Химиотерапия рака желудка национальные рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России
Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

Этиология рака желудка окончательно не ясна.

Географическая гетерогенность с максимальным уровнем заболеваемости в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

хронический атрофический гиперпластический гастрит
аденоматозные полипы
пернициозная анемия
состояния после резекции желудка
болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

Вторая позиция в структуре смертности мужчин и женщин.

около 36 тыс. новых случаев
более 34 тыс. умирает.

Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще

Пик заболеваемости - старше 50 лет.

Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):

C16.0 – ЗНО кардии;

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

Аденокарцинома in situ
Аденокарцинома
Аденокарцинома метастатическая
Скиррозная аденокарцинома. Рак с продуктивным фиброзом. Скиррозный рак.
Пластический линит
Поверхностно распространяющаяся аденокарцинома
Аденокарцинома, кишечный тип. Рак, кишечный тип
Рак, диффузный тип. Аденокарцинома, диффузный тип

строение сходно с раком кишки;
железистые структуры из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

слабо организованные группы или одиночные клетки с большим содержанием муцина (перстневидные клетки);
диффузный инфильтративный рост.

участки кишечного и диффузного типа.

Ранний рак желудка (TNM)

Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

Тип 0-I — возвышенный (высота в 2 и более раза превышает толщину слизистой);

Тип 0-II — поверхностный:

0-IIa — приподнятый тип;
0-IIb — плоский тип;
0-IIc — углублённый.

Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

Тип 1 – грибовидный или полиповидный;

Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный);

Тип 3 – язвенно-инфильтративный;

Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

Стандартная анатомическая номенклатура лимфатической системы не отражает последовательность лимфооттока и прогноз.

Классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) рекомендована международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка.

Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009).

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, с центром не далее 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM как при раке пищевода.

2. Диагностика

Выявление факторов, влияющих на тактику лечения

Тщательный осмотр;
пальцевое ректальное исследование;
оценка нутритивного статуса;
осмотр гинеколога для женщин.

Развернутый клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4;
исследование свёртывающей системы крови,;
анализ мочи.

Анамнез и физикальный осмотр.

Осмотр гинекологом женщин и пальцевое ректальное исследование мужчин.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
Рентгенография желудка.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с контрастированием.
Рентгенография органов грудной клетки.
Эндосонография (обязательна при эндоскопическом лечении или распространении на кардию и пищевод).
УЗИ шейно-надключичных областей.
Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
ЭКГ.
Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
Анализ биоптата на HER2-neu при отдалённых метастазах.
Колоноскопия.

Дополнительные исследования, выполняемые при клинических показаниях:

Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
Остеосцинтиграфия.
Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
Лапароскопия (желательна всем пациентам с предполагаемым прорастанием серозы и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка).
ПЭТ-КТ.

При подготовке к хирургическому лечению:

ЭХОКГ
холтеровское мониторирование
ФВД
УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей)
исследование свёртывающей системы крови
анализы мочи
консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК - наиболее информативный метод диагностики рака желудка

Чувствительность и специфичность превышает 90%.
Необходимо 6-8 биопсий.
Ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии.
Современные технологии эндоскопической визуализации повышают эффективность ЭГДС.

Эндоскопическое УЗИ пищевода, желудка и ДПК

С высокой достоверностью определяет глубину инвазии опухоли (T), прорастание в соседние структуры и наличие патологических лимфоузлов (N).
Особенно важно при раннем раке для планирования эндоскопической резекции.

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и ДПК.

Определяет локализацию и протяженность опухолевого поражения.
Выявляет распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
Позволяет оценить выраженность стеноза.
Высокая эффективность при диффузно-инфильтративном раке и отрицательной биопсии при подслизистом росте.
При раннем раке низкая информативность.

Трансабдоминальное УЗИ

С высокой достоверностью выявляет метастазы в брюшной полости и асцит.
Выявляет прорастание за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
Достоинства – неинвазивно, простота и доступность.
Недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность.

КТ органов брюшной полости

Основной метод уточняющей диагностики.
Не требует подготовки и не зависимо от телосложения пациента.
Позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты.
Недостатки: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфоузлов.
Общая точность 53%.

Диагностическая лапароскопия

Наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации.
Определит локализацию и распространение на серозную оболочку.

3. Лечение

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

инвазия в пределах слизистой оболочки;
аденокарцинома высокой или умеренной дифференцировки;
I, IIа–b тип опухоли до 2 см без изъязвления;
отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы;
отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Возможно у больных с высоким риском хирургического вмешательства.

эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD).

К эндоскопической резекции больного готовят как к открытой операции из-за возможнсти осложнений:

кровотечение;
перфорация.

После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания дефекта.

После гистологического исследования удалённой опухоли хирургическое лечение показано:

инвазия опухоли в подслизистый слой;
опухолевые клетки по краю резекции;
низкодифференцированная форма;
лимфовенозная инвазия.

При раке желудка T1-4NxM0.

Абсолютные противопоказания – наличие отдаленных метастазов.

При метастазах резекция только по витальным показаниям при осложненном течении (перфорация, кровотечение, стеноз) без лимфодиссекции.

Относительные противопоказания - изолированное метастатическое поражение яичников.

При распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры выполняют комбинированные операции.

Выбор оперативного доступа

Оперативный доступ зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

Без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода - срединный лапаротомный доступ.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода:

тораколапаротомный доступ слева;
широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

тотальное поражение желудка с переходом на пищевод;
рак тела, распространившийся на проксимальный отдел желудка и пищевод.

Выбор объёма операции

гастрэктомия;
субтотальная дистальная резекция;
субтотальная проксимальная резекция.

Объём радикальной операции:

удаление единым блоком поражённого желудка с обоими сальниками, клетчаткой и лимфоузлами регионарных зон;
пересечение органа не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при язвенно-инфильтративном и диффузном типе (III-IV по Borrmann).
срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов для подтверждения радикальности.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ):

рак антрального отдела желудка без очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части;
низкие функциональные резервы при экзофитной или смешанной опухоли нижней трети тела желудка (I-II типы по Borrmann), без удаления левых паракардиальных и лимфоузлов в воротах селезёнки.

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ):

рак кардиоэзофагеального перехода;
небольшие экзофитные или смешанные опухоли верхней трети желудка.

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами:

все остальные случаи;
резектабельный рак типа linitis plastica;
недифференцированные формы;
синдром наследственного рака желудка диффузного типа.

Лимфодиссекция

Рекомендуется стандартный объем лимфодиссекции – D2.

Частота поражения регионарных лимфатических:

общая 47,7%;
при T1 - менее 10–15%;
при T4 - более 90%;
лимфоузлы 1 порядка - 15,7%
лимфоузлы 2 порядка - 20,3%.

Рутинная парааортальная лимфаденэктомия нецелесообразна, поскольку не улучшает выживаемость при большей частоте осложнений.

Выполнение спленэктомии всем больным нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз, повышая частоту осложнений и летальность.

Показания к спленэктомии:

непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
локализация опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела;
интраоперационная травма;
определяемые метастазы в лимфоузлах ворот селезёнки;
инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы;
инвазия опухолью селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

Хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования.

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам:

субтотальная резекция желудка;
лапароскопическая дистальная субтотальная резекция - лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз;
гастрэктомия с лимфаденэктомией;
лапароскопическая гастрэктомия;
адекватный и достаточный объемом лимфаденэктомии D1 - удаление перигастральных, №7; 8а; 9.

Лапароскопические операции при раннем раке желудка - стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.

При T2-4 N любое M0 один из вариантов:

периоперационная химиотерапия (предпочтительнее);
адъювантная химиотерапия;
адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций).

Периоперационная химиотерапия

CF или ECF на протяжении 8-9 недель до и после операции повышает частоту R0-резекций, БРВ и ОВ в сравнении с одной операцией.
Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ 13-14%.
4 курса FLOT до и после операции достоверно увеличили общую выживаемость по сравнению с периоперационной ECF.

Адъювантная химиотерапия

После хирургического лечения II-III стадий пероральный фторпиримидин 12 мес. достоверно улучшил 3–летнюю ОВ с 70,1% до 80,1%.
При II, IIIA, IIIB после операции 6 мес. XELOX увеличила 3–летнюю БРВ с 59% до 74% (p ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

AJCC – Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee on Cancer)

APACHE-II – шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических

CIS – карцинома insitu

CPS – комбинированный показатель позитивности (combined positives core)

CTCAE – общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов (Common Terminology Criteria for Adverse Events)

D0–3 – объем лимфодиссекции

EBER – ранние EBV-транскрипты (EBV-earlytranscripts)

ECL – энтерохромаффиноподобный (enterochromaffin-like)

ECOG – Восточная объединенная группа онкологов (EasternCooperative OncologyGroup)

EMR – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка

en bloc – удаление элементов опухоли единым блоком

ESD – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с диссекцией подслизистого слоя

HIPEC – внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy)

MSI – микросателлитная нестабильность (microsatellite instability)

peros – внутрь (способ введения лекарственного препарата)

PIPAC – аэрозольная внутрибрюшинная химиотерапия под давлением (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy)

RECIST – критерии ответа солидных опухолей на терапию (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)

TNM– (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

UICC – Международный союз по борьбе с раком (Union for International Cancer Control)

VEGFR – рецептор фактора роста эндотелия (vascular endothelial growth factor receptor)

в/в – внутривенно (способ введения лекарственного препарата)

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЗНО – злокачественное новообразование

КТ – компьютерная томография

ЛУ – лимфатический(е) узел(ы)

ЛФК – лечебная физическая культура

МВБП – медиана выживаемости без прогрессирования

МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МОВ – медиана общей выживаемости

МРТ – магнитно-резонансная томография нарушений состояния (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

НП – нутритивная поддержка

ОВ – общая выживаемость

ОСТ – оптимальная симптоматическая терапия (best supportive care)

ОЭ – объективный эффект

ПЖП – пищеводно-желудочный переход

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, ассоциированная с компьютерной томографией

РЖ – рак желудка

РФ – Российская Федерация

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЛТ – химиолучевая терапия

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

**** – препараты, используемые для парентерального питания

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)

Определение

Рак желудка (РЖ) – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка.

Терминология

Безрецидивная выживаемость (БРВ) (RFS, relapse free survival) – интервал времени от начала лечения до прогрессирования болезни, развития второй опухоли или смерти пациента от любой причины. Применяется в случае радикального лечения при локализованном процессе.

Время до прогрессирования болезни (ВДП) (TTP, time to progression) – интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни без учета смерти пациента от причин, не связанных с прогрессированием процесса.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Выживаемость без прогрессирования болезни(ВБП) (PFS, progression free survival) – интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни или смерти пациента от любой причины.

Гастрэктомия – удаление желудка с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами.

Курс химиотерапии – период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков.

Общая выживаемость (ОВ) (OS, overall survival) – интервал времени от начала лечения до смерти пациента от любой причины.

Операция в объеме R1 – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования c наличием микроскопически определяемой остаточной опухоли (в краях резекции).

Операция в объеме R2 – удаление пораженного органа вместе с зонами регионарного метастазирования с оставлением видимых проявлений опухолевого процесса.

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Полный эффект (ПЭ), или полная регрессия опухоли (ПР) (CR, complete response) – исчезновение всех очагов поражение на срок не менее 4-х недель.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Прогрессирование болезни (ПБ) (PD, progression disease) – увеличение суммы измеряемых очагов на 20 % и более по сравнению с наименьшей суммой, зарегистрированной в процессе лечения и/или наблюдения, или появление хотя бы одного нового очага.

Радикальная операция(R0) – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.

Симптоматическое лечение – комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

Стабилизация болезни (СБ) – уменьшение суммы измеряемых очагов менее чем на 30 % или увеличение суммы измеряемых очагов менее чем на 20 % при отсутствии новых очагов или явного прогрессирования со стороны неизмеряемых очагов.

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Цикл химиотерапии – период времени, исчисляемый с первого дня первого введения цитостатиков до планируемого первого дня следующего курса, включает в себя дни введения препаратов и плановый перерыв между курсами. Примером 21‑дневного цикла является режим XELOX: продолжительность курса 14 дней, перерыв между курсами 7 дней; примером 14‑дневного цикла являются режимы типа FOLFOX или FLOT, повторное введение препаратов в которых запланировано на 15 день, считая с 1‑го дня введения препаратов предыдущего курса.

Частичный эффект (ЧЭ), или частичная регрессия (ЧР) (PR, partial response) – уменьшение суммы измеряемых опухолевых очагов на 30 % и более на срок не менее 4‑х недель при отсутствии явного прогрессирования со стороны неизмеряемых очагов.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Уровень достоверности доказательств

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом, или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с контролем референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описания клинического случая

Имеются лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень достоверности доказательств

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Имеются лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Уровень убедительности рекомендации

Описание

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Влияние стадии рака желудка на прогноз и выбор лечения
Зачем после операции нужна химиотерапия?
Когда начинается химиотерапия после операции и сколько продолжается?
В каких случаях химиотерапия полезна до и после операции?
Что такое циклы?
Препараты для химиотерапии
Химиотерапия при раке желудка с метастазами
Таргетные препараты
При рецидиве рака желудка
Преимущества химиотерапии в Европейской клинике
Цены на курс химиотерапии в Европейской клинике

Химиопрепараты — лекарственные средства, которые повреждают раковые клетки или тормозят их размножение. Их назначают при многих злокачественных опухолях.
Сегодня химиотерапия (ХТ) при раке желудка занимает более достойное место, чем десятилетия назад, дополняя хирургическое лечение и даже, в ряде случаев, делая возможной саму операцию. При выборе метода лечения врач-онколог учитывает распространение рака, то есть стадию заболевания, а также некоторые другие факторы.

Влияние стадии рака желудка на прогноз и выбор лечения

Успехи химиотерапии не смогли изменить главного — без операции вылечить онкологическое заболевание невозможно. Максимально благоприятным прогноз будет только при очень небольшом злокачественном поражении — не выше 1А стадии, когда раковые клетки не внедрились в мышцы стенки желудка и не достигли лимфатических узлов. При таком раке девять из десяти пациентов ожидает долгая жизнь и без дополнительного медикаментозного лечения.

Если рак распространился за пределы желудка и внедрился в окружающие ткани, выполняются резекции соседних органов. Консервативная (лекарственная) противоопухолевая терапия улучшает общий результат, позволяя прожить более 3 лет восьми пациентам из десяти с 2–3 стадией и изначально операбельным раком, причем у большинства в эти годы не будет признаков болезни.

При очень распространенном процессе операция вместе с химиотерапией улучшают прогноз, но только половина пациентов может надеяться на достаточно продолжительную жизнь. Прогноз при раке 4 стадии с метастазами оставляет желать лучшего.

Зачем после операции нужна химиотерапия?

Такой вид противоопухолевого лечения называют адъювантным, оно направлено на циркулирующие в крови и лимфе раковые клетки, способные стать источником метастазов или рецидива.

Клинические исследования показали, что приём химиопрепарата капецитабина при 2–3 стадии рака желудка в течение года после операции на 10% увеличил количество больных, проживших более 3 лет. Полгода комбинированной химиотерапии привело к увеличению группы проживших более 3 лет без рецидива и метастазов на 15%.

Когда начинается химиотерапия после операции и сколько продолжается?

При адъювантной химиотерапии наименьшую токсичность имеет комбинация 2-недельного приёма таблеток капецитабина с однократным внутривенным введением производного платины оксалиплатина. Схема называется по первым буквам препаратов CAPOX или XELOX по торговому наименованию капецитабина — кселода.
Первый курс начинается через 4–6 недель после операции, когда всё зажило и нормализовались показатели крови. Проводится 6 курсов с перерывами в 3 недели в течение полугода.

В каких случаях химиотерапия полезна до и после операции?

Применение ХТ двумя блоками — до и после операции или периоперационно стандартно в европейских странах, российские онкологи преимущественно используют послеоперационное лекарственное лечение, что обусловлено организационными особенностями государственной онкологической службы.
При технически неоперабельном раке желудка без метастазов проводится 3 курса по схемам из 2-х или 3-х препаратов, далее, если удаётся, выполняется операция и продолжается химиотерапевтическое лечение. Общее число курсов 6.

В исследованиях такой вариант противоопухолевого лечения привел к почти двукратному увеличению числа пациентов, переживших пятилетие, в том числе без признаков рецидива заболевания.

Что такое циклы?

Препараты для химиотерапии

При злокачественных опухолях желудка и кишечника эффективны более десятка химиопрепаратов, практически все их и используют в разных сочетаниях. Комбинации из трёх препаратов предпочтительнее по результатам, но переносимость их несколько хуже, поэтому такие схемы назначают пациентам без хронических заболеваний при хорошем общем самочувствии.

У больных в возрасте, с сопутствующими болезнями и исходным неважным самочувствием вначале можно использовать один препарат, чтобы при улучшении состояния перейти к двух- или трёхкомпонентной схеме.

Врачи Европейской клиники применяют химиопрепараты, рекомендованные американской Национальной всеобщей онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network, сокращенно — NCCN, США).

Наиболее часто используется сочетание производных фторпиримидина (фторурацил, капецитабин) с платиновыми препаратами (цисплатин, оксалиплатин) и противоопухолевым антибиотиком эпирубицином или доцетакселом. В двухкомпонентные схемы включаются фторпиримидины с иринотеканом или препаратами платины.

Отмечена равная эффективность всех схем, различаются они только осложнениями и полностью взаимозаменяемы, то есть при непереносимости одной схемы можно продолжить лечение по другой.

Главное условие успешности химиотерапии — соблюдение дозировок и интервалов между курсами.

Химиотерапия при раке желудка с метастазами

На этой стадии рак не подлежит хирургическому лечению, исключение возможно только при технически удаляемом желудке и метастазах в яичники без ракового поражения каких-либо других органов или тканей. При осложнённом кровотечением раке выполняется паллиативная операция минимального объёма. Пациент с метастатической стадией получает химиотерапию по любой стандартной схеме, которую способен перенести.

Использование монотерапии — одного препарата — даёт наихудший результат. Предпочтительны обладающие меньшей токсичностью схемы из двух препаратов, но в клинических исследованиях только трёхкомпонентные комбинации продемонстрировали увеличение длительности жизни.

Если пациент хорошо себя чувствует и не имеет сопутствующих хронических болезней, то бороться за жизнь лучше тремя химиопрепаратами сразу. Можно начать химиотерапию с одного препарата, а при улучшении состояния перейти на более результативные комбинации.

При хорошем эффекте проводится не более 6–8 курсов, дальше пациента наблюдают. Если через 3 месяца рост рака возобновится, то вторую линию терапии можно начать с той же комбинации, что использовалась изначально. При прогрессировании процесса в ближайшие 3 месяца после завершения курсов химиотерапии, рекомендуется полное изменение схемы, в неё не включаются использованные ранее препараты — скорее всего, опухоль стала к ним резистентна (устойчива).

Таргетные препараты

Помимо классической химиотерапии, при злокачественных опухолях желудка применяют таргетные препараты. Они действуют прицельно на определенные молекулы-мишени, которые играют важную роль в выживании и росте злокачественной опухоли.

Рамуцирумаб (Цирамза) блокирует рецептор фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — сокращенно VEGF) на поверхности клеток, выстилающих кровеносные сосуды изнутри. Опухолевые клетки вырабатывают VEGF для того, чтобы стимулировать рост новых кровеносных сосудов, ведь они нуждаются в большом количестве кислорода и питательных веществ.

Рамуцирумаб вводят в виде раствора внутривенно через капельницу в течение 1 часа, через каждые две недели в первый день химиотерапии.

Трастузумаб блокирует мембранный белок HER2, который находится на поверхности клеток слизистой оболочки желудка. Если HER2 очень много, он активирует размножение опухолевых клеток. Трастузумаб вводят внутривенно параллельно с курсом химиотерапии.

При рецидиве рака желудка

Как и при первичном раке, в первую очередь рассматривается возможность хирургического удаления. Если оперативное вмешательство технически невыполнимо, то прибегают к лекарственной терапии вместе с облучением или без него. Принципы химиотерапии не изменяются.

Удаление части или всего желудка наносит непоправимый урон организму. К тому же, длительный курс химиотерапии приводит к всевозможным осложнениям, и это радикально влияет на качество жизни пациента. Чтобы свести к минимуму токсичность химиопрепаратов, врач должен правильно их подобрать, назначить оптимальные дозы и частоту введений.

В Европейской клинике для уменьшения осложнений проводится предварительная медикаментозная подготовка, а весь период лечения пациент получает специальную диету — нутритивную поддержку, способствующую быстрому восстановлению. Каждый наш пациент получает индивидуальную программу сопровождения химиотерапии и реабилитации, и это помогает существенно улучшить результаты лечения.

Мы знаем, как помочь, даже при запущенном метастатическом раке желудка. Если пациента нельзя вылечить — по крайней мере, можно попытаться максимально продлить его жизнь и избавить от мучительных симптомов, затормозить на некоторое время рост опухоли, уменьшить её размеры. Запишитесь на консультацию к онкологу в Европейской клинике.

Читайте также: