Гистология при раке яичек

Яичники являются довольно частым местом метастазов первичного рака из других органов, из которых он распространяется гематогенным, лимфогенным и имплантационным путями. Примерно 10% опухолей яичников вторичного происхождения. Метастазы в яичнике обычно появляются из рака эндометрия. Двусторонее поражение их наблюдают в 1/3 случаев. Среди метастатических опухолей наибольшее значение имеет опухоль Крукенберга.

Она представляет собой метастаз, наблюдающийся при раке желудка, но может происходить из любого другого органа, в котором развиваются слизистые карциномы, включая кишечник и молочную железу. Опухоль Крукенберга часто встречается в возрасте до 40 лет, в 70—90% случаев бывает двусторонняя, размер ее нередко достигает головы взрослого человека и более; на разрезе, по внешнему виду и плотности опухоль напоминает фиброму.

Во всех случаях подозрения на метастатический рак необходимо применение окраски на слизь муцикармииом или алыдиановым синим, так как единичные перстневидные клетки при исследовании срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, могут остаться незамеченными.

Паровариальные кисты (кисты надъяичникового придатка) чаще встречаются у молодых женщин, могут наблюдаться и у девочек. Обычно киста бывает односторонняя, тонкостенная различной величины. Распознаются паровариальные кисты по расположению их между грубой и яичником. Яичник при этом интактен, а труба удлинена и растянута по верхней границе кисты. Киста наполнена бесцветной жидкостью. Стенка ее гладкая, состоит из соединительной ткани, редко на внутренней поверхности определяют папиллярные разрастания, выстилающий эпителий, как и покрывающий сосочковые образования, однорядный кубический или цилиндрический, местами мерцательный. В больших кистах эпителий может быть уплощенным.

Опухоли яичка составляют 1,3—1,5% случаев всех опухолей у мужчин и 9,5% злокачественных опухолей мочеполовой системы. Несмотря на свою редкость, они занимают 4-е место среди причин смерти молодых мужчин. Подавляющее большинство составляют герминогенные опухоли (85%), опухоли стромы полового тяжа (7—8%). злокачественные лимфомы (6—7%). В настоящее время большинство исследователей придерживаются унитарной теории происхождения герминогенных опухолей, согласно которой все они возникают из половой клетки, способной дифференцироваться в разных направлениях.

Семинома часто возникает в крипторхическом яичке. Правое яичко поражается несколько чаще левого. Основным клиническим симптомом является увеличение яичка.

Микроскопически яичко увеличено (85%), реже—обычных размеров. Опухоль растет в виде одного или нескольких четко очерченных узлов. Поверхность разреза блестящая, белого цвета. Консистенция опухоли от мягкой до плотной (в зависимости от количества стромы). Часто опухоль почти полностью замещает ткань яичка. В редких случаях наблюдают прорастание капсулы и распространение опухоли на придаток, семенной канатик и мошонку.

Семинома метастазярует в подвздошные, парааортальные, медиастинальные и надключичные лимфатические узлы; гематогенные метастазы наблюдают в легких, печени, почках, плевре, мозге.

Микроскопически типичная (классическая) семинома состоит из довольно крупных мономорфных клеток полигональной или округлой формы с четкими границами. Цитоплазма хорошо выражена, светлая или зернистая, обычно содержит гликоген, изредка липиды. Ядра крупные, овальные, пузырьковидные с глыбками хроматина и 1—2 базофильными ядрышками. Иногда ядра мелкие или слегка вытянутые, ядрышки в них не просматриваются. Митозы немногочисленные.

Рак в яичке тоже бывает, но это особый эмбриональный рак, развивающийся у взрослого мужчины из эпителия гонад, его относят к герминогенным злокачественным опухолям яичка. Предполагается, что герминогенные опухоли закладываются ещё в период эмбрионального развития в утробе матери, когда в первую половину беременности половая клетка плода приобретает злокачественный потенциал.

• Причины развития и факторы риска опухоли яичка
• Классификация. Виды опухолей яичка
• Симптомы опухолей яичек
• Диагностика рака яичка
• Лечение рака яичка
• Прогноз при раке яичка
• Профилактика рака яичка
• Цены на лечение в Европейской клинике

Злокачественные опухоли яичка не очень часты, на их долю приходится не более 2% от всех злокачественных новообразований, но последние 2–3 десятилетия они демонстрируют удвоение заболеваемости. Россияне болеют злокачественными опухолями яичка раза в 4 реже европейцев, правда, по скорости ежегодного прироста заболеваемости опухоли прочно вышли в топ, занимая второе место. Благо, что на сегодняшний день от рака яичка, который совсем не рак, а другая злокачественная опухоль, излечивается до 90% больных.

Распространение их необъяснимо. Никто не скажет, почему испанцы и португальцы болеют в 5 раз реже датчан, и даже ближайшие к Дании северные соседи финны страдают раком яичка в 4 раза реже. К злокачественным опухолям яичка более склонны белокожие мужчины, для чернокожих они совсем не характерны. Главную озабоченность вызывает то, что болеют злокачественными опухолями яичка молодые мужчины от 15 до 44 лет.

При неуклонном росте заболеваемости, с 1970-х годов смертность от злокачественных опухолей яичка снизилась почти четырёхкратно. В ХХ веке смертность от опухолей яичка росла ровно до времени выхода на фармацевтический рынок препаратов платины, совершивших химиотерапевтическую революцию. Препаратам платины очень помогли новые диагностические методики, а особенно, определение опухолевых маркёров. Всё это в совокупности обеспечивает крайне низкую смертность: один на 300 тысяч мужского населения.

Причины развития и факторы риска опухоли яичка

Научившись лечить злокачественные опухоли яичка, ещё не вполне определились с факторами риска, приводящими к злокачественному росту. Во всяком случае, их несколько, но главного и ведущего не определено, правда, герминогенные опухоли уже серьёзно считают пороком эмбрионального развития.

В первую очередь предполагают неблагоприятное действие материнских эстрогенов на гонады плода мужского пола в первую половину беременности, когда идёт активное формирование половых желёз. Эстрогены, вроде бы, впрямую тормозят процесс опущения яичек в мошонку, неблагоприятно меняют половые клетки, подготавливая их к развитию предшественника всех злокачественных опухолей carcinoma in situ. Заметили, что выраженный токсикоз беременности или приём препаратов эстрогенов способствует увеличению рака яичка у сына.

Виновна в злокачественном росте и атрофия яичка, возникающая при крипторхизме, травме, инфекционном паротите — свинке. Атрофированное яичко производит мало тестостерона, поэтому главный регулятор эндокринной деятельности — гипоталамус увеличивает выработку гормонов-стимуляторов гонад, в ответ на которые начинается размножение половых клеток. Клетки сбиваются с правильного пути развития — мутируют, и появляется всё та же carcinoma in situ.

Не опустившееся в мошонку яичко — крипторхизм - пятикратно увеличивает вероятность рака, а двусторонний крипторхизм — в 10 раз. Так окончательно и не определились, помогает ли операционное низведение яичка избавиться от будущего рака или нет. С другой стороны, операционная травма тоже влияет, способствуя атрофии ткани яичка. Но точно известно, что в низведённом яичке развиваются совсем другие опухоли, нежели возникают в оставленном в брюшной полости яичке, прогноз их хуже.

Операционная травма при лечении паховой грыжи тоже увеличивает заболеваемость раком яичка, и просто повреждение органов мошонки не стоит в стороне.

В 2–4 раза увеличивается вероятность рака у сына, если папа болел злокачественной опухолью яичка. Отмечены случаи семейного рака яичка, особенно высока вероятность опухоли у родных братьев — в 8–10 раз чаще. У больных медицинские генетики находят дефекты 4, 5, 6 и 12 хромосом, в некоторых хромосомах генетический материал в избытке, в других — в недостатке. При многих других раках находят мутацию белка р53, в норме при повреждении клетки запускающего программу её гибели. Мутантный белок р53 позволяет повреждённой клетке выжить и размножаться, производить подобных себе. При злокачественных опухолях яичка белок р53 не только остаётся совершенно нормальным, но и вырабатывается в больших количествах, что, как считают, помогает высокой эффективности химиотерапии и облучения.

Родителей мальчиков всегда предупреждали, что осложнение эпидемического паротита (свинки) — вирусный орхит - может привести к раку яичка, но статистика этого не подтверждает и не отвергает. А вот ВИЧ-инфицирование увеличивает риск тестикулярного рака. Одно время с риском развития злокачественной опухоли яичка связывали высокий рост пациента, но пока не подтвердили и не отвергли.

Классификация. Виды опухолей яичка

Опухоли яичка по клеточному строению весьма разнообразны, но 90–95% их относится к компании герминогенных опухолей:

• внутриканальцевая неоплазия;
• опухоль желточного мешка;
• семинома;
• тератома;
• трофобластическая опухоль (хориокарцинома);
• эмбриональный рак;
• смешанные опухоли

Остальные 5–10% составляют доброкачественные и злокачественные опухоли из клеток Лейдига или Сертоли, взрослые и ювенильные гранулёзоклеточные опухоли, тека-фибромы и смешанные.

Дающую начало раковой инвазии — проникновении клеток через ограничительную базальную мембрану — внутриканальцевую неоплазию (TIN) или carcinoma in situ часто находят в окружении опухоли яичка, и у 2–5% больных обнаруживают её даже в здоровом яичке, поэтому лечение её очень серьёзное. Поскольку четыре из 10 герминогенных опухолей — семиномы, а остальные — все прочие гистологические типы с одинаковым ответом на лечение, то клинически все герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) делят на две группы: семиномы и несеминомы, которые лечатся по-разному.

Симптомы опухолей яичек

Пик несеминомных опухолей регистрируется после 20 лет, семиномы, как правило, проявляются после 30-летия. Одновременное поражение обеих яичек отмечается очень редко — один из сотни больных.

Первый и самый частый симптом — увеличение размеров яичка. Второй симптом — боли в месте развития метастазов из-за сдавления органа, а метастазы появляются чрезвычайно рано, разносит злокачественные клетки преимущественно лимфатическая жидкость. Метастазами поражаются забрюшинные лимфатические узлы в 90% случаев, что даёт не связанные с движением боли в пояснице, тогда как при радикулите боли возникают при движениях позвоночника.

Возможно сдавление мочеточника увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и блокировке работы почки. Лимфатические узлы могут нарушить отток крови по нижней полой вене, вызывая односторонний отёк ноги, не проходящий при приёме мочегонных. Метастазы в лимфатические узлы средостения способны инициировать одышку и кашель, но чаще эти симптомы дают метастазы в лёгкие, тоже очень частые.

Гранулёзоклеточные опухоли яичка могут вырабатывать женские гормоны, что отражается на внешности: утрачивается мужественность, прогрессирует гинекомастия — увеличение молочных желёз, как у женщин жировая клетчатка распределяется на бедрах, снижено либидо и возможна импотенция. Повышенную продукцию андрогенов гранулёзоклеточной опухолью у мужчины сразу не заметишь, разве что половое поведение меняется на крайне активное.

Диагностика рака яичка

Обычно, если во время осмотра врач обнаруживает в мошонке у пациента опухоль, первым делом он назначает УЗИ. Это быстрое и доступное исследование помогает визуализировать новообразование, определить его расположение, размеры, изучить внутреннюю структуру.

Проводят анализ на онкомаркеры: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека. Их присутствие в крови свидетельствует в пользу рака яичка.

Если результаты ультразвукового исследования и анализов указывают на онкологическое заболевание, яичко удаляют и отправляют в лабораторию для цитологического и гистологического исследования. Удалять для биопсии только часть яичка нецелесообразно, так как это повышает риск распространения раковых клеток.

Если есть подозрение на отдаленные метастазы, назначают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (она особенно хорошо помогает обнаруживать очаги в головном и спинном мозге), позитронно-эмиссионную томографию, рентгенографию костей.

Вовремя обнаружить патологические изменения и обратиться к врачу помогут регулярные самостоятельные осмотры мошонки. Процедура довольно проста, ее можно проводить во время приема душа:

• Встаньте перед зеркалом и осмотрите мошонку. Проверьте, нет ли на ней припухлостей, покраснений.
• Ощупайте яичко большим пальцем, придерживая четырьмя остальными. В норме оно не должно быть увеличено, в нем не должно быть уплотнений и узелков, ощупывание не должно быть болезненным. Затем аналогичным образом ощупайте второе яичко.

Если вы обнаружили какие-либо патологические изменения, нужно обратиться к врачу. Но не стоит паниковать раньше времени: возможно, это не рак.

Лечение рака яичка

Основной метод лечения — хирургический. Яичко удаляют через разрез в паховой области. На его место можно вставить имплант: функции мужской половой железы он, ясное дело, выполнять не сможет, но косметический эффект обеспечит.

Если высока вероятность того, что раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы, последние тоже удаляют. Для предотвращения рецидива врач может назначить курс лучевой терапии или химиотерапии.

Лечение имеет некоторые побочные эффекты. Если хирург повредит нервы во время удаления лимфатических узлов, возникнут проблемы с эякуляцией. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают бесплодие.

Прогноз при раке яичка

В первую очередь прогноз зависит от того, насколько сильно рак успел распространиться в организме. Все злокачественные опухоли яичка условно делят на три вида:

• Локализованные — в пределах яичка.
• Регионарные — успевшие прорасти в соседние органы и распространиться в близлежащие лимфоузлы.
• Распространенные — при наличии отдаленных метастазов.

Главным прогностическим показателем является пятилетняя выживаемость — процент пациентов, оставшихся в живых в течение пяти лет с момента диагностики заболевания. При разных стадиях рака яичка пятилетняя выживаемость составляет:

• При локализованных — 99%.
• При регионарных — 96%.
• При распространенных — 73%.

Помимо стадии, имеют значение и другие факторы, в частности, тип опухоли и уровни онкомаркеров в крови после удаления яичка.

Профилактика рака яичка

Эффективных способов профилактики заболевания не существует. При неопущении яичка — крипторхизме — требуется его низведение в мошонку хирургическим путем. Операция необходима по многим причинам, но неизвестно, помогает ли она снизить риск опухоли.

Диагностика

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке.

Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно.

Иногда выявлению опухоли способствует травма мошонки.

Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине (11%). У 10% больных опухоль может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевременное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, пальпируемое образование брюшной полости, гинекомастию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100%. УЗИ также следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования или повышенные концентрацию в-субъединицы хорионического гонадотропина (в-ХГ) или а-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови.

Компьютерную томографию (КТ) выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.

Стадирование

Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения лимфатических узлов средостения и метастазов в легкие, состояние головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое поражение.

Диагностические тесты в настоящее время включают повторное исследование крови на опухолевые маркеры, рентгенографию органов грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы диагностики по необходимости.

Рекомендации по использованию диагностических тестов с учетом уровня достоверности представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей яичка (EAU, 2004)

Классификация опухолей яичка по TNM приведена в табл. 4.2.

Таблица 4.2. TNM-классификация опухолей яичка (UICC, 2002)

В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухолей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group — IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG. 1997)

Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учетом их достоверности:

• Физикалъное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичка.
• УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет отклонений от нормы или если есть сомнения после физикального обследования.
• Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек необходимы для подтверждения диагноза и определения стадии первичной опухоли (рТ).
• Концентрацию опухолевых маркеров (АФП, в-ХГ, ЛДГ) следует определять до и после орхифуникулэктомии для установления стадии и оценки прогноза.
• Состояние забрюшинных, медиастинальных и надключичных лимфатических узлов и внутренних органов обязательно следует оценивать у больных раком яичка.

Лечение

Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхифуникулэктомия.

Орхифуникулэктомия — удаление яичка с семенным канатиком. Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выделять и отсекать у внутреннего пахового кольца.

Цели орхифуникулэктомии:

• удаление первичного очага;
• морфологическая верификация опухоли;
• стадирование процесса по символу рТ;
• определение тактики лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Через 5-7 дней после орхифуникулэктомии определяют концентрацию опухолевых маркеров. Сохранение повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.

На первом этапе выполняют орхифуникулэктомию. Учитывая наличие у 15-20% больных субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, с профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазовые лимфатические узлы.

Суммарная очаговая доза составляет 20-24 Гр. Были проведены рандомизированные исследования, в которых у больных облучали только парааортальные зоны, в результате значительно снизилось число побочных эффектов, а число рецидивов выросло всего на 2%.

Осложнения профилактической лучевой терапии:

• анорексия;
• тошнота, рвота:
• диарея:
• повышение риска возникновения вторичных опухолей желудочно-кишечного тракта, лейкозов.

В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (цисплатин 50 мг/м2, 2 курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии. По данным исследований EORTC 30942 и MRC ТЕ19, не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов после 1-го курса адъювантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) или тщательного наблюдения.

Таким образом, проведение 1-го курса химиотерапии карбоплатином может являться альтернативой ДЛТ или тщательному наблюдению у больных семиномой 1-й стадии. Ожидается, что два курса химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирования до 1-3%, но для подтверждения этого требуется дальнейшее наблюдение и накопление опыта.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость — 97-100%, смертность — 0,6%. По размерам опухоли >4 см и наличию инвазии в сеть яичка можно подразделить больных семиномой 1-й стадии на группы низкого и высокого риска развития метастазов.

Этот вывод был сделан на основании метаанализа ретроспективных исследований. У больных при отсутствии или наличии обоих факторов риска вероятность прогрессирования составляет 12 и 32% соответственно. Большинство рецидивов возникало в забрюшинных лимфатических узлах.

Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы:

• размер первичной опухоли >4 см;
• наличие сосудистой инвазии;
• возраст пациентов старше 34 лет.

Лечение распространенной семиномы

У больных семиномой IIА и IIВ стадии стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфоузлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки.

Латеральные границы поля облучения должны отступать не менее чем на 1,0-1,5 см от края метастатических лимфоузлов при IIВ стадии. При этом 6-летня я безрецидивная выживаемость составляет 95 и 89% при IIА и IIB стадии соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%.

Лучевая терапия позволяет добиваться положительных результатов у больных с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов размером менее 10 см: безрецидивная 2-летняя выживаемость составляет до 91%, а общая выживаемость — 95%. При размере забрюшинной опухоли более 10 см в 38-50% случаев развивается рецидив заболевания

У больных IIВ стадии возможно проведение трех курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни) или четыре курса по схеме ЕР (этопозид, цисплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой терапии или при наличии противопоказаний к применению блеомицина.

Безрецидивная выживаемость у больных, перенесших химиотерапию, достигает 90%.

При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии II линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.

Неблагоприятными прогностическими факторами у больных, получающих химиотерапию, являются:

• большие размеры забрюшинных метастазов;
• наличие отдаленных метастазов;
• повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Остаточная опухоль после химиотерапии, постепенно уменьшаясь в размерах, исчезает, хирургически ее не удаляют. При отрицательной динамике (увеличение резидуальной опухоли) выполняют биопсию для исключения несеминомного компонента.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка

У больных несеминомными опухолями яичка 1-й стадии бея повышения уровня маркеров уже у 30% из них имеются субклинические метастазы.

Больных несеминомными опухолями можно разделить на группы риска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. Главным патоморфологическим критерием является инвазия опухоли в микрососудистое русло.

Отсутствие сосудистой инвазии позволяет отнести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательное наблюдение при желании больного. Наличие сосудистой инвазии имеет 53% предсказательное значение в развитии метастазов. Этих пациентов относят к группе высокого риска.

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных с высоким риском забрюшинных метастазов. Забрюшинная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием удаленного материала остается наиболее точным методом стадирования опухолевого процесса у больных раком яичка.

У 30% больных выявляются метастазы в забрюшинные лимфоузлы при клинической 2-й стадии. У 10% больных без метастазов в забрюшинные лимфоузлы (1-я клиническая стадия) возникают отдаленные рецидивы.

Показания к забрюшинной лимфаденэктомии:

• сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка;
• стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии;
• элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;
• отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли.

Границы лимфаденэктомии:

• нижняя — глубокое паховое кольцо;
• верхняя — почечные сосуды;
• латеральная — мочеточник;
• медиальная, при операции;
• слева — передняя полуокружность нижней полой вены;
• справа — передняя полуокружность аорты.

Осложнения забрюшинной лимфаденэктомии:

• интраоперационные: ранение магистральных сосудов, кровотечение, ранение мочеточника;
• послеоперационные: кишечная непроходимость, перитонит, образование лимфоцеле, ретроградная эякуляция, бесплодие.

В связи с пересечением во время операции постганглионарных эфферентных симпатических волокон, располагающихся в межаортокавальном пространстве ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии, у больных развиваются ретроградная эякуляция и бесплодие. Для их устранения разработана и выполняется нервосберегающая техника операции.

Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, преимущества ее следующие:

• лучшая визуализация операционного поля;
• малая травматичность;
• меньшее количество послеоперационных осложнений;
• снижение сроков послеоперационной реабилитации.

Выживаемость в группе больных после хирургического лечения:

• у больных, не имевших метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, до 95%;
• при наличии микрометастазов — от 50 до 75%.

У 87% пациентов с повышенным уровнем маркеров АФП и в-ХГЧ при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) имелись метастазы в забрюшинных лимфоузлах. При имеющемся повышенном уровне серологических маркеров следует также выполнить УЗИ контралатерального яичка, если это не было выполнено ранее.

Под динамическим наблюдением могут находиться больные с низким риском развития рецидива. Учитывая, что до 80% рецидивов возникает в 1-й год наблюдения, 12% — на 2-й и 6% — в течение 3-го года, больные в 1-й и во 2-й годы наблюдения должны быть под постоянным тщательным контролем.

Динамическое наблюдение включает:

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;
• рентгенографию легких;
• определение концентрации опухолевых маркеров;
• при необходимости КТ брюшной и грудной полостей.

Следует иметь в виду, что у 35% больных с рецидивом опухолевого процесса может не происходить повышения концентрации опухолевых маркеров.

В настоящий момент большинство исследователей полагают, что лечение несеминомных опухолей IIА и IIВ стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3-4 курсами ВЕР и ЕР в группах хорошего и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, за исключением случаев без повышения уровня маркеров, когда можно выполнить ЗЛАЭ или оставить пациента под тщательное наблюдение. Забрюшинные образования без повышения уровня маркеров представляют собой метастатически дифференцированную тератому.

Общеприняты следующие схемы I линии химиотерапии:

• ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни);
• ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1 -5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни).

При сравнении 4 курсов ЕР и 3 курсов ВЕР доказана их одинаковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии I линии проводят химиотерапию в следующих режимах:

• монохимиотерапия препаратами этопозид. ифосфамид;
• полихимиотерапия по схемам ЕР (этозид, цисплатин), PEI (ифосфамид, цисплатин. этопозид), VelP (цисплатин, винбластин, ифосфамид).

Неблагоприятный прогностический признак у больных после индукционной химиотерапии — сохранение положительных результатов при определении опухолевых маркеров.

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных, у которых не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (остаточная опухоль размером более 1 см). При гистологическом исследовании удаленного препарата фиброзно-некротические массы выявляют в 40%, жизнеспособные раковые клетки — в 10%, зрелую тератому — в 50% случаев.

Индукционная химиотерапия позволяет достичь ремиссии и избежать хирургического вмешательства при IIА стадии у 87%, при IIВ стадии у 67% больных.

Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9. 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни), всего 3 курса, или ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни), всего 4 курса.

В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии, удалением солитарных метастазов, попыткой удаления всех опухолевых очагов. После хирургического этапа проводят еще 4 курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию второй линии.

Больным из группы умеренного прогноза проводят 4 курса по схеме ВЕР; 5-летняя выживаемость составляет 80%.

Стандартная терапия пациентов из группы неблагоприятного прогноза состоит из 4 курсов по схеме ВЕР. Проведение химиотерапии по схеме PEI имеет такую же эффективность, но является более токсичным; 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 45-50%. В настоящий момент проводятся исследования улучшения.

Лечение негерминогенных опухолей

Негерминогснные опухоли составляют до 3% всех опухолей яичка, из них до 90% являются доброкачественными опухолями:

• опухоли стромы полового тяжа;
• гонадобластомы;
• мезенхимальные опухоли;
• смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в выполнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных метастазов производят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Динамическое наблюдение (табл. 4.4-4.10).

Таблица 4.4. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка 1-й стадии

Таблица 4.5. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка 1-й стадии после адъювантной химиотерапии или ДЛТ

Таблица 4.6. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка IIA-IIB стадии после ДЛТ

Таблица 4.7. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка 1-й стадии

Таблица 4.8. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка 1-й стадии после адъювантной химиотерапии или ЗЛАЭ

Таблица 4.9. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка IIА-IIВ стадии после ЗЛАЭ и адъювантной химиотерапии или основной химиотерапии

Таблица 4.10. Наблюдение за больными распространенными семиномными и несеминомными опухолями яичка

Прогноз

Прогноз зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, возраста больного, концентрации опухолевых маркеров. Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный — у эмбрионального рака и тератобластомы. наихудший — у хориоэпителиомы и смешанных опухолей с элементами хориоэпителиомы.

Саркомы яичка протекают очень агрессивно. Плохой прогностический признак — стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров, отсутствие изменения в процессе лечения. Прогноз у людей молодого возраста хуже, чем у лип старшего возраста.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков