Хронический миелоидный лейкоз у детей клинические рекомендации

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — клоновое миелопролиферативное заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы.

С помощью цитогенетических методов Р. С. Nowell и D. A. Hungerford в 1960 г. впервые выявили специфический хромосомный маркер для хронического миелолейкоза — делецию приблизительно половины длинного плеча 22-й пары, который транслоцирован на длинное плечо хромосомы 9 — t (9;22). Измененная хромосома была названа филадельфийской (Ph') в честь города в США, где она была впервые найдена. Ph'-xpoмосома в кариотипе клеток крови и костного мозга обнаруживается у 85—95 % взрослых больных. Помимо филадельфийской хромосомы, могут наблюдаться и другие хромосомные аномалии.

По современным представлениям, ХМЛ возникает в результате соматической мутации в стволовой гемопоэтической клетке, приводящей к образованию хромосомного маркера — Ph'-хромосомы и гена bcr-аbl, продуцирующего белок р-210, обладающий тирозинкиназной активностью, которая и обусловливает характерный для хронического миелолейкоза нарастающий лейкоцитоз.

У детей данные исследований также подтверждают наличие двух цитогенетических вариантов заболевания — с филадельфийской хромосомой в кариотипе и без нее. Выявление Ph'-хромосомы определяет "взрослый", или Ph'-положительный, вариант заболевания у детей; в остальных случаях это ювенильный, или Ph'-отрицательный, вариант хронического миелолейкоза. Последний вариант встречается редко.

Течение ХМЛ у взрослых и детей носит прогрессирующий характер, и в динамике принято выделять 3 фазы в зависимости от степени зрелости клеточного состава опухоли: хроническую фазу, переходную фазу (акселерации) и бластный криз.

Клинико-гематологические характеристики хронической фазы "взрослого" варианта хронического миелолейкоза у детей мало отличаются от таковых у взрослых. Они встречаются в любом возрасте и имеют определенную симптоматику в зависимости от стадии болезни.

Наиболее частые проявления ХМЛ — спленомегалия и гиперлейкоцитоз. В связи с постепенно нарастающей интоксикацией дети старшего возраста начинают отмечать общую слабость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание. Могут развиться потеря аппетита, боли в животе и костях. Пальпируется плотная селезенка — от 2 до 10—12 см ниже края реберной дуги; печень увеличена меньше и определяется на 2— 5 см из-под реберного края.

Для периферической крови характерен нейтрофильный гиперлейкоцитоз (до 500 • 109/л) с преобладанием незрелых клеток гранулоцитарного ряда (промиелоцитов и миелоцитов, метамиелоцитов, единичных миелобластов), увеличением палочко-ядерных и сегментоядерных нейтрофилов, а также базофилов и эозинофилов ("базофильно-эозинофильная" ассоциация); СОЭ увеличена.

Почти у всех больных детей отмечается умеренная нормохромная анемия. Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное; у некоторых выявляется гипертромбоцитоз.

В пунктате костного мозга имеется выраженное увеличение миелокариоцитов за счет пролиферирующего пула клеток гранулоцитарного ряда с увеличением базофилов и эозинофилов. На более поздних стадиях болезни наблюдается угнетение эритронормобластического и мегакариоцитарного ростков кроветворения.

В последние годы все большее значение в комплексной диагностике ХМЛ приобретают такие исследования, как определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов и уровня фетального гемоглобина. Так, активность щелочной фосфатазы нейтрофилов резко снижена или равна нулю в хронической фазе заболевания, что является важным диагностическим признаком в атипичных и сложных случаях хроничесого миелолейкоза, а также на ранних этапах его развития.

Переход в острую фазу заболевания (бластный криз) с увеличением содержания бластных клеток обычно происходит в процессе развития болезни. Обычно принято считать пограничным для определения бластного криза увеличение бластных клеток в периферической крови и/или в костномозговом пунктате более 20 %.

В "переходном" периоде (фазе акселерации) между хронической фазой и бластным кризом в анализах периферической крови наблюдаются нарастание количества незрелых гранулоцитов (чаще промиелоцитов), базофилов, повышение лейкоцитов, несмотря на увеличение дозы химиопрепаратов. Отмечаются снижение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопения.

Клинико-гематологическая картина бластного криза зависит от цитологического типа бластных клеток и не отличается от острого лейкоза.

В настоящее время принято типирование опухолевых клеток при бластном кризе ХМЛ по принципам, аналогичным острому лейкозу, т. е. с использованием морфологического, цитохимического и иммунологического методов исследования.

Для Ph'-отрицательного (ювенильного) варианта ХМЛ характерно скоротечное развитие болезни. Часто заболевание начинается остро: с болей в животе, быстрого нарастания геморрагического синдрома, симптомов интоксикации. При этом варианте, который чаще наблюдается у детей раннего возраста, отмечается более выраженная клиническая симптоматика.

В анализах периферической крови при Ph'-отрицательном хроническим миелолейкозом чаще наблюдаются выраженная анемия и снижение количества гемоглобина и тромбоцитов, чем у детей с Ph'-положительным вариантом заболевания. При сравнении анализов периферической крови больных с Ph'-положительным и Ph'-отрицательным вариантами ХМЛ отмечаются следующие особенности: в первом случае наблюдается увеличение количества миелоцитов и метамиелоцитов, а в последнем имеется увеличение более молодых клеток гранулоцитарного ряда — промиелоцитов и миелобластов.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Среди хронических миелолейкозов особо выделяется хронический миеломоноцитарный лейкоз. При этом варианте, помимо увеличения незрелых клеток гранулоцитарного рада, имеется также пролиферация клеток моноцитарного рада с появлением атипичных моноцитоидных элементов в крови и костном мозге при относительно небольшом содержании бластных клеток миелоидного типа.

При цитогенетическом исследовании кариотипа клеток этих детей, как правило, не выявляется филадельфийская хромосома; редки и другие аномалии кариотипа. Наиболее часто встречается моносомия 7, трисомия 8 и делеция короткой ножки хромосомы 12 (чаще, чем транслокация).

По классификации ВОЗ (1976), это заболевание является атипичной формой Ph'-отрицательного варианта ХМЛ. В соответствии с ФАБ-классификацией (1982) хронический миеломоноцитарный лейкоз относится к группе миелодисплазий. До настоящего времени вопрос о месте этого заболевания в системе гемобластозов дискутируется. В попытке решения большинства имеющих место противоречий специально созданная Международная рабочая группа по ювенильному миеломоноцитарному лейкозу предложила обозначить это заболевание как ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ).

В последние годы разрабатываются прогностические факторы в течении хронического миелолейкоза. Наиболее важными для прогноза заболевания являются данные цитогенетического исследования. Так, отмечено, что взрослые больные с Ph'-положительным вариантом заболевания живут дольше.

Из гематологических показателей определенное прогностическое значение имеют лейкоцитоз и абсолютное количество незрелых гранулоцитов. При увеличении этих показателей продолжительность жизни больных сокращается. Значительная тромбоцитопения (ниже 100 • 109/л) ухудшает выживаемость.

Влияет на прогноз болезни количество бластных клеток и базофилов. Существует мнение, что увеличение базофилов более чем на 20 % является достоверным предвестником бластного криза. Эти показатели дают право некоторым авторам провести параллель между бластными клетками и базофилами в плане прогностической значимости.

В настоящее время наиболее достоверным прогностическим фактором у больных ХМЛ считается ответ на первоначальное лечение препаратами а-интерферона. В случае получения гематологического ответа больные живут дольше, и наибольшая выживаемость при ХМЛ наблюдается при наступлении цитогенетической ремиссии.

Лечение хронического миелолейкоза

При хроническом миелолейкозе задачей лечения является максимально возможное увеличение продолжительности жизни больных, которая, как правило, коррелирует с длительностью развернутой (хронической) стадии заболевания, поскольку продолжительность фазы акселерации (переходной стадии) и терминальной стадии болезни (за редким исключением) исчисляется месяцами.

В 1953 г. для лечения ХМЛ был предложен миелосан (бусульфан), остававшийся основным препаратом для терапии данного заболевания в течение 40 лет.

Развитие миелофиброза, фиброза легочной ткани и гипокортицизма при длительном применении миелосана значительно ухудшает течение болезни и результаты трансплантации костного мозга (ТКМ), если таковая предпринимается после этого лечения.

Гидроксимочевина стала применяться для лечения ХМЛ с 60-х годов прошлого столетия, и к середине 80-х годов стало очевидно, что она не вызывает перечисленных выше побочных явлений, обусловленных миелосаном. Терапия гидроксимочевиной улучшает выживаемость больных, а также не ухудшает результатов ТКМ, если она осуществляется после курса лечения данным препаратом.

К сожалению, ни миелосан, ни гидроксимочевина не приводят к длительному и выраженному подавлению содержащих филадельфийскую хромосому клеток и значительному увеличению продолжительности жизни больных хроническим миелолейкозом, не говоря уже о выздоровлении.

В настоящее время доказано, что так же, как и для взрослых, единственным методом полного излечения ХМЛ у детей является аллогенная трансплантация костного мозга (АлТКМ), которая должна быть проведена в течение 6 мес после установления диагноза, если идентифицирован совместимый сиблинг, т. е. родной брат или сестра, и в течение года при наличии совместимого неродственного донора.

Однако возможности применения миелотрансплантации ограничены в связи с отсутствием родственного донора у 70 % больных и с необходимостью длительного поиска HLA-совместимого донора.

В настоящее время препараты интерферона (интрон А, роферон и др.) являются терапией выбора у больных ХМЛ, не подлежащих трансплантации костного мозга.

Критериями эффективности терапии хронического миелолейкоза препаратами интерферона (ИФ) являются гематологическая и цитогенетическая ремиссии. Гематологическая ремиссия оценивается по количеству лейкоцитов и спленомегалии, а цитогенетическая — по проценту Рh+-клеток в костномозговом пунктате (0 % — полная ремиссия, 35 % — частичная, 35—95 % — малая, 100 % — отсутствует).

Так, комбинация препаратов ИФ с гидроксимочевиной позволяет достичь более быстрой нормализации гематологических показателей, а комбинация с малыми дозами цитозара может увеличить количество больных с большим цитогенетическим ответом, так как цитозар сам обладает способностью супрессировать пролиферацию Рh+-клеток, а препараты интерферона потенцируют его действие.

Подтверждением патогенетической обоснованности использования интерферонотерапии при ХМЛ являются случаи, при которых достигалась полная элиминация опухолевого клона. Процент полных гематологических ремиссий и большого цитогенетического ответа был наиболее высоким у больных, начавших лечение ИФ в ранней хронической фазе (менее 12 мес с момента установления диагноза).

Доказана важная роль препаратов интерферона в посттрансплантационном периоде у больных высокого риска или у больных с ранним цитогенетическим рецидивом.

В последнее время при лечении ХМЛ изучается эффективность ряда лекарственных препаратов: гомохаррингтонина, азидотимидина, децитабина, топотекана, трансретиноевой кислоты (ATRA). Большое внимание приковано к апробации нового препарата STI 571 (гливек) с принципиально новым механизмом воздействия на патогенетические механизмы развития хронического миелолейкоза. Препарат ингибирует фермент тирозинкиназу на клеточном уровне, подавляя пролиферацию и вызывая апоптоз Ph'-положительных лейкозных клеток. У взрослых больных с ХМЛ препарат показал свою высокую эффективность.

До сих пор четко не определено значение спленэктомии в комплексном лечении ХМЛ. Имеется мнение, что ее роль сводится к устранению абдоминального дискомфорта и тем самым облегчается течение заболевания, что не отражается на его продолжительности. В отдельных случаях удаление селезенки способствует снятию явлений гиперспленизма и купированию аутоиммунных нарушений. В то же время допустима и вероятность дополнительной клональной селекции более злокачественных клеток в этом органе.

В современном лечении хронического миелолейкоза может использоваться лейкофорез, способный при проведении 1—6 процедур уменьшить содержание патологических клеток в 20 раз. Показанием к его назначению является наличие гиперлейкоцитоза и/или выраженной интоксикации. Лейкофорез и спленэктомия обычно сочетаются с полихимиотерапией.


  1. Общая информация о лейкозе
  2. Провоцирующие факторы
  3. Виды, типы и стадии
  4. Симптомы
  5. Анализы при лейкозе
  6. Терапия заболевания
  7. Прогноз
  8. Рекомендации


Лейкоз у детей чаще всего диагностируется в возрасте от 2 до 5 лет

Общая информация о лейкозе

Заболевание характеризуется дефектом кроветворения в костном мозге. Там, где должны созревать защитные белые тельца (лейкоциты), образуются бластные клетки, недозревшие и не способные выполнять свои функции.

Попадая в кровь, такие форменные элементы нарушают нормальное клеточное соотношение, проникают во многие органы и скапливаются там. При попадании в головной мозг недозревшие лейкоциты провоцируют развитие нейролейкоза – поражения мозговых оболочек и нервных структур.

Лейкоз является одной из распространенных причин детской смертности.

Провоцирующие факторы

Причины возникновения патологии изучены не полностью. Предполагается влияние генетических факторов, вирусных инфекций. Бывают случаи наследования онкогенов, которые проявляют активность уже в перинатальном периоде.

По статистике однояйцевые близнецы чаще страдают лейкозом, нежели разнояйцевые. Это подтверждает влияние наследственного фактора как основной причины. Риск развития патологии высок у детей с такими наследственными заболеваниями, как синдром Блума, болезнь Дауна, первичный иммунодефицит, синдром Клайнфельтера и пр.

Зафиксирован высокий процент заболевших среди людей, перенесших облучение из-за ядерных взрывов на ЧАЭС и в Хиросиме.

Лейкемия может возникать на фоне проведенной лучевой или химиотерапии, назначенной для лечения других онкологических заболеваний.

Виды, типы и стадии


Симптомы лейкоза не всегда проявляются остро, анализ крови может быть в норме

Опираясь на морфологию атипичных клеток, выделяют два вида патологии:

Лимфобластный лейкоз - характеризуется бесконтрольным распространением бластных клеток, которые могут быть малыми, большими, полиморфными. В детском возрасте чаще встречается острая форма патологии. Вероятность развития у малышей хронического лимфобластного лейкоза ничтожно мала.

По признаку антигенной специфичности лимфобластный лейкоз подразделяют на три типа:

  • Т-клеточный. Составляет до четверти случаев заболевания.
  • Нуль-клеточный. Встречается в 70-80%.
  • В-клеточный. Самый редкий (до 3%).

В некоторых случаях могут диагностировать лейкоз неуточненного типа, но обычно он встречается у взрослых пациентов.

Нелимфобластный лейкоз - характеризуется поражением миелоидного ростка крови, что является причиной быстрого размножения измененных лейкоцитов. В соответствии с морфологией клеточных элементов, патологию подразделяют на несколько разновидностей:

  • М 0 - недифференцированный лейкоз у детей;
  • М 1 – малодифференцированный;
  • М 2 – высокодифференцированный;
  • М 3 – промиелоцитарный;
  • М 4 – миеломонобластный;
  • М 5 – монобластный;
  • М 6 – эритромиелоцитоз;
  • М 7 – мегакариоцитарный лейкоз;
  • М 8 – эозинофильный.

Нелимфобластный лейкоз диагностируется у детей в 15-25% от общего числа заболевших. Характерен для более старших пациентов, имеющих в анамнезе противоопухолевую терапию, синдром Блума или анемию Фанкони.

Клиническая картина зависит от стадии развития болезни:

  1. Острая.
  2. Ремиссия.
  3. Рецидив.

Это влияет и на клиническую симптоматику, которая может существенно измениться с течением времени.

Симптомы

Первые признаки лейкоза проявляются резко или постепенно, но в большинстве случаев лейкемия у детей сопровождается внезапным повышением температуры, слабостью, кровотечениями, часто повторяющимися инфекционными заболеваниями.

Начинаясь постепенно, лейкоз может сопровождаться следующими симптомами:

  • боль в мышцах, суставах, костях;
  • упадок сил, усталость;
  • потеря аппетита, тошнота;
  • снижение веса;
  • плохой сон;
  • скачки температуры;
  • гипергидроз;
  • головная боль.

Такие признаки входят в структуру интоксикационного синдрома.

Нередко болезнь сопровождается сыпью на коже, кровоизлияниями во внутренние органы, выделением крови с мочой. Так проявляется геморрагический синдром.

Кроме того, патология может сопровождаться кардиоваскулярным синдромом, который проявляется в учащении пульса, нарушении сердечного ритма, лабильностью артериального давления, вазомоторными реакциями. Отклонения от нормы фиксируются на ЭКГ.

Опасным признаком лейкемии считается иммунодефицитный синдром. На фоне патологического снижения защитных функций организм ребенка не может справляться с постоянными инфекциями, развиваются тяжелые формы воспаления, сепсис.

При внешнем осмотре и физикальном обследовании можно отметить наличие следующих признаков:

  • вялость, апатия, быстрая утомляемость;
  • одышка;
  • бледность кожного покрова и слизистых с кровоподтеками;
  • увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки, печени.

По мере прогрессирования болезни симптомы становятся более выраженными.

Анализы при лейкозе


Лейкоз крови может проявляться частыми ангинами

В большинстве случаев заподозрить острый лейкоз можно по характерным изменениям общего анализа крови. В этом случае ребенок оперативно направляется на прием к онкогематологу для дальнейшей диагностики - расширенной гемограммы и миелограммы.

Анализ периферической крови при лейкозе показывает следующие отклонения:

  • нормоцитарная анемия;
  • снижение количества тромбоцитов;
  • ретикулоцитопения;
  • повышение скорости оседания эритроцитов;
  • перекос количества лейкоцитов, свдиг формулы влево;
  • бластемия;
  • критическое снижение эозинофилов и промежуточных видов белых кровяных клеток.

Если показатели гемограммы в норме, но клинические признаки вызывают подозрение, то онкогематолог назначает комплекс дополнительных исследований: обнаружение специфических маркеров, цитохимию.

Окончательно определиться с диагнозом поможет миелограмма. Для микроскопического исследования добывают пунктат костного мозга, в котором отражается состав миелоидной ткани. Если показатель лейкобластных клеток превышает 30%, то лейкоз подтверждается.

Кроме миелограммы диагностической ценностью обладают цитохимическое исследование, цитогенетический, иммунологический анализы.

При появлении первых признаков осложнений лейкоза, включая поражение структур нервной системы, ребенку назначаются обследование у невролога, рентген головы, офтальмоскопия, пункция спинномозговой жидкости.

Для определения лейкозной инфильтрации внутренних органов проводят УЗИ, МРТ, КТ, радиоизотопное сканирование.

Терапия заболевания

Лечение детей с диагнозом "острый лейкоз" проводится исключительно в стационарных условиях. Ребенка госпитализируют в стерильные блоки онкологического отделения, где создают условия для защиты организма от вирусов и бактерий.

Устранить раковые клетки помогает химиотерапия. Это единственно эффективное лечение, которое дает шансы на выживание. В зависимости от вида и стадии лейкемии, применяются разные схемы химиотерапии, различные дозировки, способы введения и сочетания препаратов.

Питание больного ребенка должно быть полноценным и сбалансированным по составу на протяжении всего лечения и дальнейшей жизни.

Назначить адекватную терапию может только врач после изучения анализов при лейкозе и глубокой диагностики.

Добившись стойкой ремиссии, лечение повторяют каждые 2 месяца с целью профилактики рецидивов.

Для устранения выраженности симптомов параллельно могут проводить переливание донорской крови, введение антибактериальных и кровоостанавливающих средств, очищение крови (плазмаферез).

Прогноз


Лимфобластный лейкоз у детей бывает трех типов

Смертность детей от лейкоза высока. Шансы на выздоровление во многом зависят от оперативности диагностики и начатого лечения. Своевременная терапия лимфоидного и миелобластного лейкоза дают хороший прогноз, у ребенка есть шансы на стойкую ремиссию и даже полное избавление от болезни.

Спрогнозировать течение болезни помогают следующие факторы:

  • возрастная категория - лечению легче поддаются дети от 2 до 10 лет;
  • пол - у девочек шансы выше;
  • стадия болезни;
  • вид лейкоза - самыми опасными считаются В и Т-клеточный лейкоз миелобластного типа.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения заканчивается летальным исходом. Кроме того, риски значительно повышаются при туберкулезе, пневмонии, инфекционном мононуклеозе, ЦМВ инфекции.

Шансы на выздоровление увеличиваются многократно, если после перенесенной химиотерапии у ребенка наблюдается стойкая ремиссия на протяжении более 6 лет.

Рекомендации

Здоровье ребенка должно быть под строгим контролем родителей. Любые изменения общего состояния - поведения, самочувствия, аппетита - должны выявляться своевременно. При наличии сомнений следует обращаться к педиатру, который выполнит первичную диагностику и направит малыша для дальнейшего обследования к узким специалистам: гематологу, онкологу, неврологу и пр.

Только оперативная госпитализация и безотлагательная терапия могут дать малышу шансы на выздоровление. Прогноз для дальнейшей жизни ребенка можно сделать только после проведения полной и глубокой диагностики, которая включает в себя стернальную пункцию.

Чтобы предотвратить рецидивы заболевания, детям рекомендуется избегать физиотерапевтических процедур, смены климата, инфекционной патологии, стрессовых факторов.

Лейкоз крови – не приговор, если предпринять максимум мер по его лечению и профилактике рецидивов. Современные химиопрепараты в более чем 50% случаев останавливают развитие патологии на срок до 5 лет.

алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

алло-ТКМ – трансплантация аллогенного костного мозга

ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИФТ – иммунофенотипическое исследование

КТ – компьютерная томография

МДС – миелодиспластический синдром

МОБ – минимальная остаточная болезнь

МПЗ – миелопролиферативное заболевание

ОЛ – острый лейкоз

ОЛСФ – острый лейкоз смешанного фенотипа

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз

ПР – полная ремиссия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТКМ – трансплантация костного мозга

УЗИ – ультразвуковое исследование

ECOG – (Eastern Cooperative Oncology Group) Восточная объединенная онкологическая группа

FAB-классификация – французско-американско-британская классификация

FISH – флуоресцентная in situ гибридизация

MPO (myeloperoxidase) – миелопероксидаза

NCCN – (National Comprehensive Cancer Network) Национальная общественная противораковая сеть

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

1. 2020 Клинические рекомендации "Острые миелоидные лейкозы" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество").

Определение

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.

Терминология

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.

Полной ремиссией (ПР) ОМЛ принято называть состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5 % и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, отсутствуют бластные клетки с палочками Ауэра и экстрамедуллярные очаги при количестве нейтрофилов в периферической крови ³1,0 ´ 10 9 /л, при количестве тромбоцитов ³100 ´ 10 9 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Указанные показатели должны сохраняться в стабильном состоянии в течение > 1 месяца. Устанавливается при отсутствии данных о статусе минимальной остаточной болезни (МОБ).

Полная ремиссия с отсутствием МОБ – ПР с отсутствием в пунктате костного мозга, обнаруженного в дебюте ОМЛ генетического маркера (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)) или клеток с аберрантным иммунофенотипом (методом проточной цитометрии).

Минимальная остаточная болезнь – небольшая популяция опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 10 4–6 исследуемых.

Полная ремиссия с неполным восстановлением – ПР при сохраняющейся нейтропении ( 9 /л) или тромбоцитопении ( 9 /л).

Частичная ремиссия – все гематологические критерии ПР; снижение процента бластных клеток в пунктате костного мозга до 5–25 %; снижение числа бластных клеток в пунктате костного мозга не менее чем на 50 % от исходного до начала лечения. Данный критерий используется для оценки эффективности лечения ОМЛ преимущественно в ходе клинических исследований I–II фазы.

Общая выживаемость. Для оценки общей выживаемости анализируют временные параметры всех пациентов, которым начали лечение. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива). Этот анализ позволяет оценить число реально оставшихся в живых пациентов с ОМЛ на фоне проведенной терапии.

Безрецидивная выживаемость. При оценке безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех пациентов, у которых была достигнута ПР. Точкой отсчета считается дата достижения ПР. Событиями считаются рецидив и смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида). Цензурируют только тех пациентов, которые были живы и находились в ПР в момент проведения анализа.

Вероятность сохранения ПР (обратное от вероятности развития рецидива). При оценке вероятности сохранения ПР учитываются данные только тех пациентов, у которых достигнута ПР. При этом точкой отсчета служит дата достижения ПР. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех пациентов, кто жив в ПР в момент проведения анализа. Пациенты, умершие в период ПР от осложнений, связанных с лечением, или от других причин, цензурируют в день смерти, как пациентов, находившихся в ПР.

Вероятность сохранения ПР является тем показателем, который позволяет оценивать истинную противоопухолевую эффективность какой-либо терапии без учета таких субъективных моментов, как выхаживание пациентов от осложнений, связанных с самим лечением.

Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех пациентов, включенных в анализ, с момента начала терапии. Событием считается ранняя летальность, факт недостижения ПР через 2 месяца от начала лечения, смерть в период ремиссии от осложнений химиотерапии (ХТ) или других причин, а также рецидив заболевания. Цензурируют только пациентов, у которых была достигнута ПР в течение первых 2 курсов ХТ, и они остаются живыми, сохраняя ПР, на момент проведения анализа.

Резистентная форма ОМЛ, по мнению большинства российских экспертов, констатируется при отсутствии ПР после завершения 2 курсов индукционной терапии. Важно отметить, что, по международным критериям, резистентность при ОМЛ можно оценивать лишь через 7 дней после завершения курса полихимиотерапии. Если пациент умирает в течение курса ХТ или в течение 7 дней после него, определить, резистентная у него форма лейкоза или нет, нельзя, и пациентов в этом случае относят к категории неудач в лечении как неопределенный исход.

Смерть от неопределенной причины – 1) смерть пациента до завершения терапии; 2) смерть пациента в период гематологический – обнаружение в пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток и/или экстрамедуллярного очага опухоли, в том числе нейролейкемии.

Рецидив молекулярный/иммунологический – выявление МОБ методом проточной цитометрии и/или ПЦР при условии анализа аберрантного иммунофенотипа или выполнения молекулярного исследования до начала терапии.

Индукция ремиссии – период начального лечения, целью которого являются максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение ПР (обычно 1–2 курса). Именно в этот период на фоне применения противоопухолевых препаратов цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т. е. в момент констатации ПР в костном мозге морфологически определяется менее 5 % опухолевых клеток.

Консолидация ремиссии. Вторым этапом терапии острого лейкоза (ОЛ) является закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта (обычно 1–2 курса). В настоящее время в большинстве случаев консолидация – наиболее агрессивный и высокодозный этап при лечении ОЛ. Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

Поддерживающее лечение – продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции/консолидации ремиссии, или иного (таргетного) воздействия на возможно остающийся опухолевый клон.

Профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкемии. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения – индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение.

Трансплантация костного мозга (ТКМ). Под этим термином объединены трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) костного мозга периферической крови и пуповинной (плацентарной) крови.

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Читайте также: