Интерфероны при раке шейки матки

Здоровье
Статьи
Медицина
Форум

Rating
Full Article
Comments

Лечение человеческим амнионпродуцируемым или лейкоцитарным интерфероном больных острой лейкемией и различными солидными злокачественными опухолями в поздней стадии оказалось благоприятным; отмечено ослабление симптомов заболевания, нормализация гемопоэза и ряда других физиологических показателей, активация иммунологической реактивности организма и т. д. Отсутствие адекватных контролей не позволило авторам сделать вывод об эффективности проводимой терапии и лишь свидетельствовало о прекрасной переносимости и практической нетоксичности препаратов гомологичного интерферона. К более определенному заключению относительно эффективности интерферона при лечении больных лейкемией приходят на основании своих исследований Фалкофф, наблюдавшие явное увеличение продолжительности жизни у 7 из 28 леченых больных.

Можно допустить, что человеческий интерферон является таким же выраженным противоопухолевым агентом, как и мышиный, однако исследователи полагают, что полное перенесение экспериментальных данных в клинику еще преждевременно. По мнению Кесселя, диффузные, не капсулированные злокачественные новообразования типа лейкемий могут рассасываться в процессе лечения интерфероном; подобные же надежды в отношении крупных солидных опухолей представляются менее оправданными, поскольку возникают трудности, связанные с доступом интерферона к клеткам-мишеням (внутривенные инъекции частично решают эту проблему) и выведением продуктов распада опухоли. В связи с этим, по мнению исследователей, использованию интерферона в онкологической клинике должно предшествовать хирургическое удаление основной массы опухоли с последующим уничтожением ее остатков и (или) метастазов бластомы с помощью лечения интерфероном.

Подводя итог рассмотренного аспекта клинического использования интерферона, можно сказать, что только дальнейшие тщательные исследования на больных со злокачественными новообразованиями определят перспективы применения его в онкологической клинике.

Другой аспект использования системы интерферона в клинической практике основан на достаточно утвердившихся представлениях о том, что степень продукции интерферона клетками и тканями в ответ на внесение индуктора интерфероногенеза свидетельствует о реактивности целостного организма или отдельных его систем.

Клиницистам хорошо известно, насколько прогноз течения заболеваний, в частности онкологических, зависит от динамики клеточно-гуморальных показателей иммунитета. Чем быстрее восстанавливается у больного реактивность лимфоцитов и чем меньшая концентрация блокирующих антител сохраняется в сыворотке крови, тем больше оснований не опасаться быстрого рецидивирования и метастазирования опухоли. В связи с этим, а также с известной ограниченностью методов оценки клеточного иммунитета в условиях клиники внимание исследователей привлекла предложенная В. Д. Соловьевым и Т. А. Бектемировым интерфероновая реакция лейкоцитов (ИРЛ), основанная на известной способности суспензий человеческих лейкоцитов продуцировать интерферон в ответ на инфицирование их in vitro различными индукторами.

Преимущество этого метода состоит в том, что он позволяет провести точный количественный учет способности лейкоцитов к продукции белка (интерферона) и тем самым определить уровень физиологической активности лимфоидной ткани, от которой во многом зависит реактивность целостного организма. Большой вклад в исследование клинического значения ИРЛ внесли работы В. Д. Соловьева, Г. П. Шульцева, Т. А. Бектемирова и др. Исследователями, в частности, было установлено, что у больных ревматизмом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, бронхиальной астмой, туберкулезом легких, лимфогранулематозом выработка интерферона лейкоцитами ниже нормы в 10 и более раз.

В. Д. Соловьев и др., Т. А. Бектемиров, Г. П. Шульцев и др. установили, что показатели лейкоцитарного интерферона претерпевают существенные изменения при внутренних заболеваниях с резко измененной реактивностью. Сказанное в большой мере относится к эндокринным заболеваниям, поскольку гормоны, регулируя различные процессы обмена веществ, оказывают существенное влияние на функциональное состояние тканей и реактивность организма в целом. Исследованиями В. Р. Клячко и др. установлено, что нарушение обмена веществ, обусловленное как гипер-, так и гипофункцией эндокринных желез, приводит к понижению образования интерферона лейкоцитами.

Многочисленные данные, полученные разными исследователями, свидетельствуют о том, что по мере улучшения состояния больных, подвергающихся лечению, возрастают титры интерферона, продуцируемого их лейкоцитами; ухудшение состояния совпадает с уменьшением титров интерферона. Сказанное позволило исследователям рекомендовать ИРЛ не только для оценки специфической иммунореактивности, но и для определения неспецифической реактивности организма; Г. П. Шульцев и др. не исключают, что она может быть использована и для оценки эффективности лечения.

В наблюдениях, проведенных В. К. Винницкой на базе клиники онко-гинекологии Киевского рентген-радиологического и онкологического института МЗ УССР стремились изучить с помощью ИРЛ реактивность регионарной лимфоидной ткани онкогинекологических больных и определить пригодность этой реакции для прогностических целей. Параллельно с постановкой ИРЛ (в собственной модификации) проводилось также цитоморфологическое исследование ткани лимфатических узлов, удаленных во время оперативного лечения больных. Исследования показали, что во всех случаях пред-клинических форм рака шейки матки, а также в случаях выраженных форм заболевания шейки и тела матки отмечалась четкая корреляция между степенью выраженности клеточной реакции со стороны лимфоидно-ретикулярного аппарата лимфатических узлов и интерферон-образующей активностью выделенных из них лимфоцитов.

Следует отметить, что крайне низкая интерферон-образующая способность лимфоцитов, вплоть до полной ее потери, наблюдалась в случаях метастатического поражения исследуемых лимфатических узлов: в этих случаях титры продуцируемых интерферонов были равны нулю. При изучении функциональной активности регионарной лимфоидной ткани больных, подвергнутых комбинированному лечению (оперативное вмешательство с предшествующим облучением), имело место практически полное отсутствие реакции лимфоидной ткани на патологический очаг; клеточная инфильтрация проявлялась очень слабо, в. лимфатических узлах были выраженные очаги некроза и некробиоза, титры продуцируемого интерферона практически были равны нулю.

Обсуждая полученные данные, следует отметить, что титры продуцируемого лимфоцитами интерферона, как уже говорилось, коррелируют с клинико-морфологическими изменениями, отражающими уровень реактивности регионарной лимфоидной ткани. Хотя мы еще не располагаем данными отдаленных наблюдений больных, указанная корреляция свидетельствует о том, что ИРЛ регионарных лимфатических узлов может иметь прогностическое значение.

Подытоживая все вышесказанное, следует заключить, что система интерферона имеет немаловажное значение в жизнедеятельности клетки, в ее реакции на различного рода физиологические и экстремальные воздействия. Накопленный в настоящее время фактический материал не дает еще возможности сделать однозначные выводы относительно механизма действия интерферона и той конкретной роли, которую он играет в развитии патологического процесса вообще и злокачественной трансформации в частности, однако факт причастности этого белка к защитно-репаративным процессам клеток неоспорим.

Дальнейшие исследования на клеточном, субклеточном и молекулярном уровне помогут точнее определить механизмы участия интерферона в формировании резистентности клетки к процессу злокачественной трансформации.

Интерфероны представляют собой семейство белков, обладающих различными химическими, антигенными и биологическими свойствами. Гены, кодирующие IFN-a и IFN-3, локализованы на хромосоме 9; оба белка имеют примерно 30% аминокислотной гомологии и общий рецептор клеточной поверхности. Аллели IFN-a кодируют белки примерно с 90% гомологией аминокислотной последовательности. Ген IFN-y локализован на хромосоме 12, белок имеет минимальную гомологию последовательности при сопоставлении с IFN-a и IFN-(3. Рецептор IFN-y имеет уникальную природу. Каждая клетка несет около 2000 рецепторов IFN, и они присутствуют на клетках каждого типа, нормальных и злокачественных.

Механизмы действия IFN на опухоль полностью не выяснены. Возможны следующие механизмы: прямой цитостатический эффект, опосредуемый действием 2′-5′-олигоаденилатсинтетазы (2-5А-синтетаза, стимулирующая рибонуклеазную активность IFN) на мРНК или рРНК клеток; удлинение клеточного цикла; онкогенная модуляция. Непрямые механизмы иммунной активации, повышающие защитные силы организма, возможно, включают повышение экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости и опухолеассоциированных антигенов, экспрессии Fey, повышение числа молекул межклеточной адгезии (при этом возрастает иммунное распознавание) и увеличение числа и активности иммунных эффекторных клеток (цитотоксических Т-клеток, хелперных Т-клеток, естественных киллерных клеток (NK-клетки) и антигенпрезентирующих клеток). IFN-a обладает антиангиогенным действием на эндотелиальные клетки опухолей, ингибируя основной фактор роста фибробластов.

IFN являются белками, поэтому их следует вводить парентерально. IFN-a вводят в/м, при этом концентрация IFN в плазме достигает максимума через 4-6 час. Исследование иммунологической активации у пациентов не дало возможности сделать определенный вывод об отношении доза-ответ, возможно, вследствие индивидуальной вариабельности ответа и недостаточного числа пациентов. Биологическое действие IFN-a можно определить в течение 24-72 час. В ряде исследований клинический ответ коррелировал с индукцией 2-5А-синтетазы при лейкозе, лимфоме, карциноидных опухолях и раке молочной железы, показывая, что результаты лечения у пациентов, организм которых способен отвечать на IFN, более благоприятны, чем у не отвечающих на терапию.

Побочные эффекты IFN: лихорадка, озноб, недомогание, головная боль, утомление, похудание, анорексия, нейтропения и повышение уровня трансаминаз печени. Эти острые побочные эффекты кратковременны (8 час). При длительном применении IFN усталость, анорексия и замедление умственной деятельности являются дозолимитирующими.

Роль IFN при раке остается неопределенной. В одном крупномасштабном исследовании использования IFN в качестве адъювантного средства лечения меланомы было получено умеренное (10%) повышение выживаемости, однако другие испытания, проведенные в подобных же условиях, дали отрицательный результат. Была показана активность IFN при волосато-клеточном лейкозе и хроническом лимфолейкозе, однако IFN был вытеснен аналогами пуринов. Подобным образом вместо IFN (в комбинации с гидроксимочевиной) для поддержания ремиссии при хроническом миелогенном лейкозе, возможно, будет использован иматиниб, ингибитор тирозинкиназы bcr-abl.

Авторы: Максимов С. Я. (RU); Анисимов В. Н. (RU); Косников А. Г. (RU); Гусейнов К. Д. (RU); Забежинский М. A. (RU); Попович И. Г. (RU).

Изобретение относится к способам лечения онкологических заболеваний, а именно местно распространенных и инвазивных форм рака шейки матки. Способ включает местное применение индукторов эндогенного интерферона в предоперационном периоде. Ежедневно в течение 2 недель проводят 14 аппликаций 5% линимента циклоферона на опухоль в объеме 3-5 мл в колпачках или на тампонах на фоне дистанционной лучевой терапии в дозе 20-30 Гр на малый таз. Затем больных подвергают радикальной гистерэктомии. Способ позволяет уменьшить размеры опухоли, повысить ее операбельность и выживаемость больных за счет активизации собственного иммунитета и возможного радиосенсибилизирующего влияния циклоферона на опухоль.

На сегодняшний день обычно используются три основных способа лечения карциномы шейки матки: хирургический, комбинированный и сочетанная лучевая терапия. Хирургический способ представляет собой расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма-Мейгса, заключающуюся в одноблочном радикальном иссечении тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами, пересечении крестцово-маточных и кардинальных связок непосредственно у стенок таза и удалении матки с придатками с не менее 1/3 влагалищной трубки (Я. В. Бохман. Руководство по онкогинекологии, 1989).

Предоперационная лучевая терапия проводится путем сочетания внутриполостного и дистанционного облучения или одним из этих компонентов. Послеоперационное дистанционное облучение выполняется в случаях определения при гистологическом исследовании метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также при глубокой инвазии (более 1 см).

Известен способ сочетанной лучевой терапии, заключающийся во внутриполостном облучении + дистанционное облучение с двух встречных полей с центральным экранирующим блоком либо проведении внутриполостного и дистанционного облучения по четырехпольной методике (А. С. Павлов, К. Н. Костромина. Рак шейки матки: Лучевая терапия. М.: Медицина, 1983).

Несмотря на то что карцинома шейки матки является одной из наиболее радиочувствительных опухолей репродуктивной системы, почти в 35% случаев у больных П-Ш стадий, прошедших хирургическое и лучевое лечение, в течение 2 лет возникают рецидивы, от 30 до 45% больных раком шейки матки в эти же сроки наблюдения погибает от прогрессирования основного заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения микроинвазивного рака шейки матки при помощи аппликаций человеческого лейкоцитарного интерферона к опухоли с последующей операцией, что в ряде случаев позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства (патент № 1454410: Способ лечения микроинвазивного рака шейки матки. Я. В. Бохман, Б. В. Васильев. 1988). Этот способ выбран нами в качестве прототипа.

Однако в отличие от прототипа предлагаемый метод касается комбинированного лечения инвазивного рака шейки матки lb—II стадий.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является уменьшение размеров опухоли, повышение операбельности, а также улучшение безрецидивной и общей выживаемости. Указанная задача достигается за счет активизации собственного противоопухолевого иммунитета путем воздействия на новообразование и окружающие ткани индуктором эндогенного интерферона циклофероном. При этом аппликации циклоферона производятся на фоне дистанционной лучевой терапии.

Изобретательский уровень предлагаемого изобретения подтверждается тем, что известные способы лечения не дают желаемого уровня безрецидивной и общей выживаемости, не всегда полностью достигается излечение первичной опухоли. Преимуществом интеграции лекарственной терапии в схемы комбинированного лечения больных раком шейки матки является уменьшение размеров первичной опухоли, что позволяет выполнять радикальные хирургические вмешательства, увеличение безрецидивного периода, удовлетворительная переносимость, доступность способа.

С целью обоснования предлагаемого метода проведено сравнительное исследование в двух группах пациенток.

10 больным lb стадией рака шейки матки в течение 2 недель производились аппликации циклоферона к опухоли в предоперационном периоде. Перед операцией выполнялась повторная биопсия опухоли с гистологическим исследованием. Во всех случаях отмечался лечебный патоморфоз, усиление лимфогистиоцитарной инфильтрации опухолевой ткани, что свидетельствует об активном противоопухолевом ответе организма.

15 больным lb—II стадией аппликации циклоферона производились на фоне дистанционной лучевой терапии. Также у всех пациенток гистологически отмечен лечебный патоморфоз, значительное уменьшение размеров опухоли и инфильтрации параметрия, что может, помимо иммуномодулирующего действия, свидетельствовать о радиосенсибилизирующем влиянии циклоферона на опухоль. Осложнений при применении циклоферона предлагаемым способом не выявлено. Всем больным выполнена радикальная операция.

Пример 1. Больной К., 32 лет, проводились аппликации циклоферона по поводу рака шейки матки lb стадии. В начале и в конце предоперационного курса выполнялась биопсия опухоли с гистологическим исследованием. По окончании курса циклоферона морфологически отмечено появление гигантских (нежизнеспособных) клеток в опухолевой ткани, очагов некроза, что свидетельствует о терапевтическом патоморфозе.

Пример 2. Больная Н., 44 лет, подвергалась дистанционной лучевой терапии по поводу рака шейки матки Па стадии. Одновременно с облучением к опухоли ежедневно на 1-1,5 часа подводились тампоны с циклофероном. При гистологическом исследовании биопсийного материала по окончании курса также отмечен терапевтический эффект. Визуально отмечен значительный регресс опухоли, исчезновение гнойных очагов распада.

Способ лечения рака шейки матки lb—II стадий, включающий местное применение индукторов эндогенного интерферона, отличающийся тем, что в предоперационном периоде больным проводят ежедневно в течение 2 недель 14 аппликаций 5% линимента циклоферона на опухоль в объеме 3-5 мл в колпачках или на тампонах на фоне дистанционной лучевой терапии в дозе 20-30 Гр на малый таз, затем больных подвергают радикальной гистерэктомии.

Многообразные нарушения иммунологического статуса и развитие иммунодепрессии после многих видов лечения диктуют необходимость иммунной коррекции у онкогинекологических больных, которая находится пока в фазе клинического изучения.

Основные цели иммунотерапии рака: необходимость восстановления сниженной иммунокомпетентности организма и активации противоопухолевых иммунных механизмов; желательность компенсации иммунодепрессивного действия применяемых методов лечения опухолей; стремление к усилению основных функций клеточного иммунитета и подавлению выработки блокирующих антител; усиление киллерной функции лимфоцитов и макрофагов для отторжения диссеминированных клеток опухоли.

Иммунотерапию рака принято разделять на специфическую и неспецифическую. В экспериментальных системах введение антигенов, ассоциированных с опухолевыми клетками (активная иммунотерапия), антител, взятых у излеченных от данного вида рака животных (пассивная иммунотерапия), или лимфоидных клеток от доноров, иммунизированных к определенной опухоли (адаптивная иммунотерапия), нередко приводит к уничтожению раковых клеток. Однако в клинике специфическая иммунотерапия не дала пока существенных результатов, что связывается, в частности, с относительно слабой антигенной активностью большинства видов гинекологического рака.

Между тем в последние годы многие авторы приходят к мнению, что будущее иммунотерапии состоит не столько в общей стимуляции клеточного иммунитета онкологического больного, сколько в специфической иммунотерапии, способной разрушить опухоль. Такая возможность может быть в ближайшем будущем реализована с помощью моноклопальных антител. Во многих центрах сейчас изучаются пути применения моноклональных антител для иммунотерапии рака: усовершенствование техники получения человеческих гибридом, создание антител к стволовым клеткам и смешанных антител к поликлональным опухолям.

Для неспецифической иммунотерапии используют БЦЖ, Colybacterium parvum (C-parvnm), полипептидные экстракты эпифиза и тимуса, левамизол, конкавалин, человеческий лейкоцитарный интерферон и индукторы интерферона, лимфокины, кейлоны (регуляторы деления и дифференцировки клеток) [Окулов В. В., 1983].

Можно определить следующие оптимальные условия иммунотерапии: опухоль должна обладать достаточной антигенностью, что установлено при раке шейки и тела матки, яичников, саркоме и хориокарциноме матки; раковые клетки должны быть свободны от блокирующих антител или комплексов антиген — антитело, подавляющих иммунный ответ.

Назначение иммунотерапевтических препаратов оказывается полезным в тех случаях, когда основная масса опухоли резко уменьшена в результате операции, лучевой, химио-и гормонотерапии.

Судя по данным литературы, попытки применения у онкогинекологических больных БЦЖ, левамизола, экстрактов опухоли, лимфоцитов, стимулированных фитогемагглютином, оказались недостаточно эффективными.

Особое значение для развития иммунотерапии имеет изучение функции эпифиза и тимуса — органов, регулирующих многокомпонентный иммунный ответ. В нашей клинике испытаны методы иммунокоррекции с помощью полипептидных экстрактов, выделенных из эпифиза и тимуса крупного рогатого скота В. X. Хавинсоном и В. Г. Морозовым (1977, 1978). Эти препараты получили название эпиталамин и тималин.

Препарат тимуса (тималин) обладает способностью регулировать иммуногенез: дифференцировку Т-лимфоцитов, содержание клеток-киллеров, экстракты эпифиза - широким спектром нормализующего действия на эндокринный гомеостаз, в том числе на гонадотропно-овариальную функцию, жироуглеводный обмен и иммуногенез.

В результате исследований, проведенных в нашей клинике совместно с Л. И. Декстер и Л. Я. Николаевой (1984), у 145 больных РШМ, получавших тималин, отмечено увеличение числа и функциональной активности Т-лимфоцитов в периферической крови. Проба с тималином в культуре лимфоцитов (реакция розеткообразования) позволяет выявить больных, лимфоциты которых чувствительны к иммунотерапии тималипом.

Клинико-морфологнческие и иммунологические исследования показали, что эффект тималина выражен только при положительной пробе с тималином in vitro. Назначение тималина больным РШМ, получившим лучевое лечение или химиотерапию, оказывает выраженное защитное действие на гемоноэз, предупреждает развитие лейкопении, тромбоцитопении, а также воспалительных послеоперационных осложнений.

Полученный опыт свидетельствует о перспективности сочетания прогестинотерапии и иммунотерапии у первичных больных РЭ. Проведенное совместно с Е. В. Бахидзе исследование влияния тималина на иммунологические показатели у больных РЭ после предоперационного курса гормонотерапии показало, что лечение тималином приводит к достоверному увеличению абсолютного и относительного числа общих, активных и теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, соответствующих субпопуляции хелперов-индукторов.

Одновременно с этим наблюдались уменьшение числа заблокированных рецепторов на Т-лимфоцитах и снижение чувствительности Т-лимфоцитов к тималину в реакции in vitro, что указывает на улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов под влиянием лечения тималином. Наиболее выраженный эффект тималина отмечался у больных с низкими показателями активности Т-клеток, в то время как у больных с исходно нормальными или повышенными показателями тималин вызывал их снижение. Таким образом, тималин оказывает нормализующее влияние на Т-систему иммунитета, зависящее от исходного состояния последней.

Появившиеся в последние годы в литературе многочисленные сообщения свидетельствуют о подавлении развития ряда экспериментальных опухолей при введении лейкоцитарного интерферона. Интерферон оказывает выраженное противоопухолевое действие как самостоятельный агент на широкий спектр опухолей, индуцированных вирусами и канцерогенными агентами. В клинике установлена эффективность при его внутримышечном введении больным с острым лейкозом, миеломой, остеосаркомой, РМЖ. В исследовании, проведенном нами совместно с Б. В. Васильевым и А. А. Смородинцевым, установлено противопухолевое действие интерферона у больных РШМ, что представляется интересным в связи с предполагаемой вирусной гипотезой этиологии этого заболевания.

У 110 больных гистологически доказанным преинвазивным и инвазивным РШМ в качестве I этапа лечения осуществлены мазевые аппликации лейкоцитарного интерферона к шейке матки (в течение 2 нед, курсовая доза — 6 млн ЕД интерферона) с кольпомикроскопическим, цитологическим и гистологическим контролем. Констатировано выраженное действие интерферона как самостоятельного противоопухолевого агента. После лечения интерфероном гистологически в операционных препаратах рак не был выявлен у 31 больной из 110 (28,1%).

Это открывает возможность расширения показаний к сберегательным операциям (ионизации шейки матки) у больных микроинвазивным РШМ после предварительно проведенной терапии интерфероном [Васильев Б. В.. Бохман Я. В. и др., 1986]. В связи с малой доступностью лейкоцитарного интерферона, который получают из донорской крови, в последнее время в онкологической клинике проходит клинические испытания рекомбинантный α2-интерферон.

Среди последних достижений иммунотерапии рака следует особо отметить сенсационные сообщения Rosenberg (1985, 1987) и других авторов о достижении полной ремиссии генерализованных форм рака различных локализаций после лечения интерлейкином-2. Эти исследования, а также успешные попытки иммунотерапии рака с помощью моноклональных антител являются стимулом для дальнейшего исследования возможностей не только иммунокорригирующей, но в большей степени — специфической иммунотерапии онкогинекологических больных.

Читайте также: