Ипсилатеральный рак что это

Эти два автора внесли одинаковый вклад в это исследование.

Характеристики ипсилатеральных рецидивов опухоли молочной железы (IBTR) по сравнению с характеристиками их первичных опухолей (ПТ) остаются едва изученными. Из 70 молодых (40 лет) женщин в пременопаузе с IBTRs мы изучили серию из 63 с парными гистологическими данными. Медианное наблюдение с IBTR составляло 10 лет. Частоты гистологических типов, сортов или гормональных рецепторов не были существенно различны у ПТ и в ИБТР. Согласованность между IBTR и их СТ была хорошей для гистологических типов. IBTR с консервативными гистологическими типами чаще встречались локально, но не значительно раньше других. Эти IBTR имели хорошее соответствие для гормональных рецепторов. В дискордантных случаях было столько потерь, сколько появления рецепторов. Конкорданс был слабым для оценок, при этом эквивалентное количество IBTRs было ниже, чем их PT. 10-летняя общая выживаемость составляла 70%. Ни сохранение гистологического типа, ни локализация, ни две комбинации не были связаны со смертью. Ранние ( 22 (Винсент-Саломон et al, 2004). Гормональные рецепторы были положительными, если они показали окрашивание рецепторов эстрадиола (ER) или рецепторов прогестерона в по меньшей мере 10% инвазивных опухолевых клеток иммуногистохимией.

Лечение первичной опухоли состояло для всех пациентов в хирургии с процедурами по сохранению груди в качестве первого лечения. Качество хирургического края было указано как широкое (> 3 мм) у 40 пациентов (63%), близкое (⩽3 мм) у 14 (22%), вовлеченное в карциному протоков in situ в четырех (6%), участвующих с инвазивной карциномой в 5 (8%). Причины отсутствия повторного исключения не всегда указывались. Когда они были, это было из-за выбора пациента, чтобы не пройти новую хирургическую процедуру, которая могла быть мастэктомией.

Все пациенты получали послеоперационную лучевую терапию со средней дозой 54 Гр (45-62) к груди. У пациентов с медианной дозой 16 Гр (2-25) у 68% (36 пациентов) было увеличено количество опухолевых клеток. Средняя суммарная доза для места опухолеобразования составляла 62 Гр (52-76). В то время не было протокола, чтобы увеличить всех молодых пациентов с отрицательной хирургической маржой, и некоторые из пациентов, о которых сообщалось в этой серии, были начислены в экспериментальном исследовании EORTC, которое рандомизировалось с 1989 по 1996 год между повышением и без повышения (Bartelink et al, 2001; Vrieling et al, 2003; Antonini et al, 2006). В случае положительных хирургических полей в облучение цельной грудки было добавлено повышение лучевой терапии в целом 20-28 Гр. Для пациентов, которые не участвовали в рандомизированном исследовании Европейской организации исследований и лечения рака, в случае агрессивных гистологических признаков был добавлен 10-16 Гр (неудовлетворительные поля, высокий гистологический класс, высокий показатель пролиферации, отсутствие гормона рецепторы).

Системные методы лечения получали у 30% (63 пациента) женщин. Во время лечения протокол для женщин в пременопаузе состоял из полихимиотерапии на основе антрациклина (обычно шесть циклов 5-фторурацила, доксорубицина, циклофосфамида) без гормональной терапии.

Сравнение патологических характеристик между первичными опухолями и повторениями ипсилатеральной опухоли молочной железы проводили парным анализом McNemar χ2, который проверяет гипотезу о том, что среди дискордантных случаев эволюция была чаще одного вида, чем другого. Например, при применении к рецепторам эстрадиола значительная разница между числом случаев с потерей ER и теми, у которых возникновение ER (ER- в PT и ER + в IBTR). Когда анализируемый патологический признак имел более двух классов, анализ был уменьшен до таблицы 2 × 2.

Различия в качественных оценках между двумя группами пациентов были проверены точным тестом Фишера или χ2-тестом, тогда как различия в количественных измерениях были проверены либо t-критерием Стьюдента, либо критерием Крускала-Уоллиса (в зависимости от характеристик распределения). Медианное наблюдение рассчитывали с использованием обратной оценки Каплана-Майера (Kaplan and Meier, 1958). Общая выживаемость определялась по прошествии времени с даты повторения ипсилатеральной опухоли молочной железы до даты смерти. Дистанционная выживаемость без рецидива определялась с даты повторения ипсилатеральной опухоли молочной железы до даты диагноза отдаленного рецидива или смерти. Общие и отдаленные выживаемости без рецидива оценивались по методике Каплана-Мейера (Kaplan and Meier, 1958). Коэффициенты регрессии пропорциональных рисков Кокса использовались для оценки влияния типа повторения ипсилатеральной опухоли молочной железы на прогноз. Оценки эффектов представлены в виде коэффициентов риска с соответствующими 95% -ными доверительными интервалами. Более высокий коэффициент риска связан с повышенным риском события (смерть или метастаз).

Все тесты соответствия были рассчитаны по Каппе Коэна. Значение каппа 0,7 считается очень хорошим соглашением. Уровень статистической значимости составлял 0,05. Конкордансные тесты всегда оценивались для всей группы пациентов и двух разных субпопуляций в зависимости от времени возникновения локального рецидива от первого лечения первичной опухоли (в течение первых 5 лет или позже) или до сайт локального рецидива в отношении первичной опухоли (того же квадранта или другого квадранта).

Медиана времени между первичной опухолью и ее ипсилатеральным рецидивом опухоли молочной железы составляла 43 месяца (3-158). Медианное наблюдение с повторением ипсилатеральной опухоли молочной железы составляло 10 лет (1-18).

Гистологические детали как первичной опухоли, так и ее ипсилатеральной рецидивирующей опухоли молочной железы приведены в таблице 1. Таким образом, показатели гистологических типов, классов (и их компонентов) или гормональных рецепторов не были статистически различны в первичных опухолях из ипсилатеральной опухоли молочной железы рецидивы.

В индексном квадранте наблюдались рецидивы опухоли молочной железы, в которой первичная опухоль возникла у 70% (44 пациента), в другом квадранте у 27% (17 пациентов) и в 3% случаев (у двух пациентов) относительная местоположения были неизвестны. Средний временной интервал перед возникновением рецидива ипсилатеральной опухоли молочной железы не был существенно различен в случае рецидива в квадрате индекса или нет (соответственно 55 против 53 месяцев, P = 0,8). Частота рецидивов ипсилатеральной опухоли молочной железы, возникающая в течение первых 2 лет, не была значительно выше для тех, которые повторялись в квадранте индекса, чем для остальных (18 против 12%, P = 0,72).

Как показано в таблице 2, было хорошее согласие с 94% случаев (59 пациентов из 63) с сохранением гистологических типов κ 0,72. Ипсилатеральные опухоли молочной железы, которые разделяли гистологические типы их первичной опухоли, как правило, встречались более локально, чем те, у которых разный гистологический тип (частота рецидива в квадрате индекса 75 против 25%, P = 0,07), но не статистически раньше (медиана времени до появления 41 против 71 месяца, P = 0,36).

В 45 случаях (71%) ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы имели одинаковый гистологический тип и одно и то же местоположение (индексный квадрант) с их первичными опухолями. Эти ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы не происходили значительно раньше, чем другие (средний интервал 38 против 54 месяцев, P = 0,34).

В 33 случаях из 61 случая, по которым были получены данные (52%), рецидивы ипсилатеральной опухоли молочной железы имели место не только с консервативным гистологическим типом, но и с особенностями одинаковой или меньшей дифференциации (коэффициент потери риска, более высокий гистологический уровень ), чем их первичные опухоли. Эти случаи не наблюдались значительно не локально (частота повторения в квадрате индекса 81 против 61%, P = 0,15) и не раньше (средний промежуток времени 37 против 51 месяца, P = 0,19), чем другие.

Как показано в таблице 3, при изучении только консервативных гистологических типов, согласование между первичными опухолями и их локальными рецидивами было слабым для прогестерона (κ 0,47), справедливого для эстрадиола (κ 0,52) и хорошего для гормональных (κ 0,85) рецепторов. В случае несогласованных случаев не было статистически значимой разницы между изменениями, будь то потеря или появление рецепторов.

Из 54 пар, у которых как первичные опухоли, так и ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы были гистологически оценены, оценки оставались неизменными у 21 пациента (39%), слабого согласия (κ 0,03). Не было статистически значимого различия между пациентами, для которых IBTR был выше, и теми, для кого он был оценен ниже первичной опухоли (17 против 16 пациентов, P = 0,86).

Темпы 5 и 10-летних общих пережитков составили соответственно 79% (69-90) и 70% (59-84).

Ни сохранение гистологического типа в рецидиве опухоли ипсилатеральной груди (отношение риска = 1,27 (0,29-5,56), P = 0,75), так и сохранение места с повторением ипсилатеральной опухоли молочной железы, происходящей в квадрате индекса (отношение рисков = 1,13 ( 0,43-2,95), P = 0,8), а не два комбинированных, то есть сохранение как гистологического типа, так и местоположения по сравнению с другими (отношение рисков = 1,07 (0,43-2,7), P = 0,88), а также консервативные гистологические типы и равные или меньшая дифференциация (отношение рисков = 2,08 (0,85-5,2), P = 0,11) были статистически связаны со смертями. Ранние ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы, определяемые как происходящие в течение первых 2 лет, как правило, связаны с более высокой смертностью (отношение риска = 2,24 (0,92-5,41), P = 0,08), чем поздние рецидивы. При сравнении как опухолей, так и их ипсилатеральных рецидивов опухоли молочной железы в соответствии с свободным интервалом с отсечением через 2 года единственными статистически значимыми отличиями были то, что первичные опухоли, связанные с ранними ипсилатеральными рецидивами опухоли молочной железы (IBTR), были более размножающимися, чем другие, и что ранние IBTR (происходящие в течение первых 2 лет) имели более высокий уровень ядерного полиморфизма, чем поздние IBTR, как показано в таблице 4.

Возникновение рецидива ипсилатеральной опухоли молочной железы связано с плохим прогнозом из-за потенциального риска летальности от его склонности к метастазированию (Clarke et al, 2005).

В этом исследовании однородной группы молодых (40 лет) пациентов мы не обнаружили, что само по себе ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы проявляют признаки более высокой агрессивности, чем первичные опухоли (табл. 1). Все признаки были сильно сопоставимы между двумя группами опухолей.

В некоторых случаях появление рецидива ипсилатеральной опухоли молочной железы может также отражать эволюцию первичной опухоли и, таким образом, ее устойчивость к адъювантной терапии, используемой в первую очередь: это лучевая терапия с системным лечением или без нее. Эти ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы также называются истинными рецидивами, в отличие от новых праймериз. Их определение в соответствии с клиническими и гистологическими критериями остается дикой мечтой. Все авторы согласны с базовым определением нового первичного вещества, которое представляет собой повторение ипсилатеральной опухоли молочной железы с другим гистологическим типом от ее первичной опухоли (Haffty et al, 1993; Touboul et al., 1999; Smith et al, 2000; Huang et al. , 2002; Komoike et al, 2005). Наша серия показала хорошее соответствие гистологическому типу в рецидиве ипсилатеральной опухоли молочной железы.

Большинство авторов также предложили, чтобы местонахождение помогло бы различать два — с повторением ипсилатеральной опухоли молочной железы, происходящей от квадранта индекса, более подверженного новым праймерам (Fisher et al, 1986; Haffty et al, 1993; Smith et al, 2000; Huang et al., 2002). Это подтвердилось в нашей серии, где рецидивы ипсилатеральной опухоли молочной железы, которые сохраняли гистологические типы их первичных опухолей, как правило, чаще возникали в квадранте индекса, чем другие. При обращении только к ипсилатеральным рецидивам опухоли молочной железы с консервативными гистологическими типами мы показали хорошее соответствие их первичным опухолям с точки зрения гормональных рецепторов, но отсутствие каких-либо согласований в терминах гистологического класса и его компонентов. Принимая во внимание несогласие между наблюдателями (Frierson et al, 1995; Robbins et al, 1995), всегда существует опасение, что он может отражать изменчивость внутри наблюдателя в определении гистологического класса. Остается вопрос, является ли предположение, что определение истинных рецидивов может полагаться на возможность того, что истинные рецидивы проявляют признаки меньшей дифференцировки, чем их первичные опухоли. Чтобы решить эту проблему, мы сначала рассмотрели противоречивые случаи с точки зрения гистологического класса. Не было никаких признаков того, что эволюция была более склонной к большей агрессивности, чем меньше. Во-вторых, рецидивы ипсилатеральной опухоли молочной железы с консервативными гистологическими типами с особенностями равной или меньшей дифференциации, чем их первичные опухоли, не встречались значительно локально.

Аргументы против этого теоретического предположения (то, что истинные рецидивы показывают самое большее, но не более высокое дифференцирование, чем их первичные), двоякие. Во-первых, некоторые адъювантные методы лечения, такие как химиотерапия, могут избирательно убивать самые недифференцированные клоны из первичной опухоли и, таким образом, выбирать те, которые отличаются высокой дифференциацией, устойчивыми к химиотерапии. Эквивалент уже был показан в некоторых исследованиях, где либо клональная гетерогенность, обнаруженная в первичных опухолях (Teixeira et al, 1996), либо количество их хромосомных изменений (Kuukasjarvi et al, 1997) были уменьшены в их метастазах. Во-вторых, хронологический порядок открытия двух опухолей молочной железы с клональной гомологией не оказывает сильного отражения отцовства первого за второе, потому что опухоль с небольшими изменениями может быть оккультной в течение многих лет после удаления более судорожного производного. Это было сделано в случае рака мочевого пузыря из исследования нескольких опухолей, удаленных от одного и того же пациента в течение длительного периода времени (van Tilborg et al., 2000). Помимо этих аргументов, отсутствие тенденции к прогрессированию уровня между различными стадиями рака молочной железы уже было показано Millis et al (1998) как из карциномы протоков in-situ, так и для инвазивной протоковой карциномы и от инвазивной протоковой карциномы к подмышечной лимфатические узлы, локальные (рецидивы ипсилатеральной опухоли молочной железы) или отдаленные рецидивы.

В отличие от других (Haffty et al, 1993; Goldstein et al., 2005; Vicini et al, 2007), мы не обнаружили признаков того, что опухоли, более подверженные действительным рецидивам из-за консервативного гистологического типа, местоположения или и того и другого, повторяются раньше или смертельны чем другие. То же самое относится к сохранению гистологического типа и особенностей равной или меньшей дифференциации. С другой стороны, мы подтвердили, что ранние рецидивы, возникающие в течение первых 2 лет, связаны с большим количеством смертей, чем поздние (Fourquet et al, 1989; Fisher et al., 1991; Whelan et al, 1994; Veronesi et al., 1995; Haffty et al., 1996; Fredriksson et al., 2002). В нашем исследовании группа пациентов с ранними рецидивами имела первичные опухоли, значительно более пролиферирующие и ипсилатеральные рецидивы опухоли молочной железы с более высокой степенью ядерного полиморфизма, чем группа пациентов с поздними рецидивами.

Основным недостатком этого исследования является относительно небольшой размер нашей серии, не позволяющий выявлять реальные ассоциации между оцененными факторами. Однако мы заключаем, что определение истинных рецидивов в соответствии с клиническими и гистологическими критериями должно основываться исключительно на сохранении гистологического типа с добавленной информацией, полученной от местоположения. Нет никаких указаний на то, что истинные рецидивы должны иметь признаки равной или меньшей дифференциации, чем их первичные опухоли.

Однако из-за чрезвычайно высокой скорости гистологического типа протоков среди рака молочной железы необходимо улучшить определение истинных рецидивов, используя новые биологические инструменты клональной связи, такие как пан-геномные профили (Waldman et al, 2000), потеря (Schlechter et al., 2004; Vicini et al., 2007), p53 мутационный анализ (van der Sijp et al., 2002) или инактивация Х-хромосомы (Shibata et al., 1996). Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку некоторые из этих методов заключают, что только 65% клонированных ипсилатеральных рецидивов опухоли молочной железы имеют те же самые гистологические типы, что и их первичные опухоли (Vicini et al, 2007).

Мы надеемся, что лучшее различие истинных рецидивов откроет новые перспективы. До сих пор очень мало известно о различии или сходстве пангеномного выражения или характера как новых праймериз, так и ИБТ. Kreike и др. (Kreike et al., 2006) сообщили о анализе экспрессии генов 18 000 кДНК на девяти парах первичного рака молочной железы с их ипсилатеральным рецидивом молочной железы у женщин моложе 51 года во время их первоначальной грудной терапии. Анализ парных данных не показал набора генов, которые последовательно отличались в экспрессии между первичными опухолями и локальными рецидивами. Лучше сосредоточиться только на истинных рецидивах и подробно их сравнить с их первичными опухолями, можно надеяться, выявить возможные клональные выделения клеток, наделенных атрибутами либо радиоустойчивости, либо агрессивности. Другим маршрутом, который до сих пор мало изучен, является поиск транскрипционной сигнатуры для прогнозирования риска локального рецидива после лечения, поддерживающего грудную клетку (Kreike et al, 2006; Nuyten et al, 2006). Здесь также лучше провести различие между новыми праймерами и истинными рецидивами, чтобы выполнить контролируемое исследование в соответствии с появлением истинных рецидивов, а не всех повторений ипсилатеральной опухоли молочной железы.

Повторные опухоли молочной железы у Ipsilateral не проявляли признаков более высокой агрессивности, чем первичные опухоли. Не было никаких указаний на то, что опухоли, более подверженные действительным рецидивам из-за консервативного гистологического типа, местоположения или и того и другого, повторяются раньше или более смертоносны, чем другие. Никакое клиническое или гистологическое определение истинного рецидива не может быть установлено иначе, чем сохранение гистологического типа.

Мы благодарим всех членов группы Sein в Институте Кюри за их участие в уходе за пациентами. Мы также благодарим Даниэлу Чазал и Клоди Галле для обработки патологических образцов и Шанталя Готье для управления данными. Это исследование было профинансировано грантом от Парижского национального конгресса по борьбе с раком 75/00-RS / 41.

ER = рецепторы эстрадиола; HPF = поле высокой мощности; IBTR = рецидивы опухоли молочной железы; PR = рецептор прогестерона.

PT = первичные опухоли.

IBTR = рецидивы опухоли молочной железы.

HPF = поле высокой мощности.

Жирные значения являются статистически значимыми значениями P.

А.Ф. Гильметдинов 1 , В.П. Потанин 2

423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Ипсилатеральные долевые лимфатические узлы (группа №12) являются относительно малоизученной группой лимфоузлов, которые, в свою очередь, при том или ином объеме резекции легкого не подвергаются диссекции и дальнейшему изучению. Данное положение потребовало проспективного исследования состояния данной группы. Проспективное исследование включает исследуемую (40 пациентов) и контрольную (40 пациентов) группы. По результатам проспективного исследования частота метастатического поражения ипсилатеральных долевых лимфатических узлов равна 35%. При этом, более чем в половине случаев поражения данных лимфоузлов другие группы внутригрудных лимфоузлов были интактны (57%). По результатам анализа исследуемой и контрольной групп ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция не оказывает влияния на течение раннего послеоперационного периода и развитие ранних послеоперационных осложнений. Проспективное исследование отражает данные проведенного ранее ретроспективного исследования и подтверждает необходимость ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого.

Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, ипсилатеральные долевые лимфатические узлы, лимфатическая диссекция.

Введение

Цель ― проспективное исследование состояния ипсилатеральных долевых лимфатических узлов.

Задачи

1. Формирование исследуемой и контрольной групп пациентов с проведением хирургического лечения в радикальном объеме, сопровождаемой ипсилатеральной долевой лимфатической диссекцией.
2. Анализ полученных результатов по полу, клинико-анатомической форме, локализации первичной опухоли, стороне поражения, объему хирургического лечения, хирургическому доступу, количеству портов при видеоторакоскопическом доступе, гистологическому варианту опухоли, степени гистопатологической дифференцировке, размеру первичной опухоли, состоянию регионарных лимфоузлов, поражению ипсилатеральных долевых лимфатических узлов, коэффициенту поражения регионарных лимфоузлов, стадии заболевания, течению раннего послеоперационного периода, послеоперационным осложнениям.
3. Формирование основных выводов и определение значимости ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на основании результатов проспективного исследования.

Материал и методы

Проспективное исследование состояния ипсилатеральных долевых лимфатических узлов включает 2 группы пациентов: исследуемую (40 пациентов) и контрольную (40 пациентов).

Общие условия включения в исследование (на основании показаний, сформулированных по результатам проведенного ранее ретроспективного исследования): периферический рак без клинического поражения регионарных лимфоузлов (cN₀), центральный рак без клинического поражения или с поражением регионарных лимфоузлов первого уровня (cN_0-1), объем операции (лобэктомия или пульмонэктомия), морфологический вариант (плоскоклеточный рак, железистый рак), отсутствие неоадъювантного лечения.

В первую очередь ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция выполнялась на макропрепарате легкого после пульмонэктомии. После разработки техники выполнения, ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция выполнялась при лобэктомии, выполняемой через торакотомный доступ. После освоения техники выполнения через торакотомный доступ, ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция выполнялась при лобэктомии, выполняемой через торакоскопический доступ (вначале двухпортовый, далее однопортовый).

Контрольная группа состоит из 40 пациентов, которым выполнено хирургическое лечение в радикальном объеме (резекция легкого с систематической лимфатической диссекцией), но без выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции.

Сравнение и анализ исследуемой и контрольной выборок проводился методом анализа t-критерия различий Стьюдента (ТТЕСТ, парный двухвыборочный t-тест для средних).

Результаты и обсуждение

Проведен анализ групп по полу, клинико-анатомической форме, локализации первичной опухоли, стороне поражения, объему хирургического лечения, хирургическому доступу, количеству портов при видеоторакоскопии, патоморфологическому варианту опухоли, степени гистопатологической дифференцировки, размеру первичной опухоли, состоянию регионарных лимфоузлов, коэффициенту поражения регионарных лимфоузлов, стадии заболевания, послеоперационным показателям, послеоперационным осложнениям (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследуемой и контрольной групп

― по клинико-анатомической форме

― по локализации первичной опухоли

― по стороне поражения

― по объему хирургического лечения

― по хирургическому доступу

― по количеству портов при видеоторакоскопическом доступе

― по патоморфологическому варианту опухоли

― по степени гистопатологической дифференцировки

― по размеру первичной опухоли

― по состоянию регионарных лимфоузлов

― по коэффициенту поражения регионарных лимфоузлов

― по стадии заболевания

― по послеоперационным показателям

Средний общий объем отделяемого

Средняя длительность дренирования (сутки)

Средняя длительность койко-дней после операции (койко-дни)

― по характеру послеоперационных осложнений

1. Распределение пациентов по полу. По представленной таблице необходимо отметить то, что подавляющее большинство пациентов, как в исследуемой ― 32 (80%), так и в контрольной группах ― 34 (85%), представлены мужчинами, что отражает общие статистические показатели.

2. Распределение пациентов по клинико-анатомической форме. По данной таблице необходимо отметить преобладание периферической клинико-анатомической группы в исследуемой ― 32 (80%) и контрольной группах ― 27 (67,5%).

3. Распределение пациентов по локализации первичной опухоли. В исследуемой и контрольной группах не было пациентов с локализацией процесса в средней доле. В таблице отражено незначительное преобладающее поражение раком легкого верхней доли (исследуемая группа ― 26 (65%), контрольная группа ― 22 (55%)).

4. Распределение пациентов по стороне поражения. В исследуемой группе отмечено равное количество пациентов с поражением как правого ― 20 (50%), так и левого легкого ― 20 (50%). В контрольной группе отмечено преобладающее правостороннее поражение легкого ― 26 (65%).

5. Распределение пациентов по объему хирургического лечения. Подавляющему большинству пациентов была выполнена лобэктомия в исследуемой ― 32 (80%), контрольной группе ― 34 (85%).

6. Распределение пациентов по хирургическому доступу. Торакотомия выполнялась при положении пациента на контрлатеральном боку передне-боковым доступом в V межреберье. Видеоторакоскопия выполнялась однопортовым или двухпортовым доступами. В исследуемой группе торакотомия выполнялась ― 24 (60%) пациентам, видеоторакоскопия ― 16 (40%), в контрольной группе торакотомия выполнялась ― 26 (65%) пациентам, видеоторакоскопия ― 14 (35%). Необходимо отметить преобладание торакотомии в начале освоения техники ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции. Последние операции, сопровождавшиеся долевой лимфатической диссекцией, преимущественно выполнялись под видеонаблюдением.

7. Распределение пациентов по количеству портов при видеоторакоскопическом доступе. Пациенты в исследуемой (n=16) и контрольной (n=14) группах распределены по количеству портов при видеоторакоскопическом доступе: двухпортовая или однопортовая. При двухпортовом доступе (по Thomas D’Amico) первый разрез длиной около 3 см выполнялся в V межреберье между передней и средней подмышечной линиями, а второй разрез для видеоторакоскопа длиной около 1,5 см выполнялся в VIII межреберье по средней подмышечной линии. При однопортовом доступе (по Diego Gonzalez Rivas) выполнялся всего один разрез длиной 3 см в V межреберье между передней и средней подмышечной линиями c введением видеоторакоскопа и инструментов через сформированный порт. Двухпортовая видеоторакоскопия преобладала как в исследуемой ― 10 (62,5%), так и в контрольной группах ― 8 (57,14%). Однако необходимо отметить преобладание двухпортового доступа вначале освоения эндоскопической техники ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции. При выполнении последних операций отдавалось предпочтение однопортовому видеоторакоскопическому доступу, который в исследуемой группе использован у 6 (37,5%), и в контрольной группе ― у 6 пациентов (42,86%).

8. Распределение пациентов по гистологическому варианту опухоли. Гистологически преобладал железистый рак в исследуемой ― 24 (60%), и контрольной группах ― 25 (62,5%). Плоскоклеточный рак представлен у меньшего количества больных в исследуемой ― 16 (40%), и контрольной группе ― 15 (37,50%).

9. Распределение пациентов по степени гистопатологической дифференцировки. В контрольной и исследуемой группах не представлены пациенты с недифференцированной формой (G4) заболевания. В исследуемой группе степень гистопатологической дифференцировки представлена преимущественно G1 ― 22 (55%), другие варианты G2 ― 10 (25%), G3 ― 8 (20%); в контрольной группе также преобладает G1 ― 19 (47,5%), другие варианты G2 ― 12 (30%), G3 ― 9 (22,5%).

10. Распределение пациентов по размеру первичной опухоли. Пациенты в исследуемой и контрольной группах распределены по размеру первичной опухоли согласно символу T в седьмой редакции TNM-классификации: х≤2 см, 2 см 7 см. Размеры опухоли в исследуемой группе преимущественно были от 2 до 5 см: 2 см =0,51. В исследуемой группе преобладали пациенты с высоким коэффициентом поражения регионарных лимфоузлов: > =0,51 ― 6 (37,5%). В контрольной группе преобладали пациенты с меньшим коэффициентом поражения регионарных лимфоузлов: 6 (33,33%). Данное обстоятельство, несомненно, влияет на выживаемость, однако необходимость выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции не зависит от данного показателя.

14. Распределение пациентов по стадии заболевания. В исследуемой группе все стадии от IA-IIIA представлены в равном количестве пациентов ― 10 (25%), за исключением IIA стадией, которой не представлен ни один пациент. В контрольной группе распределение следующее: IA ― 13 (32,5%), IB ― 8 (20%), IIA ― 1 (2,50%), IIB ― 11 (27,50%), IIIA ― 7 (17,50%).

15. Течение раннего послеоперационного периода. Для оценки влияния ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на послеоперационное течение, проведен анализ послеоперационных показателей стационарного пребывания: средний общий объем отделяемого по дренажу, средняя длительность дренирования, средняя долительность койко-дней после операции. Учитывая влияние ипсилатеральной долевой лимфодиссекции на раннее послеоперационное течение, выполняемой только при лобэктомии (при пульмонэктомии лимфоузлы удалаются на макропрепарате и не оказывают влияния на ранее послеоперационное течение), в анализ включены пациенты, подвергнутые хирургическому лечению в объеме лобэктомии.

По полученным результатам, средняя длительность дренирования в исследуемой группе выше в исследуемой группе (3,85 суток против 3,63 суток), однако, средний общий объем отделяемого по дренажу в исследуемой группе меньше (742,5 мл против 764 мл), а средняя длительность койко-дней после операции примерно одинакова в обеих группах (7,45 койко-дней против 7,3 койке-дней). Данные показатели свидетельствуют об отсутствии влияния ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на длительность дренирования, объем отделяемого по дренажу, длительность койко-дней после операции.

16. Послеоперационные осложнения. Для оценки влияния ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на вероятность возникновения послеоперационных осложнений, проведен анализ с учетом данного показателя. Учитывая влияние ипсилатеральной долевой лимфодиссекции на раннее послеоперационное течение, выполняемой только при лобэктомии (при пульмонэктомии лимфоузлы удаляются на макропрепарате и не оказывают влияния на ранее послеоперационное течение), в анализ включены пациенты, подвергнутые хирургическому лечению в объеме лобэктомии.

Основным осложнением в исследуемой и контрольной группах было отсутствие аэростаза, которое длилось от 2 до 4 дней, не требовало активной хирургической тактики и разрешилось консервативно. Все пациенты с отсутствием аэростаза в послеоперационном периоде в исследуемой и контрольной группе, были подвергнуты торакоскопической нижней лобэктомии справа или слева. Учитывая необходимость чресщелевого доступа для обработки нижнедолевой артерии (в отличие от верхней лобэктомии, когда междолевая щель обрабатывается аппаратным способом в самую последнюю очередь) и вскрытие висцеральной плевры соседней доли, данное осложнение связано с недостаточной герметизацией остающихся долей легкого и не связано с ипсилатеральной долевой лимфатической диссекцией. Данные показатели свидетельствуют об отсутствии влияния ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на развитие послеоперационных осложнений, которые развиваются в результате основного этапа операции, выполняемого в стандартном объеме.

Заключение

По результатам проспективного исследования частота метастатического поражения ипсилатеральных долевых лимфатических узлов равна 35% (14 из 40 пациентов). Это означает, что в контрольной группе пациентов, учитывая отсутствие ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции в принятом стандарте выполнения систематической лимфатической диссекции, вероятность развития рецидива заболевания за счет поражения долевых лимфоузлов будет также равна примерно 35%. При этом, более чем в половине случаев поражения данных лимфоузлов другие группы внутригрудных лимфоузлов были интактны (57%). Преимущественно ипсилатеральные долевые лимфатические узлы были поражены при периферической клинико-анатомической форме (100%), аденокарциноме (71,43%), верхнедолевой локализации (85,72%), что отражает результаты проведенного ранее ретроспективного исследования и свидетельствует о большей вероятности поражения данной группы лимфоузлов при сочетании перечисленных показателей. При этом большинству пациентов с поражением ипсилатеральных долевых лимфоузлов была выполнена лобэктомия (71,72%), в том числе под видеонаблюдением (42,86%). По результатам анализа исследуемой и контрольной группы ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция не оказывает влияния на течение раннего послеоперационного периода и развитие ранних послеоперационных осложнений.

На основании проведенного проспективного исследования необходимо сделать следующие выводы: 1) ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция выявляет пораженные ипсилатеральные долевые лимфоузлы; 2) при отсутствии регионарной лимфаденопатии чаще встречается изолированное поражение ипсилатеральных долевых лимфоузлов; 3) ипсилатеральные долевые лимфатические узлы чаще поражаются при периферической клинико-анатомической форме, железистом гистологическом варианте, верхнедолевой локализации; 4) ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция технически выполнима при лобэктомии, в том числе при видеоторакоскопии; 5) ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция не оказывает влияние на течение раннего послеоперационного периода и развитие ранних послеоперационных осложнений.

Проспективное исследование отражает данные проведенного ранее ретроспективного исследования и подтверждает необходимость ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого.

Литература

1. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 2006. ― P. 787-792.

2. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, H. Asamura // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4 ― P. 652-657.

3. Inoue M. Results of surgical intervention for p-stage IIIA (N2) non-small cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by complete resection in patients with single N2 disease with primary tumor in the upper lobe / M. Inoue, N. Sawabata, S. Takeda et al. // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 2004. ― P. 1100-1106.

4. Keller S.M. Prolonged survival in patients with resected non-small cell lung cancer and single-level N2 disease / S.M. Keller, M.G. Vangel, H. Wagner et al. // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 2004. ― P. 130-137.

6. Lee J.G. The prognostic significance of multiple station N2 in patients with surgically resected stage IIIA N2 non-small cell lung cancer / J.G. Lee, C.Y. Lee, I.K. Park et al. // Journal of Korean medical science. ― 2008. ― P. 604-608.

7. Ohta Y. Results of initial operations in non-small cell lung cancer patients with single-level N2 disease / Y. Ohta, Y. Shimizu, H. Minato et al. // Annals of thoracic surgery. ― 2006. ― P. 427-433.

8. Гильметдинов А.Ф. Значимость ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при условии поражения регионарных лимфатических узлов / А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин // Казанский медицинский журнал. ― 2017. ― №1. ― C. 137-140.

9. Гильметдинов А.Ф. Ретроспективное исследование роли ипсилатеральной долевой лимфодиссекции в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого / А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин // Поволжский онкологический вестник. ― 2016. ― №3 –– C. 4-15.