Хронический лимфоцитарный лейкоз презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемАлия Торпакбаева

Презентация на тему: " Хронический лимфолейкоз. -индолентная лимфоидная опухоль В- клеточного происхождения, при которой происходит злокачественная пролиферация малых морфологически." — Транскрипт:

2 -индолентная лимфоидная опухоль В- клеточного происхождения, при которой происходит злокачественная пролиферация малых морфологически зрелых лимфоцитов с тенденцией к накоплению их в костной ткани, периферической крови,лимфоидной ткани.

3 Патогенез Патогенез Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одной лимфоидной клетки в результате мутации, что подтверждается обнаружением в этих клетках трисомии 12-й пары хромосомы, как изолированно, так и в сочетании с другими хромосомными аномалиями. По мере прогрессирования заболевания появляется клональная экспансия неопластических лимфоцитов, поэтому клеточный субстрат хронического лимфолейкоза представлен морфологически зрелыми лимфоцитами, преимущественно В- лимфоцитами у 95% больных, реже Т-лимфоцитами. Характерной особенностью В-лимфоцитов является наличие моноклонального цитоплазматического иммуноглобулина, что подтверждает их раннюю стадию дифференцировки. Накопление лимфоцитов начинается в лимфоузлах и распространяется на другие лимфоидные ткани. Развивается прогрессирующая инфильтрация костного мозга, что приводит к нарушению гемопоэза и проявляется анемией, агранулоцитозом и тромбоцитопенией. В периферической крови увеличивается количество лимфоцитов с морфологическими признаками зрелых клеток, однако с функциональной неполноценностью.

4 Клинические стадии ХЛЛ. Начальная стадия. Чаще возникает бессимптомно. Выявление заболевания носит случайный характер, чаще по изменениям в общем анализе крови. Могут быть жалобы неспецифического характера: общая слабость, потливость, утомляемость, снижение трудоспособности. Возможно увеличение одного лимфоузла или группы лимфоузлов - лимфоузлы безболезненны, эластичны, подвижны, не спаяны между собой.

5 В гемограмме: чаще лейкоцитоз умеренный (20- 40*109 на л), за счет лимфоцитов (40-50%), при этом абсолютный лимфоцитоз должен быть не менее 5 на 109 /л. В крови появляются клетки лейколиза, тени Боткина-Гумпрехта. В костном мозге - лимфоидный росток составляет не менее 30% (30-40%) клеток, отмечается некоторое сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков. Начальная стадия может продолжаться от 2 до 8 и более лет.

6 Клинические стадии ХЛЛ. Развернутая стадия. Отмечается дальнейший опухолевый рост, лимфоидная пролиферация. Появляется часто генерализованная лимфаденопатия, Гепатоспленомегалия, похудание, склонность к инфекциям. В гемограмме - нарастание лимфоцитарного лейкоцитоза. Степень лейкоцитоза может быть разной (от 50 х 109/л до х 109 /л), редко имеет место лейкопенический вариант. В периферической крови лимфоциты составляют 60-90%, появляются более ранние формы (лимфобласты, пролимфоциты). Часто выявляется анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта.

7 o При доброкачественной форме количество лейкоцитов нарастает медленно с долгосохраняющимся кроветворением. o При опухолевой форме на фоне генерализованной лимфаденопатии одна группа лимфоузлов быстрее увеличивается, но лейкоцитоз при этой форме не высокий. o При костномозговой форме нет выраженного гиперпластического синдрома, раньше появляется тяжелая анемия, тромбоцитопения, быстрее нарастает лимфоидная пролиферация в костном мозге. o При волосато клеточном ХЛЛ лимфоциты имеют волос подобные выросты цитоплазмы, при этом варианте нет выраженной лимфаденопатии, чаще спленомегалия, лейкопенические формы.

8 Клинические стадии ХЛЛ. Терминальная стадия. 1. Нарастает интоксикация, кахексия. 2. Характерно присоединение инфекций. 3. В анализах крови - развивается тяжелая цитопения: анемия, тромбоцитопения, лейкопения. 4. Возможно появление бластного криза (увеличение количества лимфобластов более 20-30% в костном мозге). 5. Чаще больные погибают не от бластного криза, а от присоединения других более грозных заболеваний, которые могут появляться и в развернутую стадию (лимфосаркомы, раки - чаще кожи, бронхогенный рак и др.).

9 Выделяют следующие клинические варианты ХЛЛ: Доброкачественная форма -незначительное увеличение числа лимфоцитов в крови, очаговый (не диффузный) рост лимфоидной ткани в КМ, невысокое содержание пролимфоцитов. Прогрессирующая форма- количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в КМ имеется диффузная лимфоидная пролиферация.

11 RAI-классификация хронических лимфолейкозов 0 стадия – изолированный лимфоцитоз (более 15,0 Г/л в периферической крови, более 40% в костном мозге). I стадия – лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов. II стадия – лимфоцитоз и спленомегалия и/или гепатомегалия независимо от увеличения лимфатических узлов. III стадия – лимфоцитоз, гемоглобин менее 110 г/л независимо от увеличения лимфатических узлов и органов. IV стадия – лимфоцитоз, количество тромбоцитов менее 100,0 Г/л независимо от наличия анемии, увеличения лимфатических узлов и органов.

12 Классификация по J.L Binnet

13 В клинической картине выделяют два больших синдрома. Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, сплено-мегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга: а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастание милейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка,потливость, боли в костях, селезенке и печени); б) увеличение селезенки и печени; в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды); г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных, мезентериальных); д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. Синдром осложнений: а) гнойно-воспалительных; б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия).

15 Диагностика ХЛЛ 1. Осмотр и жалобы больного Кожные покровы бледной окраски, увеличенные лимфатические узлы (чаще шейные, подмышечные), Гепатоспленомегалия тяжесть в левом подреберье Повышение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кровотечения, подкожные геморрагии

16 2. Исследование периферической крови Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз. Количество лимфоцитов может превышать 5*109/л, достигая /л. Лимфоциты малые, округлой формы, цитоплазма узкая, слабо базофильная, ядро округлое, хроматин крупноглыбчатый. Характерные признаки тени Боткина Гумпрехта (полуразрушенные ядра лейкозных лимфоцитов), нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.

18 3. В пунктате костного мозга выявляется увеличенное содержание лимфоцитов (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ. 4. В пунктате селезенки и лимфатического узла % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты

20 5. Иммунофенотипирование клеток КМ и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток. Помимо общих Аг В-лимфоцитов (CD79a, CD 19, CD20 и CD22) опухолевые клетки при ХЛЛ экспрессируют Аг CD5 и CD23. Характерна слабая экспрессия поверхностного IgM, sIgD+/-. Аг CD 10 при ХЛЛ не экспрессируются.

21 6. Определение уровня иммуноглобулинов При ХЛЛ характерна слабая экспрессия поверхностных иммуноглобулинов ( чаще slgM, реже IgM+IgD с одинаковыми легкими цепями). Наблюдается гипергаммаглобулинемия со снижением концентрации нормальных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), что отражает нарушение гуморального иммунитета и повышает чувствительность больных ХЛЛ к инфекциям Можно обнаружить белок Бенс-Джонса в моче, значительно реже встречается моноклональный иммуноглобулин в сыворотке крови

22 7. Цитогенетический анализ Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которое имеет прогностическое значение У % больных хроническим лимфолейкозом обнаруживает клональные хромосомные аберрации. Наиболее часто- трисомия 12, структурные дефекты в 13,14 хромосомах. Прямая проба Кумбса и ELISA: при аутоиммунном гемолизе положительная проба Кумбса, выявление антиэритроцитарных IgG на эритроцитах. При сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопении наличие антитромбоцитарных AT.

23 8. Рентгенологические исследования грудной клетки и костей позволяют выявить поражение лимфатических узлов средостения, костей и суставов.

24 Компьютерная томография (КТ) дает возможность обнаружить поражение лимфатических узлов в грудной полости и животе. Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно показана при исследовании головного и спинного мозга. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет отличить опухолевые и кистозные образования, выявить поражение почек, печени и селезенки, лимфатических узлов

26 Показания к началу лечения: o появление В-симптомов (лихорадка, похудание, потливость, в отличие от отсутствия этих признаков, что обозначается А- симптомами), o нарастание лейкоцитоза до /л и выше, o увеличение лимфоузлов, o появление гепатоспленомегалии, o аутоиммунных феноменов, o учащение и тяжесть инфекционных осложнений, o трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль.

27 Специфическая химиотерапия. 1 Глюкортикостероиды. Монотерапия ГКС при ХЛЛ показана только в случаях аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений. Применяют преднизолон в дозе мг/сут.

28 2 Алкилирующие химиотерапевтические средства (хлорамбуцил, циклофосфамид) с или без преднизолона. Терапия алкилируюшими препаратами не вызывает полных ремиссий и рекомендована в качестве первой линии терапии только для пациентов с наличием противопоказаний к флюдарабину. Кладрибин (2CdA) с преднизолоном большая частота полных ремиссий и время безрецедивной выживаемости по сравнению с хлорбутином + преднизолон.

29 Схема: флюдарабин 25 мг/м 2 (дни 1-3) в/в и циклофосфан 250 мг/м 2 (дни 13) 35% полных клинико- гематологических ремиссий и 88% общих ответов

30 Схема: флюдарабин 25 мг/м 2 в/в (дни 1-3), циклофосфан 250 мг/м 2 (дни мабтера 375 мг/м 2 (день 1)) 77% полных клинико-гематологических ремиссий и 90% общих ответов.

31 Монотерапия мабтерой (ритуксимаб) 375 мг/м 2 еженедельно в течение 8 нед рекомендована в качестве первой линии у пациентов с ранними стадиями В-ХЛЛ.

32 Для резистентных к терапии флюдарабином пациентов Campath 30 мг, два раза в нед х 12 нед в/в. Частота полных ремиссий 19%, частичных ремиссий 68%. При устойчивости к алкилируюшим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид (750 мг/м 2 в/в в 1 день), винкристин (1,4 мг/м 2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м 2 внутрь в течение 5 дней.

33 Другие полихимиотерапевтические схемы CVP (винбластин 10 мг/м 2 вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин 50 мг/м 2).

Скачать презентацию (1.35 Мб) 633 загрузки 4.1 оценка

Рецензии

Аннотация к презентации

Презентационная работа по медицине на тему: "Лейкозы", созданная студентом. Автор рассказывает нам о патогенезе этой страшной болезни, ее клинических проявлениях и методах диагностики, а также о существующих путях лечения.

Определение
Классификация
Классификация. Острых лейкозов
Этиология. Химическая теория
Этиология. Вирусная теория
Теория ионизирующей радиации
Патогенез
Клинические проявления
Диагностика острых лейкозов

Презентация сделана учеником для получения оценки

Содержание

Выполнил Студент 1 курса

По характеру течения:

острые, из незрелых клеток (бластов),
хронические, созревающие и зрелые клетки;

По степени дифференцировки опухолевых клеток:

недифференцированные,
бластные,
цитарные лейкозы;

Далее вторая классификация будет в составе первой.

Острый миелобластный лейкоз (М1)

Анализ костного мозга:

бластные клетки составляют не менее 90%;
созревающие гранулоциты (все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.
Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)

бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%;
клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%;
созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)

Этот вариант устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоцитовв анализе костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)

клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.

клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10^9/л;
Острый монобластный лейкоз (М5)

клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.
Острый мегакариобластный лейкоз (М7)
диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.
Острый ранний миелобластный лейкоз (М0)
диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Согласно ей в организме образуются эндогенно или проникают извне вещества — так называемые канцерогенные (лейкозогенные) углеводороды. Экспериментально модели лейкозов удается воспроизвести у мышей введением им либо липоидных экстрактов из печени людей, умерших от лейкоза, либо канцерогенных углеводородов (например, 1, 2, 5, 6-дибензантрацен, 9, 10-диметил-1, 2-бензантрацен, 1, 2-бензпирен и метилхолантрен). Имеются указания на то, что чувствительность мышей к лейкозу повышается при нарушении баланса гормонов (после введения избытка эстрогенных гормонов, удаления надпочечников).

Ряд авторов указывают на причинную зависимость развития Л. от воздействия рентгеновых лучей. Имеются многочисленные случаи развития лейкоза у пострадавших от взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. В клинике наблюдаются больные злокачественными опухолями, у которых вслед за лучевой терапией развивается Л. Чаще это происходит не ранее чем через 2—3 года.Однако патогенез радиационного лейкоза остается неясным. По Н. А. Краевскому, лучевое воздействие, приводящее всегда к депрессии кроветворения, служит предпосылкой для формирования процесса бурной пролиферации. В этом, по-видимому, и заключается сущность мутагенного действия лучевой радиации. При хронической гипопластической анемии у отдельных больных спустя несколько лет от начала заболевания происходит трансформация кроветворения по типу Л. Такое же явление наблюдалось у двух больных гипопластической анемией через 3—7 лет после спленэктомии. Таким образом, не только лучевая радиация, но и другие факторы могут служить поводом к такой трансформации.

Однако, вернёмся к острым лейкозам.

В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и достаточно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз.
С момента мутации до момента появления клинических и лабораторных признаков заболевания проходит в среднем 2 месяца. За этот период времени количество опухолевых клеток увеличивается с 1 (родоначальница мутантного клона) до 10^9 -- 10^12. Масса такого количества клеток составляет около одного килограмма. Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток, и замещение их опухолевыми клетками, неспособными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови зрелых клеток с развитием анемии, гранулоцитопении, лимфопении, моноцитопении и тромбоцитопении, что будет проявляться соответствующей клинической картиной.

Уменьшение количества эритроцитов влечет за собой развитие анемического синдрома. Уменьшение или полное исчезновение зрелых гранулоцитов, приводит к развитию иммунодефицита и инфекционных осложнений. Свой вклад в патогенез инфекционных осложнений вносят также лимфопения и моноцитопения. Тромбоцитопения лежит в основе кровоизлияний и кровотечений.
В ряде случаев опухолевые клетки не нуждаются в строго необходимом для нормальных гемопоэтических клеток стромальном микроокружении. Они могут покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках). Инфильтрация опухолевыми клетками органов и тканей относят к проявлениям пролиферативного синдрома. Степень злокачественности опухолевых клеток при остром лейкозе с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах, в большинстве вариантов, изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии. В основе озлокачествления лежат вторичные мутации в опухолевых клетках. Это наглядно демонстрируют результаты цитогенетического исследования, выявляющего на ряду с изменениями хромосом, имевшими место в начале заболевания, появление дополнительных поломок по мере течения заболевания.

Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков специфического поражения.

В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти.

Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, то есть привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания:

первая атака,
ремиссия (полная или неполная),
рецидив (первый, повторный).

Хронические лейкозы отличаются от острых дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением.

Первая стадия (моноклоновая, доброкачественная) заболевания характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически.
Вторая стадия (злокачественная) обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.

Хронические лейкозы включают в себя:

хронические лимфоцитарныелейкозы,
хронические миелоцитарные лейкозы.

- это доброкачественная опухоль из лимфоидной ткани, основу которой составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало заболевания обычно бессимптомное; во многих случаях хронический лимфолейкоз обнаруживается совершенно случайно, когда человек проходит обследование для диагностики других заболеваний.

Причины заболевания не ясны. Предполагается, что на возникновение ХЛЛ влияние оказывает наследственность. Лейкозом заболевают при злокачественном перерождении клеток, проникающих в костный мозг и кровь.

При хроническом лимфолейкозе самостоятельно человек ничем не может себе помочь.

— хронический лейкоз, при котором образуются опухолевые клетки типа процитарных и цитарных предшественников миелоидного ряда.

хроническая,
фаза акселерации,
фаза бластного криза.

В хроническую фазу самочувствие больного, как правило, достаточно хорошее, лечение в этой фазе имеет самый хороший прогноз.

В фазу акселерации у больного появляются новые генетические поломки, растут печень и селезенка, может повышаться температура тела, снижается гемоглобин, увеличивается количество тромбоцитов и лейкоцитов.

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги — длительноживущие, иммунологически аре-активные, митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути диффе-ренцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых биологических свойств, т.е. субклонов лейкозных клеток.

Пункция костного мозга - основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.
Исследование ликвора. Повышенный цитоз за счёт бластов– явный признак лейкоза.
Биохимический анализ крови.
УЗИ: увеличение печени и селезёнки, очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: расширение тени средостения за счёт увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
ЭКГ, эхокардиография, ЭЭГ как и биохимиянеобходимы для определения исходных показателей функций жизненно важных органов и проводятся перед началом и во время химиотерапии, поскольку применяемые цитостатики обладают кардиотоксичными, гепатотоксичными и нефротоксичными свойствами.

В соответствии с современными представлениями программа лечения острого лейкоза включает два этапа:
Индукция ремиссии. Индукционная терапия - химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии.
Химиотерапия после достижения ремиссии.Химиотерапия после достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза.
На этом этапе лечения могут быть использованы различные подходы: консолидация, интенсификация и поддерживающая терапия.
Консолидация используется после достижения полной ремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции ремиссии.
Интенсификация предполагает применение более активной химиотерапии, чем при индукции ремиссии.
Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени.

Существует три основных способа:

Назначение цитостатиков- лекарств, подавляющих рост опухолевых клеток. Однако они оказывают влияние и на здоровые клетки организма человека, поэтому их применяют в исключительных случаях.
Лечение кортикостероидами. Происходит быстрое, но кратковременное улучшение состояния больного. При лечении кортикостероидами возникают различные проблемы: длительный прием лекарств вызывает осложнения, связанные с нарушениями обмена веществ, часто возникают различные инфекции.
Облучение увеличенных лимфоузлов, печени и селезенки. К сожалению, все три возможных метода лечения не гарантируют полного выздоровления больного лейкозом.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутологичных или аллогенных).
Трансфузии лимфоцитов донора
Немиелоаблативная трансплантация стволовых кроветворных клеток
Новые лекарственные препараты (нуклеозидные аналоги, дифференцирующие средства, моноклональные антитела).

Реабилитация заключается в обеспечении полного покоя, минимизации физических нагрузок и соблюдении специализированных диет. После завершения лечения лейкоза человеку не следует переезжать в места с отличающимися климатическими показателями или подвергать свой организм любым процедурам, связанным с физиотерапией. Детям, которые переболели лейкозом, важно делать профилактические прививки в соответствии со специально разработанным врачами графиком.
Наблюдение в условиях диспансера сводится к постоянному проведению биохимическому анализу крови, ЭКГ, эхокардиографии, ЭЭГ и контроле остальных показателей организма. (Контроль токсичного действия лекарственных средств.)

Для профилактики лейкоза очень важно регулярно посещать врача для прохождения осмотра и сдавать все требуемые лабораторные анализы. При выявлении признаков заболевания важно срочно посетить врача. В настоящее время не существует каких-либо четких мер для профилактики лейкоза, но при достижении ремиссии становится необходимо проведение правильной поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Важен постоянный контроль пациента врачом онкогематологом.

Читайте также: