грачёва Анастасия Викторовна

Преподаватель: Мустафин Айдар Хайсярович

Заведующий кафедрой:

академик РАН, д.м.н.,

профессор Затевахин Игорь Иванович

Москва 2016

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст 63 года

Дата поступления: 23.08.2016

Даты рождения 30.09.1952

До пенсии 32 работал с химическими элементами, получал новые вещества.

Питание: Регулярное. В рацион входит разнообразная еда, включая мясо, овощи, фрукты.

Вредные привычки. Алкоголь- раз в неделю 150 мл водки.

Перенесенные заболевания. Паховая грыжа, хронический гайморит.

Операции: паховая грыжа, TIPS, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода.

Алергический анамнез и непереносимость лекарств: нет

Наследственность. Не отягощена.

Жалобы: На выраженное увеличение в объеме живота, незначительные боли в животе без определенной локализации

2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При амбулаторном обследовании в 2016 году выявлен цирроз печени алиментарного генеза, портальная гипертенция, ВРВП.

В течении последних 7 мес. Стал отмечать увеличение живота в объеме, слабость. При ЭГДС выявлены варикозное-расширенные вены 3 ст с признаками угрозы кровотечения.

Находился на стационарном лечении в ГКБ им. Д.Д. Плетнева в хирургическом отделении.

Перенес 22.07.16. дренирование брюшной полости 28.07.16 грыжесечение с пластикой пахового канала по Бассини-Постемпскому, 02.08.16 эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и кардии, 05.08.16 выписан, рекомендована консультация трансплантолога. По результатам которой трансплантация не целесообразна.

Рекомендован TIPS. В связи с нарастающим асцитом, появляющейся умеренной отдышкой в положении лежа, незначительных болей в животе без определенной локализации самотеком обратился за мед.помощью в КДО ГКБ им. Д.Д. Плетнева, направлен в преемное отделение.

3. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общее состояние пациента: тяжелое

Положение пациента: активное.

Рост 172 см; масса тела. 78 кг

Температура тела: 36,6 ° С.

Выражение и особенности лица: спокойное

Кожные покровы: небольшая желтушность, сухость.

Высыпания на коже: печеночные звездочки.

Периферические узлы не увеличены. Движения в суставах безболезненны, объем движений не ограничен

Волосы и ногти без изменения. Зев чистый, язык с небольшим налетом. Склеры иктеричны.

3.1 СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: нет. мокроты и кашля нет

Осмотр. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 16 в минуту. Голос чистый. Форма грудной клетки астеническая. Симметричность обеих половин грудной клетки. Дыхание грудное.

Пальпация: Болезненных участков нет. Нормальная резистентность грудной клетки. Голосовое дрожание нормальное.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный

Топографическая перкуссия: Анатомические ориентиры не изменены

Анатомические ориентиры Справа

Верхняя граница легких

высота стояния верхушек спереди

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка

ширина полей Кренига

3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)

Нижняя граница легких

по около:грудинной линии

по срединяо-ключичной линии

по передней подмышечное линяй

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

по средней подмышечной лишни

по лопаточной линии

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. хрипов нет.

Бронхофония проводится на симметричных участках.

3.2 СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы. Асцит. Отеки. На нижних конечностях и правой руке. На протяжении 7 мес. Принимает мочегонные препараты.

Осмотр: Вены шеи не изменены. Видимых изменений в области сердца нет. Пульсация в эпигастрии и яремной ямке отсутсвует

Пальпация: Верхушечный толчок в V межреберье по средней ключичной линии, ограниченный. Сердечный толчок в области V межреберий у левого края грудины

Эпигастральная пульсация отсутствует.

Атипической пульсации в области сердца и дрожание в области сердца нет.

Перкуссия: Относительная тупость сердца. Границы относительной тупости сердца:

ь правая: по правому краю грудины;

ь левая: на 2 см. кнаружи от левой парастернальной линии;

ь верхняя: на уровне 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца: 14 см.

Ширина сосудистого пучка: 5 см.

Конфигурация сердца: аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца

ь правая: 4 межреберье по левому краю грудины

ь левая: на 2 см. кнаружи от левой парастернальной линии

ь верхняя: 4 ребро слева

Аускультация: Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС - 76 в минуту.

Тоны сердца ритмичные.

ь в 1-й точке (на верхушке сердца) 1-вый тон шумов и экстратонов нет.

ь во 2-й точке (во IIмежреберье справа от грудины) 2-ой тон шумов и экстратонов нет.

ь в 3-й точке (во IIмежреберье слева от грудины) 2-ой тон шумов и экстратонов нет.

3.3 ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артерий. При осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий пульсация присутсвует на всех артериях.

Выражена пластичность и гладкость стенки артерий. Артериальный пульс. частота 85 ударов в минуту, ритм постоянный. АД- 120/80 мм рт. Ст.

3.4 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы: Боли в правом подреберье. Увеличение объема живота.

Осмотр: Язык влажный, умеренно обложен налетом. Живот резко увеличен в размерах за счет наличия в брюшной полости большого количества асцитической жидкости.

На передней брюшной стенке наблюдается усиленный венозный рисунок. Выпячивание в области пупка, определяется расширенное пупочное кольцо до 4.0 см с наличием грыжевого выпячивания мягко-эластичной консистенции, легко вправимого в брюшную полость до 5X5 см.

При пальпации последнего незначительная болезненность. Кашлевой толчок проводится. Кожные покровы над образованием не изменены. Данных за ущемление грыжевого мешка нет.

Перкуссия: Перкуторно-высокого тимпанита нет в отлогих местах живота, за счет асцита. цирроз печень биопсия патология

Пальпация: Живот напряжен, незначительно болезненный во всех отделах, без определенной локализации.

Пульсация брюшного отдела аорты определяется, не сниженная. Симптом Воскресенского, Майо-Робсона-отрицательные. Объемные образования в брюшной полости не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо, не усиленная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутсвуют. Шум плеска отсутствует.

3.5 ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы: Боли в правом подреберье.

Перкуссия: Печеночная тупость сохранена, нижний край выходит на 1 см из под края реберной дуги.

Пальпация: Печень, желчный пузырь не пальпируются, безболезненные

Аускультация: Наличие шума трения брюшины в правом подреберье отсутсвует.

Жалобы. Боли в левом подреберье отсутствуют.

Пальпация. Не пальпируется.

3.7 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы: отсутствуют.

Пальпация: не пальпируется.

3.8 СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы: Отеки на нижних конечностях.

Мочеиспускание постоянное, без задержек, безболезненное.

Цвет соломенно-желтый. Примесей и запаха нет.

Осмотр: Признаки дисморфоргенеза не выявлено.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация: Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Нет болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников.

3.8 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: Нет.

Осмотр и пальпация: Кожные покровы желтушные, сухие. Язык обложен, влажный. Астеническое телосложение.

Щитовидная железа при пальпации мягко-эластическая, не увеличена, безболезненна.

3.9 НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы: Состояние психики удовлетворительное. Кожная чувствительность не нарушена. Зрение, слух, обоняние, вкус в норме.

Осмотр: Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития.

Острота зрения в норме. Зрачки реагируют на свет, симметричны.

4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клиническая картина цирроза печени, класс В (Чайлд), портальная гипертензия, ВРВП 3 ст., с/п эндоскопическое лигирование, напряженный асцит.

План обследования:

1. Биохимический анализ крови

2. Общий анализ крови

4.R-гр. Органов грудной клетки, органов брюшной полости (обзорная)

5. УЗИ органов брюшной полости

7. Биопсия печени

5. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Общий анализ крови 24.08.16. Повышено среднеесодержание гемоглобина в эритроцитах до 348, и лейкоцитов до 12,2 (признак воспаления)

2. Анализ мочи. 24.08.16. Обнаружены следы белка, эпителия, лейкоциты 5-8, эрит 8-10, цилиндры 5-8

3. Биохимический анализ крови. 24.08.16. Альбумин понижен до 22, мочевина 15, креатинин 126, общий билирубин 25, прямой 6,5; непрямой 18,5; остальные показатели в норме.

4. УЗИ органов брюшной полости. По данным полученных результатов, Эхо-признаки выраженных диффузных изменений печени-структура мелкозернистая, диффузно не однородная, сосудистый рисунок обеднен. Диаметр воротной вены увеличен-11 мл. Выражены признаки свободной жидкости в брюшной полости. Патологий со стороны желчного пузыря ,поджелудочной железы, селезенки и почек не выявлены.

5. R-гр. Органов грудной клетки. По результатам исследования выявлен правосторонний гидроторакс. Диффузный пневмосклероз.

6. R-гр. органов брюшной полости . На фоне асцита свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено. Кишечной непроходимости нет.

6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: цирроз печени класс В (Чайлд)

Осложнения основного заболевания: осложнений нет.

Сопутствующий диагноз: портальная гипертензия, ВРВП 3 ст., с/п эндоскопическое лигирование, напряженный асцит.

6.1 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Цирроз печени характеризуется потерей адекватной работы органа, на фоне повышенного потребления алкоголя или химического воздействия, что приводит к гибели клеток, замещением их фиброзной сканью, а также перестройкой структуры печени.

На основании собранных клинических данных был поставлен диагноз цирроз печени класс В(9 баллов: энцефалопатия 2, напряженный асцит-3, биллирубин до 34-1 балл, уровень альбумина меньше 28- 3 балла, протромбиновый индекс- 1 бал) . Лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили данный диагноз.

По клиническим данным: асцит, ВРВП как следствие портальной гипертенции, усиленный венозный рисунок на передней брюшной стенке, что также указывает на портальную гипертензию, желтушность, иктеричность склер, телеангиоэктазии, периферические отеки ног и рук, боли в правой подреберной области.

По данным лабораторных исследований: мочевина и креатенин, протромбиновое время повышены, альбумин понижен.

По данным анамнеза, больной проработал 32 года с химическими веществами, что могло стать причиной возникновения цирроза.

Химические вещества поступали в организм, всасывались в кровь и по системе воротной вены попадали в печень, где постепенно разрушали клетки, что привело потере функции органа и циррозу.

Желтуха вызвана недостаточным кол-вом рабочих клеток и их разрушением, что приводит к повышению и прямого и непрямого билирубина. Увеличение в крови мочевины и креатинина в следствии гепаторенального синдрома. Также нужно провести биопсию печени, что позволит окончательно подтвердить диагноз.

6.2 ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.ХСН. При хронической сердечной недостаточности наблюдается клиника данного заболевания, которая различна в зависимости от стадии. Пациент может пожаловаться на аритмию в работе сердца(учащенное сердцебиение), отдышку, сердечные отеки.

Для дифференциации необходимо провести Эхо-Кг или холтеровское мониторирование.

2.ХПН. Здесь также будет характерная клиническая картина в зависимости от заболевания. Изменения объема мочеиспусканием (анурия/полиурия), почечные отеки, повешенное АД, слабость, сонливость, сухость кожи.

Для дифференциации необходимо обратиться к исследованиям. При ХПН будет пониженная плотность мочи, изменен объем диуреза, анемия, нарушение электролитного и кислотно-основного состояния . На УЗИ возможны признаки уменьшения объема почки.

4. Фосфонциале капс; per os (2 капс) 3 р. В день с 23.08 по 31.08

5. Верошпирон таб. 25 мг. per os (4 табл) 2 р. в день с 23.08 по 30.08

6. Фуросемид таб. 40 мг. per os (1 табл) 1 р. в день утром с 23.08 по 28.08

7. Реамберин р-р 1,5% в/в 400 мл 1р. В день с 23.08 по 27.08

1. Фосфонциале - гепатопротектор. Гепатопротекторный эффект обуславливают компоненты -фосфолипиды и флаволигнаны расторопши пятнистой. Эссенциальные фосфолипиды пополняют недостаток фосфолипидов в клеточных мембранах и стабилизируют их, тормозят разрушение поврежденных клеток.

2. Верошпирон- калийсберегающий диуретик. уменьшает отечный синдром.

3. Фуросемид- диуретик. уменьшает отечный синдром.

4. Реамберин - средство на основе янтарной кислоты. оказывает дезинтоксикационное действие.

Размещено на Allbest.ru

Бактериальная этиология и патогенез абсцесса печени, клинические проявления заболевания и постановка диагноза. Эпидемиология и патоморфология эхинококкоза печени и методы его профилактики. Распространенность первичного рака печени и течение болезни.

реферат [22,8 K], добавлен 11.09.2010

Разграничительные признаки цирроза и гепатита. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско. Лечение цирроза печени. Основные симптомы констриктивного перикардита, эхинококкоза печени и хронического гепатита.

история болезни [25,5 K], добавлен 28.10.2009

Анализ ведущих симптомов при поражении печени и их дифференциальная диагностика. Поражение органов кроветворения (миелопролиферативные заболевания). Основания для постановки диагноза "Цирроз печени токсической этиологии, стадия сформировавшегося цирроза".

история болезни [38,4 K], добавлен 14.12.2010

Общая характеристика болезней печени. Токсическая дистрофия печени человека. Этиология и патогенез, патологическая анатомия по стадиям, осложнения, исходы. Роль пункционной биопсии печени в диагностике гепатитов. Медикаментозное поражение печени.

реферат [34,4 K], добавлен 25.05.2014

Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.

презентация [175,2 K], добавлен 28.09.2014

На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.

история болезни [22,9 K], добавлен 16.03.2014

Этиология и патогенез циррозов печени. Понятие о гемостазе. Морфологическое определение цирроза печени. Плазменные факторы свёртывания крови. Изменения показателей свёртывания при циррозе. Классификация и этиологические варианты цирроза печени.

курсовая работа [339,3 K], добавлен 17.01.2011

Строение печени и ее функции в организме человека. Классификация цирроза печени. Основные методы исследования в гистологии. Алгоритм действий приготовления гистологического препарата. Выявление цирроза печени на основании гистологического исследования.

дипломная работа [3,4 M], добавлен 29.06.2015

Обоснование предварительного диагноза "хронический холецистопанкреатит" на основании жалоб больного, семейного анамнеза. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем: сердца, легких, сосудов, печени. План и методы обследования и лечения.

история болезни [24,6 K], добавлен 09.04.2010

Хроническое диффузное заболевание печени. Клиническая картина, классификация и особенности диагностики цирроза печени. Помощь при неотложных состояниях. Сестринский уход за больным. Забор крови из периферической вены. Техника сбора мочи на общий анализ.

курсовая работа [798,2 K], добавлен 21.11.2012

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к началу текста
вернуться к подобным работам

Рубрики
По алфавиту
Закачать файл
Заказать работу
Вебмастеру
Продать

весь список подобных работ

скачать работу можно здесь

сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Читайте также: