Глисон степень дифференцировки опухоли
Определение степени дифференцировки опухоли осуществляется на основании критериев, принятых Всемирной организацией здравоохранения.
В 1975 году F. Mostofi et al. была предложена система определения степени дифференцировки опухолевых клеток, которая принимает во внимание структурные особенности опухоли, выявляемые при малом увеличении и оценку неоплазии ядер клеток, распознаваемую при помощи большой степени увеличения. В процессе анализа течения заболевания и смертельных исходов у почти 1000 больных раком предстательной железы была продемонстрирована взаимосвязь показателей смертности со степенями градации по системе, принятой ВОЗ (Harada M., 1977):
- I степень дифференцировки клеток (высокодифференцированная опухоль, G1: некоторая степень анаплазии ядер клеток.
- II степень дифференцировки клеток (умереннодифференцированная опухоль, G2: умеренно выраженная степень анаплазии ядер клеток.
- III степень дифференцировки клеток (низкодифференцированная и недифференцированная опухоль, G3: выраженная степень анаплазии ядер клеток.
В настоящее время наиболее признаваемой и общепринятой является система определения степени дифференцировки аденокарциномы предстательной железы, предложенная Д.Глисоном (1977) . Применение данной системы предполагает исследование гистологических препаратов при малом и среднем увеличении микроскопа без привлечения особого внимания к цитологическим характеристикам отдельных злокачественных клеток, для визуализации которых необходимо исследование под большим увеличением. Следует отметить, что при этом в большинстве случаев тип структуры имеет параллельные сходства с цитологическими характеристиками и может быть достаточно быстро определен при малом увеличении.
Учитывая тот факт, что рак предстательной железы как правило представляет из себя гетерогенную опухоль, в которой присутствуют два или более структурных типа, автором было предложено выделять основной (преобладающий) и второй по частоте встречаемости тип структуры. Суммирование двух указанных типов дифференцировки опухолевой ткани имеет результатом показатель Глисона. Выделены пять различающихся типов структуры, от 1 до 5:
![]()
1. Опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер.- 2. Опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу.
- 3. Опухоль состоит из желез различного размера и строения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани.
- 4. Опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани.
- 5. Опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.
Общий показатель Глисона варьирует, таким образом, от 2 (1+1) до 10 (5+5). Проблемы при подсчете показателя возникают в тех случаях, когда в морфологическом препарате присутствуют разнородные фокусы аденокарциномы, при этом надо отметить, что данной разновидности рака присущ мультифокальный тип (до 85% случаев аденокарциномы простаты).
Шкала Глисона помогает определить степень запущенности рака предстательной железы и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Она получила свое название, благодаря гистологу Дональду Глисону. Оценка производится на основании гистологического исследования. Высокие показатели по шкале Глисона указывают на неблагоприятный прогноз, низкие – на высокодифференцированные разновидности опухоли. Главными критериями анализа выступают: структура опухолевидного образования и характер трансформации. Для утверждения окончательного диагноза используют совокупность различных исследований.
В статье расскажем:
Шкала Глисона: что это такое и где применяется?
Шкала Глисона и международная систематизация TNM используются в целях диагностирования рака предстательной железы. По шкале выявляется уровень агрессивности злокачественного образования. Обследование осуществляется в рамках проведения гистологии.
Процедура подразумевает забор кусочков ткани простаты, после которого проводится лабораторное исследование. О степени злокачественности опухоли судят по сумме показателей двух наиболее крупных новообразований.
Она показывает следующие параметры:
- наличие метастазов;
- уровень зрелости опухоли;
- интенсивность роста новообразования;
- степень агрессивности.
Достоверность результатов анализа зависит от того, насколько правильно взят материал. Если забор осуществлялся профессионально, то ее результативность высока: расшифровка результатов с применением таблицы Глисона в деталях укажет на характер клеточной трансформации.
Шкала Глисона помогает выявить состояние здоровья пациента на текущий момент.
Биоматериал должен быть изъят из более видоизмененных областей предстательной железы. Пункция, при которой один образец взят с пораженного участка, а второй – со здорового, считается ошибочной.
Диагноз ставится пациенту только после проведения комплекса мероприятий. В результатах анализа будут присутствовать показатели TNM и шкалы Глисона.
Что требуется для определения индекса?
Классификация рака простаты осуществляется в результате забора ткани в нескольких участках злокачественного образования.
Результат исследования оценивается по шкале из пяти баллов:
- 1 балл – однородность клеточной структуры не нарушена, наблюдаются незначительные изменения в ядрах;
- 2 балла – определяется увеличение дистанции между клетками простаты, визуализируется строма;
- 3 балла – клетки имеют неравномерную структуру, строма между ними исчезает;
- 4 балла – количество атипичных леток превышает нормальные;
- 5 баллов – в биоматериале обнаружено скопление недифференцированной фиброзной ткани.
Классификация рака простаты по системе THM и показатели шкалы Глисона тесно связаны между собой. TNM служит обозначением стадии заболевания. Онколог ориентируется на оба показателя.
Применяется и другая система оценки под названием Джюит-Уайтмор. Она позволяет выявить стадию прогрессирования онкологического процесса. Индекс показывает место локализации опухоли. Результат оценивается совместно с другими методами исследования.
Осуществлять расчеты на основании полученных результатов исследования может только врач.
Как происходит оценка рака по шкале
Чтобы выявить характер опухоли по шкале необходимо зафиксировать показатели самых больших очагов. Для этого проводится биопсия предстательной железы. В зависимости от суммы полученных показателей, ставится окончательный диагноз. На отсутствие онкологии указывает показатель менее 2 баллов. Все, что выше, говорит о наличии злокачественного образования.
В 65% случаев при показателе от 2 до 6 баллов опухоль считается местной. В этом случае её невозможно диагностировать с помощью МРТ. Показатель более 8 баллов свидетельствует об обширном разрастании злокачественных клеток.
Расшифровка индекса по шкале Глисона
Трактованием шкалы Глисона при патологических процессах в предстательной железе занимается врач. Минимальное значение исследования – 2 балла, максимальное – 10 баллов. В зависимости от результата, врач выявляет степень изменения формы и размера клеток. Также оценивается сохранение или отсутствие их функции.
Показатели разделяют на три большие группы:
- от 2 до 6 баллов – вялотекущая онкология, с тенденцией к выздоровлению;
- 7 баллов – средний уровень прогрессивности онкологии;
- от 8 до 10 баллов – быстрое размножение патологических клеток, сопровождаемое метастазами.
Если шкала Глисона при раке простаты показала от 2 до 4 баллов, у пациента имеются шансы на успешное выздоровление. Патологические клетки в этом случае непросто отличить от здоровых. Поражение лимфатических узлов и метастазы полностью отсутствуют.
Опухолевидное образование считается неагрессивным. Клетки опухоли размножаются медленно. Клиническая картина заболевания размытая. Чаще всего симптоматика полностью отсутствует. В такой ситуации важно регулярно наблюдаться у специалистов.
Комплексное исследование позволяет заподозрить наличие опухоли и вовремя принять меры по её устранению.
Если сумма включает в себя 1 и 2 баллов, разговор идет о классическом неагрессивном поведении и нетяжелой степень отличия от нормальных клеток. Практика показывает, что степень различия слишком маленькая для определения отклонения.
Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона включает в себя показатели от 3 до 10. Если сумма включает в себя такие значения, то гистологическое исследование осуществляется повторно.
Клетки новообразования становятся однотипными. Развивается рак второй стадии. Индекс прогрессивности патологических клеток остается низким, но наблюдается инвазивный характер увеличения опухоли.
Если обнаружить рак на этом этапе, есть шанс на успешное выздоровление. Метастазы в этом случае не развиваются. Для предотвращения осложнений применяется выжидательная тактика, которую сочетают с медикаментозной терапией. Хирургическое вмешательство требуется в редких случаях.
Если результату исследования присвоили по шкале Глисона 7 баллов, то речь идет о переходе злокачественного процесса на третью стадию. Отмечается средняя степень интенсивности роста атипичных клеток.
Активный рост опухоли можно заметить, понаблюдав за ней в течение нескольких недель. Способность атипичных клеток распространяться на близлежащие органы провоцирует появление метастазов. Уровень ПСА заметным образом возрастает.
Вероятность благоприятного исхода на этой стадии заболевания минимальна. После проведения химиотерапии наблюдается положительная динамика. Но наиболее эффективным будет хирургическое вмешательство. Результативность лечения напрямую зависит от скорости его начала.
Результат исследования в 8 баллов свидетельствует о переходе рака с третьей стадии на четвертую. В рамках проведения биопсии находится множество атипичных клеток, распространившихся на соседние ткани.
Патологические образования активно увеличивается в размерах. Это сопровождается появлением метастазов в легких, позвоночнике и головном мозге.
С диагностикой заболевания проблем не возникает из-за активного увеличения уровня ПСА. Исход может быть благоприятным только в случае начала незамедлительного лечения. Для устранения опухоли и облегчения самочувствия используется комплексный подход. Лечение включает в себя таргетное воздействие, химиотерапию и операцию по иссечению патологических тканей.
Если при суммировании получилось 9 баллов, заболеванию присваивается четвертая стадия. Атипичные клетки практически полностью вытесняют здоровые. Опухолевидный процесс отличается быстрым ростом и высоким уровнем агрессивности.
Происходит стремительное образование метастазов. Состояние пациента крайне тяжелое. Вероятность благоприятного исхода при условии своевременной терапии составляет 20%.
Если опухоль не успела перейти на другие органы, простата удаляется. После этого проводят лечение гормональными средствами и химиотерапию.
Здоровые клетки на срезе не визуализируются, может развиваться деструкция. Патологические клетки отличаются достаточно крупными размерами. Они способны оказывать отрицательное воздействие на соединительные ткани.
Из-за стремительного развития опухоли и поражения других систем жизнеобеспечения, прогноз неблагоприятный. Простата постепенно перестает функционировать. На раннем этапе болезни отмечается активное возникновение метастазов.
Сохранить фертильность мужчины и эректильную функцию при показателе в 10 баллов невозможно.
От чего зависит качество обследования
Существенную роль в диагностике заболевания играет скорость обращения к врачу. Чтобы вовремя обнаружить патологический процесс, необходимо регулярно посещать уролога. Также не стоит игнорировать симптомы, характерные для онкологии.
- нарушение функции мочеиспускания;
- болевые ощущения в промежности;
- снижение эрекции;
- учащение позывов к мочеиспусканию;
- примеси крови в моче;
- жжение в уретре во время посещения туалета;
- общее ухудшение самочувствия.
Совместно с гистологическим обследованием проводятся и другие диагностические манипуляции. Диагноз ставится на основании совокупности различных методик. Немаловажное значение имеет сдача анализа на специфический антиген, который называют ПСА.
Антиген представляет собой белковое вещество, вырабатывающееся в предстательной железе. Нормой считается показатель 4нг/мл. Если результат анализа находится в промежутке от 4 до 10 нг/мл, существует небольшая вероятность наличия злокачественного образования.
Показатель выше 10 нг/мл в 50% случаев указывает на наличие патологического процесса в организме. Так как повышенный ПСА далеко не всегда указывает на развитие рака, исследование по шкале Глисона позволяет получить полную картину ситуации.
Достоверность диагностических исследований во многом зависит от того, правильно ли проведена биопсия.
Гистологическое исследование осуществляется под контролем ультразвукового мониторинга. Процедура проводится в амбулаторных условиях. Через ректальное отверстие вводится зонд, а затем специальная игла, позволяющая извлечь кусочки ткани.
В медицинских учреждениях, не снабженных современным оборудованием, трансректальная биопсия осуществляется вручную. Ткань забирается с помощью шприца, на конце которого расположена длинная игла.
Ручной способ диагностики считается более болезненным. Из-за недостоверного выявления области поражения зачастую дает неверные результаты. Особенно в том случае, если болезнь находится на начальном этапе и опухоль имеет небольшие объемы.
Рак – серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики. Именно от неё зависит дальнейшее развитие событий. Если болезнь обнаружена на ранней стадии, в разы повышается вероятность успешного выздоровления. Шкала Глисона играет немаловажную роль при постановке диагноза. Поэтому биопсия проводится в обязательном порядке.
Глава 2. Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы
В 70% случаев рак предстательной железы развивается в периферической зоне, лишь в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных - в переходной зоне. Как отмечалось выше, заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет. Однако гистологические исследования на аутопсии предстательной железы у молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см 3 - она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:
1) мелкоацинарная,
5) солидно-трабекулярный рак,
2) крупноацинарная,
6) эндометриоидный,
3) криброзный рак,
7) железисто-кистозный,
4) папиллярная аденокарциома,
8) слизеобразующий рак.
Основными диагностическими критериями рака предстательной железы является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, беспорядочный их рост с инфильтрацией стромы органа. В строме опухоли происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные лимфатические щели.
В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).
Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону
Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образую практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.
По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:
- градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
- градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
- градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
- градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
- градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.
Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 - в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 - в 13.5% случаев.
Таблица 9. Классификация по градации Глисона.
| Число баллов по Глисону | Гистологические особенности | Вероятность местного распрoстранение опухоли в течение 10 лет |
| менее 4 | Высокодифференцированный рак | 25% |
| от 5 до 7 | Умеренно дифференцированный рак | 50% |
| более 7 | Низкодифференцированный рак | 75% |
К сожалению, в настоящее время невозможно предсказать, какая опухоль на протяжении всей последующей жизни больного окажется бессимптомной, а какая перейдет в стадию с клиническим проявлением. Чтобы оценить достоинства классификации, предлагаемой Глисоном, остановимся на ее сравнении с применяемой в основном в Европе, системой Всемирной организации здравоохранения. Она предусматривает 3-х градационное деление клеток (G1 - G2 - G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные, и заключение дается по наиболее низкой дифференцировке клеток. Система Глисона базируется на анализе дифференцировки желез при относительно малом увеличении микроскопа. И цитологическое исследование клеток здесь не играет роли. При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.
Необходимо сравнение показателя Глисона поданным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии, чтобы знать, насколько точна наша дооперационная диагностика. По данным Epstein I (1997) на материале 499 биопсий соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается от 74% до 94% случаев, (см. табл. 10).
Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.
| Показатель Глиссона по данным биопсии | Показатель Глисона по данным радикальной простатэктомии | |||
| 2-4 | 5-6 | 7 | 8-10 | |
| 2-4 | 0 | 5 | 1 | 0 |
| 5-6 | 3 | 225 | 125 | 4 |
| 7 | 0 | 16 | 91 | 13 |
| 8-10 | 0 | 0 | 3 | 13 |
Автор считает, что допускаемые ошибки при градации опухоли по данным биопсии и радикальной простатэктомии связаны с плохим взятием проб, пограничными случаями дифференцировки опухоли и субъективизмом ее оценки. Так 55% биопсий, по которым делали градацию в других учреждениях и давали показатель Глисона 2-4, опухоль имела либо прорастание в капсулу и семенные пузырьки, либо метастазы в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического исследования автор рекомендует ввести дополнительный параметр - протяженность рака при игловой биопсии, а также одновременно с данными гистологического исследования учитывать показатель ПСА.
Основная ценность любой классификации - ее значение для лечения и прогноза болезни предстательной железы. Данные по Глисону на 2911 больных при их изучении показали достаточно высокую корреляцию между показателем Глисона и прогнозом болезни. "В наших данных увеличение суммы Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров", отмечает Epstein I. (1997).
Как указывает автор, сумма Глисона является также наиболее мощным фактором для предсказания прогрессирования после радикальной простатэктомии. Опухоли с показателем Глисона от 8 до 10 имеют мрачный прогноз. Если при этом выявляются региональные метастазы, то пропадает смысл в простатэктомии, хотя она технически выполнима. Все сказанное иллюстрируется таблицей 11. Как видно из таблицы, при показателе Глисона 8-10 в несколько раз ухудшаются все прогностические факторы.
Таблица 11. Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии.
| Выявленная патология | Показатель Глисона | |||
| 5 | 7 | 8-10 | ||
| Прорастание капсулы простаты | 16% | 24% | 62% | 85% |
| По краям простаты не удаленные раковые клетки | 20% | 29% | 48% | 59% |
| Средний объем опухоли | 2.2 | 2.7 | 5.1 | 4.0 |
| Инвазия в семенные пузырьки | 1% | 4% | 17% | 48% |
| Метастазы в лимфатических узлах | 1% | 2% | 12% | 24% |
Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).
Стадия Т1 , как отмечено в классификации, означает заболевание, случайно выявленное после трансуретральной резекции предстательной железы или определения уровней ПСА, которое не обнаруживается при пальпации и УЗИ. Несмотря на сказанное, эту стадию подразделяют на 3 варианта. Смысл заключается в том, что прогноз у каждого из них значительно различается. Так например, при стадии T1b медиана периода времени до прогрессирования составляет 4.75 года, а для стадии Т1а - 13.5 лет, т.е. у пожилых людей со стадией заболевания Т1а часто оправдана выжидательная тактика, в то время как при стадии T1b требуется агрессивная терапия, направленная на излечение заболевания.
Международная классификация РПЖ по системе TNM
Опухоль
Т1 - Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ)
Т1а - Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани
T1b - Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани
T1c - Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии - повышенный уровень ПСА
Рис. 2. Случайно выявленный рак предстательной железы - это опухоль,обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы. Рак стадии Т1а - это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b - это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и менее дифференцированная.
Т2 - Опухоль ограничена предстательной железой
Т2а - Опухоль поражает одну долю
Т2b - Опухоль поражет 2 доли
Т3 - Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы
Т3а - Экстракапсулярное распространение опухоли
Т3b - Опухоль переходит на семенные пузырьки
Т4 - Опухоль прорастает в соседние органы
Рис.3. По системе TNM различают четыре стадии местного распространения опухоли - от Т1 (случайная находка) до Т4 (прорастание в соседние органы).
N - Регионарные лимфоузлы
NX - Метастазы в регионарные лимфоузлы не определены
NO - Нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 - Метастазы в регионарные лимфоузлы
М - Отдаленные метастазы
MX - Отдаленные метастазы не определены
М0 - Нет отдаленных метастазов
М1 - Отдаленные метастазы
М1а - Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным
М1b - Метастазы в кости
М1с - Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)
- English
- Русский
Главное меню
- Редакционная коллегия
- Редакционный совет журнала
- Архив
- База авторов
- Порядок рецензирования статей
- Информация для авторов
- Информация для рекламодателей
- Издательский дом
- Политика редакции
- Обратная связь
Главное меню
- Редакционная коллегия
- Редакционный совет журнала
- Архив
- База авторов
- Порядок рецензирования статей
- Информация для авторов
- Информация для рекламодателей
- Издательский дом
- Политика редакции
- Обратная связь
Рак предстательной железы (РПЖ) – одна из самых важных медицинских проблем, касающаяся популяции мужчин. По распространенности в Европе (214 случаев заболеваемости на 1000 мужчин) эта солидная опухоль превосходит заболеваемость раком легкого и колоректальным раком [1]. Кроме того, в настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди причин смерти от злокачественных новообразований у мужчин [2]. В России заболеваемость РПЖ неуклонно растет: за последние 1,5 десятилетия она увеличилась почти в 2 раза; на учете у онкологов в 2010 г. состояло 107 942 пациента [3].
Нами проанализирована зависимость степени Глисона от уровня ПСА у пациентов, которым проводили мультифокальную трансректальную биопсию ПЖ в 2009–2011 гг. Нашей целью было определить выявляемость РПЖ в Окружном урологическом отделении ЗАО Москвы, а также установить связь между степенью Глисона (уровень дифференцировки опухоли) и: 1) объемом ПЖ; 2) уровнем ПСА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 932 мужчины в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст – 62 года), которые в 2009–2011 гг. были направлены в Окружное урологическое отделение на базе городской поликлиники №147 Западного округа Москвы для дообследования в связи с подозрением на РПЖ. У пациентов измеряли уровень ПСА, проводили физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) ПЖ. Пациентам со значением ПСА больше 4 нг/мл выполняли трансректальную мультифокальную биопсию ПЖ с последующим гистологическим исследованием, включая определение степени Глисона.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Таблица 1. Зависимость между значением ПСА и степенью Глисона
Средний объем ПЖ в 1-й группе составил 48,6 см3 (16–161,8 см3), во 2-й – 56,6 см3 (17–149 см3).
Сравнение двух рядов значений (ПСА>10 нг/мл и ПСА≤10 нг/мл) с помощью двустороннего U критерия Манна–Уитни показало их статистически значимое различие при уровне значимости α=0,001 (наблюдаемое значение U=3,77•103; критические значения: с1=1,91•103, с2=3,56•103). Тот же результат получен при использовании двустороннего t-критерия Стьюдента (р=9,126•10-5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническое определение степени местной распространенности не всегда позволяет четко оценить истинное распространение опухоли. В многочисленных исследованиях, проведенных в США и Западной Европе, показано, что, кроме клинической стадии, на выявление местно распространенного РПЖ (а также на отдаленные результаты лечения) влияют уровень ПСА до начала лечения и степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, определенная в биоптате ПЖ [4, 5].
Исторически первым методом диагностики и оценки местной распространенности стадии РПЖ является ПРИ. Partin А. et al. [5] оценили чувствительность и специфичность ПРИ, выполненных у 565 мужчин одним урологом, а патоморфологическое исследование – одним морфологом. В результате для предсказания локализованного РПЖ чувствительность ПРИ оказалась равной 52%, специфичность – 81%. Oсновными недостатками ПРИ являются недооценка степени распространенности РПЖ, отмечаемая при начальном диагнозе локализованного рака в 30–50% случаев, а также ее переоценка в случае клинически местнораспространенного РПЖ в 20–30% случаев. Кроме того, ПРИ – субъективное исследование и плохо воспроизводится разными исследователями [6].
На начальном этапе внедрения ТРУЗИ в клиническую практику оставалась надежда, что это исследование позволит более точно диагностировать РПЖ и его стадию.
Однако в ряде работ показано, что чувствительность ТРУЗИ в определении инвазии капсулы составляет 50–92%, а специфичность 58–86%, что не намного превосходит ПРИ [7]. В крупном многоцентровом исследовании сравнили диагностические возможности ТРУЗИ и ПРИ и констатировали отсутствие преимуществ ТРУЗИ [8].
Существенными факторами, влияющими на прогноз и конечную стадию процесса, являются характеристики, полученные при морфологическом исследовании биоптата предстательной железы. Степень дифференцировки опухоли, определяемая по шкале Глисона, является самой важной патоморфологической характеристикой, влияющей на прогноз после радикального лечения [9] и коррелирующей с патологической стадией [10].
Комбинация указанных факторов существенно улучшает возможность предсказания точной послеоперационной стадии у больных раком предстательной железы, что показано в работе Partin A.V. et al., которые привели опыт хирургического лечения 4133 больных РПЖ в трех урологических клиниках США [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование продемонстрировало прямую зависимость степени Глисона от уровня ПСА и необходимость выполнения биопсии предстательной железы при любом уровне ПСА с целью определения степени дифференцировки опухоли. Точная оценка распространенности рака предстательной железы крайне важна для определения прогноза у конкретного больного с целью выбора правильного лечения, поскольку радикальные методы лечения РПЖ при местнораспространенных формах рака менее эффективны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. // Ann Oncol. 2005 Vol.16, N3. P.481–488.
2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics // CA Cancer J Clin. 2008 Vol. 58, N2. P. 71–96.
3. Чиссов В.И, Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспер. и клин. урол. 2011. N2-3, C. 6-7.
4. Hittelman A., Purohia R., Kane C. Update of staging and risk assessment for prostate cacer patients. // Curr Opin Urol. 2004. Vol. 14. P. 163–70.
5. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein JI, Walsh PC. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. // J Urol. 1993. Vol. 150. P.110–114.
6. Angulo JC, Montie JE, Bukowsky T, Chakrabarty A, Grignon DJ, Sakr W, Shamsa FH, Edson Pontes J. Interobserver consistency of digital rectal examination in clinical staging of localized prostatic carcinoma // Urol Oncol 1995.Vol.1. P. 199–205.
7. Santucci R, Brawer M. Correlation of prostate-specific antigen and ultrasonography in the evaluation of patients with carcinoma of the prostate // Semin. Urol. 1994. Vol.12. P. 252–264.
8. Smith J., Scardino P., Resnick M. et al. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. // J Urol. 1997 Vol.157.P.902–906.
9. Epstein J., Pizov G., Walsh P. Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy // Cancer. 1993. Vol.71. P. 582–593.
10. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium // Urology. 2001 Vol.58. P. 843-848.
Читайте также: