Интракраниальные опухоли общее описание

Хирургическое вмешательство: биопсия и резекция. Хирургическая ревизия дает возможность идентифицировать опухоли у больных как с одиночными, так и с множественными внутричерепными очагами поражения. Она может оказаться необходимой при постановке диагноза у больных с множественными патологическими очагами в мозге, у которых тщательное обследование, включая гемограмму, функ­циональные печеночные пробы, анализ карциноэмбрионального антигена, рентгено­графию грудной клетки, цитологический анализ мокроты, радионуклидное сканиро­вание костей и печени и, возможно, внутривенная пиелография не дали искомых результатов. Среди больных с множественными метастатическими очагами в ЦНС у 20% нет признаков первичного злокачественного новообразования.

Биопсию опухоли осуществляют путем открытой краниотомии или с по­мощью стереотаксических методик под контролем КТ. Установление диагноза имеет важное значение для определения прогноза и лечения. Проводимая резекция носит лечебный характер при некоторых первичных опухолях, таких как менингиома. эпендимома, олигодендроглиома и слабо дифференцированная астроцитома (см. ни­же), локализующихся в недоминантном полушарии, лобном, передневисочном и затылочном отделах или желудочковой системе. После частичной резекции несколько уменьшается выраженность симптомов, в том числе улучшается контроль эпилептических припадков; при уменьшении отека мозга снижается зависимость от кортикостероидов. Хотя больному с множественными внутричерепными поражениями резекция дает немного, она может оказаться полезной при солитарном метастазе. Резекция солитарной опухоли у больных с известным злокачественным заболеванием может быть назначена, если: 1) резидуальные признаки злокачественного заболевания отсутствуют более 2 лет; 2) требуется облегчить специфические симп­томы, такие как гидроцефалия; 3) известно, что опухоль радиорезистентна, как это бывает в случаях меланомы, саркомы, карцином почек и толстой кишки; 4) симп­томатическая опухоль рецидивирует после облучения; 5) злокачественное заболева­ние у пациента находится под надлежащим контролем, и наличие опухоли мозга является ограничивающим фактором в отношении качества выживаемости. Некоторым больным данный подход позволяет жить, не испытывая никаких неврологических нарушений на протяжении более одного года.

Неотложное лечение при внутричерепных опухолях. При клиническом прояв­лении ухудшения общего состояния больного, включая ступор, очаговые неврологи­ческие симптомы, признаки транстенториального вклинения, требуется активное лечение. Оно должно быть направлено на уменьшение отека мозга, снижение внут­ричерепного давления и риска эпилептических припадков. При ежедневном приеме дексаметазона в дозе 30—80 мг или метилпреднизолона в дозе 120—200 мг, разде­ленных на 4—6 введений, уменьшаются отек мозга и сопутствующая хирургическая инвалидизация. Кортикостероиды могут не обеспечить контроля за симптомами, обусловленными обструкцией желудочковой системы, в связи с чем может потребо­ваться неотложное дренирование желудочков. Антиконвульсанты обычно назначают больным с эпилептическими припадками, но многие врачи рекомендуют их с про­филактической целью больным с внутричерепной опухолью.

Злокачественные заболевания и центральная нервная система

Наиболее распространенные опухоли ЦНС являются метастатическими. В данном разделе обсуждается тактика ведения больных, у которых имеется опухоль ЦНС при подозрении на системное злокачественное заболевание.

Патогенез и патологические изменения. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 25% больных со злокачественными заболеваниями. Распространение метастазов по своду черепа, паренхиме мозга и субарахноидальному пространству происходит посредством нескольких механизмов. Гематогенные опухолевые эмболии из промежуточных органов, таких как легкие и печень, являются наиболее частыми механизмами распространения одиночных опухолей молочных желез и легких, а также меланомы. При опухолях матки, толстого кишечника и предстательной железы метастазы распространяются в спинальный канал по перивертебральной ве­нозной системе. Прямое распространение опухолей, расположенных на голове и шее, может происходить через основание черепа. Прямую пара-спинальную инфильтрацию можно наблюдать при лимфоме, раке предста­тельной железы и молочных желез. Проникновение опухоли в глазное яблоко через сосудистое сплетение мозга и субарахноидальное пространство про­исходит при лимфоме и лейкемии.

Клинические проявления. Около 60% метастазов в головной мозг наблюдают в тех случаях, когда злокачественное заболевание уже диагностировано. Большинство случаев обусловлено раком легкого у мужчин и молочных желез у женщин, но наиболее выраженной тенденцией к распространению по ЦНС обладает меланома. Среди больных с церебральными метастазами (чаще всего исходящими из легких) у 20% неврологическая симптоматика проявляется до обнаружения первичной опу­холи. К некоторому моменту после диагностирования злокачественного заболевания у 25% больных раком легкого, 6—20% раком молочных желез и примерно у 50% больных с меланомой (когда эта последняя опухоль уже дала метастазы вне пределов ЦНС) развиваются опухоли в головном и спинном мозге. У больных рецидивирующей саркомой яичника или колоректальным раком, выживших свыше 3 лет после уста­новления первичного диагноза, повышается риск неврологического поражения. В прошлом эти опухоли редко давали метастазы в мозг. У большинства пациентов церебральные метастазы появляются при системном рецидиве (табл. 345-3). Исклю­чение представляют больные раком легкого, у которых поражение нечасто бывает проявлением или первым обнаруженным признаком рецидива злокачественного за­болевания, течение которого во всех остальных отношениях находится под надлежащим контролем. Поскольку выживаемость онкологических больных продолжает увеличиваться благодаря системному лечению, можно ожидать, что частота вовле­чения ЦНС будет возрастать практически при всех типах опухолей.

Таблица 345-3. Время между установлением диагноза рака и появлением его метастазов в мозг

Больные с метастазами в мозг, %
опухоль	при диагно­стике пер­вичной опу­холи	позднее во время роста опухоли	при аутоп­сии	время между уста­новлением диагноза первичной опухоли и диагностикой ме­тастазов в мозг
Рак легких	10—15	22—30	15—30	90 через 3 мес
Рак молочной железы	6—20	15—30	90 через 1 год
Меланома	40—80	80 через 1 год
Опухоль почки	11—13	8—20	90 через 1 год
Колоректальная опу­холь	—	75 через 2 года
Саркома	—	90 через 1 год

Источник: Weiss et al., Deutsch et al.

У 10% больных раком развиваются неврологические нарушения, хотя при КТ не удается выявить внутричерепного объемного процесса. Очаговые симптомы двигатель­ных расстройств и поражений черепных нервов, головная боль и нарушения интеллекта могут быть результатом сосудистых поражений, сопутствующих злокачественному за­болеванию, недиагностированным эпилептическим припадкам, карциноматозу оболо­чек мозга, паранеопластическим синдромам и осложнением лечения по поводу опухолей (табл. 345-4).

У больных со злокачественными новообразованиями развиваются цереброваску­лярные поражения нескольких типов (см. Graus et al.). Множественные инфаркты головного мозга чаще наблюдают у больных с одиночными опухолями; лимфоме и лейкозу сопутствует диффузная энцефалопатия, обусловленная диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, или кровоизлиянием на фоне нарушений в свер­тывающей системе крови, или тромбоцитопенией.

Очаговый дефицит у больного с отрицательными результатами КТ может быть обусловлен эпилептическими припадками при неустановленном метастатическом по­ражении или манифестацией карциноматоза оболочек мозга либо паранеопластиче­ских синдромов (см. гл. 304). При повторном проведении КТ через 4—6 нед часто обнаруживают опухоль. С целью исключения инфекции и поиска лептоменингеальной

Таблица 345-4. Осложнения, наблюдаемые при химиотерапии

Неврологические нарушения	Лекарственные препараты	Способ введения
Энцефалопатия	Стероиды	ПО/ВМ/ВТ
L-Аспарагиназа	ВВ
Прокарбазин	ПО/ВВ
Нитрозомочевина	ПО/ВВ/ВА/ВВ ВД
Цитозина арабинозид	ВВ ВД
Лейкоэнцефалопатия	Метотрексат	ВВ ВД/ВТ
Отек мозга	Цисплатин	ВА
Нитрозомочевина	ВА/ВВВД
Поражение зрительного нерва	Нитрозомочевина	ВА/ВВВД
Мозжечковая атаксия	5-фторурацил	ВВ
Цитозина арабинозид	ВТ
Нейропатия черепных нервов	Винкристин	ВВ
Цисплатин 1	ВВ/ВА
Миелопатия/радикулопа-тия	ТиоТЭФ	ВТ
Метотрексат	вввд/вт
Цитозина арабинозид	вввд/вт
Периферическая нейро­патия	Винкристин 2	ВВ
Цисплатин	ВВ
Миопатия	Стероиды	по/вм/вд
Винкристин	ВВ

Источник: Young, с изменениями.

1 Ото- и вестибулотоксичен.

2 Вегетативная нейропатия также может иметь место.

Примечание. Способы введения: ВА — внутриартериальный, ВМ — внутри­мышечный, ПО — пероральный, ВТ — внутритрахеальный, ВВВД — высокие внутривенные дозы.

опухоли таким больным показана пункция с цитологическим исследованием ликвора (см. ниже). При паранеопластических расстройствах могут быть обнаружены плео­цитоз СМЖ и небольшое увеличение содержания белка.

Лечение. Распространенное мнение о том, что метастазы в мозг характеризуются однотипным клиническим течением, несостоятельно. Терапевтические рекомендации должны основываться на типе, размерах и радиочувствительности первичной опухоли, вызываемой ею инвалидизации, а также числе и локализации метастазов.

Лучевая терапия. После купирования острой симптоматики большинство пациентов с множественными метастазами в головной мозг или недоступными ре­зекции солитарными поражениями получают лучевую терапию. Общепринятым под­ходом является паллиативное облучение всего мозга общей дозой 30 Гр (3000 рад), разделяемой на 10—15 равных фракций. У 75 % больных отмечают улучшение общего состояния и данных компьютерной томографии. Более 50% пациентам ста­новится возможным позволить временно прекратить прием стероидов. Однако лишь 30% больных, закончивших курс радиотерапии, выживают в течение б мес и менее 20% — до 1 года. Около 60% больных из числа последних погибают от рецидива опухоли, а не от поражения мозга. Менее эффективно лечение пожилых больных, при далеко зашедшем раковом поражении и пациентов с радиорезистентными опу­холями (такими как меланома) желудочно-кишечного тракта и легких. При вновь наступившем прогрессирующем нарастании неврологических расстройств можно по­вторить назначение кортикостероидов.

Химиотерапия. Системная (внутривенное или внутриартериальное введение) химиотерапия была с некоторым успехом применена при церебральных метастазах легких (мелкоклеточный рак), молочных желез и яичек. Появились курьезные сообщения о метастазах в мозг из первичных опухолей в молочных железах после лечения тамоксифеном и другими химиопрепаратами.

Дата добавления: 2015-03-17 ; просмотров: 1078 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Опухоли головного мозга — внутричерепные новообразования, включающие как опухолевые поражения церебральных тканей, так и нервы, оболочки, сосуды, эндокринные структуры головного мозга. Проявляются очаговой симптоматикой, зависящей от топики поражения, и общемозговыми симптомами. Диагностический алгоритм включает осмотр невролога и офтальмолога, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга, МР-ангиографию и пр. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение, по показаниям дополненное химио- и радиотерапией. При его невозможности проводится паллиативное лечение.

• Причины опухоли головного мозга
• Классификация
• Симптомы опухолей головного мозга
• Диагностика
• Лечение опухоли головного мозга
• Прогноз при опухолях мозга
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Опухоли головного мозга составляют до 6% всех новообразований в организме человека. Частота их встречаемости колеблется от 10 до 15 случаев на 100 тыс. человек. Традиционно к церебральным опухолям относят все интракраниальные новообразования — опухоли церебральной ткани и оболочек, образования черепных нервов, сосудистые опухоли, новообразования лимфатической ткани и железистых структур (гипофиза и шишковидной железы). В связи с этим опухоли головного мозга делят на внутримозговые и внемозговые. К последним относят новообразования церебральных оболочек и их сосудистых сплетений.

Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте и даже носить врожденный характер. Однако среди детей заболеваемость ниже, не превышает 2,4 случая на 100 тыс. детского населения. Церебральные новообразования могут быть первичными, изначально берущими свое начало в тканях мозга, и вторичными, метастатическими, обусловленными распространением опухолевых клеток вследствие гемато- или лимфогенной диссеминации. Вторичные опухолевые поражения встречаются в 5-10 раз чаще, чем первичные новообразования. Среди последних доля злокачественных опухолей составляет не менее 60%.

Отличительной особенностью церебральных структур является их расположение в ограниченном интракраниальном пространстве. По этой причине любое объемное образование внутричерепной локализации в той или иной степени приводит к сдавлению мозговых тканей и повышению интракраниального давления. Таким образом, даже доброкачественные по своему характеру опухоли головного мозга при достижении определенного размера имеют злокачественное течение и могут привести к летальному исходу. С учетом этого особую актуальность для специалистов в области неврологии и нейрохирургии приобретает проблема ранней диагностики и адекватных сроков хирургического лечения церебральных опухолей.

Причины опухоли головного мозга

Возникновение церебральных новообразований, как и опухолевых процессов другой локализации, связывают с воздействием радиации, различных токсических веществ, существенным загрязнением окружающей среды. У детей высока частота врожденных (эмбриональных) опухолей, одной из причин которых может выступать нарушение развития церебральных тканей во внутриутробном периоде. Черепно-мозговая травма может служить провоцирующим фактором и активизировать латентно протекающий опухолевый процесс.

В ряде случаев опухоли головного мозга развиваются на фоне проведения лучевой терапии пациентам с другими заболеваниями. Риск появления церебральной опухоли повышается при прохождении иммуносупрессивной терапии, а также у других групп иммунокомпрометированных лиц (например, при ВИЧ-инфекции и нейроСПИДе). Предрасположенность к возникновению церебральных новообразований отмечается при отдельных наследственных заболеваниях: болезни Гиппеля-Линдау, туберозном склерозе, факоматозах, нейрофиброматозе.

Классификация

Среди первичных церебральных новообразований преобладают нейроэктодермальные опухоли, которые классифицируют на:

• опухоли астроцитарного генеза (астроцитома, астробластома)
• олигодендроглиального генеза (олигодендроглиома, олигоастроглиома)
• эпендимарного генеза (эпендимома, папиллома хориоидного сплетения)
• опухоли эпифиза (пинеоцитома, пинеобластома)
• нейрональные (ганглионейробластома, ганглиоцитома)
• эмбриональные и низкодифференцированные опухоли (медуллобластома, спонгиобластома, глиобластома)
• новообразования гипофиза (аденома)
• опухоли черепно-мозговых нервов (нейрофиброма, невринома)
• образования церебральных оболочек (менингиома, ксантоматозные новообразования, меланотичные опухоли)
• церебральные лимфомы
• сосудистые опухоли (ангиоретикулома, гемангиобластома)

Внутримозговые церебральные опухоли по локализации классифицируют на суб- и супратенториальные, полушарные, опухоли серединных структур и опухоли основания мозга.

Метастатические опухоли мозга диагностируются в 10-30% случаев ракового поражения различных органов. До 60% вторичных церебральных опухолей имеют множественный характер. Наиболее частыми источниками метастазов у мужчин выступают рак легких, колоректальный рак, рак почки, у женщин — рак молочной железы, рак легких, колоректальный рак и меланома. Около 85% метастазов приходится на внутримозговые опухоли полушарий мозга. В задней черепной ямке обычно локализуются метастазы рака тела матки, рака простаты и злокачественных опухолей ЖКТ.

Симптомы опухолей головного мозга

Более ранним проявлением церебрального опухолевого процесса является очаговая симптоматика. Она может иметь следующие механизмы развития: химическое и физическое воздействие на окружающие церебральные ткани, повреждение стенки мозгового сосуда с кровоизлиянием, сосудистая окклюзия метастатическим эмболом, кровоизлияние в метастаз, компрессия сосуда с развитием ишемии, компрессия корешков или стволов черепно-мозговых нервов. Причем вначале имеют место симптомы локального раздражения определенного церебрального участка, а затем возникает выпадение его функции (неврологический дефицит).

Диагностика

Первичное обследование пациента включает оценку неврологического статуса, осмотр офтальмолога, проведение эхо-энцефалографии, ЭЭГ. При исследовании неврологического статуса особое внимание невролог обращает на очаговую симптоматику, позволяющую установить топический диагноз. Офтальмологические исследования включают проверку остроты зрения, офтальмоскопию и определение полей зрения (возможно, при помощи компьютерной периметрии). Эхо-ЭГ может регистрировать расширение боковых желудочков, свидетельствующее о внутричерепной гипертензии, и смещение серединного М-эхо (при больших супратенториальных новообразованиях со смещением церебральных тканей). На ЭЭГ отображается наличие эпиактивности определенных участков головного мозга. По показаниям может быть назначена консультация отоневролога.

Подозрение на объемное образование головного мозга является однозначным показанием к проведению компьютерной или магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга позволяет визуализировать опухолевое образование, дифференцировать его от локального отека церебральных тканей, установить его размер, выявить кистозную часть опухоли (при наличии таковой), кальцификаты, зону некроза, кровоизлияние в метастаз или окружающие опухоль ткани, наличие масс-эффекта. МРТ головного мозга дополняет КТ, позволяет более точно определить распространение опухолевого процесса, оценить вовлеченность в него пограничных тканей. МРТ более результативна в диагностике не накапливающих контраст новообразований (например, некоторых глиом головного мозга), но уступает КТ при необходимости визуализировать костно-деструктивные изменения и кальцификаты, разграничить опухоль от области перифокального отека.

Помимо стандартной МРТ в диагностике опухоли головного мозга может применяться МРТ сосудов головного мозга (исследование васкуляризации новообразования), функциональная МРТ (картирование речевых и моторных зон), МР-спектроскопия (анализ метаболических отклонений), МР-термография (контроль термодеструкции опухоли). ПЭТ головного мозга дает возможность определить степень злокачественности опухоли головного мозга, выявить опухолевый рецидив, картировать основные функциональные зоны. ОФЭКТ с использованием радиофармпрепаратов, тропных к церебральным опухолям позволяет диагностировать многоочаговые поражения, оценить злокачественность и степень васкуляризации новообразования.

В отдельных случаях используется стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга. При хирургическом лечении забор опухолевых тканей для гистологического исследования проводится интраоперационно. Гистология позволяет точно верифицировать новообразование и установить уровень дифференцировки его клеток, а значит и степень злокачественности.

Лечение опухоли головного мозга

Консервативная терапия опухоли головного мозга осуществляется с целью снижения ее давления на церебральные ткани, уменьшения имеющихся симптомов, улучшения качества жизни пациента. Она может включать обезболивающие средства (кетопрофен, морфин), противорвотные фармпрепараты (метоклопрамид), седативные и психотропные препараты. Для снижения отечности головного мозга назначают глюкокортикостероиды. Следует понимать, что консервативная терапия не устраняет первопричины заболевания и может оказывать лишь временный облегчающий эффект.

Наиболее эффективным является хирургическое удаление церебральной опухоли. Техника операции и доступ определяются местоположением, размерами, видом и распространенностью опухоли. Применение хирургической микроскопии позволяет произвести более радикальное удаление новообразования и минимизировать травмирование здоровых тканей. В отношении опухолей малого размера возможна стереотаксическая радиохирургия. Применение техники КиберНож и Гамма-Нож допустимо при церебральных образованиях диаметром до 3 см. При выраженной гидроцефалии может проводиться шунтирующая операция (наружное вентрикулярное дренирование, вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Лучевая и химиотерапия могут дополнять хирургическое вмешательство или являться паллиативным способом лечения. В послеоперационном периоде лучевая терапия назначается, если гистология тканей опухоли обнаружила признаки атипии. Химиотерапия проводится цитостатиками, подобранными с учетом гистологического типа опухоли и индивидуальной чувствительности.

Прогноз при опухолях мозга

Прогностически благоприятными являются доброкачественные опухоли головного мозга небольших размеров и доступной для хирургического удаления локализации. Однако многие из них склонны рецидивировать, что может потребовать повторной операции, а каждое хирургическое вмешательство на головном мозге сопряжено с травматизацией его тканей, влекущей за собой стойкий неврологический дефицит. Опухоли злокачественной природы, труднодоступной локализации, больших размеров и метастатического характера имеют неблагоприятный прогноз, поскольку не могут быть радикально удалены. Прогноз также зависит от возраста пациента и общего состояния его организма. Пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, ХПН, сахарного диабета и др.) затрудняет осуществление хирургического лечения и ухудшает его результаты.

Профилактика

Первичная профилактика церебральных опухолей заключается в исключении онкогенных воздействий внешней среды, раннем выявлении и радикальном лечении злокачественных новообразований других органов для предупреждения их метастазирования. Профилактика рецидивов включает исключение инсоляции, травм головы, приема биогенных стимулирующих препаратов.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИНТРАКРАНИАЛЬНО-РАСПРОСТРАНННЫХ ЮВЕНИЛЬНЫХ АНГИОФИБРОМАХ НОСОГЛОТКИ

Одним из особенностей ЮАН является её экспансивный рост, в результате чего наряду с распространением опухоли в соседние с носоглоткой анатомические структуры она может проникнуть и во внутрь черепа. Интракраниально, опухоль может проникнуть как через расширенное круглое отверстие (или через деструктированное тело клиновидной кости), так и через деструктированную верхнюю стенку клиновидной пазухи. В этой связи знание соотношений между опухолью и уязвимыми анатомическими структурами внутренней поверхности основания черепа или структурами головного мозга имеет существенное значение, как при распознавании заболевания, так и определении тактики хирургического вмешательства у больных.

Интракраниальное распространение ЮАН, составляет от 17 до 36% всех больных с данной патологией [1,2,8,13,14,17,19] и представляют ещё больше угрозы для жизни больного, чем опухоль распространяющаяся на основание черепа.

Попытки применения традиционных хирургических методов, либо завершались субтотальной резекцией опухоли, либо приводили к смертности больных [15-17,21,24]. Это послужило внедрению лучевой и/или лекарственной терапии в практику лечения больных с данной патологией, которые зачастую оказывали лишь паллиативный эффект.

Несмотря на успешное применение комбинированной операций [9,18,23], и/или операции по Fisch [7,8,10-13,15,21], они в то же время имеют ряд недостатков. Так, учитывая экстрадуральное распространение, большинства ЮАН [10,13,17-19,22-24], комбинированная операция, включающая в себе вскрытие субарахноидального пространства, не может быть оправдана во всех случаях.

На наш взгляд, показанием к применению данной операции могутт служить трансдуральное распространение ЮАН (проникновение опухоли в субарахноидальное пространство) и/или распространение опухоли на кавернозный синус, что встречается весьма редко. В отличие от комбинированной операции, операция по Fisch , осуществляется без вскрытия субарахноидального пространства и, несомненно, оправдана при интракраниальном и экстрадуральном распространение опухоли. Между тем операция с применением данного доступа, хоть и обеспечивает радикальное удаление большинства интракраниально распространенных ЮАН, она в то же время технически трудновыполнима. Вместе с тем после проведения операции по Fisch, у больных возникает кондуктивная глухота (в результате проведения плановой расширенной мастоидэктомии), что снижает её достоинство, когда речь идет об удалении ангиофибромы, являющейся доброкачественной опухолью.

Методика операции – удаление интракраниально распространенных ЮАН

В зависимости от направления роста интракраниального отростка опухоли(по отношению к кавернозному синусу) нами разработана комбинированная операция, включающая в себе микрохирургическую операцию на основание черепа , осуществляемая доступом через подвисочную ямку (интракраниально – и экстрадуральный доступ), и, ринохирургическую операцию – путем модифицированной операции по Муру и/или операции M idfacial degloving .

Алгоритмы основных этапов комбинированной операции :

• проведение дугообразного разреза на коже, проходящего в височной и околоушной области;
• обнажение переднего края околоушно-жевательной области;
• смещение вниз скуловой дуги и височной мышцы;
• рассечение средней артерии твердой мозговой оболочки (ТМО) и нижнечелюстной ветви тройничного нерва;
• смещение вниз головки нижней челюсти;
• резекция крыловидных отростков клиновидной кости;
• рассечение верхнечелюстной ветви тройничного нерва;
• обнажение подвисочной ямки с последующей резекцией костного остова дна средней черепной ямки с последующей отсепаровкой опухоли от твердой мозговой оболочки;
• выполнение ринохирургического этапа операции - полное удаление опухоли;
• облитерация операционной раны на основании черепа мобилизованной височной мышцей;
• фиксирование скуловой дуги на прежнем месте после удаления опухоли;
• тампонада (по Микуличу) послеоперационной полости со стороны лицевой раны.
  

При удалении некоторых интракраниально - и параселлярно распространяющейся ЮАН, из-за опасности повреждения интракавернозного сегмента (сифона) внутренней сонной артерии (ВСА) или её кавернозного разветвления, нередко производится баллонная окклюзия сифона артерии, которая сама по себе представляет угрозу нарушения кровообращения в полушарии мозга (на стороне вмешательства).

Постоянная баллонная окклюзия ВСА, посредством съемных баллонов – это эффективная техническая процедура, нацеленная на полную облитерацию экстрадуральной части ВСА при удалении обширно распространенных опухолей основания черепа, находящихся в интимной связи со стенкой ВСА – и / или кровоснабжающимися её ветвями: сонно-барабанной ветвью (r. caroticotympanicus ) и ветвью ТМО (r.cavernosus).

Прежде чем затронуть вопросы окклюзии ВСА необходимо обратить внимание на некоторые особенности формы роста опухоли, которые в определенной степени предопределяют суть данного вмешательства.

Опухоль распространяется в направлении кпереди в верхнечелюстную пазуху (ВП), книзу в подвисочную ямку (ПЯ) и кверху в среднюю черепную ямку (СЧЯ).

Кавернозный синус (КС) является одним из пазух ТМО представляющий собой венозные каналы, залегающие в дубликатуре ТМО. Стенки синуса состоят в соприкосновении с внутренней поверхностью костей мозгового черепа (средней черепной ямки – тело большого крыла клиновидной кости). Стенки синуса плотны, туго натянуты. При ранении возникает трудно-останавливающее кровотечение. КС находится по бокам sella turcia у края больших крыльев клиновидной кости. В его верхней и латеральной стенках проходят [в верхней: нерв, двигающий глазной яблоко (n. oculomotorius) и блоковый нерв (n. trochlearis); в латеральной: I ветвь тройничного нерва – глазничный нерв (n. ophtalmicus)]. Через синус проходит ВСА, окруженная симпатическим нервным сплетением и нерв, отводящий глаз (n. abducens), лежащий в синусе латеральнее ВСА.

Все перечисленные анатомические структуры могут находистья в непосредственной близости с интракраниальным отростком опухоли при параселлярном её распространении.

Неадекватное хирургическое вмешательство при этом может создать реальную угрозу повреждения жизненно важных структурвнутри черепа.

Суть баллонной окклюзии ВСА заключается в осуществлении деваскуляризации параселлярно распространенной опухоли, которая может обеспечить безопасную отсепаровку, мобилизацию и полное удаление опухоли без риска неконтролируемого кровотечения из ВСА.

У больных с интракраниально – и параселлярно распространенных ЮАН ( IV б стадия), для определения возможности компенсации кровообращения в полушарии мозга на стороне ВСА, которая намечена выключению из кровотока (путём баллонной окклюзии сифона артерии), а также для получения убедительных данных о функциональном состоянии соединительных артерий виллизиева круга, требуется изучение результатов классической пробы по Матас’у, каротидной ангиографии (КА) и ЭЭГ.

Проба может считаться положительной, если пальцевое прижатие сонной артерии на шеи (5-10 мин) не приводит: а) к явлениям недостаточности кровообращения мозга (отсутствие обморочного состояния, парестезии и слабости в конечностях) на противоположной стороне от зажатой артерии; б) к изменениям показателей ЭЭГ (отсутствуют признаки редукции альфа ритма и наличия медленных патологических волн на стороне окклюзии).

Между тем КА, позволяет объективно регистрировать функциональное состояние средней соединительной артерии на стороне, зажатой пальцем сонной артерии, которая намечена выключению из кровотока.

Под нашим наблюдением у 15 пациентов имелось интракраниально - и параселлярное распространение опухоли. У 11 из них опухоль распространялась латерально, а у 4 больных - медиально кавернозного синуса.

Всем больным произведено радикальное хирургическое вмешательство по разработанной собственной тактике (сведения о которой было изложено в наших прежних публикациях).

Несмотря на регистрацию положительной динамики со стороны функций соединительных артерий виллизиева круга, у одного больного в ближайшем послеоперационном периоде возникли признаки ишемии полушария мозга. Причиной возникновения ишемии без сомнения являлась недостаточная компенсация кровообращения в полушарии мозга, которая была вызвана окклюзией сифона ВСА. Восстановление ретроградного кровоснабжения в правом полушарии мозга в ближайшем послеоперационном периоде предотвратило возникшего тяжелого осложнения у больного.

У другого больного осложнений, связанных с окклюзией сифона ВСА или поражением черепных нервов отмечено не было. Однако произвести отсепаровку опухоли от ТМО тупым путём (при выполнении микрохирургической операции на основании черепа) не увенчалось успехом, что потребовало рассечение ТМО по периметру опухоли. Это позволило беспрепятственно выполнить ринохирургический этап операции и осуществить полное удаление опухоли. Образованный небольшой дефект ТМО и брешь на основании черепа были закрыты височной мышцей (как биологическим тампоном), мобилизованной в начале операции. Назальная ликворея, продолжавшая 12 дней после удаления тампонов, была прекращена на фоне проводимого консервативного лечения.

• Наш опыт лечения больных с интракраниально распространяющиеся ЮАН, позволяет констатировать приоритетность хирургического вмешательства как оптимальный метод при данной патологии.

• Комплексное применение специальных диагностических методов позволяет объективно регистрировать динамику функционального состояния соединительных артерий виллизиева круга и тем самым прогнозировать возможности компенсации кровообращения в полушарии мозга в случае баллонной окклюзии ВСА у больных с интракраниально - и параселлярно распространяющейся ЮАН, подвергавшихся комбинированной операции.

• Для достижения полного удаления опухоли и обеспечения безопасности операции у данного контингента больных, необходимым условием является применение специальных компонентов общей анестезии (управляемая гипотензия, дегидратационная терапия), некоторого медицинского оборудования (операционный микроскоп, бормашина, диатермокоагулятор, электроотсос), а в ряде случаев проведение ещё и специальной предоперационной подготовки больных.