Гистологическое описание при лимфоме

Лимфома – это онкологическое заболевание, при котором злокачественные клетки образуются из клеток лимфатической системы.

Заболеваемость лимфомами в России составляет 2,3 на 100000 человек. Болезнь Ходжкина является распространенной формой опухоли среди молодежи в возрасте от 16 до 35 лет и у пожилых людей от 55 лет, а неходжкинские лимфомы развиваются в основном у пожилых людей.

Диагноз опухоли устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного или операционного материала. До биопсии лимфоузла необходимо выполнять общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить необходимость выполнения биопсии у больных хроническим лимфолейкозом, острыми лейкозами или при лимфоцитозе инфекционной этиологии (инфекционный мононуклеоз, коклюш и др.).

Морфологическое исследование проводится с помощью цитологических, гистологических и иммуногистохимических методов . Отдельные случаи нуждаются в проведении молекулярно-биологических и генетических тестов.

Протокол морфологического исследования должен содержать:

1. Макроскопическое описание материала, присланного для исследования; при исследовании готовых блоков и микропрепаратов в протоколе должны быть указаны количество и идентификационные номера всех изучаемых объектов.

2. Гистологическое описание лимфомы с указанием типа роста (диффузный, нодулярный, фолликулярный и т.п.), характеристики клеточного состава (мелкие, крупные клетки, полиморфный состав, анапластическая, бластная морфология, наличие многоядерных форм, характеристика ядер), наличия реактивных и резидуальных компонентов.

4. Диагностическое заключение, сформулированное в соответствии с действующей классификацией ВОЗ.

Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется выполнять биопсию билатерально. Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата. При наличии в общем анализе крови или миелограмме лимфоцитоза, независимо от числа лейкоцитов, а также при преобладании лимфоидных клеточных элементов, атипичных лимфоцитов или подозрительных на бластные клетки в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях необходимо выполнение иммунофенотипирования методом проточной цитометрии. Проточная цитометрия позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для анализа методом проточной цитофлюориметрии могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, 9 лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

Дополнительные методы исследования:

— Развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов

— Общий анализ мочи

— Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций)

— Электрофорез белков сыворотки крови

— Определение группы крови, резус-фактора

— Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ

— У женщин детородного возраста – тест на беременность

— Рентгенография органов грудной клетки (при невозможности выполнения КТ – в двух проекциях)

— КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза

— УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости может использоваться для контроля за лечением, но не является стандартом при установлении стадии заболевания и при оценке эффективности лечения

— Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга

— Эндоскопическое исследование желудка

При наличии показаний также могут выполняться:

— Исследование β-2 микроглобулина

— Прямая проба Кумбса

— Рентгенография костей скелета, сцинтиграфия костей скелета o КТ или МРТ головного мозга o ПЭТ

Эпидемиология.

Лимфома Ходжкина – злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся присутствием в опухолевом субстрате многоядерных гигантских клеток (Березовского-Штернберга, Штернберга - Рид) и их мононуклеарных аналогов (клеток Ходжкина). Впервые лимфому Ходжкина описал английский врач Томас Ходжкин в 1832 г. Он сообщил о 7 случаях загадочного заболевания лимфатической системы, протекающего с увеличением лимфатических узлов, селезенки, высокой температуры, кахексии и неизбежно заканчивающегося летальным исходом.

В 1890 г. русский врач С.Я. Березовский впервые описал гистологическое строение полиморфноклеточной гранулемы при лимфоме Ходжкина и дал подробную характеристику гигантским многоядерным клеткам, считая их морфологической основой этого заболевания.

Позже в 1898 г. венский патологоанатом К. Штернберг и в 1902 г. английская исследовательница Д. Рид опубликовали материалы по гистологическому исследованию гранулематозной ткани при лимфоме Ходжкина, в которых подтвердили данные С.Я. Березовского о наличии в очагах поражения больших многоядерных клеток. Многоядерные гигантские клетки, являющиеся морфологическим субстратом лимфомы Ходжкина, за рубежом называют клетками Штернберга – Рид, в России – клетками Березовского – Штернберга. Мононуклеарные аналоги этих клеток называются клетками Ходжкина. Указанные клетки патогномоничны для лимфомы Ходжкина.

Лимфома Ходжкина географически распространена на Земле примерно одинаково, стандартизованный показатель заболеваемости в различных странах колеблется в пределах 2-3 случая на 100 000 населения.

Лишь в Японии частота возникновения лимфомы Ходжкина почти в 3 раза ниже, чем в США. Данное заболевание в этой стране почти не встречается у лиц молодого возраста. Установлена бимодальность заболеваемости лимфомой Ходжкина по возрасту. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, второй – старше 55 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. В Республике Беларусь лимфома Ходжкина в структуре онкологической заболеваемости составляет 0,8-0,9%. Стандартизованные показатели заболеваемости в 2006 г. составили 2,7 на 100 000 населения. В 2002 -2006 гг отмечается наличие одного пика заболеваемости у взрослого населения 8 Беларуси в возрасте 20-34 года (5,5 на 100 000 населения – 20-24 года; 5,0 – 25- 29 лет; 4,6 – 30-34 года).

Этиологогия и патогенез.

Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина.

ВОЗ классификация выделяет 5 морфологических вариантов лимфомы Ходжкина:

1. Нодулярный склероз (75%);

2. Смешано-клеточный вариант (20%);

3. Лимфоидное истощение (1-2%);

4. Вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается редко);

5. Лимфоидное преобладание (3-5%).

Клиническое стадирование.

Клиническая классификация лимфомы Ходжкина. Попытки клинического стадирования лимфомы Ходжкина предпринимались давно и многократно (D.Recol, 1902; Craver, 1951; V.Peters, 1958; Kaplan, 1964). В 1965 году в местечке Rye под Нью-Йорком состоялась международная конференция, на которой была принята клиническая классификация, которая явилась, по сути, основой для современного стадирования лимфомы Ходжкина. Эта классификация узаконила разделение 11 болезни на стадии, ввела обозначение клинической, патологической стадии и экстранодального распространения, т.е. поражение нелимфатических структур и тканей (Е). К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, вальдейерово кольцо, аппендикс, нейеровы бляшки. Современная клиническая классификация лимфомы Ходжкина, учитывающая анатомическое распространение процесса и проявления общей интоксикации.

Согласно этой классификации выделяют 4 стадии болезни:

I стадия. Поражение одной лимфатической области или лимфатической структуры (I) или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE).

II стадия. Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (IIE).

III стадия. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III E), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (III E + S).

IV стадия. Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Вовлечение в процесс легкого, ограниченного одной долей или корнем, в сочетании с поражением лимфатических узлов на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с вовлечением или без вовлечения в процесс, но с поражением на той же стороне прикорневых лимфатических узлов расценивается как экстралимфатическое распространение заболевания (Е).

Поражение печени и костного мозга всегда расценивается как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

Каждая стадия подразделяется на А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих симптомов: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, необъяснимые подъемы температуры тела выше 380 в течение трех дней, профузные ночные поты.

Согласно дополнениям, принятым в Котстволде (1989 г), количество пораженных регионов при II стадии обозначается маленькими арабскими цифрами (II 2, II 3 и т.д.).

III стадия может быть разделена на III 1 (для больных с поражением селезенки; лимфатических узлов ворот селезенки, чревных лимфатических узлов) и III 2 (для больных с поражением сS: IV(LYM,PUL) pS: IVIV(LYM,PUL) pS: IV 14 парааортальных, мезентеральных, подвздошных, пахово-бедренных лимфатических узлов). Предусмотрено также обозначение массивного поражения лимфатических узлов (символ Х). Крупным очагом по классификации считается очаг 10 см и более в диаметре, в средостении – больше 1/3 поперечного размера грудной клетки на уровне Th 5 – Th 6 (на вдохе).

Клиническая картина.

Лимфома Ходжкина отличается многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и органов. Клинические симптомы лимфомы Ходжкина можно разделить на две группы: общие симптомы и местные проявления заболевания. Общие симптомы наблюдаются почти у каждого третьего больного лимфомой Ходжкина. К ним относятся: повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам, слабость, быстрая утомляемость, похудание, кожный зуд, головные боли, боли в костях, суставах.

Повышение температуры тела является одним из ранних симптомов лимфомы Ходжкина. В начале заболевания температура может быть субфебрильной и повышение ее чаще происходит по вечерам. По мере прогрессирования заболевания наблюдается подъем температуры до 39-400 , по ночам отмечается озноб и обильные поты. Нередко больные жалуются на общую слабость. Иногда слабость появляется задолго до установления диагноза и ведет к снижению трудоспособности. Кожный зуд является необязательным симптомом лимфомы Ходжкина и может отсутствовать на протяжении всего течения болезни, а иногда появляется задолго до поражения лимфатических узлов и органов и длительно остается единственным симптомом заболевания. Зуд кожи может быть генерализованным с распространением по всему телу, иногда он локализуется в определенных областях – передней поверхности грудной клетки, волосистой части головы, нижних или верхних конечностях, на ладонях, подошвах.

Клиническая симптоматология легочной лимфомы Ходжкина отличается большим многообразием. Для этой формы лимфомы Ходжкина характерны кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье. При ограниченном поражении легочной ткани может быть незначительный кашель или клинические симптомы могут совсем отсутствовать. Специфические изменения в легких могут сочетаться с поражением плевры, сопровождающимся появлением выпота в плевральной полости. Поражение костей наблюдается у 15-30% больных лимфомой Ходжкина. Имеются данные о первичном поражении костей и вторичном – вследствие прорастания из опухолевых очагов соседних анатомических структур или распространения гематогенным путем из очагов поражения в отдаленных органах. Наиболее часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают ребра, затем грудина, тазовые кости.

В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. При прогрессировании процесса в результате компрессии твердой мозговой оболочки спинного мозга наступают парезы и паралич нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов. Поражение печени при лимфоме Ходжкина выявляется в 5-10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии – в 30-80%. Патологические очаги в печени могут быть как единичные, так и множественные, величина их колеблется в широких пределах – от мелких гранулем, выявляемых только при гистологическом исследовании, до больших образований.

Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются тошнота, изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных лимфомой Ходжкина может наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания. Поражение костного мозга при лимфоме Ходжкина не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2-5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20-29%. При лимфоме Ходжкина могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа, слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы, молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных выявлению этих изменений.

Злокачественные лимфомы

Злокачественные лимфомы – это группы неопластических заболеваний из лимфоцитов, которые находятся вне костного мозга и находятся на различных стадиях дифференцировки. Лимфомы относятся к группе системных заболеваний – опухоли кроветворной системы или гемобластозы. Системное заболевание – поражается не орган, а система органов. А уже орган и ткань могут быть самыми различными.

К гемобластозам относятся еще лейкозы, эритремию, опухоли тромбоцитарного ростка. Лимфоидный росток поражают и лейкозы, и лимфомы. При лейкозах поражаются клетки в костном мозге, при лимфомах – клетки вне костного мозга. По сути – это одни и те же злокачественные процессы, различаются лишь местом возникновения. Лимфомы могут развиваться в любых других (кроме костного мозга) органах и тканях, за исключением камер глаза и вещества головного мозга (оболочки мозга могут поражаться). Чаще лимфомами поражаются органы лимфатической системы.

Классификация органов лимфоидной системы

Нодальные
Экстранодальные – протекают с клиникой рака этого органа или ткани. Диагностика – как у рака этого органа или ткани.

Лимфоматозный процесс может захватывать костный мозг, такое состояние называется лимфомой с лейкемизацией. Кроме того, лимфомы могут поражать и мозговые оболочки, такое состояние называется лимфома с нейролейкемизацией.

Злокачественные лимфомы. Классификация лимфом

Лимфомы делятся на два больших вида:

Ходжкинские лимфомы – происходят из В-клеток. В этих лимфомах присутствуют специфичные клетки Березовского-Штернберга-Рид. Диагноз верифицируется цитологическим методом. После установки диагноза (цитологической верификации) лечение начинать нельзя, необходимо установить стадию, и одну из гистологических форм (путем светооптической микроскопии лимфомной ткани):

Нодулярный склероз
Смешанно-клеточный вариант
Лимфоидное истощение
Лимфоидное преобладание

После установления гистологической формы можно начинать лечение.

Неходжкинские лимфомы – цитологически можем верифицировать. Начинать лечение после этого нельзя, надо установить клеточное происхождение лимфомы (иммуногистохимическим исследованием):

Из Т-клеток
Из В-клеток
Из NK-клеток

Оптическое гистологическое исследование проводится с целью оценки степени дифференцировки клеток.

Суть иммуногистохимического исследования состоит в выявлении CD-антигенов на лимфоцитах набором антител, которые получают иммунизацией белых мышей раствором антигенов (введением внутрибрюшино), и для активности процесса образования антител добавляют еще В-лимфоциты. Далее из жидкости отфильтровывают антитела, и добавляют их к срезам опухолевой ткани. Чтобы проверить, произошла реакция или нет, необходимо пометить антитела ферментом (изменяет окраску), флюоресцирующим веществом (появляется свечение), радиоактивным изотопом (судят по сцинтиляционному счетчику). Определяется также подвид лимфом. После этого можно начинать лечение.

Классификация лимфом по стадиям

1-я стадия – поражение одной группы лимфаузлов или одного экстранодального органа без поражения его регионарных лимфаузлов.
2-я стадия – поражение одной или двух групп лимфаузлов по одну сторону диафрагмы или поражение экстранодального органа или ткани с поражением его регионарных лимфаузлов
3-я стадия – поражение лимфаузлов по обе стороны диафрагмы + поражение экстранодального органа с его регионарными лимфаузлами или поражение селезенки.
4-я стадия – поражение одного или нескольких экстранодальных органов (поражение печени – всегда 4-я стадия).

Подстадии:

А – без клинических симптомов
Б – с клиническими симптомами:
Немотивированный подъем температуры тела более 38С в течение 3-х дней
Немотивированная потеря массы тела 10% и более за последние 6 месяцев
Профузный ночной пот

В классификации не указаны:

СОЭ
Церулоплазмина
α₂-глобулина
Фибриногена
ЛДГ

Эпидемиология злокачественных лимфом

Лимфомы у взрослого населения занимают 9-10-е место, у детей – 2-е место (после лейкозов). Заболеваемость приходится на 10-30 и 50-70 лет. Первый пик объясняется активной пролиферацией стволовых клеток. Второй пик объясняется накоплением достаточного количества мутаций. У детей чаще болеют девочки. У взрослых – практически одинаково. Распространение с одинаковой частотой распространено повсеместно.

Злокачественные лимфомы. Этиология и патогенез

В этиопатогенезе имеют значение:

Канцерогены. Действие канцерогенных факторов приводит к мутации в прото- или антионкогенах лимфоцитов на разных стадиях дифференцировки. Особенность этих мутированных злокачественных лимфоцитов – быстрое деление, опухоль из одной клетки и сохраняет свою моноклональность. Для солидных опухолей характерна гетерогенность клеток, а в лимфоме клетки относительно моноклональны. Поэтому лимфомы хорошо лечатся химиотерапией.
Ионизирующее излучение
Химические
Биологические – вирус Эпштейна-Барр.
Наследственная предрасположенность

Диагностика злокачественных лимфом

Устанавливающий этап

Диагностика лимфом в основном касается поражения периферических лимфаузлов (чаще всего). При экстранодальном поражении диагностика проводится по принципу диагностики злокачественных новообразований.

В начале и течении заболевания есть варианты:

Поражение только периферических лимфаузлов с последующей диссеминацией
Первичное поражение внутренних групп лимфаузлов
Медиастинальных
Забрюшинных

Жалобы при злокачественных лимфомах

Первичные жалобы

при поражении периферических лимфаузлов:

Увеличение лимфаузлов, чаще всего шейных и надключичных

При поражении лимфаузлов средостения – это вторичные жалобы при раке легкого.

При поражении забрюшинных лимфаузлов:

Боли в поясничной области

Вторичные жалобы

При поражении периферических лимфаузлов:

Деструкция кожи от присоединения инфекции

При поражении лимфаузлов средостения – прогрессирование первичных жалоб при этой же локализации.

При поражении забрюшинных лимфаузлов:

Онемение в поясничной области
Запоры

Общие жалобы:

Повышение температуры до 38С и выше
Профузный ночной пот
Снижение массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев
Гиперергические реакции на укусы насекомых
Интоксикационный синдром

Когда началось заболевание?
Динамика течения?
Чем лечили?
Помогло ли лечение?
Документы предыдущих медицинских исследований?

Вероятная/возможная канцерогенная нагрузка
Наследственная предрасположенность
Сопутствующая патология

Периферические лимфаузлы:

Увеличены
Плотные
Безболезненные
Круглые
Не спаяны с окружающей клетчаткой, но могут быть спаяны между собой (подвижный конгломерат).

Медиастинальные лимфаузлы – будут те или иные физикальные признаки вторичных симптомов.

Забрюшинные лимфаузлы

Злокачественные лимфомы. Визуализация:

Периферические лифаузлы

Физикальное обследование
УЗИ

Медиастинальные лимфаузлы

Рентгенография органов грудной клетки. Признаки поражения – тень средостения.
КТ органов грудной клетки. Метод хорош для одновременной оценки паренхимы легкого.
МРТ органов грудной клетки

Забрюшинные лимфаузлы

УЗИ. При увеличении лимфаузлов более 15 мм в наименьшем измерении появляется подозрение на опухолевый процесс
МРТ брюшной полости

Злокачественные лимфомы. Верификация диагноза

Цитологическая
Гистологическая

Иммуногистохимия – для неХоджкинской лимфомы

Световая микроскопия – для Ходжкинской лимфомы

Методы забора материала

Периферические лимфаузлы

Пунктируют увеличенные более 1 месяца лимфаузлы и размером более 1 см. Если со слов пациента лимфаузел увеличен менее 1 месяца и размер его менее 1 см, то допускается консервативная терапия антибиотиками, противовоспалительными препаратами, противовирусными препаратами, антигистаминными и др. Физиопроцедуры назначать нельзя. Лечим в течение 10-12 дней, при положительной динамике продолжаем лечение в течение 5-6 дней, при неэффективности лечения направляем к онкологу для пункции.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем пальца/УЗИ
Трепан-биопсия под контролем УЗИ
Инцизионная/эксцизионная биопсия

Медиастинальные лимфаузлы

Торакоскопия
Торакотомия

Забрюшинные лимфаузлы

Лапароскопия
Лапаротомия. При пункционной биопсии при отрицательном результате диагноз злокачественного новообразования не исключается. Поэтому лучше использовать лапаротомию или –скопию.

Периферические лимфаузлы

Физикальное обследование
УЗИ

Медиастинальные лимфаузлы

Рентгенография или
КТ

Забрюшинные лимфаузлы

УЗИ или
КТ или
МРТ

Выявление нейролейкемизации

Спинномозговая пункция с забором жидкости и оценкой цитоза

Выявление лейкемизации костного мозга

Пункция или трепан-биопсия из костного мозга из 3-х точек. У взрослых проводится только по показаниям. У детей – обязательная процедура.

Оценка соматического состояния

Злокачественные лимфомы. Лечение

Используются следующие методы:

Химиотерапия
Лучевая терапия
Хирургический метод – симптоматические операции при кровотечении и т.д.

Выбор химиотерапии определяется гистологическим видом лимфомы, распространенностью процесса.
Необходимо не менее 6 курсов.
Перед проведением химиотерапии у детей необходим забор половых клеток.
При резистентных и рецидивных формах, особенно у молодых показана высокодозная терапия, которая приводит к гибели всех стволовых клеток. Этого и добиваются химиотерапевты. Потом проводят пересадку стволовых клеток (из периферической крови, из пуповинной крови или из костного мозга).
Пульс-терапия
Тяжелое соматическое состояние, которое обусловливает невозможность проведения высокодозной терапии

устойчивые к химиотерапии формы
рецидивирование

Статья подготовлена проектом Доктор ОМ

ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА

Лимфома- это разнородная группа онкологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов.

Лимфоцит- клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате бесконтрольного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Термином "лимфома" обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (другое название болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

СИМПТОМЫ ЛИМФОМ

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

Слабость
Повышение температуры тела
Потливость
Потеря веса
Нарушения пищеварения

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ

Чтобы поставить диагноз лимфомы необходимо пройти обследование у специалистов. Традиционно лимфомами занимаются врачи-онкологи и врачи-гематологи.

Лабораторная диагностика.Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?" Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: "С каким видом лимфомы мы имеем дело?"

Исследование костного мозгатакже проводится с целью установить: "Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?" Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Лучевая диагностика(рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы.

ВИДЫ ЛИМФОМЫ

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Мы представляем 4-ую редакцию классификации ВОЗ (2008) в полном объеме. При желании каждый может ознакомиться с ней настолько, насколько считает для себя необходимым.

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)
Волосатоклеточный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Болезни тяжелых цепей
Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В- лимфоциты)
Фолликулярная лимфома
Лимфома из клеток мантийной зоны
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
Первичная экссудативная лимфома
Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
Агрессивный NK-клеточный лейкоз
Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)
Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
Грибовидный микоз / синдром Сезари
Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

СТАДИИ ЛИМФОМЫ

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю и IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) - I-я и II-я стадии и распространенные - III-я и IV-я стадии.

I-я стадия- допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов

II-я стадия- допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма - это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость).

III-я стадия- допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия- заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.

Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно распространенных стадиях часто используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.
Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб.
Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях.
Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Читайте также: