История болезни по онкологии узловой зоб

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Узловой зоб левой доли щитовидной железы

Паспортная часть.
Ф.И.О.: ************************************
Дата рождения: ****************************
Место работы: на пенсии.
Адрес: ************************************
Дата поступления: 29 марта 2004 года
Дата выписки: 6 апреля 2004 года
Диагноз поступления: узловой зоб левой доли щитовидной железы
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: узловой зоб левой доли
2. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, полиартрит
3. Осложнения основного заболевания: нет
Операция: субтотальная резекция левой доли щитовидной железы
Дата операции: 30 марта 2004 года
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия
Послеоперационные осложнения: нет

Анамнез развития заболевания
Жалобы
При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:
• активных жалоб, связанных с основным заболеванием. пациентка не предъявляет
• раздражительность, нервозность
• головные боли, связанные с повышением артериального давления, сопровождающиеся тошнотой, головокружениями, шумом в ушах, частые гипертонические кризы
• сердцебиение, боли в области сердца колющего характера
• бессоница, плохой сон с частыми пробуждениями
• периодические боли в крупных и мелких суставах
• кожный зуд
• склонность к запорам
Жалоб со стороны других органов и систем нет. На момент осмотра жалобы те же.

Анамнез заболевания.
Впервые пальпаторно при обследовании узел в левой доле щитовидной железы был выявлен в 2003 году. УЗИ подтвердило наличие узла. Больная чувствовала себя хорошо и у специалиста не наблюдалась. Примерно с этого же периода появились повышенная раздражительность, нервозность. Повторно эхоскопически узел был выявлен при обследовании в клиниках фармакологии в феврале 2004 года. Пациентка была направлена эндокринологом в клинику общей хирургии СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения в связи со злокачественным течением гипертонической болезни в последние 3 года.

Период роста, направленность развития: развивалась соответственно возрасту, отклонений в физическом и интеллектуальном развитии не отмечалось.

Половая жизнь: половая жизнь начата в 23 года, первые 2 беременности в возрасте 24 и 26 лет закончились родами без осложнений, 2 последующие беременности в возрасте 30 лет закончились абортами, без осложнений. Менструальный цикл с 15 лет. регулярный. В менопаузе с 52 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве перенесла корь, ветрянку. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не болела. В 1967 году была произведена операция аппендектомии, после операции возникли осложнения, какие – больная не помнит.

Влияние внешней среды: больная проживает в благоустроенной квартире с централизованными канализацией, отоплением и водоснабжением. Вредного влияния внешней среды не отмечает.

Условия питания: больная питается регулярно, полноценно, специальной диеты не придерживается.

Профессиональный анамнез: после окончания в 1958 году медицинского училища работала медсестрой в детском и неврологическом отделениях городской больницы г. Новосибирска, на пенсии с 1997 года. Профессиональных вредностй не отмечает. профессиональных заболеваний и травм не имеет.

Семейный анамнез: родилась 3 ребенком в семье, имеет 2 старших сестер и младшего брата. Со слов пациентки родители и близкие родственники сходных заболеваний не имеют. Наследственных, онкологических заболеваний в семье нет.

Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Температура: 36,6 С
Пульс: 70 уд\мин
Давление: 130\85 мм.рт.ст
Дыхание: 16 дв\мин
Телосложение: нормостеническое
Рост: 156 см
Вес: 65 кг
Исследование кожи: кожные покровы нормального цвета, кожа сухая. неэластичная, шелушится. Волосы тусклые, ломкие. Ногти тусклые.
Слизистые оболочки: слизистые рта и мягкого неба розовые, чистые, влажные. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно
Лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаяны.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, симметричное, тонус мышц сохранен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Костная система: развита удовлетворительно, деформации костей, периоститов нет.
Суставы: симметричны, подвижны, умеренно болезненны при движениях, движения сохранены в полном объеме. Суставы пальцев кисти несколько увеличены.
Голова, лицо: выражение лица без особенностей, мимика сохранена. Глаза тусклые, глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы белого цвета, здоровые, на верхних и нижних молярах участки кариозной пигментации.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, слева определяется небольшой участок уплотнения.
Грудная клетка: правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.
Межреберья, над- и подключичные пространства: надключичные и подключичные ямки симметричны, хорошо выражены. Межреберные промежутки хорошо контурированы, эластичные, безболезненные.
Симметричность дыхательных движений: симметричны
Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.
Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
- правая: IV межреберье 1,5 см от правого края грудины
- левая: кнутри от среднеключичной линии
- верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
- верхняя: IV ребро
- правая: левый край грудины
Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные, патологических шумов нет
Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота пульса 72 уд\мин.
Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.
- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.
- восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
Состояние психики и нервной системы: сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не изменена. Больная ориентирована во времени и пространстве, охотно идет на контакт. К своему заболеванию относится адекватно.
Осмотр заболевшего участка ( status localis morbi)
Шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, слева определяется небольшой участок уплотнения.

Предварительный диагноз: на основании жалоб пациентки на раздражительность и нервозность, а также на основании данных анамнеза (эхоскопически обнаруженный узел в левой доле щитовидной железы) и результатов объективного исследования (увеличение щитовидной железы, пальпаторно слева определяется небольшой участок уплотнения) можно поставить предварительный диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови (от 30.03.2004г.)
Общий анализ крови (18.02.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 115
3,74
0,9
4,5
17
1
58
38
3 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
0 – 6
47 – 72
19 – 37
3 – 11

2. Общий анализ мочи (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
1015
отрицательный
единичные клетки плоского эпителия в полях зрения

3. Биохимический анализ крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
α-амилаза сыворотки, ед
Мочевина, ммоль\л
Креатинин, моль\л 4,1
36,0
6,6
0,11
3,5-7,5
12-32
2,5-8,3
0,044-0,12

4. Показатели свертываемости крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 81,1
31
3,25
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.

5. RW (от 30.03.2004г.)
отрицателен
6. Исследование гормонов щитовидной железы (от 26.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
ТТГ 1,53 0,23-3,0
7. УЗИ щитовидной железы (от 29.03.2004г.)
Расположена обычно, форма подковообразная, контуры ровные, четкие. Перешеек: 4,3 мм
Правая доля: 17·16·39 мм, обьем 5,0 мл
Левая доля: 22·30·45 мм, обьем 14 мл
Эхогенность обычная, структура неоднородная. В верхнем полюсе левой доли определяется изоэхогенный узел 17·22 мм с анэхогенным ободком и кальцификатом по периферии. Шейные лимфоузлы увеличены справа до 6 мм.
Заключение: узел левой доли щитовидной железы.
8. Цитологическое исследование пункции узла левой доли щитовидной железы (от 24.02.2004г.)
Заключение: мелкие клетки кубического эпителия с признаками незначительной пролиферации.

Клинический диагноз: на основании жалоб на появившиеся раздражительность и нервозность, а также на основании данных анамнеза (эхоскопически обнаруженный узел в левой доле щитовидной железы), результатов объективного исследования (увеличение щитовидной железы, пальпаторно слева определяется небольшой участок уплотнения), данных инструментальных и лабораторных исследований (эхоскопически обнаруженный узел левой доли щитовидной железы и результатов пункции узла) можно поставить клинический диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы.

Предоперационный эпикриз
Больная ******************* 1938 г.р. (66 лет) поступила в клинику Общей хирургии СибГМУ в плановом порядке 29 марта 2004г. Жалоб, связанных с основным заболеванием, пациентка активно не предъявляет не предъявляет. На основе жалоб больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований поставлен диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Показана операция субфасциальной резекции левой доли щитовидной железы под местной инфильтрационной анестезией. Согласие больной на операцию получено. Данный диагноз является абсолютным показанием к операции в связи с тем, что усугубляет течение гипертонической болезни. Абсолютных противопоказаний (тиреотоксикоз, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, острые гнойные заболевания и инфекции, хронический тонзиллит, психические заболевания) к операции не выявлено. Относительным противопоказанием является гипертоническая болезнь II степени и преклонный возраст пациентки.

Ход операции
Дата операции: 30.03.2004г.
Начало: 12.00
Конец: 13.00
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0.5%-200ml.
Описание операции: операционное поле обработано спиртовым раствором йода, проведена местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0.5%-200ml. Разрезом Кохера без пересечения претрахеальных мышц выделена щитовидная железа. При ревизии: правая доля мягкая. узлов нет, размер 2·2·3 см; левая доля 3·3·5 см, пальпируется узел 2·2,5см в верхнем полюсе левой доли. Регионарные л\у без особенностей.
После перевязки щитовидных артерий проведена субтотальная резекция левой доли щитовидной железы с оставлением ткани в нижнем полюсе.
Контроль на гемостаз. Рана ушита послойно с оставлением резиновых выпускников. Швы на коже, асептическая повязка.

Выписной эпикриз
Больнаяи ***************** 1938 г.р. (66 лет) поступила в клинику Общей хирургии СибГМУ в плановом порядке 29 марта 2004г. Жалоб, связанных с основным заболеванием, пациентка активно не предъявляет не предъявляет. На основе жалоб больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований поставлен диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Операция субфасциальной резекции щитовидной железы проведена 30.03.2004г. под местной инфильтрационной анестезией. Во время операции и в постоперационном периоде осложнений не возникло. Швы сняты на 7 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана 06.04.2004г. в удовлетворительном состоянии, рекомендовано наблюдение у эндокринолога и лечение сопутствующих заболеваний

Дневник курации
Дата курации Состояние больного Назначения
29.03.2004
АД=130\85 пульс=70 t=36,6 Жалоб нет, состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая.Видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. УЗИ щитовидной железы,ОАК, ОАМ, RW, биохимический анализ крови, свертываемость крови Диета №3
30.03.2004
АД=240\100 пульс=74 t=37,0 Операция. Начало 12.00, конец 13.00 .
После операции жалобы на слабость, головокружения, головную боль, тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Физиологические отправления в норме. Повязка сухая, рана умеренно болезненна. Премедикация: Sol.Promedoli+Sol. Sibazoni
Обезболивание Sol.Promedoli+Sol.Dimedroli
При повышении АД Tab.Clofellini под язык
Антибиотикопрофилактика, постельный режим.
31.03.2004
АД=120\80 пульс=64 t=36,6 Жалобы на незначительные тянущие боли в области операционной раны. Положение активное. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, припухлый, не гиперемирован, отделяемого нет. Обезболивание, постельный режим отменить.
01.04.2004
АД=140\85 пульс=72 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
02.04.2004
АД=130\80 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
03.04.2004
АД=130\85 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
04.04.2004
АД=140\90 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая.
05.04.2004
АД=140\90 пульс=72 t=36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, не гиперемирован, отделяемого нет.
06.04.2004
АД=130\85 пульс=69 t=36,6 Жалоб нет, операционные швы сняты. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у эндокринолога, соблюдение режима питания

Заведующий кафедры: проф., д.м.н. Омурбеков Т.О.

Ассистент: к.м.н. Ибраимов Ш.А.

Больной: Булан Л.П.

Диагноз: Узловой зоб справа.

Куратор: Иманалиева Г.А.

лечебного факультета,14 группа.

Ф.И.О.: Булан Лена Петровна.

Дата рождения:10 февраля 1989 года

Образование: сш.№2, 7 класс

Место жительства: с. Сосновка, ул. Фрунзе 6

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р. - Фабрика головных уборов)

Дата выписки: 27.10.02.

Клинический диагноз: Узловой зоб справа.

Дата и название операции: 17.10.02. Гемитиреоидоэктомия-

При поступлении девочка жаловалась на слабость,удушье,чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в поликлинику по месту жительству, где заподозрили кисту щитовидной железы и направили в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

Девочка родилась в 1989 - году. В семье трое детей,она третья по счету. Со слов матери, беременность протекала без токсикозов и отеков. Роды прошли без осложнений:

-родилась в срок,с весом 3.300 г.,закричала сразу,

-появление первых зубов в 6 мес.,
- стала держать голову с 2 мес. (норма),
- впервые села в 6 месяцев;
- начал ходить в 11 месяцев;
- первая речь в 1 год.

находилась на грудном вскармливании. В физическом развитии ребенок не отстает от сверстников. Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было.

Профилактические прививки:
- БЦЖ в роддоме;
- АКДС + ОПВ в 3 мес. и в 4 мес - далее прививки по плану: 9 мес. - АДС-м, 13 мес. - вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи, 18 мес. - АДС-м и ОПВ.
В психическом и умственном развитии соответствует возрасту.

Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

Эпидемиологический анамнез:
- контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, мать отрицает;
- наличие в семье больных туберкулезом мать отрицает.

- брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.

Перенесенные заболевания:Корь,ветрянная оспа,в 1999 г.-операция по поводу гемангиомы волосистой части головы

Вредных привычек нет.

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р.-Фабрика головных уборов)

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

В семье 3 детей вместе с больной. Никто не умирал.Семья проживает в частном доме. Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Питание полноценное, регулярное. Девочка учится в 7 классе.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

Аллергологический анамнез: НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЭРИТРОМИЦИНА.

Status praesens objectivus.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Выражение лица обычное. В контакт с окружающими людьми входит. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, без внешних элементов .Имеется рубец после операционный, в следствии гемангиомы волосистой части головы. Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины не увеличены.

Развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличенны.

Опорно-двигательный аппарат.
Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Степень развития мускулатуры нормальна.. Суставы по конфигурации нормальные. Припухлости, деформаций, местной гиперемии кожи над суставом нет. Движения в полном обьеме, свободные.

Грудная клетка цилиндрической формы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.

Топографическая перкуссия легких. Границы в норме.

Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.

Пальпаторно верхушечный толчок не пальпируется.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), не усиленный, не резистентный.Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.АД= 90/75 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.(в норме)

Правая –в 3 межр. На 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая –5межеберье на 1,5см кнутри от среднеключной линии

Верхняя – на III ребре.между линией стерналис и парастерналис
Аускультация. Тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. ЧСС= 70 ударов в минуту.

Органы пищеварения
Губы -розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Слизистая зева негиперемированна.. Миндалины не увеличены, налетов нет.Зубы кариозные.Слюнные железы не увеличены, безболезненны.Запаха изо рта не наблюдается.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубецпосле аппендэктомии. Грыжи не выявлены.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.
Живот не напряжен,мягкий. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Стул без особенностей.
Гепатолиенальная система.

Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):

16.10.02.ОАМ

Удел.вес-1018 Заключение: умеренная слизь.

Реакция кислая

Эпит. пл.-един.

Z- 1-2-2

16.10.02. Печеночные тесты

Общ. Белок –85,6 г/л

Тимоловая – 2,53ед.

Таката-Ара – отр.

Биллирубин – общ.-12,88 мкмоль/л.

Прям.-0 мкмоль/л.

Непрям.-12,88 мкмоль/л.

Закл.:умеренно снижен общ.биллирубин, остальное в пределах нормы.

18.10.02. Печеночные тесты

Общ. Белок – 61,0 г/л

Тимоловая – 1,66 ед.

Биллирубин – общ.-16,2 мкмоль/л.

Прям.-0 мкмоль/л.

Непрям.-16,2 мкмоль/л.

Закл.: в пределах нормы

16.10.02.Трансаминазы

Закл.: в норме.

16.10.02. Биохим. Показатели.

Остаточный азот-13,1

Мочевина –2,93 ммоль/г

Креатинин-54,0 мкмоль/л.

Заключение: в норме

18.10.02. Свертывающая система.

Вр. Рекальцификации – II 5’’

Фибриноген – 600 мг / %

Закл.: в норме.

18.10.02. Протромбиновый индекс. 79,0 % (в норме)

10.10.02. Гормоны щит. Железы

Т3 –2,19 нмоль/л

Т4- 124,3 нмоль/л

Закл.: в норме.

16.10.02 Минералы

Na – 135 мл/г

Ca – 2,88 мл/г

Закл.: в норме.

16.10.02 УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Узловой зоб справа.

Данный диагноз был выставле на основании:

1. Жалоб:При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

2. Анамнеза: В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

Наследственность отягощена:бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

3.Объективного обследования:Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.

В позе Ромберга устойчива. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты. Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

4. Локальный статус.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.

5. Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Дее Кервена.

6. Данных лабораторных исследований:

16.10.02 УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

Лечение у данного больного.

I. Оперативное.

17.10.02. 10.00- 11.20

Под эндотрахеальным наркозом-удаление узлового зоба – Гемиструмэктомия- Гемитиреоидоэктомия.

II. Консервативное

1. Анальгин 50% - 1,5

2. Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м

3. Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м

Лечение вообще.

Консервативное лечения и/или динамическое наблюдение

Выбор консервативного метода лечения возможен только при наличии у больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего эутиреоидного зоба небольших размеров (до 3,0 см в диаметре)[3;8;25] (рис. 11):

Рис. 11. Алгоритм лечения небольших узловых образований

Показания для начала проведения консервативной терапии:

· размер узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у пациента факторов риска, клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной железы.

Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:

· отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за последние 6 месяцев; УЗИ щитовидной железы должно проводится на одном ультразвуковом аппарате).

Основная цель консервативного лечения узлового зоба является:

- предотвращение дальнейшего роста узла;

- в ряде случаев - уменьшение его размеров.

Консервативное лечение узлового коллоидного зоба подразумевает назначение супрессивной терапии синтетическими препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин 100-200 мкг/сут.) и препаратов йодида калия (йодид 200 мкг/сут)) - в йоддефицитных регионах. Среди тиреоидных гормонов чаще всего назначается L-тироксин (L-тироксин-100, эутирокс-100).

Целью супрессивной терапии является подавление уровня TSH (непосредственного стимулятора роста тироцитов; агониста различных местных автономных факторов роста). Уровень TSH (для достижения желаемого консервативного лечения) должен находится ближе к нижней границе нормы (до 0,1-0,5 мМЕ/л)[3;8;23].

Начиная лечение L-тироксином (Эутироксом), необходимо учитывать:

- наличие сердечно-сосудистой патологии;

- функциональную активность узлов щитовидной железы.

Назначение L-тироксина (Эутирокса) в дозах 12,2-25 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, используется в качестве начального этапа лечения. При удовлетворительной переносимости препарата, доза L-тироксина постепенно должна быть увеличена до 100 - 200 мкг/сут. Лечение должно продолжаться на протяжении 6-12 месяцев, при этом размеры узла оценивается пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы. Пожилым пациентам препараты йода не рекомендуется назначать. Пациентам преклонного возраста, при отсутствии нарушения функции щитовидной железы и отсутствия признаков малегнизации, отсутствии симптомов компрессии - активное лечение не показано [7;9;25].

Лечение больных с солитарным (функционально неактивным) узлом щитовидной железы, включает пробное супрессивное лечение L-тироксином на протяжении 6-12 месяцев, с оценкой размеров узлового образования. Если на фоне лечения L-тироксином (Эутироксом) отмечается дальнейший рост узла, дальнейший прием препарата прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. При стабилизации размеров узла или его регрессии на фоне лечения L-тироксина, прием препарата прекращается на 6 месяцев; повторяется лечение при повторном увеличении размеров узла через 6 месяцев (рис. 12) [2;7;15;32].

Рис. 12. Алгоритм ведения больных с одиночным узлом щитовидной железы (Singer P.A., 1996)

При лечении больных с многоузловым зобом необходимо помнить, что при данном заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации, фиброза и др. Супрессивная терапия L-тироксином проводится, если базальный уровень TSH в крови превышает 1,0 мМЕ/мл. Если на фоне консервативной терапии отмечается положительная динамика (уменьшение размеров зоба, прекращается его рост), лечение L-тироксином (Эутироксом) продолжают периодически (не менее 1 раза в 6 месяцев), при обязательном контроле уровня TSH в крови. При снижении уровня TSH менее 0,1 мЕД/мл на фоне лечения L-тироксином, прием препарата прекращают на 2 месяца. В дальнейшем контролируют уровень TSH, если он остается низким (менее 0,1 мЕД/мл) лечение L-тироксином противопоказано. Пациентам неоднократно выполняется тонкоигольная пункционная биопсия и сцентиграфическое исследование щитовидной железы, для решения вопроза о необходимости хирургического лечения [3;5;7;14;20;32].

Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы.

Хирургическому лечению подлежат все опухоли щитовидной железы независимо от их величины и степени дифференцировки [2;9;15;36].

Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:

· рак щитовидной железы; подозрение на рак при узловом зобе;

· фолликулярная аденома щитовидной железы, из-за невозможности отдефференцировать данный вид аденомы от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:

· узловой коллоидный зоб, превышающий в диаметре 3,0 см;

· отрицательная динамика (рост узла) на фоне консервативной супрессивной терапии,

· крупные (более 3,0 см) кисты щитовидной железы с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость,

· аденома щитовидной железы любого морфологического типа;

· многоузловой токсический зоб после проведения медикаментозной подготовки;

· загрудинный узловой зоб (в связи с невозможностью верифицировать нозологический диагноз).