Химиоэмболизация при раке поджелудочной железы

МАСЛЯНАЯ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ

Рак поджелудочной железы (РПЖ) сохраняет тенденцию к росту заболеваемости и неблагоприятному прогнозу. Наибольшее число больных к началу лечения имеет местно регионарное распространение процесса.

Основным методом лечения РПЖ является хирургический. Однако радикальность большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных отдаленных результатах. Так, в течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания. Трех и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I–II стадиями заболевания. Четыре из девяти пациентов, проживших более 5 лет, имели ранние стадии заболевания – I стадию или рак in situ, обнаруженный при гистологическом исследовании после резекции железы по поводу хронического панкреатита.

Для улучшения результатов лечения РПЖ предложены различные варианты усовершенствования как самого хирургического метода, так и различной комбинации радикальной хирургии с химиолучевой терапией. Однако незначительный прогресс в поиске эффективных методов в настоящее время привел к определенному противоречию в подходах к лечению данной локализации рака.

С одной стороны, изучение закономерностей местного распространения опухоли привело к пониманию необходимости расширения границ резекции на забрюшинные лимфатические коллекторы и нервные сплетения. При явных теоретических преимуществах таких операций, их практическое применение оказалось не столь эффективным при ранних стадиях рака и не улучшило результата при III и IVa стадиях. При этом увеличился риск и продолжительность вмешательств. Серьезным недостатком такого радикального хирургического подхода является гипермоторная диарея вследствие скелетизации верхней брыжеечной артерии. Выраженные электролитные и белковые расстройства, развивающиеся в результате диареи, определяют низкое качество жизни оперированных пациентов и не позволяют проводить дополнительное противоопухолевое лечение. Также сама обширная забрюшинная лимфодиссекция представляется трудновыполнимой в свете абластики такого вмешательства и, вероятно, может способствовать диссеминации опухоли. Несмотря на то, что в большинстве случаев местнораспространенная опухоль может быть уда лена, выживаемость больных с III–IVa стадией не превышает 6–8 мес, вне зависимости от объема лимфодиссекции. Наихудший прогноз имеют пациенты с инвазией опухоли в крупные сосуды данной анатомической области.

С другой стороны, не обнадеживает и дополнение хирургического лечения лучевой и/или системной химиотерапией. Вследствие устойчивости рака поджелудочной железы к данным видам воздействия необходимым является применение высоких доз препаратов и интенсивных режимов облучения, что, безусловно, является сдерживающим фактором применения такой терапии в качестве нео- и адъювантного лечения. Хотя с применением новых препаратов, в частности, гемзара, системная химиотерапия РПЖ стала более эффективной, она по-прежнему остается малоприемлемой в сочетании с радикальным хирургическим лечением. Наиболее проблемным является применение неоадъювантной химиотерапии. Поиск путей повышения эффективности применения новых химиопрепаратов вновь возродил интерес к селективным методам введения лекарственных средств.

1. Целесообразность применения регионарной химиотерапии при раке поджелудочной железы . В экспериментальных исследованиях на культуре ткани убедительно показана возможность преодолеть устойчивость рака поджелудочной железы к химиопрепаратам при повышении их концентрации и увеличении экспозиции воздействия. Воспроизведение таких условий в клинической практике возможно при селективной внутриартериальной химиотерапии.

На основании многоцентрового патологоанатомического исследования 558 умерших от РПЖ, L.Weiss и соавт. сделали заключение, что внутриартериальная химиотерапия могла быть проведена почти в половине случаев. Причиной смерти 17% больных явилась сама местно распространенная опухоль без метастазов. В 29% наблюдений отдаленные метастазы опухоли обнаружены только в печени. Анализ закономерности расположения метастазов также позволил сделать заключение, что гематогенное распространение РПЖ обычно носит каскадный характер, т.е. одни метастазы являются источником других, более отдаленных. Прежде всего, колонии раковых клеток попадают по воротной вене в печень, затем в легкие и далее по артериальному руслу в другие органы. Логично предположить, что, оказывая эффективное регионарное воздействие на первичную опухоль и сдерживая развитие метастазов в печени, можно ожидать улучшения показателей выживаемости.

3. Современные модификации внутриартериальной регионарной химиотерапии рака поджелудочной железы. В последние годы был сделан ряд предложений, направленных на повышение интенсивности регионарной химиотерапии с помощью новых рентгеноэндоваскулярных методик.

Для снижения системного воздействия химиопрепарата инфузию в чревный ствол сочетали с гемофильтрацией. В нижнюю полую вену (выше устья печеночных вен) дополнительно вводили двухпросветный баллонный катетер, соединенный с экстракорпоральной установкой для очистки крови от оставшегося химиопрепарата. Процедура была применена 32 пациентам. В этом опыте была получена объективная частота ответа 38% и средняя продолжительность жизни 9–13 мес. Сообщенные побочные эффекты были легкими, наиболее частым осложнением был гастродуоденит и у 3 пациентов развился тромбоз глубоких вен, потребовавший лечения.

Еще одной модификацией артериальной терапии является инфузия химиопрепарата в аорту на уровне чревного ствола с одновременным перекрытием кровотока к нижним отделам с помощью баллонного катетера. Двухпросветный катетер с баллоном трансфеморально проводится в абдоминальную часть аорты и размещается над чревным стволом. Инфузия препарата через катетер начинается после раздувания баллона. Гипоксия в регионе дистальнее баллона повышает эффективность вводимого препарата. Однако недостаток этого метода в том, что весь живот и нижние конечности также подвергаются воздействию цитостатиков при данном способе лечения. Сообщалось о частоте ответа около 90% и сред ней продолжительности жизни 9,8 мес. Ответ на терапию оценивался присутствием маркеров опухоли и гистологическими исследованиями.

Несколькими авторами была использована изолированная гипоксическая перфузия. Под общей анестезией двухпросветные катетеры с баллоном проводятся в абдоминальную часть аорты и нижнюю полую вену. Эти катетеры раздуваются над чревным стволом и печеночными венами соответственно и подсоединяются к экстракорпоральному роликовому насосу. Турникеты на бед ре предотвращают химиоперфузию ног и обеспечивают изолированную перфузию живота. После наложения турникетов и проведения баллонов перфузия живота обеспечивается экстракорпоральным роликовым насосом. Химиопрепараты инфузируются в этот изолированный регион в течение 5 мин, а вся перфузия может продолжаться 20–25 мин. В опыте M.Lorenz и соавт. по изолированной гипоксической перфузии живота ни один из пациентов не ответил на лечение, средняя продолжительность жизни была 4,2 мес, такая же, как у нелеченных пациентов. Этот режим приводил к выраженным побочным эффектам и осложнениям. Большинство побочных эффектов выражались в виде тошноты, рвоты и диареи, 40% пациентов имели выраженные побочные эффекты (NCI > степень III). К тому же у 5 пациентов (29%) развился тромбоз глубоких вен.

Интересной, но технически сложной и дорогостоящей представляется методика, при которой использовали перераспределительную эмболизацию миниспиралями всех панкреатических артерий, кроме каудальной, с целью не допустить возможность шунтирования крови [13]. Далее выполнялась хроническая катетеризация селезёночной или задней панкреатической артерии с выведением подкожного порта. Каждую первую и третью неделю месячного цикла терапии в течение 7 дней в порт вводили 5 FU 500 мг/м2 (ежедневно) и цисплатин 60 мг/м2 (в 1, 3, 5 й дни). Метод лечения применён у 23 пациентов. Полный ответ на лечение в 7,8%, частичный – в 65,2% случаев. Средняя выживаемость 16,25±8,35 мес. Средняя общая доза химиопрепарата 31,69±27,4 г/м2 для 5 FU и 505,94±438,48 мг/м2 для цисплатины.

4. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы (МХЭ). Методика предложена и вне дрена в практику в ЦНИРРИ Минздрава РФ. Суть метода заключается в резком замедлении регионарного кровотока в опухоли в результате селективной эмболизации ее артерий смесью химиопрепарата гемзара в липиодоле. В дальнейшем введенный масляный эмболизат дезагрегируется по микроциркуляторному руслу, из которого происходит диффузия его непосредственно в ткани. Создается масляная химиоинфильтрация новообразования, что обеспечивает пролонгированный локальный контакт опухоли с высокой концентрацией введенного химиоэмболизата. Данный способ введения обеспечивает значительное повышение лечебного противоопухолевого эффекта без увеличения суммарной дозы химиопрепарата и токсической нагрузки на больного в целом.

Противопоказанием к выполнению ангиографии являются наличие механической желтухи, лабораторных и клинических признаков острого панкреатита, холангита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рис. 1. Алгоритм лечебных и диагностических процедур у больных с локальным объемным новообразованием поджелудочной железы. * Общая печеночная артерия, воротная вена, верхние брыжеечные артерия и вена.

При наличии множественных сосудов малого диаметра, питающих опухоль от гастродуоденальной или селезеночной артерии, применяли перераспределительную технику. Для этого в магистральный сосуд устанавливали спираль, редуцирующую кровоток дистальнее места от хождения артерий, кровоснабжающих опухоль, после чего вводили химиоэмболизат: суспензию гемцитабина 400 мг/м2 и 5–10 мл сверхжидкого липиодола. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим в течение 18 ч. Проводили инфузионную терапию в объеме 1,5 л с включением спазмолитиков, назначали октреотид 0,1 мг подкожно через 8 ч в первые сутки. Уровень панкреатической амилазы и липазы плазмы крови пациента определяли до процедуры и после ее проведения через 24 ч. Распределение химиоэмболизата в опухоли и окружающих тканях контролировали с помощью КТ. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии.

Рис. 2. Ангиограммы больной В., 56 лет. Диагноз: рак головки поджелудочной железы. Определяется кровоснабжение опухоли от верхней брыжеечной артерии (а). Суперселективная катетеризация первой еюнальной артерии (б) и введение рентгеноконтрастного масляного химиоэмболизата через микрокатетер.

Динамика распределения химиоэмболизата свидетельствует об избирательном пролонгированном воздействии цитостатика не только на первичную опухоль, но и на регионарные лимфо- и гематогенные метастазы.

Рис. 4. Электронно-микроскопическое исследование опухоли головки поджелудочной железы через 1 сут после масляной химиоэмболизации ветвей гастродуоденальной артерии. Многочисленные липидные включения (Л) в клетке опухоли с деструкцией плазмолеммы и цитопластических структур (стрелки).

Рис. 5. Компьютерные томограммы больного раком головки поджелудочной железы (T4NxM0) через 1 сут после внутриартериальной масляной эмболизации ветвей гастродуоденальной артерии. Прослеживается накопление химиоэмболизата в опухоли головки поджелудочной железы, печени (а, б) и в парапанкреатических лимфатических узлах (а, б, стрелки).

Рис. 6. Многочисленные, различного диаметра капли масляного химиоэмболизата в лимфатическом сосуде через 1 сут после МХЭ артерий головки поджелудочной железы. Окраска на жир осмием, ядер клеток - метиленовым синим. Ув. х 400.

Принципиальным отличием МХЭ от других методов регионарной химиотерапии РПЖ является значительное повышение регионарной концентрации при одновременном уменьшении суммарной дозы вводимого химиопрепарата, что достигается путем масляной химио-масляной инфильтрации опухоли. Длительная экспозиция рентгеноконтрастного химиоэмболизата в опухоли с одновременным распределением его по лимфатическим коллекторам и воротной системе печени подтверждено КТ и гистологическими исследованиями. Такая фармакокинетика химиоэмболизата после его селективного введения в артерии поджелудочной железы позволяет оказать интенсивное воздействие не только на первичный очаг, но и на регионарные лимфо- и гематогенные микрометастазы опухоли.

МХЭ безопасна, хорошо переносится больными. Применение метода обеспечивает улучшение качества жизни у большинства (88%) больных. Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших более 3 процедур МХЭ, составила 14,3±1,9 мес, а в одном наблюдении боль ной с полным ответом на лечение жив в течение 5 лет.

Наиболее значимым и перспективным представляется применение МХЭ в неоадъювантном режиме, так как методика в ряде случаев позволяет уменьшить размеры новообразования и обеспечивает большую абластику радикального хирургического лечения за счет избирательного пролонгированного химиотерапевтического воздействия на локо регионарные микрометастазы опухоли.

Практическое применение методики требует обязательной гистологической верификации диагноза, а так же использования современных методов обследования для точного дооперационного стадирования заболевания. Такие задачи могут быть решены, если в комплексное обследование включена позитронно-эмиссионная томография, чрескожная игольная биопсия под контролем УЗИ и ангиография.

В 80-90% рак поджелудочной железы (РПЖ) развивается из эпителия выводных протоков и реже — из островковой ткани железы. РПЖ в большинстве случаев имеет строение аденокарциномы.

Монохимиотерапия рака поджелудочной железы (РПЖ)

Виндезин = 13% Рм. Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в капельно в 1, 8, 15 и 22 дни циклами по 5 недель).

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1, 8 и 15 дни циклами по 4 недели).>

Гемцитабин (800 мг/м2 один раз в неделю в течение 3 недель с последующим перерывом на 2 недели) = СПЖ - 18,5 мес., время до прогрессирования - 15,7 мес.; у 2 из 17 больных были достигнуты полные Рм длительностью 12 и 30 мес.; переносимость терапии была удовлетворительной.

Гемцитабин (800 мг/м2 в/в 1 раз в неделю) = 11% Рм (медиана продолжительности Рм — 13 мес.) у 44 больных распространенным и метастатическим РПЖ.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в 1 раз неделю) = 13% частичных Рм (по визуальным методам диагностики) и 33% Рм (по опухолевым маркерам) у 15 больных распространенным и метастатическим РПЖ.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в 30 минутная инфузия один раз в неделю в течение 7 недель, затем 2 недели перерыв и введение один раз в неделю в течение 3 недель) = полная Рм у 14 (1,4%) + частичная Рм у 104 (10,6%) + симптоматический эффект у 43% из 982 больных.

Гемцитабин еженедельно в сравнении с ХТ, базирующейся на Фторурациле = выживаемость 1 год - соотв. 18% и 2% Рм.

Доксорубицин (20 мг/м2 в/в один раз в неделю). Доксорубицин (25-30 мг/м2 в/в в 1 и 2 дни циклами по 3-4 недели). Доксорубицин (60-75 мг/м2в/в один раз в 3 недели). Доксорубицин = 13% Рм.

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели, 5-6 циклов). Доцетаксел = 29% Рм. Доцетаксел в сравнении с Паклитакселом = соотв. 27% и 13% Рм. Иринотекан (350 мг/м2 один раз в 3 недели, 5-6 введений) = 12% Рм. Иринотекан (Кампто, СРТ 11) = 5-10% Рм.

Ифосфамид (1000 мг/м2 в/в в 1-5 дни циклами по 3 недели) = 9-22% Рм.

Ифосфамид (1,75 г/м2/сутки 120-часовая инфузия) = 16% Рм.

Митомицин С (10-20 мг/м2 в/в через каждые 6-8 недель) = 25% Рм.

Митомицин С (5-6 мг/м2 в/в через каждые 4 недели).

Митомицин С = 30% Рм.

Митомицин С = 0-50% Рм.

Митомицин С (25 мг/м2 в/а) = объективный эффект у 45% из 22 больных; снижение Са-19-9 более чем на 1/3 у 50% больных.

9-Нитрокамптотецин (1,5 мг/м2 внутрь 5 раз в неделю в течение 8 недель) = объективное улучшение (50% регрессия измеряемых очагов — по данным компьютерной томографии, снижение СА 19-9) у 19 из 60 боль¬ных (32%).

Оксалиплатин (Элоксатин) = 5-10% Рм.

Паклитаксел (175-200 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия); 5-6 циклов по 3 недели.

Ралтитрексед (3 мг/м2 один раз в 3 недели) = 12-14% Рм.

Таксотер (Доцетаксел) = клинический эффект у 27% больных, время до прогрессирования — 24 недели, 63% больных живы 9 мес.

Таксотер в сравнительных исследованиях у больных РПЖ превосходил Паклитаксел.

Томудекс — 12% Рм.

Топотекан (1,5 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1-5 дни циклами по 21 или 28 дней) = 5% Рм.

УФТ= 22,7% Рм у 5 из 22 больных (22,7%), медиана общей выживаемости — 9 месяцев.

Фторурацил (500-600 мг/м2 в/в один раз в неделю в течение 8-10 недель).

Фторурацил (500 мг/м2 в/в через день до суммарной дозы 4-5 г).

Фторурацил = 30% Рм.

Фторурацил (24-часовые инфузии в течение 4-30 дней) в сравнении со струйными инфузиями = соотв. 20% и 15%.

Фторурацил + ЛТ = СПЖ 40 нед, а при одной ЛТ — 36 нед.

Эпирубицин (30 мг/м2 в/в в 1, 2 и 3 дни, циклы по 3 недели).

Эпирубицин (90 мг/м2 в/в один раз в 4 недели с эскалацией дозы) = Рм у 8 из 30 больных.

Эпирубицин (75-90 мг/м2 в/в один раз в 3 недели до суммарной дозы не более 700 мг/м2).

Полихимиотерапия рака поджелудочной железы

Схема FАВ (Фторурацил +Доксорубицин + ВСNU) = 26% Рм.

Схема FАМ = 9-40% Рм.

СхемаFЕМ-II <Фторурацил (600 мг/м2 в 1,8,29 и 36 дни) + Эпирубицин (30 мг/м2 в 1, 8, 29 и 36 дни) + Митомицин С (10 мг/м2 в 1 день), периодичность циклов — 8 недель>= частичные Рм у 2 из 12 больных, стабилизация — у 5 больных, медиана ПЖ у больных с Рм — 8,7 мес., со стабилизацией — 5,2 мес., с прогрессированием — 3,4 мес.

Схема РF <Фторураци л (1000 мг/м2 в 1 -5 дни) + Цисплатин (100 мг/м2во 2 день)>= 26% Рм, ПЖ при эффекте ХТ — 11 мес., без эффекта — 5,5 мес.

Схема GЕМОХ <Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1 день) + Оксалиплатин (100 мг/м22-часовая инфузия во 2 день)>; в среднем 8 циклов по 2 недели = 26% Рм при первичной опухоли и 29% Рм при метастазах; 6 мес. прожили 71% больных; токсичность 3-4 степени: нейтропения — у 11%, тромбоцитопения — у 9%, периферическая нейропатия — у 8%, диарея — у 5%.

Схема GЕМОХ (6 циклов по 2 недели) = 31% Рм у 62 больных РПЖ.

Схема GЕМОХ в сравнении с Гемцитабином (1 г/м2 еженедельно) у 326 больных местнораспространенным РПЖ = соотв. 28,7% и 16,7% Рм (р=0,02), время до прогрессирования — соотв. 5,5 и 3,7 мес. (р=0,04).

Схема GЕМОХ у 30 больных РПЖ с прогрессированием после ХТ Гемцитабином = 23,3% Рм, время до прогрессирования — 5 мес.

Схема GР <Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) + Цисплатин (50 мг/м2в 1 и 15 дни), циклы по 4 недели>= 11,5% Рм (полная Рм у 1 и частичные Рм у 3 из 35 больных метастатическим РПЖ) + 57% стабилизации после 4-6 циклов, медиана времени до прогрессирования — 4,3 мес., медиана выживаемости — 8,3 мес., выживаемость в течение 1 года — 28%; токсичность 3-4 степени: нейтропения (29%), тромбоцитопения (16%), анемия (13%), тошнота и рвота (13%), алопеция (3%).

Схема GР <Гемцитабин (1000 мг/м2) + Цисплатин (25 мг/м2)>в сравнении с моно-ХТ Гемцитабином; все препараты вводили еженедельно в течение 7 недель, затем перерыв 2 недели, после чего препараты вводили еженедельно 3 недели циклами по 4 недели = клиническое улучшение соотв. у5 из 9 и у 4 из 7 больных.

Схема GР <Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) + Цисплатин (25 мг/м2в 1, 8 и 15 дни после Гемцитабина)>, циклы по 4 недели =полная Рм у 1 + частичная Рм у 4 из 11 больных.

Схема МIFА III <Митомицин С (2 мг/м2) + Фторурацил (500 мг/м2) + Доксорубицин (20 мг/м2) в/в один раз в неделю в течение 3 недель, затем один раз в 2 недели>= Рм у 4 больных + минимальная Рм у 2 + стабилизация у 7 из 29 больных распространенным неоперабельным РПЖ.

Схема РЕF-G <Цисплатин (40 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия после гидратации 500 мл 0,9% раствора NaC1 с 16 мэкв МgSО4 и введения 250 мл 20% Маннитола в 1 день>+ Эпирубицин (40 мг/м2 в/в струйно в 0,9% растворе НаС1 в 1 день) + Гемцитабин (600 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 500 мл 0,9% растворе НаС1) + Фторурацил (200 мг/м2/день длительная непрерывная инфузия в через имплантируемый постоянный однопросветный центральный венозный катетер течение всего времени ХТ); до 6 циклов по 28 дней> = Рм у 25 из 43 больных (58%) РПЖ IV стадии (в т. ч. полная Рм длительностью 27+ мес. у 1 больного) + стабилизация у 14 больных, медиана длительности Рм — 8,5 мес.; осложнения 3/4 ст.: нейтропения (85%), тромбоцитопения (59%), анемия (10%), стоматит (12%), диарея (6%), рвота (6%).

Схема SМF <Стрептозотоцин(1000 мг/м2 в/в в 1, 8, 29 и 36 дни) + Митомицин 0(10 мг/м2 в/в капельно в 1 день) + Фторурацил (600 мг/м2 в/в в 1, 8, 29 и 36 дни); периодичность циклов — 8 недель>.

Схема SМF (Стрептозотоцин + Митомицин С + Фторурацил) = 43% Рм.

Гемцитабин (800 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) + Доцетаксел (75 мг/м2 в 1 день) циклами по 3 недели = частичная Рм у 1 + стабилизация у 5 из 14 боль¬ных, СПЖ - 6 мес.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в в течение 30 мин.) + Иринотекан (50-125 мг/м2) в 1 и 8 дни 3-недельных циклов; Иринотекан вводили сразу после Гемцитабина; МПД Иринотекана при комбинации с Гемцитабином (1000 мг/м2) составила 100 мг/м2; лимитирующая дозу токсичность — диарея; у 2 из 7 больных РПЖ были получены частичные Рм.

Гемцитабин (1250 мг/м2 в 1 и 8 дни) + Пеметрексед (500 мг/м2 в/в 10-минутная инфузия в 8 день через 90 мин после Гемцитабина) циклами по 21 дню = частичные Рм у 15% + стабилизация у 59% из 39 больных РПЖ; для профилактики сыпи назначали Дексаметазон.

Гемцитабин (1000 мг/м2)+Фторурацил (600 мг/м2) один раз в неделю в течение 4 недель циклами по 6 недель в сравнении моно-ХТ Гемцитабином = СПЖ соотв. 6,7 и 5,4 мес. у 327 больных распространенным РПЖ; диарея 3-4 степени — соотв. у 10% и 4% больных.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15 дни) + Фторурацил (250 мг/м2/день длительная инфузия в течение 3 недель) циклами по 4 недели = полная Рм у 1,7% + частичная Рм у 18,7% из 16 больных с запущенным РПЖ; нейтропения 2-3 степени у 14,2%.

Иринотекан (100 мг/м2 в течение 90 мин.) + Гемцитабин (1000 мг/м2 в течение 30 мин.) в 1 и 8 дни циклами по 3 недели = частичные Рм у 9 из 45 больных (20%), снижение СА19-9 более чем на 50% у 31%.

Капецитабин (1500-2000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни) + Гемцитабин (750-1000 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 4 и И дни) 4- Доцетаксел (30 мг/м2 в/в в 4 и 11 дни после Гемцитабина) = частичные Рм у 10 из 20 больных (50%) после 2 циклов; токсичность 2/3 степени: нейтропения (20%), фебрильная нейтропения (10%), ладонно-подошвенный синдром.

Лейковорин (100 мг/м2 30-минутная инфузия в 1-5 дни) + Фторурацил (400 мг/м2 30-минутная инфузия после Лейковорина в 1-5 дни) + Гемцитабин (1 г/м2 30-минутная инфузия в 1 день перед введением Лейковорина и в 8 и 16 дни) = Рм у 8 + стабилизация у 10 из 23 больных; из 18 больных РПЖ, у которых была достигнута Рм или стабилизация, 6 больных ранее получали Фторурацил с Лейковорином и двое — Гемцитабин; у больных РПЖ с Рм отмечалось четкое снижение Са 19-9; обратимая гепатотоксичность 4 степени отмечалась у 1 больного, диарея 4 степени — у 2 и мукозиты 4 степени — у 3.

Метотрексат -I- 5-Фторурацил (последовательное введение) =13% Рм, выживаемость 1 год — 13%.

Митомицин С (10-15 мг 30-минутная в/а инфузия в 1 день) + Гемцитабин (800мг в/а инфузия в последующие 60 минут в 1 день) + Гемцитабин (800мг в/в 90-минутная инфузия в 8 и 15 дни), от 2 до 9 циклов по 3 недели = 46% ремиссий (по данным визуальной диагностики) и 80% (по опухолевым маркерам) у 28 больных распространенным РПЖ.

Митомицин С (5 мг/м2 в 1 день)+Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1,8 и 15 дни)= 28% Рм + 50% стабилизации.

УФТ (300-600 мг внутрь ежедневно) + VР-16 (25-50 мг внутрь ежедневно) = 28% частичных Рм у 25 больных раком толстой и прямой кишок, желудка, желчных путей и поджелудочной железы; алопеция у 44% больных.

Фторурацил + Доксорубицин + Митомицин С = 40% Рм.

Фторурацил (500 мг/м2 в/в в 1 день) + Дакарбазин (200 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1 день) + Эпирубицин (30 мг/м2 в/в в 1-3 дни), максимально 9 циклов по 3 недели.

Фторурацил + Лейковорин = 50% Рм.

Фторурацил (375 мг/м2 в/в в 1-5 дни) + Лейковорин (200 мг/м2 в/в в 1-5 дни) + Цисплатин (15 мг/м2 в/в в 1-5 дни), циклы 3-4 недели.

Цисплатин (40 мг/м2 в 1 день) + Эпирубицин (40 мг/м2 в 1 день) + Гемцитабин (600 мг/м2 в 1 и 8 дни) через каждые 4 недели + 5-Фторурацил (200 мг/м2/день длительная инфузия) = 58% Рм, медиана длительности Рм — 8,5 мес., медиана выживаемости — 11 мес.; нейтропения 3-4 степени — в 51% циклов, тромбоцитопения — в 28%, анемия — в 7%, мукозиты — в 5%, диарея — в 2%.

Эпирубицин (90 мг/м2 в/в в 1 день) 4- 5-Фторурацил (500 мг/м2 в/в в 1-4 дни = 21% частичных Рм.

Химиолучевая терапия рака поджелудочной железы (РПЖ)

Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни, после перерыва в 14 дней снова 1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни, после чего поддерживающая терапия 500 мг/м2 один раз в неделю) + ЛТ (1,8 Гр 5 дней в неделю до курсовой дозы 45-55 Гр) у 15 больных распространенным РПЖ = медиана выжи¬ваемости - 17 мес., у 9 больных с болевым синдромом — исчезновение боли, 12 мес. прожили 25%.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в в 1 день) 4- Оксалиплатин (100 мг/м2 2-часовая инфузия в/в во 2 день), 6 циклов по 2 недели с последующей ЛТ при местнораспространенном РПЖ или продолжением ХТ до прогрессирования у больных диссеминированным РПЖ = частичные Рм у 19 из 64 больных (29%) + стабилизации у 23 больных (36%); у больных с локализованным и диссеминированным РПЖ частота Рм — соотв. 31% и 30%, медиана выживаемости — 11,5 и 8,7 мес., выживаемость 1 год - 46,9% и 25,7%.

Паклитаксел (50 мг/м2 еженедельно) + ЛТ (суммарно 50 Гр) = 42% Рм у больных нерезектабельным РПЖ.

Схема GР 4- ЛТ = клиническое улучшение у 60% больных.

Доцетаксел (65 мг/м2 в 1, 15 и 29 дни) + Гемцитабин (400 мг/м2 в 1, 15 и 29 дни) + ЛТ (50,4 Гр) = 67% Рм при неоперабельном РПЖ, у 30% оказывается возможной радикальная операция.

ЛТ (1,8 Гр/день 5 раз в неделю, суммарно 45 Гр) + 5-Фторурацил (500 мг/м2/день в 1-3 дни и 29-31 дни) + последующее после 4 недель перерыва лечение Гемцитабином (1000 мг/м2/день один раз в неделю в течение 3 недель циклами по 4 недели) = актуриальная выживаемость у больных с резецированной неметастатической опухолью - 16 мес. и у больных с нерезектабельной неметастатической опухолью - 11 мес.

ЛТ (фракциями по 1,8-2,0 Гр суммарно 45-50 Гр) + последующая ХТ (через 14 дней после окончания ЛТ) 5-Фтордезоксиуридином (400 или 600 мг, соотв. 292-462 мг/м2 в день, внутрь до прогрессирования) у 10 боль¬ных неоперабельным РПЖ= 1, 2 и 3-летняя выживаемость - соотв. 50%, 40% и 30%, тогда как при одной ЛТ выживаемость у 24 больных в течение 1 года — лишь 29% (р=0,007).

Внутриартериальная химиотерапия местнораспространенного рака поджелудочной железы

Гемцитабин (800 мг/м2 в/а струйно) + Фторурацил (750 мг/м2 в/а струйно) + Цисплатин (50 мг/м2 в/а 3-часовая инфузия) в чревный ствол через каждые 4-5 недель.

Адъювантная терапия рака поджелудочной железы

Фторурацил (450 мг/м2 еженедельно в течение 2 лет) + ЛТ (до 40 Гр) = медиана выживаемости — 20 мес. (в контроле —11 мес.), 2-летняя выживаемость — соотв. 37% и 23%.

Химиоэмболизация при раке поджелудочной железы

Гемцитабин (400 мг/м2 в водном растворе + 2-10 мл сверхжидкого липиодола) в/а в гастродуоденальную артерию ежемесячно после ее селективной катетеризации через бедренную артерию по Сельдингеру = клиническое улучшение у 88% из 32 больных, частичная Рм — у 50%, стабилизация — у 28%; выживаемость 1 год — 50%, 2 года — 15%; переносимость химиоэмболизации была удовлетворительной.

Главным плюсом метода масляной химиоэмболизации поджелудочной железы является возможность длительного воздействия высокой концентрации химиопрепарата непосредственно на опухоль, без увеличения нагрузки и суммарной дозы препарата. Лечебный эффект значительно возрастает.
Наиболее часто химиоэмболизация назначается пациентам с аденокарциномой поджелудочной железы. Для проведения процедуры должны соблюдаться два условия: гистологическое подтверждение диагноза и точное определение стадии заболевания с помощью современных методик.

Методы диагностики опухолей:

• комплексное обследование с позитронно-эмиссионной томографией;
• чрезкожная игольная биопсия под контролем УЗИ и ангиографии.
Для проведения масляной химиоэмболизации поджелудочной железы применяется суспензия Гемзара 400 мг на 5-10 мл Липиодола (контрастный препарат на масляной основе).
Наиболее часто опухоль поджелудочной железы располагается в головке. В этом случае суспензия вводится в гастродуоденальную артерию и под действие препарата попадают не только пораженные ткани, но и здоровая часть поджелудочной железы, желудок, двенадцатиперстная кишка. В здоровых тканях химиопрепарат находится не более суток, в пораженных – 28 дней. Такое перераспределение вещества и способствует длительному воздействию на первичный очаг и регионарные лимфо- и гематогенные микрометастазы опухоли поджелудочной железы.

Главное преимущество химиоэмболизации

К преимуществам химиоэмболизации относятся повышение регионарного содержания препарата и увеличение его взаимодействия с опухолью с одновременным уменьшением суммарной дозы вводимого цитостатика благодаря масляной инфильтрации опухоли. У химиоинфузии таких возможностей нет.
Процедура безопасна, хорошо переносится пациентами, значительно улучшает качество жизни (88% пациентов), увеличивает ее продолжительность. Главный аспект применения метода масляной химиоэмболизации – уменьшение размеров опухоли и увеличение абластики хирургического лечения благодаря длительному химическому воздействию на регионарное микрометастазирование. Наилучший эффект достигается при воздействии на первичный очаг. Так же на эффективность лечения влияет чувствительность опухоли к химиопрепаратам и отсутствие метастазов в других органах. Химиоэмболизацию чаще рекомендуют больным с местным расположением опухоли и отсутствием метастазов.
Благодаря хорошей переносимости пациентами и получению положительных результатов применения, масляная химиоэмболизация артерии поджелудочной железы весьма перспективна. Наибольшие надежды возлагаются на ее комплексное применение совместно с лучевой терапией. Так же возможно ее применение для улучшения состояния больных с операбельными опухолями.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.