Исследование костного мозга при лимфоме

Когда врач начинает лечить больного с подозрением на лимфому или другую болезнь крови, то ему необходимо понять, в каком состоянии находится очень важный орган пациента, в котором происходит кроветворение – костный мозг. Для этого делаются специальные анализы, о которых мы постараемся рассказать подробнее.

При взятии костного мозга для анализа, как и при взятии любого другого материала из организма используются принципы максимальной пользы, безопасности и безболезненности. Делают это уже десятки лет, поэтому методики надежно отработаны. Чаще всего используют аспирационную биопсию и трепанобиопсию костного мозга.

Аспирационную биопсию выполняют так. Врач вместе с пациентом решают, из грудины или со спины брать костный мозг. Если выбирают первый вариант, то протирают спиртом кожу над верхней третью грудины, обезболивают новокаином мягкие ткани и специальной иглой и шприцем берут 0,5 миллилитра костного мозга. Если выбирают второй вариант, то на границе ягодичной и поясничной области, отступив от позвоночника в сторону на 10 см, обрабатывают кожу спиртом и обезболивают мягкие ткани. Затем также специальной иглой берут полмиллилитра костного мозга на анализ. Вся процедура от момента протирания кожи спиртом до окончания в опытных руках занимает времени меньше минуты. Как до, так и после нее можно сразу есть, пить, мыться, словом, заниматься повседневными делами.

Получение капельки костного мозга позволяет провести:

исследование клеточного состава;
исследование генов и хромосом опухолевых и стволовых клеток;
проточную цитометрию клеток;
молекулярно-генетические исследования.

В обычной врачебной работе трепанобиопсию костного мозга делают очень редко, и мало кто знает, что это такое. Именно поэтому кратко опишем, как она делается. Сразу скажем, что во время забора анализа любое прикосновение к любым нервам, позвонкам, спинному мозгу полностью отсутствует. Процедура достаточно простая и может проходить амбулаторно, но делает ее обязательно врач. Пациент может сидеть или лежать в зависимости от своего желания и навыков доктора.

Укажем точки на теле, откуда берут материал. На границе ягодичной и поясничной области, отступив 10 см от позвоночника в сторону, врач находит места, где очень близко к поверхности кожи подходят самые массивные кости человека – подвздошные кости таза. Врач протирает спиртом кожу, тонкой иглой обезболивает мягкие ткани и специальной иглой берет материал. Вся процедура от момента протирания кожи спиртом до получения маленького столбика костной ткани (длиной один-два см) в опытных руках занимает три-четыре минуты. Как до, так и после нее можно сразу есть, пить, мыться, одним словом, заниматься повседневными делами. На месте взятой кости быстро вырастает новая костная ткань. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. При необходимости выполняют углубленное иммуногистохимическое исследование.

Лабораторий, в которых могут квалифицированно проанализировать полученный материал, в городе мало. Кроме того, сама методика анализа очень трудоемкая, поэтому подготовка ответа занимает не менее двух недель.

Капелька костного мозга аккуратно распределяется по стеклышку, окрашивается специальными красками и отправляется в лабораторию. Как правило, микроскопический анализ и написание заключения занимает 1-2 дня. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных правильно оценить то, что видно под микроскопом, в городе очень мало.

Цитогенетическое исследование выявляет болезнь на уровне хромосом.

Ученые создали специальные реактивы – белки-ферменты, которые сами находят в исследуемой жидкости нужный ген и делают множество его копий, которые легко обнаружить. Этот метод называется полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно обнаружить любой ген – и опухолевый и инфекционный, даже если в организме больного организма опухолевые клетки присутствует в ничтожно малых количествах. Метод очень точен, прост в использовании, но тоже требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.

Некоторые гены очень тяжело выявить полимеразной цепной реакцией, тогда на помощь приходит FISH-метод. При FISH-методе используют уже сделанные на заводе светящиеся крупные молекулы настроенные на те гены, которые необходимо обнаружить. Эти молекулы смешивают с кровью пациента, а потом врач лабораторной диагностики по характеру свечения определяет результат. Метод очень точен, однако имеет свои сложности в применении и требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда высококлассных специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.

Как же делается проточная цитометрия? Представим, что можно аккуратно кисточкой покрасить каждый волосок плода киви в свой цвет. Задача фантастически сложная. Тем не менее, с этой задачей справляются врачи-цитометристы, аппараты которых могут в автоматическом режиме за несколько минут покрасить и оценить десятки поверхностных молекул на сотнях тысяч клеток, найти и обозначить больные клетки. При этом метод позволяет исследовать любые клетки в любой жидкости: кровь, костный мозг, плевральную жидкость и т.д. Проточная цитометрия незаменима в диагностике лейкозов и многих других болезней крови, когда необходимо быстро и точно поставить диагноз.

Проточная цитометрия –это очень сложное дело, которое требует дорогого оснащения, труда очень квалифицированного специалиста. Выполняют этот анализ только в некоторых больницах. Несомненный плюс данной методики в том, что можно исследовать любой жидкий материал, что она быстрая и высочайше точная. Анализ и написание заключения занимает 1-2 дня, но сложные случаи могут потребовать больше времени.

При гистологическом исследовании врач-патологоанатом изучает материал на клеточном уровне. Для этого взятый при биопсии кусочек органа или ткани специальным образом обрабатывают, делают тончайшие срезы и смотрят под микроскопом. При многих заболеваниях имеются типичные изменения в тех или иных органах, поэтому иногда достаточно только гистологического анализа, чтобы точно поставить диагноз. Если же врач обнаруживает изменения, похожие на опухолевые, то для более точного диагноза необходимо дополнительное проведение иммуногистохимического исследования.

С помощью гистологического исследования костного мозга можно ответить на многие вопросы. Например, при необъяснимом уменьшении количества каких-то клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) это единственный метод, который позволяет с вероятностью 100% исключить поражение костного мозга лимфомой или другим опухолевым процессом. Этот метод позволяет выяснить, правильно ли происходит кроветворение или есть в нем какие-либо нарушения. Гистологическое исследование незаменимо для выявления поражения костного мозга, например, метастазами, болезнями крови, инфекцией. В связи с длительной лабораторной обработкой материала для анализа время до выдачи результата составляет не менее двух недель.

Суть данного метода в целом близка методу проточной цитометрии. С помощью специальных красок и приборов окрашиваются молекулы на поверхности клеток, и врач-патологоанатом изучает результат. Различия состоят в том, что в данной ситуации исследуют не жидкую часть, а твердые кусочки тканей и органов, взятые при биопсии. Этот метод тоже высокотехнологичен, дорогостоящ и требует работы специалиста высокого класса. Немногие лечебные центры способны качественно выполнять данное исследование.

Лимфома является злокачественной опухолью гематологического характера, одним из основных симптомов которого является увеличение лимфатических узлов. Лимофциты при лимфоме содержатся в избыточном количестве во внутренних органах. Иногда она проникает даже в костный мозг.

Лимфоузлы расположены по всему телу, заболевание может локализироваться в любом из них либо в нескольких сразу. В связи с этим, а также с учетом того, что процесс может развиваться во внутренних органах, визуальная диагностика лимфомы затруднена – даже при тщательном обследовании существует риск просто пропустить опухоль, расположенную в нетипичном месте. Поэтому наиболее точным методом определения наличия патологии являются клинические анализы крови при лимфоме.

Лимфома анализ крови, какие назначаются?

При подозрении на развитие этого онкологического заболевания врач-гематолог либо онколог направляет пациента на сдачу:

клинического общего анализа крови;
материала для биохимического лабораторного исследования;
анализов на специфичные онкомаркеры;
иммунологического анализа.

Биоматериалом для всех вышеперечисленных исследований является кровь пациента.

Общий анализ крови: показатели крови при лимфоме

Данный анализ является первоочередным и основным лабораторным исследованием, позволяющим с достаточно высокой точностью определить наличие и развитие в лимфоузлах и внутренних органах злокачественного опухолевого процесса – лимфомы. На это указывают:

снижение показателей гемоглобина: прогрессирование лимфом почти всегда сопровождается повышенной температурой тела и отсутствием аппетита, следствием чего становится пониженный уровень красных кровяных телец;
повышение скорости оседания эритроцитов: это отклонение является клиническим признаком любого воспалительного процесса;
пониженное содержание в крови тромбоцитов и лейкоцитов (последние при этом могут повышаться, но уже на стадии генерализации заболевания);
увеличенное количество эозинофилов и нейтрофилов в процентном отношении к общему числу лейкоцитов.

Подобные отклонения в показателях не являются абсолютным основанием утверждать, что у пациента имеется лимфома. Например, может быть СОЭ при лимфоме, а также СОЭ может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса вирусной либо бактериальной природы, а сниженный гемоглобин, в частности, – о железодефицитной анемии как следствии неправильного образа жизни. Однако наличие отклонений в сочетании со специфической симптоматикой сигнализирует о том, что обследование необходимо продолжить.

Биохимия крови: что покажет анализ

На развитие лимфом в первую очередь негативно реагируют почки и печень, принимающие активное участие в метаболических процессах, которые изменяются при прогрессировании онкозаболевания. Нарушение их деятельности и указывает на наличие в организме онкологической патологии.

Выражается это в повышенном уровне креатинина, который не способны метаболизировать в достаточном объеме пораженные почки, фермента клеток печени – щелочной фосфатазы, а также лактатдегидрогеназы. В ряде случаев биохимический анализ крови при лимфоме позволяет предположительно определить даже стадию развития опухоли.

Поскольку нарушения в работе внутренних органов могут быть связаны не только с онкологическим заболеванием и, тем более, не только с лимфомой как одной из многочисленных онкопатологий, на следующем этапе врач назначает лабораторное исследование крови на онкомаркеры.

Анализ на онкологические маркеры: специфика и показатели

Основные онкомаркеры при лимфоме это специфические белковые антитела бета-2-микроглобулины. В норме этот белок в организме человека присутствует в определенном небольшом количестве – как и любой другой онкологический маркер. Таким образом, о том, что лимфоидная опухоль имеется и развивается, свидетельствует не сам факт наличия специфического белка, а его патогенная концентрация в крови.

Также исходя из количества бета-2-микроглобулина можно определить стадию заболевания. А если лимфома была диагностирована ранее и лечение уже проводится, анализ крови на онкомаркеры позволит оценить его эффективность и, при необходимости, должным образом откорректировать терапию.

Помимо вышеперечисленных анализов, при подозрении на лимфому назначается также иммунологическое исследование крови. Его основная цель – с максимально возможной точностью определить стадию заболевания.

По мере прогрессирования опухоли снижается концентрация в крови В- и Т-лимфоцитов, формирующих иммунный отклик организма, а в лимфатической системе могут появляться видоизмененные аномальные клетки.

Поскольку иммунологический анализ является достаточно специфическим, при этом сбои в работе иммунной системы не являются определяющими признаками онкологии, его назначают и проводят уже после общего и биохимического исследования, а также анализа на онкомаркеры, при явном подозрении на наличие у пациента лимфомы.

Для того, чтобы определить, проникла ли опухоль в костный мозг, врач может назначить проведение исследований костного мозга и/или спинномозговой жидкости. В первом случае материалом для исследования становится костномозговое вещество, взятое методом биопсии, во втором – жидкость, полученная посредством люмбальной пункции.

Если опухоль лимфоузла уже визуализирована, но имеются сомнения в ее злокачественности, образец ткани берется для исследования методом биопсии. Для биопсии глубоко расположенных лимфом применяется лапароскопический метод доступа.

Следует понимать, что отклонения в референсных значениях показателей не обязательно указывают на развитие лимфомы. Они могут колебаться в зависимости от пола, возраста, образа жизни и сопутствующих заболеваний, а также свидетельствовать о других, неонкологических патологиях.

Поэтому грамотно интерпретировать результаты анализов, соотнести их с симптомами и результатами других исследований (рентгенологического, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографий, лимфоангиограммы, сканирования с радиоактивным галием и другими), а значит, и правильно установить диагноз может только врач соответствующего профиля – онколог либо гематолог.

В сентябре 2017 года моя мама заболела лимфомой.

Мама из Северодвинска, это Архангельская область. Местные врачи поставили диагноз только через полгода. После этого мы год боролись с лимфомой и на какое-то время победили.

В этой статье я расскажу, сколько мы потратили на лечение и где взяли деньги. Предупреждаю сразу, что конец у этой истории будет печальный.

Как маме диагностировали лимфому

Онкологию начали подозревать только спустя пару месяцев. Тогда сделали биопсию лимфоузлов, но она получилась не с первого раза: несколько раз ее брали неправильно, поэтому результатов не было.

В конце концов диагноз все-таки подтвердили, хотя анализы еще на всякий случай отправили в областную онкологическую больницу в Архангельске для проверки. Это заняло еще три недели.

Что такое лимфома

Обычно первый симптом лимфомы — увеличение лимфоузлов. Не всегда это периферические лимфоузлы, которые можно увидеть при простом осмотре. Иногда в патологический процесс сразу вовлечены внутригрудные лимфатические узлы. Пациента может беспокоить сухой кашель, чувство нехватки воздуха, одышка. Если поражены внутрибрюшные лимфоузлы, то возникает боль, тяжесть, чувство переполнения в области живота.

При этом иногда даже при массивной опухоли у пациента может не быть значимых изменений в анализах крови. Только у части пациентов проявляются симптомы опухолевой интоксикации:

Снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев.
Повышение температуры выше 38 °C не менее трех дней подряд без признаков воспаления.
Очень сильная ночная потливость.

Это все значит, что лимфому не так-то легко диагностировать.

Я узнала об исследовании, которое называется ПЭТ КТ — это метод диагностики онкологических заболеваний, в котором используют позитронно-эмиссионную (ПЭТ) и компьютерную томографию (КТ). Насколько я разобралась, ПЭТ КТ показывает очаги опухоли и помогает оценить развитие болезни.

Это довольно новое исследование: по ОМС в России его стали делать только несколько лет назад. В нашей региональной больнице его не упоминали. Но когда я спросила о нем на врачебном консилиуме, мы без вопросов получили направление.

Оборудование для ПЭТ КТ на тот момент было всего в 17 городах России: Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Белгороде, Липецке, Екатеринбурге, Красноярске, Орле, Казани, Тамбове, Тюмени, Магнитогорске, Курске, Уфе, Челябинске, Хабаровске и Ханты-Мансийске. Ближайший к Северодвинску город — Санкт-Петербург, поэтому врач дал нам направление в петербургское отделение Российского научного центра радиологии и хирургических технологий. Без направления сделать ПЭТ КТ тоже можно, но это дорого: например, в 2019 году в этом центре исследование всего тела стоило 42 500 рублей.

стоит исследование ПЭТ КТ всего тела в 2020 году

Оказалось, что с городом нам повезло: нас готовы были принять уже через 2—3 дня после звонка в центр. В Москве даже за деньги исследование предлагали сделать самое раннее через полторы недели. По итогам повторной биопсии и результатов ПЭТ КТ врачи подтвердили, что у мамы лимфома, и довольно агрессивная.

Как диагностируют лимфому

Врач может заподозрить лимфому при увеличении лимфатических узлов, но диагноз ставят только по результатам биопсии. Если человек обнаружил у себя увеличенные лимфоузлы — лимфаденопатию — требуется обратиться к врачу. Дальше врач по совокупности клинических данных выбирает дальнейшую тактику обследования. При нарастающей лимфаденопатии — если лимфоузлы продолжают увеличиваться — нужно делать биопсию с обязательным гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

В Санкт-Петербурге на базе Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова работает Центр дифференциальной диагностики лимфаденопатий. Тут жителям Санкт-Петербурга и других регионов делают биопсию лимфоузла с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием по ОМС.

Как мы выбрали больницу

Когда мы получили диагноз, стало понятно, что нужно как можно быстрее начинать лечение. Пять лет назад мама уже лечилась от рака шейки матки в областной онкологической больнице и все прошло хорошо, поэтому она была готова снова довериться местным врачам.

Но оказалось, что лимфому в Архангельской области лечат не в онкологической больнице, где хорошее финансирование и материально-техническая база, а в общей областной больнице. По очереди в эту больницу маму могли взять только через два месяца. Это слишком долго.

Мы стали искать подходящие больницы в других городах. Остановились на Центре онкогематологии и трансплантологии при Северо-Западном государственном медицинском университете имени И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге. Там мы смогли начать лечение через 10 дней вместо двух месяцев.

Сразу после лечения врач сказал, что если бы мы не поторопились, скорее всего, мама была бы уже мертва. Такой вид лимфомы убивает человека меньше чем за год.

Почему важно время

Существуют разные варианты лимфом, они делятся на индолентные и агрессивные подгруппы.

Агрессивные лимфомы характеризуются высокой скоростью деления опухолевых клеток. Это приводит к быстрому распространению патологического процесса по организму, поэтому так важно в кратчайшие сроки поставить диагноз и начать химиотерапию.

Как получить квоту на лечение

Когда мы выбирали, где лечить лимфому, решили не рассматривать лечение за границей. Как нам сказали врачи, российские стандарты лечения лимфомы совпадают с европейскими, потому нет разницы в эффективности лечения в России и, скажем, в Германии.

Но есть разница в стоимости: лечение гражданам РФ покрывает бюджет. Полиса ОМС для этого не хватит, но можно получить квоту. Т—Ж уже писал, как выглядит процесс получения квоты на операцию в отдельной статье. Я расскажу, как было у нас.

Сначала мы собрали пакет документов:

Результаты исследований ПЭТ КТ.
Протокол решения врачебной комиссии архангельской больницы с направлением на лечение по программе высокотехнологичной медицинской помощи и выпиской из карты об анамнезе.
Справку архангельской больницы о диагнозе мамы.
Направление на госпитализацию, выданное в северодвинской больнице.
Заявление о согласии на обработку персональных данных.

С документами мы пришли к своему лечащему врачу больницы в Северодвинске. Она передала документы вместе с заявлением на получение квоты в областную больницу, и мы стали ждать подтверждения. По закону на это у областной больницы три дня.

После этого все наши документы направили в лечебное заведение, которое было указано в заявлении. Как только областная больница подтверждает направление, пациенту выдают 14-значный номер, по которому можно отслеживать процесс на специализированном портале по ВМП.

Через неделю из Центра онкогематологии пришло положительное заключение. Какие документы нужны для госпитализации и когда приезжать, я уточняла по телефону.

Справка архангельской больницы с диагнозом мамы
Направление на госпитализацию из северодвинской больницы

Приключения перед госпитализацией

По телефону мы договорились с заведующей отделения гематологии в петербургском Центре онкогематологии о сроках госпитализации. И тут начались неприятности.

На фоне долгого приема обезболивающих у мамы открылась язва. Ей сделали полостную операцию, поэтому она не смогла приехать в Санкт-Петербург к дате госпитализации. Был риск, что начало лечения серьезно сдвинется.

Поскольку у мамы были очень неспецифичные для лимфомы симптомы, врачи в Центре онкогематологии хотели еще раз проверить ее биопсию. На это уходит примерно 14 дней. Но начать проверку без биоматериала мамы они не могли, а он был в Северодвинске. Кроме того, они могли провести исследование по ОМС только своим пациентам — а мама еще формально им не была.

мы заплатили за дополнительную биопсию

Результаты анализа подтвердили диагноз архангельских врачей, и маму наконец-то взяли на лечение.

Как маме лечили лимфому

Маме прописали шесть курсов химиотерапии по четверо суток каждый. Курс химиотерапии — это отдельная история с поступлением в больницу, исследованиями, подготовкой к процедуре, самой химией и восстановлением в больнице. Перерыв между курсами — 28 дней.

Чтобы этого избежать, пациенту ставят подключичный порт. Он позволяет избежать многочисленных внутривенных инъекций. Для установки подключичного порта нужна отдельная операция, которую проводит сосудистый хирург. Маме ее тоже сделали по квоте.

Установка подключичного порта выглядит так. Источник: Городская клиническая больница имени С. С. Юдина

После окончания шести курсов химиотерапии развитие заболевания у мамы остановилось. Далее ей предстояла пересадка костного мозга. В Центре онкогематологии пересадку не проводят, и нам дали направление в другую больницу, Исследовательский центр онкологии им. Петрова — тот самый, где ранее маме делали ПЭТ КТ. Для пересадки костного мозга у мамы дважды брали клетки, но их не хватило. В итоге пересадку не провели.

Квота покрыла все расходы на лечение. Кроме самой химиотерапии и операции по установке подключичного порта в лечение вошли консультации врачей, исследования, медицинские манипуляции вроде забора крови и установки капельницы. Если бы у нас получилось сделать пересадку костного мозга, квота покрыла бы и ее.

Мне было неловко спрашивать врачей, сколько стоит та или иная манипуляция. Судя по словам маминого врача, для россиян лечение всегда бесплатно: если не хватает полиса ОМС, оформляют квоту. Для иностранцев курс стоит от 50 до 200 тысяч и более. На сайте НМИЦ онкологии им. Петрова я нашла стоимость всех услуг.

Для примера я свела в таблицу некоторые процедуры и операции, которые делали маме, и их стоимость.

Лимфома анализ крови, какие назначаются?

клинического общего анализа крови;
материала для биохимического лабораторного исследования;
анализов на специфичные онкомаркеры;
иммунологического анализа.

Биоматериалом для всех вышеперечисленных исследований является кровь пациента.

Общий анализ крови: показатели крови при лимфоме

снижение показателей гемоглобина: прогрессирование лимфом почти всегда сопровождается повышенной температурой тела и отсутствием аппетита, следствием чего становится пониженный уровень красных кровяных телец;
повышение скорости оседания эритроцитов: это отклонение является клиническим признаком любого воспалительного процесса;
пониженное содержание в крови тромбоцитов и лейкоцитов (последние при этом могут повышаться, но уже на стадии генерализации заболевания);
увеличенное количество эозинофилов и нейтрофилов в процентном отношении к общему числу лейкоцитов.

Биохимия крови: что покажет анализ

Анализ на онкологические маркеры: специфика и показатели

Читайте также: