История болезни при кисте почки

Диагноз клинический: Киста почки приобретенная

Профессия, место работы, должность: не работающий пенсионер

Дата поступления в клинику: 07.12.2015 г.

Дата курации: 09.12.2015 г.

Диагноз при поступлении: Киста почки приобретенная

Диагноз клинический: Киста почки приобретенная

На момент поступления предъявляет жалобы на давящие, распирающие боли в пояснице, усиливающиеся при ходьбе, иррадиирущие под левую реберную дугу. Возникновение внезапное, боль прогрессирующая. На учащенное мочеиспускания.

ИсТОРиЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2005 года, когда впервые были выявлены по данным УЗИ кисты обеих почек в количестве 5-10, размером не более 20 мм каждая. Не наблюдалась. В 2009 году отмечает появление болевого синдрома в поясничной области, размеры кист по данным УЗИ увеличились до 5 см, выполнялось открытое иссечение кист левой почки. Повторное возобновление болевого синдрома отмечает в 2012 году, рост кист левой почки по данным УЗИ, было выполнено повторное оперативное вмешательство. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 месяцев, когда появились перечисленные жалобы. Направлена на консультацию в ГУЗ ККБ, осмотрена урологом. Госпитализирована в урологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась 22.06.1952 году, в Ставропольском крае в г. Пятигорск в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. Росла в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошла в школу в 8 лет, училась хорошо, закончила 10 классов. В 1970 году поступила в педагогический университет. Образование – высшее. С 23 лет работала воспитателем. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент вышла на пенсию.

В данный момент замужем, двое детей, вступила в брак в 22 года. Число беременностей 2, родов 2, абортов 0, выкидышей 1. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний люмботомия, удаление кист левой почки в 2009 и 2012 годах, экстирпация матки с придатками в связи с быстрорастущей миомой матки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность отягощена, мать болела ГБ.

Аллергологический анамнез: Аллергия на дротаверин (крапивница).

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 8см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V —
Среднеключичная VI —
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4 —
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 120/90 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Диурез достаточный. Костно-вертебральные углы симметричные.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно. Пальпация в области проекции почек болезненна слева.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого положительный с обеих сторон. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

Основной диагноз: Кисты обеих почек.

Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХБП 1.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск 3.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании болевого синдрома (давящая, распирающая боль в пояснице, иррадиирущая под левую реберную дугу), дизурического синдрома (учащенное мочеиспускание), данных объективного осмотра (пальпация в области проекции почек болезненна, поколачивание положительно с обеих сторон), по лабораторным данным, на заключения параклинических исследований (по КТ от 27.10.2015, множественные парапельвикальные кисты обеих почек, хронический двусторонний пиелонефрит, гидрокаликоз слева).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, БХ крови: сахар, билирубин, мочевина, креатинин, коагулограмма, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибиотикам, группу крови, Rh-фактор.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Коагулограмма: АЧТВ- 28,3, МНО- 0,98

БХ крови: мочевина- 5.84, креатинин- 72.2, билирубин общий- 23.3, билирубин связанный- 2.6, билирубин свободный- 20.7, глюкоза- 5.3.

гемоглобин 134 г\л

эритроциты 4.4 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 2.64 х 10 в 9 степени на литр

Киста почки относится к доброкачественным новообразованиям. Что это такое, основные симптомы и как проводить лечение заболевания рассмотрим в этой статье. Образование представляет собой своеобразный мешочек, наполненный жидкостью лимонного цвета. Полость такой капсулы ограничена соединительной тканью. Примерно у 70% всех пациентов выявляют именно этот вид опухоли. Киста чаще всего является одиночной, а её размеры редко превышают 10 см. Самая распространённая область образования — верхние и нижние отделы почки.

Классификация кист почек

Врождённый характер такого заболевания врачи диагностируют лишь в 5% случаев. Иногда почечная киста возникает в результате генетической предрасположенности, но всё-таки подавляющее большинство пациентов приобрели это заболевание в нагрузку к травме или как осложнение после перенесённой инфекции мочевыводящих путей и почек. Однако точно определить причину возникновения удаётся редко.

Такие кисты могут быть нескольких видов. Вот основные из них:

  1. Солитарная киста почки. Чаще всего данное проявление характерно для мужчин, причём поражение в основном левостороннее. Более половины случаев связаны с образованием сразу нескольких кист. По форме новообразование овальное либо круглое. Внутри него нет ни перетяжек, ни соединения с протоками. Оно целиком заполнено серозной жидкостью, иногда с примесью гноя или крови (характерно для посттравматической кисты).
  2. Мультикистоз. При таком поражении почка становится полностью недееспособной. Внешне она выглядит как одна сплошная киста (настолько плотно располагаются на её поверхности полости с жидкостью). Однако внутри может всё же сохраняться маленький работоспособный участок, который и вырабатывает немного мочи, поступающей внутрь кист. К счастью, этот вид заболевания выявляется довольно редко, примерно в одном случае из ста.
  3. Поликистоз. Здесь болеют сразу обе почки, на которых образуется много образований, расположенных в виде ягод на виноградной грозди. Чаще всего такое проявление связано с наследственной предрасположенностью.
  4. Мультикистоз мозгового вещества. Поражённую почку ещё называют губчатой, поскольку в ней образовано множество мелких образований, делающих её чем-то схожей с губкой. Образуются из собирательных канальцев органа, которые расширяются, заполняясь жидкостью. Эта аномалия врождённая.
  5. Дермоидная киста тоже является врождённой, однако её полость наполнена эктодермой (волосы, зубы, жир, костные включения, эпидерма).
  6. Кистозные образования почек, являющиеся следствием различных синдромов (Цельвегера, Меккеля, Гиппель-Линдау, туберкулёзного).

Приобретённые кисты почек, как и врождённые, могут поражать как обе стороны, так и только одну. Чаще всего они являются следствиями других болезней почек, перенесённых ранее.

Это могут быть различные нефриты, туберкулёз, инфаркт, паразитарные инфекции. Может образоваться как одна киста, так и несколько и даже множество.

По локализации принято классифицировать приобретённые кисты почек следующим образом:

  1. Паренхиматозные, находящиеся в почечных тканях. Когда они располагаются внутри синуса паренхимы, то говорят о кистах внутрисинусных.
  2. Кортикальные, формирующиеся в корковых слоях.
  3. Субкапсулярные, развивающиеся непосредственно под почечными капсулами.
  4. Окололоханочные, которые располагаются рядом с лоханками, не сообщаясь с ними напрямую.
  5. Многокамерные.

Ещё одним критерием для классификации служит содержимое мешочков. Здесь выделяют четыре вида: инфицированные, геморрагические, серозные и сложные.

Все новообразования кистозного типа можно разделить на три категории:

  • к первой относят кисты, которые легко распознаются при помощи обыкновенного УЗИ. Именно они являются самыми распространёнными;
  • ко второй категории принадлежат, претерпевшие некоторые изменения и зачастую разделённые своеобразными перепонками. В диаметре они не превышают 3 см и могут быть инфицированными, кальцифицированными или гиперденсивными;
  • третью категорию составляют, имеющие склонность к малигнизации. Увидеть их при помощи ультразвука практически невозможно, поскольку их стенки и перепонки сильно уплотнены. При диагностировании кисты этого типа чаще всего назначается операция по удалению.

Симптомы

В целом симптоматика зависит не только от размеров и вида образования, но и от его локализации. Чаще всего при обращении в медицинское учреждение киста обнаруживается при пальпации.

Однако здесь есть риск ошибиться, приняв за простую кисту настоящую опухоль либо нижнюю часть почки.

Состояние больного резко ухудшается, если образование начинает гноиться или разрывается. В этих случаях наблюдаются воспалительные реакции и очень сильные боли.

Поскольку процесс образования кисты и некоторое время её увеличения проходят бессимптомно, диагностируется это новообразование чаще всего уже тогда, когда оно достигло внушительных параметров.

Степень опасности зависит от расположения и размера. Иногда пациента могут беспокоить боли, ещё реже киста провоцирует пиелонефрит или гидронефроз.

Примерно каждый десятый случай заканчивается развитием почечной недостаточности.

Методы лечения

Если почечная киста никак себя не проявляет, то врач просто наблюдает за её состоянием, не назначая каких-либо лечебных процедур. Если же развитие кистозного новообразования уже спровоцировало побочное заболевание почек, то препараты назначаются в соответствии с симптомами.

Для удаления жидкости применяют чрескожную пункцию. Несмотря на безболезненность и неопасность процедуры, есть претензии к её малой эффективности, чаще всего через некоторое время киста вновь наполняется.

Спасением от рецидива может быть дренирование, однако здесь появляется другая проблема, слишком велик риск инфицирования.

Альтернативой чрескожной пункции является лапароскопическое иссечение. При современном уровне развития технологий бывает достаточно трёх небольших (до 5 мм) надрезов для проведения этой операции. Именно поэтому данный метод сегодня применяется особенно часто.

Иногда всё же используется метод открытой операции. Показания к ней различны, это перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную, разрыв кисты, её нагноение и почечная гипертензия.

Иногда такое оперативное вмешательство предусматривает ампутацию одной почки.

Остистый отросток XII

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 2 см.

Аускультация –ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: шейные вены не изменены, повышенной пульсации сонных артерий не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются.

Болезненности и зон гиперэстезии не выявлено.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье по правому краю грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные.

В 1 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

В 2 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

В 3 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

Акцента 2 тона нет.

В 4 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

Ритм правильный, 82 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 125/80 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Имеется выбухание передней брюшной стенки за счет передней поверхности левой почки.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над поверхностью живота.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпируется печень и левая почка.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на 5 см ниже уровня реберной дуги, по передней срединной линии на уровне нижней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется , при пальпации плотная, безболезненная, с бугристой поверхностью, нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см, плотный, ровный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 16/5 см, по передней срединной линии 14 см, по левой реберной дуге 9 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: регулярный, в норме.

Мочевыделительная система

Почки пальпируются с обеих сторон, плотной консистенции, поверхность неровная (за счет кистозных изменений). Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

Хроническая почечная недостаточность I степени

Диагноз сопутствующего заболевания:

Инфекция мочевыводящих путей

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Рентгенография грудной клетки

6. Ревмопробы (СРБ, Антистрептолизин-0)

7. УЗИ почек, брюшной полости

8. Суточная моча на белок

9. Реакция Вассермана

10. Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам

11. Анализ мочи по Нечипоренко

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1. ЭКГ 10\02\11

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Опухоль правой почки, II клиническая группа

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О: _________________
2. Возраст: 30.08.1953г., 59 лет.
3. Постоянное место жительства: _______________
4. Место работы, профессия: _________________
5. Дата и время поступления в стационар: 25. 03.2013., 12 30.
6. Диагноз при поступлении: Опухоль правой почки, II кл. гр. Ревматоидный артрит, серонегативный, активность 2 стадии, ФК II. Артериальная гипертензия II, риск 2.
7.Диагноз клинический:
Основной: Опухоль правой почки, II клиническая группа.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит, серонегативный, активность 2 стадии, ФК II. Артериальная гипертензия II, риск 2.

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость.
III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Со слов больной, опухоль почки была выявлена 1 месяц назад при УЗИ-исследования брюшной полости в ___________, где пациентка находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 12.02.13 по 1.03.13 по поводу ревматоидного артрита. Для уточнения диагноза было проведено РКТ органов брюшной полости(1.03.13): КТ – признаки образования правой почки (вероятно, опухоль?), диффузных изменений печени, умеренной гепатоспленомегалии, диффузных изменений поджелудочной железы. Была направлена на консультацию уролога - онколога в поликлиническое отделение ______________. После повторного изучения результатов КТ выставлен диагноз: Опухоль правой почки, узелковая гиперплазия правого надпочечника. Пациентка в плановом порядке госпитализирована в _________ для проведения оперативного лечения.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Родилась 30.08.1953 г.п. Шумилино в семье рабочих. Родилась в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: простудные, бронхит, гепатит А, ревматоидный арт-рит. ИБС, ССН, АГII.
Гемотрансфузии: не проводилось. Наследственный, аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: родов 2, менопауза в 48 лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенном доме с мужем. Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности не отмечает. Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез удовлетворительный.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики спокойное.
Телосложения правильное. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная. Видимые слизистые бледно-розовые. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Зуда нет. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно.
Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, плотноэластической консистенции. Молоченые железы при пальпации мягкие, безболезненные, без очаговых уплотнений.

Костно-мышечная система
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.
Припухлость в области коленных суставов. Отмечается ограничение пассивных и активных движений в коленных и лучезапястных суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается незначитеьная болезненность.
Состояние остальных суставов в пределах нормы.

Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет..
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках перкуторный звук яс-ный легочной.
Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница:
Линии правое легкое левое легкое
Парастернальная Верхний край 6 ребра -
Медиоклавикулярная Нижние край 6 ребра -
Передняя аксиллярная Нижний край 7 ребра Нижний край 7 ребра
Средняя аксиллярная Нижний край 8 ребра Нижний край 8 ребра
Задняя аксиллярная Нижний край 9 ребра Нижний край 9 ребра
Лопаточная Нижний край 10 ребра Нижний край 10 ребра
Паравертебральная Остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек лег-ких спереди На 4 см над клю-чицами На 4 см над кличицами
Высота стояния верхушек лег-ких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного по-звонка
Ширина полей Кренига 5 см. 6 см.

Аускультация легких
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс –80 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберьи на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберьи по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС – 80 в 1 мин.
АД – 130/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения
Язык влажный, не обложен. Рвоты нет. Слизистая ротовой полости бледно - розового цвета, сухая. Зев не гиперемирован. Миндалины не изменены.
Общий осмотр
Форма живота нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний, видимой перистальтики, расширение вен на передней брюшной стенке нет; рубцов, стрий, сыпи, пигментации не наблюдается.
Пальпация живота поверхностная
Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно.
Перкуссия живота
При перкуссии живота по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам определяется тимпанический звук.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
Форма живота нормальная, уплощение по сравнению с вертикальным положением. Местных выпячиваний нет, пупок втянут.
Перкуссия живота
Тимпанический перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипога-стрию, от пупка к фланкам; метеоризма и свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Пальпаторно асцит методом флюктуации не выявлен.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Пальпаторно - напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана
При глубокой скользящей пальпации, прощупывается сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-Зсм., умеренно напряженная, при надавливании безболезненная. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка определяется методом шороха – на 3 см выше пупка.
Перкуссия печени
Определение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии – 9см.
передней срединной линии – 8см.
левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация печени
Печень из-под реберной дуги не выходит. Край печени закругленный, мягкий безболезненный, желчнопузырные симптомы отрицательные.
Перкуссия селезенки
Перкуторно верхняя граница определяется по средней подмышечной линии на уровне нижнего края 9 ребра, нижняя – верхнего края 11 ребра; длинник - 7 см., поперечник - 4 см.
Пальпация селезенки
Селезенка пальпируется – нет.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая система
Выпячивания поясничной области - нет. Покраснения и отечности кожи – нет. Мочеиспускание свободное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с слева. Справа симптом поколачивания слабо положительный. Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мо¬четочниковых, реберно–позвоноч¬ных, реберно–поясничных точек болезненности не выявляет.

Психоневрологический статус
Больная контактна. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, собственной личности. Болевая чувствительность незначительно снижена в области голени. Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. Патологических симптомов нет.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных истории болезни (опухоль почки была выявлена 1 месяц назад при УЗИ-исследования брюшной полости в ВОКБ; данных КТ – признаки образования правой почки (вероятно, опухоль?), диффузных изменений печени, умеренной гепатоспленомегалии, диффузных изменений поджелудочной железы; заключение уролога-онколога: опухоль правой почки, узелковая гиперплазия правого надпочечника) можно поставить предварительный диагноз:
Основной: Опухоль правой почки. II клиническая группа.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ста-дии, ФК II. ИБС. ССН. ФК II. Н1. АГ II, риск 2.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови (общ. биллирубин, общий белок, Na, Cl, K, Ca, мочевина, креатинин, глюкоза).
4. Коагулограмма.
5. Анализ крови на HBs, anti HCV, RW.
6. Rtg органов грудной клетки.
7. Радионуклидная ренография.
8. Узи органов брюшной полости.
9. Профиль АД.
10. ЭКГ.

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови.25.03.13
Гемоглобин - 155 г/л
Эритроциты – 5,2 x10¹²/л
Цветной показатель - 0,9
Средний объем эритроцита(MCV) – 89,6 фл.
Среднее содержание Hb в эритроците (MCH) – 29,8пг.
Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC) – 333г/дл.
Тромбоциты - 195 х109 /л
СОЭ - 15 мм/ч
Лейкоциты – 8,7х109 /л

Эозинофи-лы Базофилы Миелоци-ты Юные Палочко-ядерные Сегменто-ядерные Лимфоциты Моноциты
1 - - 1 1 70 20 8

2.Общий анализ мочи. 25.03.13
Плотность: 1020мг/л
Цвет: светло - желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: кислая
Белок: 0,035г/мл
Глюкоза: нет
Лейкоциты: 12-14в п/з
Эритроциты: в большом количестве.
Эпителий плоский: 2 - 3 кл. в п/з
Оксалаты ++++
Бактерии ++
Слизь ++
Заключение: в анализе мочи наблюдается следы белка, значительное количество лейкоцитов, макрогематурия, оксалаты. Показан забор мочи с помощью катетера.

3.Биохимический анализ крови. 11.03.13
Глюкоза – 5,2 ммоль/л
Общий белок – 59 г/л
Билирубин общий – 12,88 мкмоль/л
Мочевина – 8,2 ммоль/л
Креатинин – 86 мкмоль/л

4. Гемостазограмма 26.03.13.
АЧТВ – 27,00.
ПВ – 16,8 с.
Активность протромбинового комплекса – 93,8%.
Фибриноген – 3,8 г,л.

5. Кровь на RW от 26.03.13 – отрицательно.

6. ИФА Anti HCV от 27.03.13 – отрицательно.

7. ЭКГ. 2.02.12:
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 67 в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофии миокарда левого желудочка.

8. УЗИ ОБП от 1.03.13.
Заключение: Опухоль правой почки (28х22мм.), узелковая гиперплазия левого надпочечника.

9. Радионуклидная ренография от 26.03.13.
Заключение: Секреция с обеих сторон высокая. Легкое нарушение экскреторной функции почек.

10.Rtg ОГК от 25.03.13 – Заключение: ОГК без патологии.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Опухоль почки следует дифференцировать от: туберкулеза почек, гидронефроза и кисты почки.
Против туберкулеза в данном случае свидетельствуют отсутствие ранее перенесенного процесса и контакта с больными туберкулезом, рубцовых сужений верхних мочевых путей, микобактерий туберкулеза в моче, пиурии, протеинурии и данные инструментальных исследований.
Против кисты свидетельствуют данные КТ, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью.
Против гидронефроза свидетельствуют отсутствие пальпируемого опухолевидного образования в подреберье, данные КТ и УЗИ (отсутствие характерных для гидронефроза увеличения почки, изменений ЧЛС).

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено не-сколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новооб-разования.
Пол и возраст. Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.
Наследственные заболевания. Болезнь Гиппеля-Линдау, болезнь Бурнвиля-Прингла, которые чаще характеризуются 2-хсторонним поражением почек, мультифо-кальным поражением с чередованием кист способствуют появлению рака почки.
Курение. На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается. По данным ряда международных исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки снижается на 15%.
Ожирение. В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Колебания веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска развития данной патологии. Механизм влияния ожирения на развитие рака почки до сих пор не ясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов и/или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста.
Лекарственные препараты. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в значительной степени увеличивают риск развития рака почки. В литературе имеются немногочисленные сообщения о том, что прием фенацетинсодержащих анальгетических препаратов увеличивает вероятность заболевания опухолью почки.
Заболевания почек. В больших эпидемиологических исследованиях не было выявлено достоверного увеличения частоты заболеваемости раком почки у больных мочекаменной болезнью, пациентов с кистами почек и поликистозом. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне ге-модиализа.
Профессия. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами, солями тяжелых металлов, при контакте с нитрозосоединениями, циклическими углеводородами, асбестом.

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании данных истории болезни (опухоль почки была выявлена 1 месяц назад при УЗИ-исследования брюшной полости в _________; данных КТ – признаки образования правой почки (вероятно, опухоль?), диффузных изменений печени, умеренной гепатоспленомегалии, диффузных изменений поджелудочной железы; заключение уролога-онколога: опухоль правой почки, узелковая гиперплазия правого надпочечника); данных лабораторных и инстументальных методов исследования(в анализе мочи наблюдается следы белка, значительное количество лейкоцитов, макрогематурия; данных УЗИ: опухоль правой почки (28х22мм.), узелковая гиперплазия левого надпочечника); дифференциального диагноза можно поставить диагноз:
Основной: Опухоль правой почки. II клиническая группа.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит, серонегативный, активность 2 стадии, ФК II. Артериальная гипертензия II, риск 2.

X. ЛЕЧЕНИЕ
Основным методом лечения рака почки является хирургический. Стандартом в лечении локализованного и распространеного рака почки служит радикальная или расширенная нефрэктомия. Почку удаляют через внебрюшинный косой разрез или посредствам чрезбрюшинной лапаротомии. Во время операции необходимо избегать разрыва опухоли, попадания клеток опухоли в рану, стремиться к удалению вместе с околопочечной клетчаткой. Для предупреждения попадания в кровоток раковых клеток необходмо стремиться к возможно ранней перевязке сосудов почки. Это возможно быстрее выполнить при чрезбрюшинном доступе. При раке почки лучевая терапия и химиотерапия неэффективны. Лучевая терапия используется для лечения у детей опухоли Вильмса.
Данной пациентке показана радикальная нефрэктомия справа с ЛАЭ.

Лечение данной пациентки.
Операция 28.03.2013.- радикальная нефрэктомия справа с ЛАЭ.
28-29.03.13 пациентка находиласо в РАО.
Режим: полупостельный. Диета Б.
Медикаментозная терапия:
1. Премедикация:
Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 0.5ml
Sol. Chloropyramine hydrochloridi - 1ml, ввести внутримышечно за 30 мин до операции.
2. Послеоперационный период.
А) Обезболивание.
Sol. Analgini 50%-2ml
Sol. Dimedroli 1%-1ml, внутримышечно при болях
Б) Профилактика тромбообразования: Фрагмин 5000МЕ п/к.
В) Профилактика гнойно-септических осложнений: Цефазолин 1,0 х 4 раза в день в/в.
3. Контроль АД.
4. С гипотензивной целью: Лизиноприл 10мг – 1т. утром.
5. С противовоспалительной целью: Найсулид 2,0 по 1 таблетке 2 раза в день после еды.
6.Ингибиторы протонной помпы: Омез 20 мг по1 капс. утром.

XI. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
28.03.2013г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные слабость. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны приглушены, ритмичные. Ps 78 уд. в мин. удовлетворительных свойств, АД 130/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
01.04.2013г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны приглушены, ритмичные. Ps 80 уд. в мин. удовлетворительных свойств, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, швы чистые. Стул, диурез в норме.
Пациентка продолжает лечение.

Читайте также: