Истории болезни по урологии опухоль мочевого пузыря
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.
1. Фамилия, имя и отчество
2. Возраст 43 года (16.05.64)
3. Пол мужской
4. Дата поступления 20.03.08
5. Профессия: водитель
6. Клинический диагноз:Мочекаменная болезнь левой почки. Опухоль мочевого пузыря.
Жалобы при поступлении:
На тупые ноющие боли в области поясницы.
Anamnesis Morbi:
В конце февраля 2008 года впервые возникла тупая боль в поясничной области слева, обследовался в поликлинике по месту жительства. При ультразвуковом исследовании был выявлен камень левой почки, случайной находкой явилось обнаружение образования мочевого пузыря. Поступил в клинику урологии ММА для обследования и определения тактики лечения
Anamnesis Vitae:
Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, гепатит, малярию – отрицает. Контакт с вредным производством также отрицает. В 1991 году было произведена операция по поводу геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде возникла острая задержка мочеиспускания, произведена однократная катетеризация, после чего мочеиспускание восстановилось. Женат. Есть ребенок.
Наследственный анамнез: не отягощен
Материально-бытовые условия: хорошие
Вредные привычки: курение, около 1 пачки в день.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Status Praesens:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.
Телосложение правильное. Конституция нормостеническая
Кожные покровы:обычной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен.
Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый окраски, чистые, влажные
Подкожная клетчатка: распределена равномерно.
Лимфатическая система.: лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с кожей. Отеков и пастозностей нет.
Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Система дыхания:.
1. Форма грудной клетки – обычная.
2. Частота дыхания– 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.
3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.
4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме
6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
1. Осмотр грудной клетки,сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется
2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.
3. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено
4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено
5.Пульс: на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
– на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке.
Пищеварительная система:
1. Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания
Видимой перистальтики – нет
3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
4. Поджелудочная железане пальпируется
Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
6.Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.
Мочеполовая система:
Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.
Пальпация почек – не пальпируются.
Дизурические явления – не выявлены.
Нервная система и органы чувств:.
Интеллект - не снижен.
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.
Головные боли, головокружение - не отмечено.
Речь - без нарушений.
Координация движений – сохранена.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа - не увеличена
Status localis
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружное отверстие уретры находится в типичном месте, не гиперемировано, выделений нет. Головка полового члена не гиперемирована, открыта. Мошонка не увеличена, пигментирована, складчатость сохранена. Яички в мошонке, размерами 3,5 х 4,0 см, эластической консистенции, безболезненные при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Мочеиспускание не учащено, не затруднено. Моча желтая.
PER PECNUM: простата не увеличена, безболезненная, гладкая, плотно-эластическая. Семенные пузырьки не увеличены. Слизистая прямой кишки над железой смещаема. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб, анамнеза и данных внешнего осмотра можно предположить, что у данного пациента опухоль мочевого пузыря, мочекаменная болезнь левой почки.
План обследования:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Общий анализ мочи
· Реакция на HBs АГ.
· Реакция на анти – HC АТ.
· Реакция на антитела к ВИЧ.
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Обзорная рентгенография мочеполовой системы
· Анализ мочи по Нечипоренко
· Проба по Зимницкому
· Анализ секрета простаты
· УЗИ органов мочеполовой системы
· УЗИ органов брюшной полости
· Радиоизотопное исследование функции почек
· Радиоизотопное исследование костей всего скелета
· Спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография
Данные лабораторно-инструментального обследования
Общий анализ крови
Единицы измерения
Средний объем эритроцитов(MCV)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)
Среднее содержание гемоглобина в крови(MCHC)
Коагулограмма
Единицы измерения
Биохимический анализ крови
Единицы измерения
Проба по Зимницкому
Общий анализ мочи
Единицы измерения
единичные в поле зр
Реакция на антитела к ВИЧ
КТ органов брюшной полости
Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь без особенностей.
Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура однородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не изменена.
Определяется дополнительная правая почечная артерия, расположенная выше основной почечной артерии на 5 мм. Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы с четкими контурами. Паренхима почек однородна, обычной плотности. В верхней чашечке левой почки определяется микролит размером 2мм, в средней чашечке – 3мм. Чашечно-лоханочная система справа расширена. Слева определяется неравномерное расширение мочеточника до 5-8 мм до нижней трети. В нижней трети левого мочеточника на расстоянии около 20 мм от устья определяется конкремент размером 4,5 мм плотностью 600 ед.Н. В отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточников на всем протяжении, в том числе ниже уровня конкремента, заполнены контрастным препаратом. По задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование размером 8,5х7мм с нечеткими неровными контурами, накапливающее контрастный препарат в паренхиматозную фазу.
Селезенка, надпочечники без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены.
Заключение: Образование мочевого пузыря. Мочекаменная болезнь. Конкременты левой почки и левого мочеточника.
Остеосцинтиграфия
На сцинтиграммах всего тела, выполненных в передней и задней прямых проекциях, отчетливо визуализируется включение пирофосфата в костные структуры. Накопление индикатора достаточной интенсивности, в парных костных образованиях симметричное. Распределение радиофармпрепарата соответствует возрастной норме. Зоны разрежения костной ткани или очаги патологической гиперфиксации индикатора не выявлены.
Остаточная радиоактивность в почках и мочевыводящих путях соответствует времени исследования. Атипичная фиксация РФП в паренхиматозных органах и мягких тканях не отмечена.
Заключение: Признаки очагового поражения костей не выявлены.
Рентгенография органов грудной клетки
В легких эмфизема, умеренно выраженный интерстициальный фиброз. Корни структурные, плевральные синусы свободные, диафрагма уплощена, расположена на уровне 6-7 ребер.
Сердце в размерах не увеличено, аорта удлинена в дуге.
УЗИ органов мочевой системы
Правая почка:с четкими, ровными контурами, размером 14,5х7,5 см, паренхима однородная, толщиной 1,7 см, подвижность – 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Патологических образований нет.
Левая почка: с четкими, ровным контуром, размером 13,5х7,0 см, паренхима однородная, толщиной 1,7 см, подвижность – 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. В средней чашечке – гиперэхогенное образование с акустической дорожкой размером до 5 мм.
Мочевой пузырь:с четкими, ровными контурами, содержимое однородное, анэхогенное. По задней стенке мочевого пузыря определяется гиперэхогенного образование без акустической дорожки, размером до 1,0 см, неподвижное при перемене положения тела. Остаточной мочи нет.
Предстательная железа:с четким, ровным контуром, размером 3,5х3,0х3,2 см, объем 34,8 см3, неоднородной эхоструктуры за счет гиперэхогенных очагов, расположенных парауретрально.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: МКБ левой почки. Опухоль мочевого пузыря.
На основании жалоб (тянущие боли в поясничной области), анамнеза (в конце февраля 2008 года при УЗ исследовании были обнаружены микролиты в левой почке), а также основываясь на лабораторно-инструментальных данных (КТ: в верхней чашечке левой почки определяется микролит размером 2мм, в средней чашечке – 3мм. Чашечно-лоханочная система справа расширена. Слева определяется неравномерное расширение мочеточника до 5-8 мм до нижней трети. В нижней трети левого мочеточника на расстоянии около 20 мм от устья определяется конкремент размером 4,5 мм плотностью 600 ед.Н., УЗИ:в средней чашечке – гиперэхогенное образование с акустической дорожкой размером до 5 мм.) можно поставить диагноз: МКБ левой почки.
Опухоль мочевого пузыря можно поставить также на основании такого высоко информативного исследования, как КТ:по задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование размером 8,5х7мм с нечеткими неровными контурами, накапливающее контрастный препарат в паренхиматозную фазу. Также этот диагноз подтверждает УЗ исследование (по задней стенке мочевого пузыря определяется гиперэхогенного образование без акустической дорожки, размером до 1,0 см, неподвижное при перемене положения тела). Профессия больного (водитель) также является предрасполагающим фактором к такому заболеванию, как опухоль мочевого пузыря.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят микобактерии. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста. При малакоплакии обнаруживают тельца Михаэлиса-Гутмана.
Мочекаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит.
В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данного больного, следовательно, это не аппендицит.
Также нельзя поставить диагноз острый холецистит, отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь
Прободную язву желудка отличают сильные, "кинжальные", боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена.
Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты.
Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.
Лечение:
Лечение опухоли мочевого пузыря: хирургическое удаление образования. Консультация онколога для назначения химио- или лучевой терапии.
Лечение МКБ левой почки
Спазмолитики и спазмоанальгетики
Дистанционная ударно-волновая литотрисия
Ограничить потребление продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, например, мясные блюда, бобовые, кофе, шоколад, какао. Санаторно-курортное лечение.
Опухоль мочевого пузыря — Медицина
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
имени И. М. Сеченова
Куратор студент
4 курса 21 группы
Семейное положение женат
Место работы инвалидность II гр.
Время поступления в клинику ***********
Диагноз при поступлении Единственная правая почка
Жалобы : Жалоб при поступлении нет.
Анамнез заболевания : Летом 1982 года отметил сильно выраженное беспричинное похудание, и нарастающую болезненность в правой поясничной области которая купировалась после приема ванны или посещения бани. Осенью того же года проходил диспансеризацию в поликлинике МВД ни каких изменений выявлено не было. 2 января 1983 года появилась сильная опоясывающая боль в поясничной области купирущаяся приемом двух таблеток Баралгина каждые 2 часа, после обращения к участковому терапевту был направлен в НЦХ где после проведенного обследования был поставлен диагноз Рак левой почки. 29 января был госпитализирован в клинику урологии ММА им.И.М.Сеченова. 21 февраля была произведена левая нефроэктомия, больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача. В 1985 году при прохождении рентгенологического исследования были обнаружены метастазы в правое легкое была произведена резекция правого легкого. В 1988 году были обнаружены метастазы в левом легком была произведенна частичная резекция левого легкого. В 1992 году обнаружены метастазы в мочевой пузырь, было произведено трансуретральное удаление метастазов, и лучевая терапия. Было назначено ежегодное наблюдение. С 1997 года перестал наблюдаться. Настоящая госпитализация в онкологическое отделение клиники урологии для контрольного обследования.
Анамнез жизни : Родился в 1939 году в городе Москве, в детстве развивался нормально от сверстников не отставал, перенес все детские инфекции, в 1957 году проходил службу в армии. После окончания института в 1964 году был направлен на работу в г. Надым. В 1987 году грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи (после нефроктомии с лева). В 1998 году диагностированна ИБС. В настоящее время на пенсии. Женат имеет одного сына.
Вредные привычки отрицает. Аллергическая непереносимость на Новокаин, в виде коллаптоидного состояния.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного обследования : Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6*С. Рост 178 см. вес 84 кг. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы розовые, имеется множество варикозно расширенных подкожных вен передней и боковой стенки живота. Видимые слизистые розовые чистые. Ногти не изменены, достаточно эластичны. Развитие подкожно жирового слоя умеренное. Молочные железы не изменены. Выявляются слабо выраженные отеки нижних конечностей. Лимфоузлы безболезненны, не увеличены. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный. Костно-суставная система не изменена.
Органы дыхания : Дыхание свободное через нос, отделяемого из носа нет. Болей у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей нет. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки коническая, ассиметрии грудной клетки не выявленно. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Тип дыхания абдоминальный, 19 в мин. Ритм дыхания правильный. Справа от средней подмышечной линии на уровне VI ребра до парастернальной линии имеется косой послеоперационный рубец длиной 14 см. При пальпации грудная клетка эластична, межреберные промежутки не расширенны. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание ослабленно над всей поверхностью.
Органы кровообращения : Визуально область сердца и крупных сосудов не изменена. Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 84 уд/мин. Аускультативно тоны ясные,ритмичные шумов нет. АД 130/80 мм рт ст. Пульсация на aa. Dorsalis pedis снижена.
Органы пищеварения : Глотание свободное, язык влажный. Живот деформирован за счет послеоперационного рубца, участвует в акте дыхания. От левой лопаточной области на уровне XI ребра до правой парастернальной линии на 7 см ниже основания мечевидного отростка имеется послеоперационный рубец длиной 30 см. При пальпации живот мягкий безболезненный. Печень перкуторно и пальпаторно в пределах нормы, безболезненна. Селезенка для пальпации не доступна. Стул регулярный оформленный.
Нервно психический статус. : Больной контактен ориентирован в месте во времени и собственной личности. Лицо симметрично. Зрачки круглые, реакция их на свет живая, содружественная. Двигательных нарушений нет. Имеется снижение чувствительности на стопах.
Органы мочеполовой системы : Поясничная область справа не изменена. Правая почка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с права отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Самостоятельное мочеиспускание не затруднено. Наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Мошонка не увеличена в размерах, не гиперимированна, складчатость и пигментация сохранены. Яички в мошонке не увеличены в размерах, плотно эластичной консистенции, безболезнены при пальпации. Наружные паховые кольца пропускают кончик пальца.
Per rectum : Предстательная железа не увеличена в размерах, гладкая плотно эластичная, средняя бороздка сохранена.
Диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки, лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная болезнь 2 — ой степени.
Жалобы больной при поступлении в клинику:
Обратилась в клинику с жалобами :
- На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 — 4 часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но — Шпы, спустя 3 — 4 часа после перорального приёма.
- На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 — 3 дня, купирующиеся употреблением кефира и большого объёма холодной воды.
- На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого пузыря вздувшейся слепой кишкой.
- На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев на 4 кг с 43 до 39 кг.)
- На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.
История настоящего заболевания:
В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 — 4 часа после ужина при не соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога. Вследствие вздутия слепой кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что проявилось частыми, иногда непроизвольными мочеиспусканиями. Течение болезни осложнилось тем, что у больной пропал аппетит, она значительно потеряла в весе. С декабря 1996 года у пациентки стала снижаться трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев назад появились запоры. В это же время пациентке в Лебедянской районной больнице была произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 — ой степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В. Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.
История жизни больного:
Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной: мать страдала катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано, ходить в 10 месяцев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сельской школы, Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко. Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные.
Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно. Регулярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит легко. В анамнезе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки, искусственного прерывания беременности не имела. Имеет 2х детей: сын 43 лет — здоров; дочь 50 лет — гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на вредном производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не переносила.
Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.
Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой ранее работой режим питания не соблюдался. Пациентка питалась крайне нерегулярно: 2 — 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч. горячей пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.
Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время работы имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным спортом, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не занималась.
Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до 24 часов ). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по возрасту (в 54 года).
Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими, психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1 чашке.
Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко (ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим гастритом, который развился сразу после родов. Клинически манифестировал снижением аппетита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии. Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном питании, употреблении острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение стационарно. Получала медикаментозное лечение. В 1952 году после простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в пояснице, иррадиирующими на нижние конечности до пяток включительно, приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г. присоединились летучие суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у пациентки развился эндемический зоб ( Регион где проживает больная не благополучен по содержанию Y (йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спиртовой настойки йода. С 1977 года при психоэмоциональном напряжении появились сжимающие боли в области сердца длительностью до 5 минут, сопровождающиеся затруднением дыхания. Со слов пациентки, этиология болей — невроз. Купировались боли валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год — катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты. Принимала лечение OFTAN ® — CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами, но 1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с неприятными ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое образование, которое особенно хорошо прощупывалось на голодный желудок. Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было диагносцированно как множественные кисты поджелудочной железы. В 1984 году оперировалась в Факультетской Хирургической Клинике ММА им. Сеченова И. М. По этому поводу (67 лет). После удаления головки панкреас с кистами выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным, из пищевого рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995 года частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса Первого типа (ВПГ — 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры до 37,5 °С . Продолжительность рецидива 5 — 7 дней. В лечебных целях в период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.
Со слов пациентки, аллергических реакций, в т. ч. на антибиотики не имела.
Мать страдала катаральным гастритом. Смерть от болезни ЖКТ в возрасте 62 лет. Отцу был поставлен диагноз ‑ эмфизема лёгких. Умер в 70 лет от болезни лёгочной системы. Сёстры пациентки скончались в возрасте 60,62,72 ух лет в связи с соматическими заболеваниями. (Учитывая возраст пациентки, точную причину смерти родственников выяснить не удалось). В анамнезе не выявлено психических, эндокринных заболеваний,а также новообразований, туберкулёза, алкоголизма.
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
имени И. М. Сеченова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Кураторстудент
4курса 21 группы
Местоработы инвалидность IIгр.
Времяпоступления в клинику ***********
Диагнозпри поступлении Единственная правая почка
Жалобы: Жалоб припоступлении нет.
Анамнеззаболевания: Летом 1982 года отметил сильно выраженное беспричинное похудание, инарастающую болезненность в правой поясничной области которая купироваласьпосле приема ванны или посещения бани. Осенью того же года проходилдиспансеризацию в поликлинике МВД ни каких изменений выявлено не было. 2 января1983 года появилась сильная опоясывающая боль в поясничной области купирущаяся приемом двух таблеток Баралгинакаждые 2 часа, после обращения к участковому терапевту был направлен в НЦХ гдепосле проведенного обследования был поставлен диагноз Рак левой почки. 29января был госпитализирован в клинику урологии ММА им.И.М.Сеченова.21 февраля была произведена левая нефроэктомия,больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковоговрача. В 1985 году при прохождении рентгенологического исследования былиобнаружены метастазы в правое легкое была произведена резекция правого легкого.В 1988 году были обнаружены метастазы в левом легком была произведенначастичная резекция левого легкого. В 1992 году обнаружены метастазы в мочевойпузырь, было произведено трансуретральное удаление метастазов, и лучевая терапия.Было назначено ежегодное наблюдение. С 1997 года перестал наблюдаться.Настоящая госпитализация в онкологическое отделение клиники урологии дляконтрольного обследования.
Анамнезжизни:Родился в 1939 году в городе Москве, в детстве развивался нормально отсверстников не отставал, перенес все детские инфекции, в 1957 году проходилслужбу в армии. После окончания института в 1964 году был направлен на работу вг. Надым. В 1987 году грыжесечение поповоду послеоперационной вентральной грыжи (после нефроктомии с лева). В 1998году диагностированна ИБС. В настоящее время напенсии. Женат имеет одного сына.
Вредныепривычки отрицает. Аллергическая непереносимость на Новокаин, в видеколлаптоидного состояния.
Данныеобъективного обследования :Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Температура тела 36,6*С. Рост 178 см. вес 84 кг. Телосложение гиперстеническое.Кожные покровы розовые, имеется множество варикознорасширенных подкожных вен передней и боковой стенки живота. Видимые слизистые розовыечистые. Ногти не изменены, достаточно эластичны. Развитие подкожно жировогослоя умеренное. Молочные железы не изменены. Выявляются слабо выраженные отекинижних конечностей. Лимфоузлы безболезненны, неувеличены. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.Костно-суставная система не изменена.
Органыдыхания :Дыхание свободное через нос, отделяемого из носа нет. Болей у корня носа наместах лобных пазух и гайморовых полостей нет. Голос громкий, чистый. Формагрудной клетки коническая, ассиметрии грудной клеткине выявленно. Лопатки на одном уровне, плотноприлегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Тип дыхания абдоминальный, 19 в мин. Ритмдыхания правильный. Справа от среднейподмышечной линии на уровне VIребра до парастернальной линии имеется косой послеоперационный рубецдлиной 14 см. При пальпации грудная клетка эластична, межреберные промежутки нерасширенны. Перкуторно границы легких в пределахнормы. Аускультативно дыхание ослабленнонад всей поверхностью.
Органыкровообращения :Визуально область сердца и крупных сосудов не изменена. Пульс налучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, счастотой 84 уд/мин. Аускультативно тоны ясные, ритмичные шумов нет. АД 130/80 мм ртст. Пульсация на aa. Dorsalispedis снижена.
Органыпищеварения :Глотание свободное, язык влажный. Живот деформирован за счет послеоперационногорубца, участвует в акте дыхания. От левой лопаточной области на уровне XIребрадо правой парастернальной линии на 7 см нижеоснования мечевидного отростка имеется послеоперационный рубец длиной 30 см.При пальпации живот мягкий безболезненный. Печень перкуторнои пальпаторно в пределах нормы, безболезненна.Селезенка для пальпации не доступна. Стул регулярный оформленный.
Нервнопсихический статус. :Больной контактен ориентирован в месте во времени и собственнойличности. Лицо симметрично. Зрачки круглые, реакция их на свет живая,содружественная. Двигательных нарушенийнет. Имеется снижение чувствительности на стопах.
Органымочеполовой системы :Поясничная область справа не изменена. Правая почка не пальпируется.Симптом Пастернацкого с права отрицательный. Мочевойпузырь перкуторно не определяется. Самостоятельноемочеиспускание не затруднено. Наружные половые органы развиты правильно,выделений нет. Мошонка не увеличена в размерах, не гиперимированна,складчатость и пигментация сохранены. Яички в мошонке не увеличены в размерах,плотно эластичной консистенции, безболезнены припальпации. Наружные паховые кольца пропускают кончик пальца.
Perrectum: Предстательная железа неувеличена в размерах, гладкая плотно эластичная, средняя бороздка сохранена.
Читайте также: