История болезни фолликулярная киста правого яичника

I.Паспортная часть.

5. Домашний адрес

6. Время поступления в клинику

7. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II. Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное.Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Нижние границы лёгких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система.

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Относительная тупость

Абсолютная тупость

На 1 см кнаружи от правого

Левый край грудины

Верхний край III ребра

На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Ø Общий анализ крови 5.04.99 г.

3.6х10 12 /л

118.5 г/л

Цветной показатель

300000

4.1х10 9 /л

Нейтрофилы: Миэлоц .

Палочкоядерные

15 мм/час

Ø Общий анализ мочи 8.04.99г.

· Цвет светло жёлтый

· удельный вес 1017

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2 в п/з

2. Лейкоциты 5-3-3 в п/з

3. Эритроциты отр.

4. Цилиндры 0-2-1 в п/з

5. Кл-ки почечного эпителия отр.

Ø МОР 5.04.99 г.

отрицательная

Ø Мазок из влагалища 6.04.99 г.

Эпителиальные кл-ки 1-3

Ø Мазок на gn, trich

Ø исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г.

толерантность плазмы к гепарину – 7мин

рекальцинация плазмы – 15''W16''

протромбиновое время – 105''

степень тромботеста – 4 степень

фибринолитическая активность – 3 часа

общий фибриноген –2,6 г/л

фибриноген ''В'' – отриц.

Ø Исследование крови на резус - принадлежность 7.04.99 г.

Ø Глюкоза крови 6.04.99 г.

Ø Исследование сыворотки крови 6.04.99 г.

Общий белок 74 г/л

Белковые фракции - нет расстройства

Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.

Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода.

Ø Стоматолог:

Полость рта санирована.

Дифференциальный диагноз.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:

Киста правого яичника.

Этиология и патогенез данного заболевания.

Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.

Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.

Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.

I.ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99.

Премедикация: Сибазон 0,5%-2 мл

Атропин 0,1%-0,5 мл

Анестезия: NO₂– O₂= 4 – 2 л/мин

Протокол операции:начало операции 9.50 – конец 11.30

ЛАПОРОТОМИЯ С ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕ КИСТЫ ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.

Обнаружено:к передней брюшной стенке припаян сальник на всём протяжении от пупка до входа в малый таз. Правый яичник размерами 6,0х5,0 см с тонкой капсулой, труба без особенностей. Матка в грубых спайках с сальником, кишечником. Левые придатки в спайках с сальником и кишечником.

Диагноз во время операции: спаечный процесс в брюшной полости. Киста правого яичника.

Произведено:правые придатки извлечены из брюшной полости, после чего капсула кисты острым и тупым путём выделена из ложа. На ножку капсулы наложен зажим, капсула отсечена. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет брюшной полости. Счёт салфеток и инструментов. Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа – лавсановыми швами, проведёнными через края разреза.

Продолжительность операции 1час 40 мин.

Общая кровопотеря 100 мл

Макропрепарат: содержимое – серозная жидкость, капсула гладкая.

Результаты патологоанатомического исследования(12.04.99.):

Характер материала– капсула кисты правого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань.

Простая серозная киста. В яичнике мелкие фолликулярные кисты. Рубцовая ткань.

II. КОНСЕРВАТИВНОЕ.

1. Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per

3. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:

Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.

Rp.: Ampicillini – natrii 0,5

S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день.

4. Обезболивающая и противоспалительная терапия:

Sol. Analgini 50% - 2,0

ý в/м 4 раза в день

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

5. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:

Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему.

Rp.:Sol. Proserini 0,05%-1ml

S. По 1 мл 2 раза в день в/м.

АД 110/70 мм.рт.ст.

Рs 74 уд/м

на боли в области послеоперационной раны.

В лёгких - везикулярное дыхание , хрипов нет .

Сердце - тоны ясные , ритмичные .

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается. Моча по катетеру 350 мл, светлая. Выделений из половых путей нет.

· Холод, груз на живот

· Круговые банки в 22.00

· Касторовое масло 30 г per os

· С обезболивающей целью промедол 2% - 1мл по показаниям.

· Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.

· Анальгин 50% - 2,0

В/м 4 раза в день.

· Прозерин 0,05%-1,0 х

АД 120/70 мм.рт.ст.

На незначительные боли в области послеоперационного шва.

Повязка сухая, чистая.

В лёгких - везикулярное дыхание .

Сердце - тоны громкие , ритмичные.

Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Газы не беспокоят. Мочится сама.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.

· Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.

· Анальгин 50% - 2,0

В/м 4 раза в день.

Рекомендовано: УФО п/о шва.

АД 115/65 мм. рт.ст.

На тянущие боли в области п/о шва.

В лёгких - везикулярное дыхание .

Сердце - тоны громкие , ритмичные .

Повязка сухая и чистая.

Живот мягкий безболезненный.

Стул и диурез в норме.

Эпикриз.

Больная *****, 19 лет, поступила 7.04.99. с жалобами на нерегулярные болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: киста правого яичника. 8.04.99. была произведена операция: лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений назначен курс противовоспалительной терапии. Швы сняты на 8 день. Заживание раны первичным натяжением.

Рекомендовано: избегать тяжёлых физических нагрузок.

Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный.

Использованная литература .

1. ГИНЕКОЛОГИЯ.

Под ред. проф. Л.Н. Василевской

М. Медицина 1985 г.

2. акад. Петровский Б.В.

М. Советская Энциклопедия 1978 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г. стр . 131-134 , 380-383

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости

1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 7.01.1957 г.р. (50 лет)
3.Национальность: русская.
4.дата поступления: 03.12.2007г.
5.профессия: МЗУ ФКБ №1 род. отделение, акушерка.
6.семейное положение: замужем.
7.место жительства:
8.Направлена: ж/п
9.направительный диагноз: киста левого яичника.
10.Жалобы на момент поступления: тупые боли внизу живота.
11. Жалобы на момент курации: (05.12.2007 12.00) боли в области послеоперационной раны.
12.Анамнез данного заболевания: считает себя больной с 2004 года. Была обнаружена киста с постепенным ростом.
13.гинекологический анамнез:
*менструальная функция: монархе с 13 лет; по 4 дня, умеренные, болезненные, через 30 дней.
*половая функция: начало половой жизни с 25 лет.
*репродуктивная функция: беременностей - 2, родов - 2, абортов - 0, выкидышей - 0.
*секреторная функция:
14.перенесенные гинекологические заболевания: киста яичника справа - 2004г; аднексит - 2000г; миома матки 1999г.
15.Перенесенные операции: 1978 год - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
16.перенесенные соматические заболевания:
- ОРВИ
- ВСД по гипертоническому типу.
- хронический гастрит
- хронический гепатит С
17.Аллергологический анамнез: отрицает.
18.Трансфузионный анамнез: гемотрансфузия в 1988 году.
19.наследственность: не отягощена.
20.вредные привычки: отрицает.
21.Общий осмотр по органам и системам:

- антропометрия:
Вес - 87 кг.
Рост - 168 см.
Кожа и видимые слизистые: обычного цвета, умеренной влажности. следы расчесов, сосудистые звездочки и варикозное расширение вен - отсутствуют.
Подкожная клетчатка: развита умеренно.

- сердечно - сосудистая система:
Артериальное давление - на левой руке 120/70 мм.рт.ст., на правой руке 110/80 мм.рт.ст.
Пульс - симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. дефицита пульса - нет. Частота - 72 в минуту.
Верхушечный толчок - в 5 межреберье кнутри от срединоключичной линии.
При перкуссии: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости - не изменены.
При аускультации - тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Экстратонов и шумов нет. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 74 удара в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

- дыхательная система:
Дыхание - поверхностное, ритмичное, частота дыхания - 18 раз в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, нет искривлений позвоночника, над и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы со всех сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный (косонисходящий). Эпигастральный угол прямой. При осмотре - деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно - эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание - симметричное с обеих сторон. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см.от ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Поля Кренинга справа и слева 5,5 см.
Нижние границы легких.

Место перкуссии Правое легкое Левое легкое
Срединно-ключичная линия 6 ребро -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 8 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 9 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Окологрудинная линия 5 межреберье 5 межреберье

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых, задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный легочный.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, при спокойном и форсированном дыхании определяется над передними, боковыми и задними отделами легких. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония сохранена.

- мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. мочеиспускание не учащенное, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.

22.Гинекологическое исследование:
*осмотр наружных половых органов - развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра мягкая, без изменений, безболезненная. Анальная область - без трещин и геморроидальных узлов.
*осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Слизистая влагалища и шейки матки без изменений. Патологические образования отсутствуют. Влагалищные выделения - светлые.
*влагалищное исследование - культя матки - правильной формы, безболезненна. Придатки матки: левый - определяется эластичное образование слева диаметром около 4 см., чувствительное при пальпации. Правый - не пальпируется.
23.диагноз при поступлении: киста левого яичника.

24.дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения
диагноза.
методы исследования, назначенные в отделении. Рекомендации.
УЗИ матки и придатков.
ЭФГДС.
ОАМ.
биохимия крови.
Коагулограмма.
Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. газовая пельвиография, эхография, доплерография.
(для уточнения диагноза и с целью дифференциации от подбрюшинной миомы матки).
Сонография (фолликулярная киста - однородная и анэхогенная внутренняя структура).

25.результаты обследования данной больной:
1)УЗИ:
Культя матки правильной формы.
Размеры 30*20*24
Миометрий: в области культи узловое образование диаметром 8мм.
Шейка матки: без особенностей.
Левый яичник: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Правый яичник: не определяется.
2)ЭФГДС:
Пищевод - свободно проходим.
Слизистая желудка: бледная, с участками атрофии.
Заключение: хронический атрофический гастрит.
3)ОАМ:
Цвет: с/ж
Вес - 1018
Прозрачность - мутная.
Белок - 0,165 г/л
Лейкоциты - 1 -2
Эритроциты - 14 -18
Эпителий плоский - 2 - 3
4)Анализ крови развернутый:
Гемоглобин - 104 г/л
Эритроциты - 3,3*10
Лейкоциты - 13,0*10
Тромбоциты - 240,0*10
Цветной показатель - 0,36%
Палочки - 10
Сегментоядерные - 63
Лимфоциты - 32
Моноциты - 3
СОЭ - 6 мм/час
5)биохимия крови:
Общий белок - 68,0 (65 - 85 г/л)
Мочевина - 3,7 (2,5 - 8.3 ммоль/литр)
Азот мочевины - 1,7 (1,2 - 4,1 ммоль/литр)
Билирубин - 9,5 (20,5 мкмоль)
АЛТ - 0,30 (0,1 - 0,67 мкмоль)
Креатинин - 63,0 (44 - 88 мкмоль)
6)коагулограмма:
Этаниловый тест - отрицательный.
ФН - 3,7 г/л
ТТ - 4 ст.
ПИ - 84%
7) ЭДС, ВИЧ - 1,2 - отрицат.
8)маркеры:
РНК HCV - не выделена.
Поверхностный антиген гепатита В - отрицат.
Антитела HCV - ++
9)Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Роста микрофлоры и грибков не обнаружено.
10)анализ на гонококки:
Гонококк - не обнаружен
Флора - кокки.
Эпителии - 4 - 6
Лейкоциты - 1 - 2
Чистота - 3 степени.
Заключение: по УЗИ - в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм. По лабораторным данным имеется: синдром воспаления(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения).
26.клинический диагноз, его обоснование.
Диагноз: Фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости.
Поставлен на основании:
Жалоб больного: тупые боли внизу живота.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
27.дифференциальный диагноз:
Фолликулярная киста яичника Рак яичника Киста желтого тела
•Ретенционное образование, которое развивается в следствие накопления секрета в полости.
•Возникают после воспаления придатков матки или нарушения процесса развития фолликула и желтого тела.
•Клиника: обычно больные е предъявляют жалоб, менструальный цикл не нарушается.
•На сонографии: однородная и анэхогенная внутренняя структура. •Возраст: 40-60 лет
•Клиника: боль в животе, спине. Потеря/снижение аппетита, нарушение дефекации и мочеиспускания.
Асцит возникает рано.
Чаще поражаются оба яичника. Опухоль может достигать больших размеров, быть неподвижной в следствие прорастания в соседние органы.
•Консистенция: неравномерная. При вагинальном исследовании: опухоль с шиповидными выростами, болезненная. •Клиника: задержка менструации, нагрубание молочных желез, не редко тошнота.
•Объективно: увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие нижних половых органов.
•На сонографии: внутренняя структура гетерогенная.

Рекомендуемое лечение(общие принципы, лечение данной больной).

общие принципы лечение данной больной
Лечение спаечного процесса:
Биостимуляторы, ферменты.
Оперативное лечение: частичная резекция яичника, вылущивание или овариэктомия. 1)Лечение спаечного процесса:
•Биостимуляторы.
Rp.: Fibs pro injectionibus 1 ml
D.t.d. № 30 in ampullis
S.: по 1 мл.1 раз в день, на курс 30 инъекций.
•Ферменты.
Rp.: Chimotrypsini crystallisati 0,005
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: для внутримышечных инъекций. Растворить в 1 - 2 мл. стерильного изотонического раствора натрия хлорида.
•Физиотерапия- электрофорез йодида калия и липазы, протеолитических ферментов, токи УВЧ, ультразвук.

2)Оперативное лечение: Нижсрединная лапаратомия, иссечение кожного рубца, рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
Медикаментозное: послеоперационное:
1.с целью гемостаза - холод на область послеоперационной раны, на 30 мин.
2.обезболивание: анальгетики -
Rp.: Sol.Promedoli 1% - 1,0
D.t.d. №6 in ampullis
S.: по 1 мл.подкожно. При необходимости повторять каждые 4 - 6 ч.
3.коррекция водно - электролитного баланса:
Rp.: Sol.Glucosi 40% - 10,0
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутривенно по 10 мл.

28.предоперационный эпикриз.
Кушманцева Татьяна Степановна, 50 лет, поступила с жалобами на тупые боли внизу живота. Наличие у больной кисты левого яичника, спаечного процесса в брюшной полости является показанием к оперативному лечению. Для профилактики осложнений: тугое эластическое бинтование нижних конечностей. Согласие на операцию получено. Противопоказаний нет. Риск анестезии: 3степени. Обезболивание: ЭТН.

29.подготовка к операции:
Лист обезболивания.
Дата поступления: 03.12.2007
Дата операции: 04.12.2007
История болезни: № 1009
АД 120/80 мм.рт.ст.
Пульс - 64 удара в минуту.
Частота дыхания - 16 в минуту.
Диагноз: Киста левого яичника.
Название операции: лапаротомия.
Оперир. хирург: Мальцев А.Б.
Ассистент: Бандалетова Е.М.
Оперир. м/с: Белова Л.А.
Анестезиолог: Мосевнин А.А.
м/а анастез.: Сметанина Л.П.

Протокол анестезии.
Дата операции: 04.12.2007
Ф.И.О.: Кушманцева Татьяна Степановна.
С целью премедикации на столе: внутривенно
- атропин 0,1% - 0,5 мл.
- димедрол 1,0% - 1.0 мл.
С целью индукции в наркоз:
- феназепам 0,1% - 1,0 мл.
Вводный наркоз:
- тиопентал натрия 1% - 300 мл.
Главный наркотик:
- фентанил 0,005%
Внутривенные вливания: р-р Рингера - 1000 мл

Положение больного: на спине
Метод проведения наркоза:ЭТН с манжеткой №7,5
Интубация: ларингоскоп изогнутый
Длительность:10 секунд
Число попыток: 1
Аппарат: РО - 6 - 03
Длительность операции: 10.30 -11.30
Длительность наркоза: 10.15 -11.40

Протокол операции.
Оперир. хирург: Мальцев А.Б.
Ассистент: Бандалетова Е.М.
Оперир. м/с: Белова Л.А.
Анестезиолог: Мосевнин А.А.
м/а анастез.: Сметанина Л.П.

Дата
Температура
Ад жалобы Лечебные и диагностические назначения.
5.12.2007
T = 37,2С
Ад 120/70 мм.рт.ст.
Пульс - 78 ударов в минуту. На боли в области постоперационной раны. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Язык обложен белым налетом. Пастозности и отеков нет. дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипы отсутствуют. тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Ритм правильный. Стул - регулярный, 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме.
Область постоперационной раны: края раны чистые, по дренажу - скудное серозно - геморрагическое отделяемое, отечность и гиперемия отсутствуют. •Обработка швов спиртом и йодом. Наложение асептической повязки на область раны.
•питание: не жирный бульон, чай, сухари.
•обезболивание: анальгетики -
Rp.: Sol.Analgini 0,5
D.t.d. №10 in tabll.
S.: по 1 таблетке 2 - 3 раза в день.
•коррекция водно - электролитного баланса:
Rp.: Sol.Glucosi 40% - 10,0
D.t.d. № 10 in ampullis
S.: вводить внутривенно по 10 мл.
• дыхательная гимнастика. Разрешается сидеть в постели, с 3 дня - вставать и ходить.
7.12.2007
T = 36,8С
Ад 140/80 мм.рт.ст.
Пульс - 69 ударов в минуту. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Язык не обложен. Пастозности и отеков нет. дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипы отсутствуют. тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Ритм правильный. Стул - регулярный, 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме.
Область постоперационной раны: края раны чистые, по дренажу - отделяемое отсутствует, отечности и гиперемии нет. Не значительная болезненность сохраняется. •Перевязка. Обработка швов 2 раза в день.
• можно в рацион добавить кефир, отварную курицу, протертый суп.

31.этапный эпикриз.
Больная, 7.01.1957 г.р. (50 лет), поступила в клинику 03.12.2007г по направлению из ж/п ФКБ №1.
Направительный диагноз: Киста левого яичника.
Предварительный диагноз: Киста левого яичника.
Основания для его постановки:
Жалобы больной: тупые боли внизу живота, тянущие боли в пояснице.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Дифференциальная диагностика:
Проводилась с : раком яичника.
Клинический диагноз: фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости.
Поставлен на основании:
Жалоб больного: тупые боли внизу живота, тянущие боли в пояснице.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Основания для его постановки: УЗИ органов милого таза.
Динамика заболевания: положительная.
Сопутствующие заболевания:
- ВСД по гипертоническому типу.
- хронический атрофический гастрит
- хронический гепатит С
Проводимое лечение: Нижсрединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Спаечный процесс в брюшной полости. Частичное рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
Состояние больного на момент окончания курации: удовлетворительное.
Прогноз: для жизни и трудоспособности благоприятный, при соблюдении нижеуказанных рекомендаций.
32.рекомендации.
1)рациональное питание.
Рациональность питания заключается прежде всего в его сбалансированности, т.е.в адекватной состоянию организма энергетической ценности пищи. Важным компонентом является витаминизация, особенно в осенне - зимний период.
2) лечебная физкультура.
Особенность этого метода - движение - с целью общеукрепляющего воздействия. Достигается улучшение крово- и лимфообращения, в т.ч.в органах малого таза, стимуляция обменных процессов, повышения тонуса организма и оптимизации психоэмоционального состояния больной.
3)водолечение (минеральные и радоновые воды).
33.прогноз - благоприятный.

Читайте также: