Инвазивный рост опухоли селезенки

РАЗДЕЛ 5. УЗ ДИАГНОСТИКА ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

001. При продольном трансабдоминальном сканировании вверху развертки визуализируется:

а) верхний полюс селезенки

б) нижний полюс селезенки

в) ворота селезенки

002. При УЗИ к воротам селезенки примыкает:

а) верхний полюс левой почки

б) нижний полюс левой почки

в) ворота левой почки

003. При УЗИ в срезе селезенки можно визуализировать:

д) верно в) и г)

004. Эхографически в воротах нормальной селезенки при исследовании пациента натощак визуализируется:

а) селезеночная вена, селезеночная артерия

б) селезеночная вена

в) селезеночная артерия

г) селезеночная вена, селезеночная артерия и лимфатический узел

д) лимфатический узел.

005. При УЗИ тень двенадцатого ребра пересекает левую почку на уровне:

а) ворот селезенки

б) границе верхней и средней третей селезенки

в) границе средней и нижней третей селезенки

г) ниже нижнего полюса селезенки

д) выше верхнего полюса селезенки

006. Минимальный диаметр кальцификата в селезенке, выявляемого с помощью УЗИ составляет:

007. Минимальный диаметр опухолей, выявляемых в селезенке с помощью УЗИ составляет:

а) 0,5 см в зависимости от локализации опухоли;

б) 1,0 см в зависимости от локализации опухоли;

в) 2,0 см в зависимости от локализации опухоли;

г) 1,0-2,0 см в зависимости от локализации опухоли

д) 2,0-3,0 см в зависимости от локализации опухоли.

008. При УЗИ определить гистологию опухоли селезенки:

в) можно, при изменениях в крови

г) можно, при клинике заболевания

д) можно, при гепатоспленомегалии.

009. При УЗИ признаком инвазивного роста опухоли селезенки является:

а) анэхогенный ободок;

б) нечеткость границ;

в) резкая неоднородность структуры опухоли;

г) анэхогенная зона с неровным контуром в центре образования

010. Нет необходимости дифференцировать опухоль селезенки и:

а) организовавшуюся гематому;

б) разрыв селезенки;

в) простую кисту;

г) карбункул селезенки;

д) амилоидоз селезенки.

011. Селезенка расположена:

а) в верхнем этаже брюшной полости;

б) в среднем этаже брюшной полости;

г) в нижнем этаже брюшной полости

012. Продольная ось селезенки проходит в норме по:

013. При продольном сканировании со стороны живота на уровне диафрагмального контура визуализируется:

а) верхний полюс селезенки;

б) нижний полюс селезенки;

в) ворота селезенки;

г) наружный контур селезенки;

д) внутренний контур селезенки.

014. В норме просвет селезеночной вены:

а) равен просвету селезеночной артерии;

б) больше просвета селезеночной артерии;

в) меньше просвета селезеночной артерии;

г) все вышеперечисленное не является значимым признаком

д) не визуализируется

015. Спленома или спленоаденома - это:

а) доброкачественная опухоль селезенки;

б) злокачественная опухоль селезенки;

в) узловая гипертрофия селезенки;

г) узловая гиперплазия селезенки

016. Эхинококковая киста селезенки чаще локализуется:

б) в области полюсов;

в) в средней части органа;

г) нет преимущественной локализации

д) не визуализируется.

017. Эхографически острый спленит характеризуется:

а) увеличением селезенки, округлением ее концов, сохранением однородной мелкозернистости, снижением эхогенности;

б) увеличением селезенки, заострением ее концов, сохранением однородной мелкозернистости, повышением эхогенности;

в) увеличением селезенки, округлением ее концов, неоднородной структурой, повышением эхогенности;

г) увеличением селезенки, заострением ее концов, неоднородной структурой, снижением эхогенности

д) уменьшением селезенки.

018. Эхографически хронический спленит характеризуется:

а) увеличением селезенки, снижением эхогенности;

б) увеличением селезенки, заострением ее концов, повышением эхогенности;

в) увеличением селезенки, округлением ее концов, повышением эхогенности;

г) увеличением селезенки, повышением эхогенности.

д) уменьшением селезенки.

019. При УЗИ инфаркт селезенки в острой стадии выявляется как:

а) образование с нечеткими контурами и сниженной эхогенностью;

б) образование с четкими контурами и сниженной эхогенностью;

в) образование с четкими контурами и повышенной эхогенностью;

г) образование с нечеткими контурами и повышенной эхогенностью

д) не визуализируется.

020. При УЗИ инфаркт селезенки в поздней стадии выявляется как:

а) образование с нечеткими контурами и сниженной эхогенностью;

б) образование с четкими контурами и сниженной эхогенностью;

в) образование с четкими контурами и повышенной эхогенностью;

г) образование с нечеткими контурами и повышенной эхогенностью.

д) не визуализируется.

021. Эхографически абсцесс селезенки в острой фазе имеет следующие признаки:

а) эхопозитивное образование с нечеткими контурами и гипоэхогенными включениями;

б) эхопозитивное образование с четкими контурами и гипоэхогенными включениями;

в) эхонегативное образование с четкими контурами и гиперэхогенными включениями;

г) эхонегативное образование с нечеткими контурами и гиперэхогенными включениями

д) не визуализируется.

022. При разрыве селезенки как дополнительный эхографический признак может выявляться:

а) наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве;

б) гиперэхогенность капсулы в области разрыва;

в) гипоэхогенность капсулы в области разрыва;

г) дистальное усиление за зоной разрыва;

д) дистальное ослабление за зоной разрыва.

023. Дистопия селезенки - это:

а) патологическая смещаемость селезенки при перемене положения тела;

б) неправильное перемещение селезенки в процессе эмбриогенеза;

в) уменьшение размеров селезенки с нормальным развитием паренхимы

024. Лимфосаркома селезенки на поздней стадии визуализируется как:

а) гиперэхогенное образование со смешанной структурой;

б) гипоэхогенное образование, прорастающее за пределы капсулы селезенки и деформирующее ее;

в) гипоэхогенное образование со смешанной структурой;

г) гиперэхогенное образование, прорастающее за пределы капсулы селезенки и деформирующее ее;

д) мультилокулярное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры, занимающее большую часть паренхимы.

025. Основной функцией лимфатической системы является:

а) дренаж тканей и перенос лимфы в систему венозного коллектора;

б) осуществление окислительных процессов в периферических отделах человеческого организма;

в) обогащение тканей кислородом;

г) забор от периферических тканей продуктов жизнедеятельности

026. Лимфатическую систему составляют:

а) региональные лимфоузлы, селезенка, тимус, миндалины;

б) лимфатические узлы, лимфатические сосуды, селезенка, миндалины, отдельные скопление лимфоидных фолликулов;

в) лимфатические узлы, костный мозг, тимус, селезенка.

г) лимфатические узлы, селезенка

д) лимфатические узлы, селезенка, миндалины

027. Лимфатические узлы заканчивают свое формирование:

а) к моменту рождения ребенка

б) к 12-13 годам

в) в период полового созревания

д) в пожилом возрасте

028. При ультразвуковом исследовании наиболее типичны для группы поверхностных лимфатических узлов шеи размеры:

д) любые возможны.

029. Какие размеры поверхностных групп лимфатических узлов приняты в качестве клинической нормы:

д) любые возможны.

030. При ультразвуковом исследовании необходимо производить следующие измерения лимфатических узлов:

а) ширину, длину, передне-задний размер;

б) достаточно измерение двух размеров;

в) достаточно измерение одного размера

г) ширину и по диагонали

031. Показанием для ультразвукового исследования лимфатической системы является:

а) пальпаторное выявление лимфатических узлов;

б) пальпаторное выявление лимфатических узлов и подозрение на злокачественный процесс;

в) любые заболевания

г) диффузное заболевание соединительной ткани

032. При ультразвуковом исследовании осмотр поверхностных лимфатических узлов включает в себя:

а) осмотр боковых поверхностей шеи, надключичных, подключичных групп лимфатических узлов;

б) осмотр надключичных, подключичных, подмышечных групп лимфатических узлов;

в) осмотр боковых поверхностей шеи, надключичных, подключичных, подмышечных и паховых групп лимфатических узлов;

г) осмотр надключичных, подключичных групп лимфатических узлов, подмышечного и пахового региона

033. Особые нормы размеров установлены для:

а) югуло-дигастрального лимфатического узла

б) загрудинных лимфатических узлов

в) забрюшинных лимфатических узлов

г) подмышечных и паховых лимфатических узлов

д) верно а), б) , в)

034. При использовании аппаратов среднего поколения и датчиков с частотой 5,0 МГц визуализация здоровых лимфатических узлов:

а) возможна иногда

в) возможна оценка поверхностных групп лимфатических узлов

г) возможна оценка забрюшинных групп лимфатических узлов

д) возможна оценка внутрибрюшных групп лимфатических узлов

035. Использование аппаратуры последнего поколения с широкополосными датчиками 10-12 МГц не позволяет

а) визуализировать поверхностные группы лимфатических узлов

б) забрюшинные и внутрибрюшные группы лимфатических узлов как здоровых, так и на фоне доброкачественной аденопатии

в) забрюшинные и внутрибрюшные группы лимфатических узлов на фоне злокачественной аденопатии

г) проводить дифференциальный диагноз при доброкачественной и злокачественной аденопатии и поверхностных группах лимфатических узлов

036. Эхоанатомия лимфатического узла характеризуется:

а) тонкой периферической корковой частью

б) широкой периферической корковой частью

в) область ворот определяется около одного из полюсов узла

г) центральная часть узла представлена широкой эллпсоидной гиперэхогенной частью

д) верно а) и г)

037. Эхографическими признаками подозрительными на злокачественную аденопатию является

а) шаровидная форма

б) отсутствие дифференциации составных частей лимфатического узла

в) снижение общей эхогенности лимфатического узла

г) все верно

038. При использовании доплеровского картирования нормальная васкуляризация в лимфатическом узле:

а) может не выявляться

б) выявляется только в области ворот лимфатического узла

в) может выявляться везде

д) верно а) и б)

039. Региональными зонами лимфооттока щитовидной железы являются:

г) затылочные

040. Периферические лимфатические сосуды при эхографии в норме:

а) не визуализируются

б) возможна их визуализация

в) визуализируются при исследовании больного натощак

г) визуализируются при исследовании больного после жировой нагрузки

д) визуализируются при исследовании больного после водной нагрузки

041. Эхографическим критерием положительного эффекта на фоне консервативной терапии является:

а) уменьшение размеров лимфатического узла

б) уплощение его формы

в) округление его формы

г) понижение эхогенности лимфатического узла

д) увеличение отражения высокой и средней интенсивности

042. Дифференциальным признаком между доброкачественной и злокачественной аденопатией не является:

а) отсутствие какой-либо динамики в изображении лимфатического узла на фоне противовоспалительной терапии

б) увеличение размеров лимфатического узла

в) возвращение типичной структуры

043. С чем необходимо дифференцировать расширенные лимфатические сосуды молочной железы:

а) с изображением млечных протоков

б) с тромбозом мелких сосудов

в) с посттравматическим размозжением тканей

044. Для ультразвукового исследования поверхностных групп лимфатических узлов используют датчики частотой:

а) 3,5 МГц- 5,0 МГц;

б) 5,0 МГц- 10,0 МГц;

в) 7,5 МГц- 12,0 МГц.

г) 3,5 МГц- 7,5 МГц.

д) 10,0 МГц- 12,0 МГц.

045. Эхография забрюшинных и внутрибрюшных лимфатических узлов осуществляется:

а) при использовании датчиков 2,0-3,5 МГц

б) при использовании датчиков 3,5-5,0 МГц

в) при сочетании исследования датчиком 3,5 и 7,5 МГц

Оперативное удаление опухоли является основным лечебным методом в ветеринарной онкологии.
Его выполняют практически в любой ветеринарной клинике в нашей стране, однако результаты операции зависят от многих факторов, не всегда учитываемых при подготовке к онкологической операции.
Онкологическая хирургия имеет ряд особенностей, на которых хотелось бы остановиться подробнее.
В процессе анализа собственных неудач и рецидивов, возникающих после хирургических операций коллег, становится очевидным тот факт, что залог успеха хирургического лечения онкологических пациентов заключается в правильном планировании оперативного вмешательства и скрупулезном соблюдении принципов онкологической хирургии. Невозможно правильно спланировать операцию по удалению опухоли без предварительной морфологической диагностики удаляемого новообразования.
Необходимо четко понимать, какой объем удаляемых тканей необходимо иссечь при операции и какие хирургические границы резекции будут оптимальными.
Особенно это важно, если опухоль находится в области головы или конечностей животного, так как в этих областях всегда существуют риски повреждения важных анатомических структур, что может привести к инвалидизации животного.
Тем не менее при удалении злокачественных опухолей уменьшение границы резекции опухоли вызывает возникновение рецидивов и стимуляцию метастазирования. Визуально невозможно точно определить, с какой именно опухолью имеет дело хирург.

Второй миф касается скорости роста опухоли: считается, что злокачественная опухоль растет быстро, а доброкачественная – медленно. Это утверждение не всегда верно. При доброкачественных кистозных эпителиомах кожи внутри опухоли образуется полость, которая заполняется жидкостью. Этот процесс может идти достаточно быстро, и опухоль увеличивается в размерах в 2–3 раза за короткое время.
Такой же процесс может происходить при доброкачественных опухолях молочных желез у собак. Но и злокачественные опухоли не всегда растут быстро. Например, мастоцитомы – тучноклеточные злокачественные опухоли кожи – долгое время (в течение месяцев, а иногда и лет) могут не увеличиваться в размерах, при этом метастазируя в регионарные лимфатические узлы.
Внешне такая опухоль кожи выглядит безобидно, но при нерадикальном хирургическом удалении дает быстрый рецидив в области операции и бурный рост метастазов по ходу лимфатических сосудов.

• вопервых, это разнообразие морфологических форм опухолей и затруднения при первичной цитологической диагностике вида опухоли;
• вовторых, необходимость неукоснительного соблюдения всех принципов онкологической хирургии при удалении саркомы из организма животного;
• втретьих, специфичность чувствительности разных морфологических форм опухолей к лучевой и химиотерапии.

Классификация по системе TNM (Табл. 1)

• Размер опухоли Т Т1 5 см Т2a / Т2b
• Метастазы в регионарные лимфоузлы N0 – нет метастазов N1 – есть метастазы
• Отдаленные метастазы M0 – нет метастазов M1 – есть метастазы

• Размер опухоли: у собак опухо ли более 5 см имеют в 3 раза большую вероятность метастазирования.
• Местоположение опухоли: сред няя продолжительность жизни у собак при инвазии кожи почти в 3 раза больше, чем у собак с инвазией мышечной ткани. Также саркомы на конечностях имеют бо лее агрессивный рост, чем саркомы в об ласти головы.
• Подвижность опухоли относи тельно окружающих ее тканей является благоприятным фактором прогноза.

• Степень дифференцировки клеток опухоли: чем ниже дифференци ровка, тем более вероятно отдаленное метастазирование и быстрый местный инвазивный рост опухоли.
• Чем больше в опухоли очагов некроза, тем хуже ее чувствительность к лучевой и химиотерапии.
• Количество митозов в опухоли говорит о степени ее злокачественности: наиболее злокачественные опухоли име ют более 20 митозов в поле зрения.

• Припухлость, которая сохраняется более 3 месяцев после вакцинации.
• Уплотнение более 2 см в диаметре.
• Уплотнение, увеличивающееся в размерах спустя 4 недели после вакцинации.

Злокачественные опухоли молочных желез у собак и кошек являются одной из наиболее частых причин обращения к ветеринарному онкологу. Хотелось бы выделить две основные группы ошибок в лечебном подходе к новообразованиям этой локализации.

Злокачественные опухоли селезенки встречаются очень редко. Они могут быть первичными (когда новообразование изначально развивается в селезенке) и метастатическими (когда в селезенку распространяются опухолевые клетки из других органов).

• Причины развития и группы риска
• Классификация, стадии
• Симптомы рака селезенки
• Метастазы при раке селезенки
• Методы диагностики
• Лечение рака селезенки
• Осложнения
• Рецидив онкологического заболевания
• Прогноз выживаемости
• Профилактика

Причины развития и группы риска

Злокачественные опухоли развиваются в результате мутаций, которые возникают в клетках. Эти мутации затрагивают гены, регулирующие клеточное размножение, апоптоз (запрограммированную клеточную гибель), восстановление поврежденной ДНК. Почему такие мутации произошли в каждом конкретном случае — сказать сложно.

Некоторые условия повышают вероятность развития рака — их называют факторами риска. Если говорить о самой распространенной разновидности рака селезенки — лимфоме, то факторы риска будут следующими:

• Возраст. С годами в клетках тела человека накапливаются мутации и повышается вероятность развития различных типов рака.
• Пол. Мужчины болеют чаще.
• Семейный анамнез: если лимфома была диагностирована у близких родственников.
• Нарушения со стороны иммунной системы: ослабленный иммунитет, аутоиммунные заболевания.
• Воздействие на организм некоторых вредных веществ.
• В ходе некоторых исследований была обнаружена связь между хроническим гепатитом C и B-клеточной неходжкинской лимфомой.

Классификация, стадии

Чаще всего в селезенке встречаются лимфомы. При этом первичное поражение органа — редкое явление. Известно, что при неходжкинской лимфоме селезенка вовлекается в 50–80% случаев, часто это происходит и при болезни Ходжкина.

Из сосудистых злокачественных опухолей в селезенке чаще всего встречается ангиосаркома. Тем не менее, это очень редкое заболевание — его выявляют у 1–3 людей из десяти миллионов. Ангиосаркома происходит из тканей сосудистой стенки, отличается высокой агрессивностью, быстро дает метастазы.

Симптомы рака селезенки

Диагностировать рак селезенки по симптомам очень сложно. Проявления заболевания неспецифичны, они могут встречаться при многих патологиях, в том числе при других типах рака. При лимфомах у 25% больных вообще нет жалоб, и опухоль диагностируется случайно.

• боль в животе, обычно в его верхней части слева;
• слабость, повышенная утомляемость;
• потеря веса без видимой причины;
• повышение температуры тела;
• потливость по ночам;
• увеличение подкожных лимфоузлов: в подмышечной и паховой областях, на шее;
• повышенная кровоточивость, которая проявляется в виде синяков на коже;
• снижение аппетита;
• частые инфекции.

Метастазы при раке селезенки

Первичные опухоли селезенки — очень редкое явление. Чаще всего она вовлекается в процесс вторично. Метастазы в селезенку из солидных (плотных) опухолей, таких как рак молочной железы, желудка, кишечника или легких, являются еще большей редкостью. В научной литературе описано совсем немного таких случаев.

Методы диагностики

При злокачественных новообразованиях часто отмечается увеличение селезенки. Его можно обнаружить во время ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии. Однако, если селезенка увеличена, это еще не говорит о том, что у человека рак. Это может быть доброкачественное новообразование.

Если обнаружено увеличение селезенки, врач может назначить развернутый анализ крови, исследование красного костного мозга. Самый точный метод диагностики злокачественной опухоли — биопсия. Материал для гистологического и цитологического анализа можно получить путем пункции (с помощью полой иглы), либо удалив селезенку.

Лечение рака селезенки

Подходы к лечению зависят от типа и стадии злокачественной опухоли. Например, при лимфомах, если нет симптомов, достаточно раз в полгода являться на осмотры к врачу и сдавать анализы крови. Если же, например, в селезенке обнаружен метастаз солидной опухоли, требуется активное лечение. Ниже мы рассмотрим основные принципы лечения лимфом как наиболее часто встречающихся опухолей селезенки.

Основной вид лечения лимфомы селезенки — удаление органа, спленэктомия. Как показывает статистика, большинству пациентов, перенесших такое хирургическое вмешательство, в течение последующих пяти лет не требуется каких-либо других видов лечения.

В некоторых случаях используют химиопрепараты — лекарственные средства, которые уничтожают опухолевые клетки. Некоторые из них вводят внутривенно, другие принимают в виде таблеток. Тип, дозировки и график введения химиопрепаратов подбирают в зависимости от типа и стадии опухоли.

Исследования показали, что эффективной альтернативой спленэктомии при лимфомах может стать ритуксимаб — препарат из группы моноклональных антител. Он помогает избавиться от симптомов и избежать сложного хирургического вмешательства.

В некоторых случаях для борьбы с лимфомами применяют лучевую терапию. Используют рентгеновское излучение, протонную терапию.

Лучевая терапия применяется как самостоятельный вид лечения для борьбы с опухолью на ранних стадиях. На поздних стадиях и при агрессивных новообразованиях ее сочетают с химиотерапией. Кроме того, облучение помогает бороться с симптомами, вызванными метастазами.

Пересадка стволовых клеток (трансплантация красного костного мозга) показана в случаях, когда опухоль не поддается лечению химиопрепаратами и лучевой терапией. Назначают высокие дозы химиопрепаратов или облучения, чтобы подавить собственный красный костный мозг, затем в кровь пациента вводят стволовые клетки красного костного мозга — собственные или донорские.

Осложнения

Злокачественная опухоль может распространяться в головной, спинной мозг и вызывать неврологические осложнения. Сдавление нервов приводит к болям. Очаги в лимфатических узлах, которые находятся внутри грудной клетки, может привести к кашлю, затруднению дыхания, болям за грудиной.

Селезенка не является жизненно важным органом, поэтому после ее удаления человек может жить, как прежде, не испытывая каких-либо симптомов, связанных с ее отсутствием. Однако, в некоторой степени снижается иммунная защита, и пациент становится более уязвим к инфекциям.

Рецидив онкологического заболевания

Любая злокачественная опухоль после успешного лечения может рецидивировать. Поэтому важно регулярно посещать врача и проходить обследования. Это поможет вовремя выявить рецидив и начать лечение.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от типа, стадии, степени агрессивности опухоли. В частности, при лимфоме из клеток маргинальной зоны селезенки на прогноз влияют такие факторы, как возраст пациента, лейкоцитоз, лимфоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, поражение красного костного мозга и других органов, применение химиотерапии и моноклональных антител.

В одном из исследователей пациентов поделили на группы риска и подсчитали для них прогнозы пятилетней выживаемости (% пациентов, оставшихся в живых в течение 5 лет с момента диагностики заболевания):

• низкий риск — 88%;
• средний риск — 73%;
• высокий риск — 50%.

Профилактика

В настоящее время известно, что имеется связь между развитием злокачественных новообразований селезенки и такими инфекциями, как гепатит C, ВИЧ-инфекция, инфекция, вызванная вирусом Т-клеточной лимфомы. Рекомендуется соблюдать рекомендации, которые помогают предотвратить заражение:

• Используйте презервативы.
• Если решили сделать пирсинг или тату, выбирайте надежный салон.
• Нельзя делать инъекции использованными иглами.

Большое количество жиров в рационе и лишний вес — еще два фактора риска развития неходжкинской лимфомы. Нужно придерживаться здорового питания и поддерживать нормальный вес.

Морфологии очаговых поражений селезенки уделяется достаточно много внимания. Выделяют злокачественные и доброкачественные опухоли селезёнки. К первым относят плазмоцитому и саркомы, которые в зависимости от основной ткани могут быть четырёх форм: фибросаркома, лимфосаркома, ретикулосаркома и ангиосаркома. Подобные поражения селезёнки крайне редки. Среди доброкачественных опухолей чаще встречаются лимфангиомы и гемангиомы.

Классификация опухолей селезенки

Наиболее полную классификацию опухолей селезенки представил L. Morgenstern в 1985 г. Она включает следующие позиции.

I. Опухолеподобные изменения

II. Васкулярные опухоли

3. Гемангиоэндотелиальная саркома,

4. Злокачественная гемангиоперицитома.

III. Лимфоидные опухоли:

Б. Неходжкинская лимфома.

Г. Лимфоподобные заболевания:

1. Макрофолликулярная псевлолимфа (опухоль Castleman);

2. Локализованная реактивная лимфоидная гиперплазия;

3. Воспалительная псевдоопухоль.

IV. Нелимфоидные опухоли:

Б. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Д. Злокачественная тератома.

Наиболее часто хирургам приходится сталкиваться со следующими опухолями селезенки.

Гамартома (спленаденома, спленома) - термин, используемый для обозначения узловых поражений селезёнки, состоящих исключительно из элементов красной пульпы . Она встречается у больных обоего пола, несколько чаще в пожилом возрасте. Макроскопически выглядит в виде чётко отграниченного узла более тёмного цвета, выбухающего над поверхностью органа. При гистологическом исследовании обращает на себя внимание отсутствие фолликулов и дендритических клеток, слабо развитые фиброзные трабекулы, при этом могут наблюдаться очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Сосудистые опухоли селезёнки считаются наиболее частыми первичными новообразованиями органа. Преобладают опухоли диаметром менее двух сантиметров, которые обычно выявляются случайно и поэтому именуются инциденталомами. Реже они имеют большие размеры и множественный характер с поражение практически всей ткани селезёнки. Подобное поражение, как правило, сочетается с гемангиомами или гемангиоматозом других локализаций. Достаточно часто у больных с гемангиомой селезёнки имеется анемия, тромбоцитопения, коагулопатия потребления.

В селезёнке могут развиваться следующие сосудистые опухоли:

• кавернозная гемангиома;
• "прибрежноклеточная" ангиома (Littoral Cell Angioma);
• многоузловая гемангиома;
• капиллярная гемангиома;
• доброкачественная (инфантильная) гемангиоэндотелиома;
• диффузный синусоидальный гемангиоматоз;
• ангиосаркома;
• гемангиоперицитома.

К. В. Пучков: "Онкологическое заболевание - не приговор"

Из сосудистых опухолей наиболее часто встречается кавернозная гемангиома, которая выглядит как узел красно-багрового цвета, на разрезе губчатого строения. При микроскопическом исследовании опухоль построена из сосудистых полостей типа синусоидов различной величины и формы, сообщающихся друг с другом. Эти полости выстланы одним слоем уплощённых эндотелиальных клеток.

Весьма специфичной для селезёнки является так называемая ''пребрежноклеточная'' ангиома (littoral cell angioma), размеры которой варьируют от нескольких миллиметров до почти полного замещения органа. при микроскопическом исследовании опухоль представлена анастомозирующими сосудистыми каналами, сходными с синусами селезёнки. Размер этих каналов варьирует, стенка их выстлана эндотелиальными клетками. Последние не редко образуют сосочки и характеризуются фагоцитозом клеток крови.

Многоузловая гемангиома также является сосудистой опухолью, характерной для селезёнки. При изучении гистологических препаратов при малом увеличении выглядит в виде мелких гранулем. Представлены из мелких сосудистых узлов, имеющих стёртую дольковую структуру, окружённых гиалиновой капсулой, в которой имеются гистиоциты и гладкомышечные клетки. Данная опухоль почти всегда имеет вид одиночного узла и характеризуется доброкачественным течением.

Термин гемангиоэндотелиома применительно к поражениям селезёнки используется в тех случаях, когда сосудистая опухоль характеризуется повышенной клеточностью или, как думают, обладает более агрессивным течением по сравнению с обычной гемангиомой.

Ангиосаркома является самой частой злокачественной опухолью селезёнки сосудистого происхождения. Макроскопически выглядит в виде чёткого геморрагического узла или характеризуется диффузным поражением с частым развитием разрывов органа. В литературе имеются описания развития ангиосаркомы селезёнки через несколько лет после тампонирования раны этого органа с оставлением марлевого тампона. Микроструктура полиморфна: характерны веретенообразные, полигональные или округлые клетки, образующие сосудистые щели и каналы. При иммуногистохимических исследованиях выявляются маркеры эндотелиальных клеток и гистиоцитов. Характерным ультраструктурным признаком является наличие внутрицитоплазматических гиалиновых гранул.

Ангиосаркома является высокозлокачественной опухолью, быстро дающей распространённые метастазы, с фатальным исходом.

Для лимфолейкозов, развивающихся из клеток костного мозга, характерен первично-системный характер поражения (с обязательным вовлечением селезёнки) с гематологическими изменениями, развитием лейкозных инфильтратов и отсутствием сформированного первичного опухолевого узла.

Лимфомы, возникающие в клетках лимфоидной ткани, достаточно часто формируют опухолевый узел и характеризуются "задержанной" и непостоянной системной генерализацией с соответствующими изменениями периферической крови.

Плазмоцитарные дискразии обычно проявляются скелетными поражениями и системной симптоматикой, связанной с выработкой полного или частичного моноклонального иммуноглобулинового полипептида.

Все вышеперечисленные заболевания склонны к лимфогенному распространению с поражением в первую очередь лимфатических узлов и в дальнейшем печени, селезёнки и других органов.

Симптомы, признаки и клинические проявления опухоли селезенки.

У пациентов с очаговыми образованиями селезёнки наиболее частыми являются жалобы на наличие опухолевидного образования в верхнем этаже брюшной полости, чувство тяжести либо распирания в левом подреберье и эпигастрии, увеличение живота и асимметрия его, снижение аппетита, похудание.

Вследствие компрессии соседних органов нередко появляется боль, значительно снижается масса тела, нарастает слабость. Сдавление левой почечной артерии иногда приводит к гипертензии, дизурическим расстройствам, отёкам нижних конечностей, нередко присоединяются симптомы интоксикации, могут развиться диспепсические расстройства.

Считается, что при доброкачественных опухолях и истинных кистах клинические проявления развиваются постепенно, исподволь. Пациенты не могут указать точные сроки появления признаков и симптомов болезни, что обусловлено медленным ростом доброкачественных образований.

Таким образом, клиническая картина опухолей и кист селезёнки крайне бедна и неспецифична. Особой скудностью проявлений отличаются доброкачественные опухоли и истинные кисты. Чаще симптомы проявляют образования с осложнённым течением. Становится очевидным, что в диагностике опухолей селезёнки ведущее место принадлежит инструментальным неинвазивным методам исследований.

Диагностика опухолей селезенки

В настоящее время при широком внедрении неинвазивных диагностических методов очаговые образования селезёнки нередко выявляются случайно при ультразвуковом или КТ (ЯМРТ) исследованиях во время профилактического осмотра.

При обнаружении опухолевидного образования в селезенке перед специалистами инструментальных методов исследований хирургу необходимо поставить следующие задачи:

1. Уточнение локализации и размеров патологического очага в селезёнке;
2. Предположительное определение морфологического характера образования (в первую очередь, вероятность злокачественного и паразитарного характера);
3. Выяснение состояния прилежащих органов (признаки сдавления, прорастания, первичного поражения);
4. Определение особенностей кровоснабжения селезёнки (уровень деления селезёночной артерии на долевые ветви, их число).

В последние годы широкое распространение получила спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением при использовании неионных контрастных препаратов (ультравист, визипак, омнипак). Сначала выполняется бесконтрастное сканирование брюшной полости, а затем – исследование СКТ с БКУ (внутривенное введение 100 мл контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек) с различными временными задержками сканирования (от 17 до 40-80 сек.).

Использование данной методики позволяет четко разграничить неизменные тканевые зоны, которые хорошо накапливают контрастный препарат, от участков тканевого распада и жидкостных скоплений. Кроме того, удается получить более полное представление об ангиоархитектонике самой селезенки и прилежащих магистральных сосудов, что во многом способствует высокой дифференциальной диагностике между кистами и опухолевыми поражениями. Диагноз СКТ, как правило, подтверждается морфологически в 95% наблюдений.

Таким образом, желательно в современную предоперационную диагностическую программу включать УЗИ, дуплексное сканирование, КТ и МРТ, причем именно в такой последовательности, так как каждый метод, дополняя предыдущий, решает более узкие, конкретные задачи. Конечно, ни один из них не является абсолютным при выявлении очаговых поражений селезенки.

Обращает на себя внимание частота диагностических ошибок при выявлении образований селезенки, которая достигает 75-80% даже при использовании современных методов исследований. Поэтому здесь необходим комплексный подход с использованием всех современных диагностических методов.

Только комплексное обследование в условиях специализированного стационара дает возможность определения патологического очага, его топографо-анатомических характеристик и, в конечном счете, оптимальной тактики лечения. С применением данной диагностической схемы нам в последние годы удавалось не только выявить очаг в селезенке, но и почти в 94% точно локализовать его.

Окончательный диагноз устанавливается только во время операции с использованием гистологического исследования.

Показания для хирургического лечения опухоли селезенки

На основании данных полученных во время обследования хирургу необходимо определиться о характере и объёме предстоящего вмешательства.

Выбор метода лечения, особенно определения показаний к операции при опухолях и кистах селезенки является наиболее трудным вопросом. Как уже отмечалось, значительная часть образований селезенки при неосложненном течении не проявляется симптомами и зачастую обнаруживается случайно. Очень часто здесь возникает дилемма: наблюдать или оперировать. Что должно играть решающую роль при решении этого непростого вопроса?

На наш взгляд, при решении этой задачи на первое место выходит предположительный морфологический характер поражения, признаки осложненного течения. Далее на чашу весов в пользу операции ложатся ответы на задачи, стоящие перед методами диагностики. Это и размеры, и локализация патологического очага, и оценка кровоснабжения селезенки, и анатомические взаимоотношения с прилежащими органами. Но эти данные уже больше способствуют выбору предстоящего объема и характера операции.

Размер образования не может служить ориентиром для выбора лечебной тактики, а лишь определяет показания к конкретному виду операции, особенно, если при одном из методов дооперационного обследования было высказано подозрение на наличие абсцесса либо паразитарной кисты. В практике часто встречаются случаи, когда после выявления образования в селезенке проводится длительное диспансерное наблюдение, при этом почти в трети наблюдений злокачественные образования на дооперационном этапе трактовались как доброкачественные, и только морфологическое исследование удаленного препарата позволило окончательно установить диагноз. Поэтому очаговое образование в селезенке независимо от их размера служит показанием к хирургическому лечению.

Методы хирургического лечения опухолей и кист селезенки

Все методы хирургического лечения можно свести к следующему:

1. Органоуносящие – спленэктомия (открытым или лапароскопическим доступом)
2. Органосохраняющие – резекция селезенки или спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник (открытым или лапароскопическим доступом)
3. Чрескожные пункции при кистозных образованиях селезенки.

Показания к спленэктомии (удалению селезенки) можно разделить на две группы: хирургические и гематологические.

1. Повреждения селезенки открытые, закрытые (одно - и двухмоментные разрывы)
2. Абсцесс селезенки
3. Кисты селезенки (непаразитарные, паразитарные)
4. Опухоли селезенки (доброкачественные – гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы, злокачественные – фибросаркомы, лимфосаркомы и т.п.)
5. Портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом

1. ИТП (болезнь Верльгофа)
2. Апластическая анемия
3. Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
4. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии
5. Полицитэмии (эритремии)
6. Хронический лейкоз
7. Неходжкинская лимфома
8. С целью диагностики и лечения лимфогранулематоза.

Суть спленэктомии состоит в перевязке и пересечении сосудов, идущих к селезенке, и в самом удалении органа. Ключом к успеху операции является достаточный доступ к сосудистой ножке и осуществлении контроля над ней во время всей операции. Этим параметрам наиболее адекватно отвечает лапароскопический доступ.

Лапароскопическая спленэктомия является альтернативой открытой операции и при соответствующих мануальных навыках хирурга и достаточном материально-техническом обеспечении клиники позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день и улучшить качество жизни больных.

В клинической практике, как правило, выполняется атипическая резекция селезенки, при которой удаляется патологическое образование без учета сегментарного строения органа. Эта операция должна выполняться только при доброкачественных заболеваниях селезенки. При выполнении атипичных резекций удается сохранить гораздо больший объем паренхимы, чем при анатомических резекциях. Органосберегающие операции на селезенке должны проводиться при условии использования современных аппаратов для разделения паренхимы (ультразвуковые ножницы, аргонусиленная плазма, дозированное биполярное лигирование и т.д.), современных локальных гемостатических средств - PerClot (Италия) и высокой квалификации хирургов, выполняющих оперативное вмешательство.

Гетеротопическая аутотрансплантация селезёночной ткани в большой сальник при спленэктомии.

Показания к хирургической аутотрансплантации селезёночной ткани:

Противопоказания к аутотрансплантации селезёночной ткани:

1. Злокачественный процесс в селезёнке или органе, в ходе вмешательства на котором она удалена.
2. Злокачественное заболевание крови.
3. Наличие остаточных очагов ткани (спленоз, добавочная селезёнка) при спленэктомии.
4. Тотальное поражение органа патологическим процессом.
5. Возраст свыше 50 лет.
6. Критическое состояние больного и другие причины, требующие сокращения объёма операции.

Аутотрансплантация в большой сальник считается предпочтительной в силу особенностей его кровоснабжения, простоты манипуляции, однако, возможно использование для этого и брыжейки тонкой кишки. В экспериментальном исследовании было доказано схожее течение приживления фрагментов селезенки, как в большом сальнике, так и в брыжейке тонкой кишки. Научные исследования доказывают значительную степень регенерации пересаженных фрагментов селезенки, что подтверждается гистологическим методом.

Следует подчеркнуть, что аутотрансплантация селезёночной ткани, которую зачастую рассматривают как органосохраняющую процедуру, является способом протезирования некоторых функций органа, поскольку ей непременно предшествует спленэктомия, а структура трансплантата во многом отличается от нормальной селезёночной ткани. Как правило, эта ткань берет на себя до 70% функций органа. В 20% отмечается отсутствие приживления пересаженной селезеночной ткани и постепенное ее рассасывание.

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.