История болезни ребенка по онкологии

Истории борьбы и побед

Рак убивает больше людей, чем СПИД, малярия и туберкулез, вместе взятые. Каждый год в России от онкологии умирают около 300 тысяч человек. И каждый год этот диагноз получают несколько тысяч детей.

"До сих пор жив миф, что детский рак можно лечить только за границей, — говорит Дина Корзун, одна из учредителей благотворительного фонда "Подари жизнь". — Это неправда, у нас есть врачи международного уровня". Другое дело, что в больницах не всегда хватает мест. Дина знает, о чем говорит: "Подари жизнь" уже более десяти лет помогает детям с онкогематологическими и иными тяжелыми заболеваниями. В России есть государственные клиники, где детский рак лечат успешно и бесплатно. Но, чтобы попасть в них, часто нужно отстоять очередь, а время работает против пациентов. В некоторых случаях больным необходимы особые лекарства, на которые у родителей не хватает денег. Их помогают собирать благотворительные фонды — и снова время предательски помогает болезни.

Мы поговорили с семьями, знающими о детской онкологии не из СМИ. Два наших героя победили рак, еще одна героиня борется с ним прямо сейчас. Они и их родители точно знают: это всего лишь болезнь, которую можно вылечить.

"Я не верила в это до последнего". История Тамары Ершовой и ее мамы Натальи

Тамара проходит химиотерапию с сентября прошлого года. Сначала лечилась в Оренбурге — туда ее отправили из родного села Тоцкого. В январе девочку перевезли в Москву, в клинику имени Димы Рогачева. У Тамары пока не выпадают волосы, но мама остригла ее заранее. Тамара знает, что ей предстоит: эта битва с раком для девочки — не первая.

Клиника имени Димы Рогачева — огромное разноцветное здание, словно собранное из конструктора "Лего". Внутри — яркие стены, а на них — рисунки в рамках. И максимальная стерильность: чтобы пройти в отделение, нужно надеть сменную одежду, обувь и медицинскую маску. А еще здесь повсюду висят флаконы с жидкостью для стерилизации рук. У детей, проходящих химиотерапию, сильно снижен иммунитет, поэтому любые меры предосторожности оправданны. Если бы не они, клиника больше походила бы на детский лагерь, чем на больницу. Ее создатели хотели, чтобы детям здесь было максимально комфортно и не страшно. Клиника названа именем мальчика, лечившегося от рака. В 2005 году он написал президенту Владимиру Путину, что хочет поесть с ним блинов. Встреча состоялась, и во многом благодаря ей удалось построить современный медицинский центр. Дима умер в 2007 году. А в клинике его имени уже шесть лет спасают детей. Здесь установлено лучшее оборудование, покупку которого профинансировал фонд "Подари жизнь". Он и сейчас помогает маленьким пациентам, например, оплачивает лекарства, которые не входят в квоты, и ищет доноров, которые безвозмездно приходят сдавать кровь для детей. А волонтеры стараются сделать так, чтобы ребятам было здесь чуть веселее и спокойнее.

Клиника имени Димы Рогачева хороша всем. Но на всю Россию она такая — одна. Сюда поступают дети со всех регионов страны с самыми сложными случаями. У Тамары как раз такой.

У болезни, от которой лечится Тамара, сложное название — острый лимфобластный лейкоз. Обыватели называют ее проще — рак крови. Впервые этот диагноз девочке поставили четыре года назад, в 10 лет. Практически случайно: сдали кровь "на всякий случай", и анализы оказались плохими. Дальше — реанимобиль до Оренбурга и год химиотерапии. Мама Тамары Наталья не рассказывала дочке, чем она болеет на самом деле. Девочка думала, что у нее грипп. В Оренбурге ее облучали: надевали маску, клали на кушетку и помещали в специальный аппарат. Через год рак отступил, мать и дочь вернулись домой. В сентябре 2016 года произошел рецидив.

У меня был шок. Я не верила в это до последнего: мы в первый раз получили высокую дозу химии. Я думала, у нас не будет рецидива. Врачи говорят, что повлиял переходный возраст — 14 лет

— Наталья

Осенью девочку лечили в Оренбурге, но войти в ремиссию так и не удалось. Позже в Москве выяснилось: этот тип лейкоза не поддается стандартной химиотерапии. Чтобы спасти девочку, нужен особый препарат, который не входит в стандартную квоту лечения. 25 упаковок. Почти 2 млн рублей.

В палате Тамары есть телевизор, кровать, раскладное кресло, шкаф и санузел. Наталья спит здесь же, ставя на ночь раскладушку. Если бы не капельница, комната была бы похожа на номер в хорошей гостинице. Капельница к девочке присоединена круглосуточно. Когда доза препарата заканчивается, приходит медсестра и что-то меняет. Тамара пока хорошо переносит терапию: болит голова, но силы есть и на то, чтобы гулять по коридору — вместе с капельницей, конечно, и на то, чтобы учиться (преподаватели приходят к ней прямо в палату). Четыре года назад химия ей далась гораздо тяжелее.

"Мы знали, что будут выпадать волосы, постриглись сразу, — говорит Наталья. — И когда в первый раз болели, тоже сразу постригли. Волосы были до пояса, она любит длинные. Но мы не жалели — отрастут. И будут еще лучше, чем прежде".

Родители часто говорят о своих детях "мы", но здесь это воспринимается по-особенному. Мама проводит с дочкой круглые сутки, делит с ней больничную палату и приносит из столовой еду. Только вот химиотерапию разделить не может. "Она одна у нас, никого больше нет", — говорит Наталья. За полчаса разговора у нее в глазах несколько раз появляются слезы, но она сдерживается.

Я никогда не думала, что кто-то из близких может заболеть раком. И даже не стала читать об этой болезни. Слушала только врача. У каждого организм работает по-своему, и кому-то могло быть хуже. Надо верить, что все будет хорошо. Через все можно пройти

— Наталья

Тамаре мама про рак так и не рассказала: девочка догадалась, погуглив свои симптомы и способы лечения. Сейчас она хочет одного — поскорее вернуться домой. А пока смотрит мультики, рисует и часто играет с младшими пациентами. "Когда-то она говорила, что вырастет и станет воспитателем, — вспоминает Наталья. — Может, передумает. Пройдет через все и будет врачом".

Если вы хотите помочь Тамаре, отправьте SMS на короткий номер 6162. Текст SMS — сумма и слово "Тамара" (например, "500 Тамара"). Доступно абонентам "Мегафон", "МТС", "Билайн" и "ТЕЛЕ2". Сумма пожертвования может быть любой. Не думайте, что от ваших 100 рублей ничего не изменится. В фонде не раз проверяли: из небольших сумм складываются миллионы.

"После рака насморки и кашли — это мелочи". История Тани Жарковой и ее мамы Ирины

Тане 18 лет. Она студентка, вышивает крестиком, у нее румяные щеки и темные волосы до плеч. Всего пять лет назад Таня была лысой, весила 38 килограммов и почти не могла ходить после сеансов химиотерапии.

Тане диагностировали рак крови летом 2011 года, когда ей было 12 лет. Девочка переболела ангиной и сдала анализы, результаты оказались плохими. Семья не насторожилась: после болезни организм мог восстановиться не сразу. Но повторный анализ снова оказался плохим. "Гематолог посмотрела меня и сказала папе: "Ничего хорошего не ждите". Вернулись домой, вызвали скорую". Так Таня попала в Морозовскую больницу — одну из крупнейших детских клиник в Москве.

Каково лежать в больнице, когда тебе 12 лет и ты сражаешься с одной из самых опасных болезней? Таня говорит, что у нее не было ощущения борьбы за жизнь. Зато постоянно болела голова, и даже от включенного света было некомфортно: организм очень плохо реагировал на химию. Таня ничего не хотела, лежала, отвернувшись к стенке. Маме, лежавшей в больнице с дочерью, тоже было непросто.

У Ирины, Таниной мамы, медицинское образование. "Я понимала, чем это грозит, — говорит она. — Поначалу у меня была паника и истерика. В больнице я смотрела на родителей других пациентов. Они общались, смеялись… Когда я это увидела впервые, подумала: "Как можно смеяться в таком состоянии? Чему можно радоваться?" Но потом поняла, что так это легче пережить". Родители поддерживали друг друга как могли. Вечерами, уложив детей, пили чай где-нибудь в коридоре. Ирина очень благодарна всему медперсоналу Морозовской больницы: врачи не только были внимательны к детям, но и помогали взрослым не показывать сыновьям и дочерям своих переживаний.

Бывало так: разговариваешь в коридоре с лечащим врачом. И уже порываешься развернуться и идти в палату, потому что не выдерживаешь напряжения, а он останавливает: "Вам нельзя в таком состоянии к ребенку. Успокойтесь сначала"

— Ирина

В больнице Таня провела около семи месяцев, потеряв 18 килограммов веса. В 13 лет она выглядела скелетиком и не могла ходить: из-за отсутствия движения атрофировались мышцы. Чтобы восстановиться, надо было гулять. Мама выносила дочь из палаты на плечах, сажала во дворе в коляску и везла на прогулку, иногда уговаривая встать. "Она пять шагов проходила и говорила: "Мам, я не могу, устала". Я снова ее сажала в кресло. Потом говорила: "Тань, отдохнула? Давай еще немножко". Она вставала и, держась за коляску, делала еще пять шагов". Однажды даже удалось дойти от отделения до ворот больницы. Здоровый человек не замечает, как проходит это расстояние. Для Тани же это был огромный прогресс.

Организм переносил химию настолько плохо, что оставшийся курс пришлось отменить. Таня вернулась домой, но проще не стало. После химиотерапии у пациента сильно ослаблен иммунитет. Из дома нужно убрать ковры, книги и домашних животных, даже аквариум с рыбками: везде могут быть грибки и аллергены. Нужно убираться в доме по несколько раз в день. Нельзя пользоваться общественным транспортом, а гулять на свежем воздухе необходимо: только так можно восстановить силы и иммунитет. Путь от дома до набережной, который обычно занимает пять минут, мать и дочь осилили за полчаса. На все прогулки брали таблетки и градусник.

Больше года у меня была температура каждый день. Я даже научилась определять ее без градусника. Просто по самочувствию

Таня, как могла, продолжала учиться — на дому, по Skype и учебникам. "Ей было тяжело, — вспоминает Ирина. — И вроде бы нагружать ребенка лишней учебой было ни к чему. Но я понимала, что ей надо учиться, чтобы чувствовать, что жизнь идет своим чередом". В 2013 году стало ясно: болезнь отступила. Таня вернулась в девятый класс. Со временем и контакты со сверстниками восстановились, и волосы отросли. "Хотелось обратно длинные волосы, мне короткие не нравились, — рассказывает Таня. — Хотя, когда я лежала, меня не волновало, как я выгляжу. Слишком плохо было физически. Лежала и думала: "Когда же лучше станет".

Только победив рак, Таня осознала, как высоки были ставки в этой борьбе. "Но я и сейчас не считаю это большим геройством, — говорит она. — Это просто болезнь, которую надо пережить". Сейчас в ее комнате есть и книги, и вышитые ею крестиком картины, и даже маленький аквариум с рыбкой. Больше они ей не страшны.

Конечно, это не аппендицит — вырезал и забыл. Всякий раз, когда она сдает анализы, я нервничаю. Танино здоровье не в идеальном состоянии, но идеального мы и не ждем. После такого заболевания насморки и кашли — это мелочи. На них не обращаешь внимания

—Ирина

"Мне сказали: "Отсчет пошел уже даже не на дни". История Артема Рябова и его мамы Юлии

Артему было 12 лет, когда у него начались сильные головные боли, а один глаз стал косить. "Мы обошли много поликлиник, в том числе платных, — рассказывает Юлия, его мама. — И везде говорили: "Да что вы к ребенку привязались, у него переходный возраст".

Врачи твердят: ранняя диагностика спасает жизни, и многих людей не удается вылечить лишь потому, что они тянут с походом в клинику до последнего. Юлия водила сына по всем врачам — от терапевта до иммунолога. Пока наконец доктор в районной люберецкой поликлинике, куда Артема привели с симптомами ротавирусной инфекции, не отправила мальчика на немедленную госпитализацию и МРТ.

Врач говорит мне: "Мамочка, садитесь. Нашатырь нужен?" Я не поняла. Она продолжила: "Никаких слез и эмоций, спокойно меня слушаем и делаем выводы. У мальчика опухоль головного мозга. И немаленькая". У меня был шок, я спросила, чем это грозит. Врач ответила: "Мамочка, вы меня слышите? Это опухоль. Отсчет пошел уже даже не на дни"

— Юлия

Впоследствии специалисты говорили: врачам, отправившим Артема на МРТ, надо поставить памятник — еще немного, и время было бы упущено. Мальчика отправили в клинику Бурденко и вскоре прооперировали. Сыну Юлия сказала, что это операция от косоглазия. Это была почти правда: опухоль действительно давила на глаз изнутри, заставляя косить. О том, что у него онкология, Артем позже догадался сам. А незадолго до операции он перестал узнавать родных и вообще не понимал, что происходит.

Вырезанная опухоль была размером с мяч для настольного тенниса. Врач сказал мне: "Баночку для анализов представляете? Вот мы ее туда еле-еле затолкали"

— Юлия

После операции Юлия кормила сына с ложечки и заново учила его ходить. Заставляла подниматься, чтобы не атрофировались мышцы. Потом была лучевая терапия в другой больнице. Обычно для нее детей кладут в стационар, но для этого нужно дождаться своей очереди. "Мы решили: пусть наше место отдадут какому-нибудь другому ребенку, приехавшему издалека", — рассказывает Юлия. Она возила Артема на терапию каждое утро в течение месяца. Из Люберец на "Калужскую". "Как на работу", — смеется она.

В Морозовскую больницу Артема положили в конце декабря. Предстояло четыре курса химиотерапии. "Это отвратительное состояние, — вспоминает Артем. — Есть совсем не хочется, рвет каждые полчаса. Хотелось проспать все лечение, а потом проснуться и поехать домой".

Юлия признается: с самого начала в ней была уверенность, что все кончится хорошо. "Врач мне сразу сказала: "Здесь — никаких слез. Выйдете из больницы — рыдайте сколько угодно. Но если вы сейчас себя распустите, то ребенка потеряете", — вспоминает она. Очень поддерживал фонд "Подари жизнь" — и его волонтеры, пытавшиеся сделать так, чтобы лежать в больнице было веселее, и люди, жертвовавшие через SMS деньги на лечение Артема. "Вся Россия нам помогала, — говорит Юлия. — Эти SMS — 30, 40 рублей… Дело не в сумме. А в осознании того, что еще один человек стал ближе".

Как-то одноклассники мне сказали, что вся школа скидывалась для какого-то серьезно заболевшего мальчика, но никто не знал, для кого. Потом оказалось — это было для меня. Я был в шоке. До этого я думал, что у меня в классе всего трое друзей. А потом понял, что моими друзьями стал весь класс

— Артем

Артем уже два года в устойчивой ремиссии. Он учится в кадетском классе и занимается вокалом. Говорит, что в будущем хочет защищать родину. А может быть, стать звездой, чтобы приходить поддерживать больных детей в больницу — как когда-то приходили к нему по просьбе "Подари жизнь" актеры и музыканты. Он теперь точно знает: рак можно победить. Главное — не сдаваться. "Надо понять, что ты не один борешься с этой болезнью. Что тебе все помогают, — уверен он. — Даже если человек не может отправить деньги, но сопереживает, — это уже помощь". А Юлия сейчас часто отправляет деньги на лечение больных ребят. "Никогда не надо терять веру", — говорит она.

Остеогенная саркома, а также опухоль Юинга, столь часто встречающиеся у детей и подростков, были, по-видимому, обнаружены при изучении останков древних египтян в Некрополе, расположенном вблизи Гизы, на берегу Нила, недалеко от Каира. Исследования показали, что опухоли были у людей, живших 5000 лет назад (2715 г. до н.э.), но привлекать к себе внимание опухоли у детей стали лишь с конца XIX в., а начало истории детской онкологии следует считать с конца 40-х годов прошлого столетия.

После второй мировой войны, когда мир стал оправляться от болезней, голода и разрухи, силы врачей были брошены на ликвидацию эпидемий, распространенных детских инфекций, которые уносили десятки тысяч жизней. В результате были достигнуты большие успехи: почти ликвидирована смертность от полиомиелита, дифтерии, скарлатины, туберкулезного менингита и многих других детских болезней.

В экономически развитых странах на передний план стали выходить заболевания, на которые раньше обращали недостаточно внимания, и к этому времени начали появляться публикации о злокачественных опухолях у детей. К 1975 г. смертность от злокачественных опухолей детей от 1 года до 16 лет вышла на 2-е место. Эти данные привлекли пристальное внимание общества.

С 60-х годов XX столетия начали организовываться детские онкологические отделения. Так, в США педиатрическая онкология стала создаваться как подспециальность сразу же после окончания второй мировой войны. До этого в США дети с опухолями лечились у педиатров и терапевтов при участии хирургов и радиологов. Уже в это время проводилось комбинированное лечение опухолей у детей.

Первые попытки лечения

Первая попытка лучевого лечения опухоли у ребенка (и успешная) была осуществлена A. Friendlender в 1915 г.

Внедрение лекарственного лечения имеет свою историю. Использование во время войны химического оружия, в частности применение во время первой мировой войны немецкой армией иприта, так же как и во время второй мировой войны, обратило на себя внимание ряда исследователей. Поражение ипритом вызвало большое число инфекций в связи с подавлением гемопоэза.

На аутопсии погибших солдат находили выраженную аплазию кроветворения. Сидней Фарбер, детский патологоанатом в Бостонском детском госпитале, используя эти факты (уже были проведены исследования на животных и взрослых людях), применил производные иприта при детском лейкозе. В 1948 г. он с сотрудниками сообщил о быстрых ремиссиях при применении химиотерапии при лейкозе у детей, а затем и при других опухолях детского возраста.

К 1954 г. было показано успешное применение гормональных препаратов при различных новообразованиях у детей, а в устных сообщениях того времени Фарбер докладывал о применении актиномицина-Д, который показал высокую активность при опухоли почки (нефробластоме).

В то же время в нашей стране была опубликована первая монография, посвященная злокачественным новообразованиям у детей: "Злокачественные опухоли почек у детей". Ее автором была К. А. Москачева, много сделавшая для становления детской онкологии в нашей стране.

20 января 1962 г. было организовано первое в нашей стране детское онкологическое отделение на базе 1-й Детской городской клинической больницы им. Морозова в Москве. Надо сказать, что в архиве этой больницы хранились истории болезни детей, которым еще в 1905 г. Т. П. Краснобаев поставил диагноз остеогенной саркомы. Там же в 1951 г. был открыт первый в стране кабинет для лечения опухолей у детей.

В декабре 1966 г. директор Ленинградского института онкологии им. Н. Н. Петрова А. И. Раков объявил о создании в составе института отделения детской онкологии. В 1968 г. в Санкт-Петербурге при активном участии заведующего этим отделением Г. А. Федореева был проведен симпозиум по детской онкологии, посвященный вопросам онкологической помощи детям. Г. А. Федореев отдал много сил для организации онкологической помощи детям не только в Санкт-Петербурге, но и по всей стране. В то же время в 1967 г. было открыто отделение детской онкологии в Московской области.

В 80-х годах прошлого столетия в США началось активное изучение различных аспектов опухолей у детей, разрабатывались программы комбинированного и комплексного лечения. Было создано несколько национальных программ, которые осуществлялись различными группами специалистов. Многие из них становились интернациональными. Такая группа под руководством D. D. Angio образовала Международный комитет по изучению нефробластомы.

Официальное признание детской онкологии, а также программы обучения педиатров, онкологов и гематологов по этой специальности в США впервые состоялось лишь в 1987 г. В 1981 г. было создано Американское общество педиатрической гематологии и онкологии, а также "Американский журнал педиатрической онкологии".

В нашей стране в 1965 г. была организована проблемная комиссия по детской онкологии при Научном совете по злокачественным новообразованиям при АМН СССР (теперь РАМН). Проблемная комиссия осуществляла координацию исследований в области детской онкологии (сначала в СССР, затем в России).

В 1967 г. небольшая группа педиатров, хирургов, патологоанатомов и других специалистов встретилась в педиатрическом отделении онкологического Института Gustav-Ruossy в Париже для организации педиатрического онкологического клуба. Два года спустя в Мадриде клуб был преобразован в Международное общество онкологов-педиатров (SIOP). На первом этапе общество имело большей частью клиническую ориентацию, способствуя активному развитию клинического изучения и лечения таких опухолей, как медуллобластома, нефробластома, рабдомиосаркома.

В последние годы в повестке ежегодных собраний SIOP рассматриваются фундаментальные научные исследования в области детской онкологии. Членами SIOP являются и отечественные онкологи. В 1976 г. был создан Комитет по раку у детей при Международном противораковом союзе, в который вошел и представитель нашей страны Л. А. Дурнов. В 1978 г. создана проблемная комиссия по детской онкологии при СЭВ. Она стала изучать различные вопросы детской онкологии, волнующие детских онкологов стран Восточной Европы.

В эти же годы в нашей стране параллельно проводились такие же исследования. Было организовано 18 детских онкологических отделений в различных регионах бывшего Советского Союза. Ими руководили детские онкологи, которые обучались в созданном на базе детских отделений Онкологического научного центра РАМН в 1990 г. Научно-исследовательском институте детской онкологии (НИИ ДО РОНЦ РАМН). После распада СССР в России осталось 9 детских онкологических отделений, которые объединены Комитетом по раку у детей при Всесоюзном (теперь Всероссийском) научном обществе онкологов, созданном в 1988 г.

В 1990 г. впервые организован курс детской онкологии при Центральном институте усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ), а с 1993 г. он преобразован в кафедру детской онкологии при Российской медицинской академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУВ). С 1993 г. стал издаваться журнал "Детская онкология".

В 1996 г. в мировой компьютерной сети "Интернет" создан "Клуб детских онкологов".

История детской онкологии только начинается — впереди длинный и нелегкий путь борьбы за детские жизни.

Диагноз: Рак прямой кишки

Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на частый жидкий стул, возникновение которого связано с приемом больным слабительного. На момент поступления больной предъявлял жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, а также на небольшую слабость.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшим с 27 февраля, когда появился частый, болезненный стул с примесью крови. При акте дефекации возникали острые интенсивные боли в подвздошной области. Больной отмечал слабость. 6 марта появились сильные боли при акте дефекации. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в больницу № 30, где с 6 марта обследовался с подозрением на острую дизентерию. При проведенном обследовании дизентерия была исключена, было выявлено кишечное кровотечение, источник был не установлен. 18 марта больной был переведен в Мариинскую больницу.

Анамнез жизни:

Родился 4 апреля 1926 года в семье рабочих.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Всю жизнь проработал слесарем.

Из профессиональных вредностей – пыль от станка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с женой. Детей нет.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день. Вредные привычки отрицает (но курение до 40 лет умеренно).

Перенесенные заболевания: пневмония (1962 , 1998) ; с 1962 стенокардия 2 функционального класса, гипертоническая болезнь 2 степени; 1955 острый аппендицит ; с 1997 сахарный диабет 2 типа ;

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии и выезд за пределы Лен.области отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса 64 кг.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, чистая, эластичность — снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 24. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе на 100-200 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких: остистый отросток Th₁₁

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс — 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа — по правому краю грудины. Граница сердца слева — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 9 см, срединный — 8 см,

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 6 см, поперечный — 4 см.

Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.

Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемом слабительного.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

брюшные рефлексы — присутствуют;

сухожильные рефлексы с рук и с ног — присутствуют.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб на:

— частый болезненный стул с примесью крови

обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии

Данных объективного исследования:

— при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.

Основным заболеванием следует считать следующее:

— Cr ректосигмоидного отдела

— стенокардия 2 ф.кл.

гипертоническая болезнь 2 стадии
сахарный диабет 2 типа

толстокишечное кровотечение

План дополнительного обследования:

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Копрограмма.
Ирригоскопия.
RRS.
ФГДС
Биохимический анализ крови.
Электрокардиография.
УЗИ органов брюшной полости.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина

Общий клинический анализ крови (21.2.2000):

Общий анализ мочи (6.03.2000):

Уд вес	1015
Р-ция, цвет	Щелочная, св. Желтая
Белок	0
Сахар	0
Ацетон	—
Эпител	0-1 в п/з
Лейк	0-1 в п/з
Слизь	++

Ритм регулярный. ЧСС – 56 в мин.

Гипертрофия левого желудочка с большими мышечными изменениями в боковой стенке.

Жидкая, обильная, розовая слизь 3, Z-покрыв поля зрения, Er – 30-40 в поле зрения, я/г – отрицательны.

Посев кала на д/т (7.03.2000):

14 и 17.03.2000 – РНГА с сальмонельным и дизентерийным антигеном отрицательны.

RW и Ф-50 от 09.03 отрицательны.

Контрастной бариевой смесью равномерно заполнен весь толстый кишечник. Дополнительных образований в просвете и на контурах не выявлено. Рельеф слизистой без особенностей. Выявлено значительное удлинение сигмы с образованием дополнительной петли.

Пищевод не изменен. Желудок расправляется, слизистая истончена, в нижних отделах с серыми втяжениями. Привратник, луковица не деформированы. Другие отделы 12-перстной кишки не изменены.

Заключение: атрофический гастрит.

Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всем протяжении отечна, гиперемирована. В просвете кишечника большое количество сгустков алой крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-за выраженности болевого синдрома.

В/в – дисоль, лактат Na, KCl 10%, папаверин.

Результаты лабораторного и инструментального

Исследования на 1 х.о. Мариинской больницы.

Биохимический анализ крови (14.04.2000):

14.04	18.04
Общий билирубин	53.3	32,7
Прямой билирубин	10,5	6,4
Креатинин	122	75
Амилаза	29	—
Глк	7,1	6,1
Белок	7,1	6,1

Общий анализ крови (20.03.2000 и 18.04.2000)

14.04	5.04	29.03	16.04
Цвет	Желтый	Желтый	Желтый	Желтый
Прозрачн	Слабо мутн	Слабо мутн	Слабо мутн	Слабо мутн
Отн.плотн	1007	1011	1014	1012
Р-ция	Кисл	Кисл	Кисл	Кисл
Лейк	Ед	Ед	Ед	8-9
Плоск эпит	Ед	Ед	Ед	Ед
Белок	Следы	Следы	Следы	0,066

УЗИ: 20.03.2000. Печень не увеличена, однородная. Желчный пузырь конкрементов не содержит, стенка неровная. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, левая почка не изменены. В паренхиме правой почки киста 17 мм. Мочевой пузырь не заполнен.

ФГДС: 20.03.2000. Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит. Эрозивный бульбит (поверхностные эрозии).

ЭКГ : 20.03.2000. Пульс — 68 в минуту, горизонтальная ось сердца, нарушение внутрипредсердной проводимости, гипертрофия левого предсердия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Яйца глистов не обнаружены.

RRS: 21.03.2000. Тубус ректоскопа введен на 30 см. Прослеживаются участки эрозий со следами свежей крови (активный источник не выявлен), также в просвете много слизи, жидкого кала обычного цвета, другой патологии не выявлено.

ФКС: 23.03.2000. На 20 см. от ануса выявлен полип около 2 см. на широком основании с изъязвленной поверхностью. Из верхушки полипа торчит серый тромб. На протяжении 20 см. эластичность слизистой толстой кишки снижена, поверхность изъязвлена, с геморрагическими эрозиями. Обнаружены продольные язвы с чистым дном, кровоточащие при контакте.

ФКС: 24.03.2000. Эндоскопическая полипэктомия ч/з эндоскоп с помощью диатермической петли. Произведена полипэктомия полипа на 20 см. Полип извлечен и отправлен на гистологическое исследование. Проведена биопсия 2 фрагментов из окружающих полип тканей.

RRS: 10.04.2000. Тубус ректоскопа введен на 25 см., в дополнение к ранее выявленным изменениям со стороны слизистой: не больше 15-16 см. по передней стенке определяется кратеровидное изъязвление, при контакте кровоточит (1,5-2 см.). Т.о. следует предположить, что опухолевый очаг находится не выше указанного уровня, в связи с чем объем оперативного вмешательства возможно будет расширен до брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

Предоперационный эпикриз.

На операцию подготовлен больной Машилов 73 лет. Переведен на 1 х.о. 18.03.2000 из больницы № 30, где находился с 06.03.2000 с подозрением на о.дизентерию(данных за последнюю не получено), с диагнозом кишечное кровотечение больной был госпитализирован в хирургический стационар. При обследовании выявлено, что у больного на 20 см от ануса имеет место быть полип на широком основании, который 24.04.2000 эндоскопически был удален и отправлен на гистологическое исследование ( ответ: аденокарцинома с начальными признаками инвазии). Кроме того на 15 см от ануса определяется кратеровидное, кровоточащее при контакте, изъязвление.

Таким образом у больного имеет место быть рак верхней трети прямой кишки. Данных за отдаленные метастазы не выявлено.

Планируется выполнить переднюю резекцию прямой кишки. О возможности формирования колостомы больной предупрежден. Противопоказаний нет. Одногруппная кровь ОПК заказана.

Передняя резекция прямой кишки.

Начало 11.15

Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине и в печени не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки и ректосигмоидального перехода опухоль не определяется.

Пресакральное пространство, через прокол в области верхушки копчика дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостность брюшины. Гемостаз.

Счет марли и инструментов верен. Швы на рану. Повязка.

Дневник курации:

Температура тела 36,7 о С. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 о С. Больной в ясном сознании. Общее состояние средней тяжести.

Температура тела 36,8 о С. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Температура тела 36,7 о С. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Температура тела 36,8 о С. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 20 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 140/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.

Читайте также: