Гистиоцитоз х отличается от диссеминированного туберкулеза легких
Силикоз относится к наиболее частым кониозам — пылевым заболеванием легких. В дифференциальной диагностике с диссеминированным туберкулезом следует учитывать профессиональный анамнез. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для силикоза характерна большая длительность болезни с клинической картиной бронхита и эмфиземы. Обращает на себя внимание вполне удовлетворительное общее состояние больного при обширных изменениях в легких. Очаговые тени в легких имеют четкие очертания, хорошо видны грубые фиброзные изменения. Обнаружение МБТ в мокроте при картине силикоза является признаком смешанного заболевания — силикотуберкулеза.
Экзогенный аллергический альвеолит патогенетически связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Рентгенологическая картина характеризуется мелкими очагами диссеминации. Однако возможно формирование и более крупных очагов, аналогичных таковым при крупноочаговом диссеминированном туберкулезе. В дальнейшем, однако, рентгенологические изменения приобретают типичную для поздних стадий диссеминированных процессов картину диффузного фиброза, которая отличается от туберкулеза отсутствием очагов в легких. Для верификации диагноза необходима биопсия легкого. При гистологическом исследовании биоптата находят отек и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозинофилами. В поздней стадии биопсия не информативна — обнаруживают лишь диффузный фиброз легкого.
Гемосидероз легких возникает в результате повторных множественных кровоизлияний и диффузных отложений гемосидерина. Среди клинических проявлений заболевания должно быть отмечено кровохарканье. В отличие от диссеминированного туберкулеза в легких на фоне притупления перкуторного звука выслушивают значительное количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Особенностью рентгенологической картины является поражение преимущественно нижних и средних отделов легких и иногда — лимфатических узлов корней легких. Диагноз гемосидероза подтверждают при обнаружении в содержимом бронхов гемосидерофагов.
Застойное легкое с двусторонней очаговой диссеминацией развивается при пороках сердца, чаще при стенозе митрального клапана. У больных имеются выраженная одышка, цианоз, иногда появляется кровохарканье. При аускультации нередко обнаруживают значительное количество влажных хрипов в нижних отделах обоих легких. Рентгенологическое исследование выявляет множественные очаговые тени в прикорневых и базальных отделах, широкие корни легких. В плевральной полости иногда обнаруживают транссудат.
При системных заболеваниях с поражением соединительной ткани и сосудов возможны прогрессирующие изменения в легких, подобные по клинической и рентгенологической картине диссеминированному туберкулезу. Такие изменения наблюдают при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера. Следует иметь в виду, что у этих больных реакция на туберкулин обычно отрицательная, а при наличии деструкции в легких МБТ в мокроте не выявляются. Экссудативный плеврит при системной красной волчанке и узелковом периартериите как правило двусторонний, а при туберкулезе — односторонний. При необходимости верификации диагноза показана биопсия.
Лечение
В лечении диссеминированного туберкулеза легких, кроме специфической антибактериальной терапии (противотуберкулезные препараты), большое значение имеют и другие методы лечения: противовоспалительные, десенсибилизирующие, антипротеазные, антиоксидантные препараты и иммуномодуляторы.
6. Хронологическая карта занятия:
| № темы | Содержание раздела | Вид деятельности Студентов | Время, мин |
| Историческая справка, актуальность вопроса. | Дискуссия, тесты. | ||
| Патоморфология, патогенез диссеминированного туберкулеза легких и туберкулезного менингита. | Опрос. | ||
| Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. | Курация больных, мозговой штурм. | ||
| Рентгендиагностика диссеминированного туберкулеза, | Обсуждение, опрос. | ||
| Лечение диссеминированного туберкулеза. Профилактика. | Решение ситуационных задач, тесты. |
7. Контролирующие материалы.
Глава 19:1 - 3; 2 - 3; 3 - 3; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 3; 8 - 3;
9 - 5; 10 - 4; 11 - 4; 12 - 3; 13 - 3; 14 - 2; 15 - 4; 16 - 5; 17 - 2; 18 - 2; 19 - 4; 20 - 5; 21 - 3; 22 - 4; 23 - 4; 24 - 1; 25 - 3; 26 - 3; 27 - 2; 28 - 4; 29 - 2; 30 - 2; 31 - 2; 32 - 2; 33 - 3; 34 - 3; 35 - 5; 36 - 4; 37 - 5; 38 - 5; 39 - 3; 40 - 4; 41 - 4; 42 - 3; 43 - 4.
1. Форма первичного туберкулеза, при которой не удается обнаружить изменения на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки:
1) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
2) первичный туберкулезный комплекс;
3) туберкулезная интоксикация;
4) очаговый туберкулез;
5) туберкулезный плеврит.
2. В диагностике туберкулезной интоксикации (формы первичного туберкулеза) наибольшее значение имеет:
1) КТ органов грудной клетки;
2) УЗИ органов брюшной полости;
4) рентгенография органов грудной клетки;
5) МРТ органов грудной клетки.
3. Установить диагноз туберкулезной интоксикации (формы первичного туберкулеза) позволяет обнаружение:
1) МБТ в бронхиальном содержимом;
2) включений высокой интенсивности в тени корня легкого;
3) виража чувствительности к туберкулину;
4) увеличения внутрибрюшных лимфатических узлов при УЗИ;
5) увеличения тени корня легкого.
4. У детей туберкулезную интоксикацию (форму первичного туберкулеза) нередко принимают за проявления:
4) хронического тонзиллита;
5. Расширение тени корня легкого чаще выявляют у больных:
1) эозинофильной пневмонией;
2) туберкулезной интоксикацией;
3) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы;
4) с доброкачественным новообразованием легкого;
5) периферическим раком легкого.
6. Рентгенологический симптом биполярности обнаруживают у больного:
1) неспецифической пневмонией;
3) с первичным туберкулезным комплексом;
4) саркоидозом I стадии;
7. При лимфосаркоме, в отличие от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, отмечается:
1) хроническое течение заболевания;
2) острое начало болезни;
3) быстрое увеличение размеров внутригрудных лимфатических узлов;
4) постепенное увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
5) нормергическая чувствительность к туберкулину.
8. В отличие от неспецифической пневмонии, начало и течение первичного туберкулезного комплекса бывают:
1) острым, медленно прогрессирующим;
2) подострым, волнообразным;
4) постепенным, малосимптомным;
5) острым, быстро прогрессирующим.
9. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов обычно отличается от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:
1) малосимптомным течением;
2) эпителиоидными клетками в биоптате из пораженного лимфатического узла;
3) узловатой эритемой;
4) отсутствием выраженных изменений в гемограмме;
5) двусторонним поражением лимфатических узлов без перифокальной инфильтрации.
10. При лимфогранулематозе, в отличие от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, в биоптате обнаруживают:
1) клетки Пирогова-Лангханса;
2) эпителиоидные клетки;
4) клетки Березовского-Штернберга;
11. Диссеминация в легких обычно сочетается с внутригрудной аденопатией у больных:
1) диссеминированным туберкулезом;
12. Преимущественно верхнедолевая локализация очаговой диссеминации в обоих легких - характерный признак:
3) хронического диссеминированного туберкулеза;
5) двусторонней очаговой пневмонии.
13. Застойное легкое отличается от диссеминированного туберкулеза легких:
1) деформацией корней обоих легких;
2) очаговоподобными тенями в средних отделах легких;
3) усилением и смазанностью легочного рисунка в средних и нижних отделах;
4) плевральным выпотом;
5) смещением органов средостения.
14. Тяжелая двусторонняя мелкоочаговая пневмония отличается от милиарного туберкулеза легких:
1) острым началом;
2) многочисленными сухими и влажными хрипами;
3) мелкими очаговыми тенями малой интенсивности;
4) отсутствием петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах;
15. Диссеминированный туберкулез легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита:
2) большим количеством светлой мокроты;
3) медленно прогрессирующей дыхательной недостаточностью;
4) быстрым прогрессированием на фоне лечения глюкокортикоидами;
5) кратковременным улучшением при назначении тиенама.
16. Гистиоцитоз Х отличается от диссеминированного туберкулеза легких:
1) присутствием в легочной ткани сидеробластов;
3) сетчатым фиброзом;
5) рецидивирующим спонтанным пневмотораксом.
17. Метастатическое поражение легких отличается от диссеминированного туберкулеза легких:
4) наличием кальцинатов;
5) сетчатым фиброзом.
18. Для терапии ex juvantibus при подозрении на туберкулез используют:
1) туберкулин или БЦЖ;
2) изониазид и этамбутол;
3) антибиотики широкого спектра действия;
4) изониазид и рифампицин;
5) глюкокортикоидные гормоны.
19. При очаговом туберкулезе изменения на рентгенограмме иногда имеют сходство с рентгенологической картиной:
1) туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов;
2) фиброзно-кавернозного туберкулеза;
4) диссеминированного туберкулеза ограниченной протяженности;
5) кавернозного туберкулеза.
20. Туберкулиновая проба у больных раком легкого чаще:
5) отрицательная или сомнительная.
21. Синдром Панкоста возникает при развитии:
2) очагового туберкулеза в I сегменте легкого;
3) рака верхушки легкого;
4) ограниченного пневмоторакса;
5) осумкованного верхушечного плеврита.
22. Чаще метастазирует в легкие:
3) злокачественная хорионэпителиома;
4) рак кишечника;
5) рак поджелудочной железы.
23. Заболевание, с которым чаще дифференцируют инфильтративный туберкулез:
1) саркоидоз I стадии;
4) неспецифическая пневмония;
24. В отличие от пневмонии, для инфильтративного туберкулеза более характерны:
1) верхнедолевая локализация и постепенное развитие заболевания;
2) острое начало болезни, кровохарканье;
3) наличие болей в грудной клетке, острое начало;
4) одышка, потливость;
5) кашель с отделением большого количества мокроты.
25. Для эозинофильной пневмонии, в отличие от инфильтративного туберкулеза, характерно:
1) медленное прогрессирующее течение;
2) гектическая лихорадка;
3) быстрая динамика клинико-рентгенологических и лабораторных признаков;
5) кашель с гнойной мокротой.
26. Для абсцедирующей пневмонии, в отличие от инфильтративного туберкулеза, характерно:
1) быстрая динамика клинико-рентгенологических и лабораторных признаков;
2) медленное прогрессирующее течение;
3) кашель со значительным количеством гнойной мокроты;
5) нормальная температура тела.
27. Эластические волокна, лимфоциты чаще обнаруживают в мокроте больных:
1) раком легкого;
2) инфильтративным туберкулезом;
4) бактериальной пневмонией;
5) эозинофильной пневмонией.
28. Выраженные лейкоцитоз, повышение СОЭ чаще обнаруживают в общем анализе крови больных:
1) раком легкого;
2) ограниченным инфильтративным туберкулезом;
4) бактериальной пневмонией;
5) эозинофильной пневмонией.
29. Оптимальным методом верификации диагноза центрального рака является:
2) бронхоскопия с биопсией;
3) микроскопия мокроты;
4) медиастиноскопия с биопсией;
5) диагностическая торакотомия.
30. Оптимальным методом верификации диагноза казеозной пневмонии является:
1) диагностическая торакотомия;
2) исследование мокроты на МБТ;
5) морфологическое исследование мокроты.
31. Опасность выполнения трансторакальной пункции у больных эхинококкозом обусловлена главным образом угрозой развития:
1) экссудативного плеврита;
2) анафилактического шока;
4) легочно-сердечной недостаточности;
32. Кавернозный туберкулез от хронического абсцесса отличается:
1) отсутствием уровня жидкости;
3) локализацией в задних сегментах легкого;
4) нечеткостью наружных контуров кольцевидной тени;
5) перикавитарным фиброзом в окружающей легочной ткани.
33. Наиболее информативным рентгенологическим признаком, отличающим туберкулезную каверну от буллы, является:
1) округлая форма;
2) большая ширина стенки;
3) наличие дорожки к корню легкого;
4) высокая интенсивность тени стенки;
5) хаотичное включение кальция в стенке полости.
34. Рентгенологическим признаком, позволяющим отличить туберкулезную каверну от врожденной кисты, является:
1) форма кольцевидной тени;
2) размер кольцевидной тени;
3) наличие полиморфных очагов в легочной ткани, расположенных ниже кольцевидной тени;
4) локализация кольцевидной тени в верхних отделах легких;
5) высокая интенсивность стенки кольцевидной тени.
35. Туберкулезную каверну от полостной формы рака легкого позволяет отличить:
4) радионуклеидное исследование;
5) исследование бронхоальвеолярной жидкости на МБТ и опухолевые клетки.
36. При дифференциальной диагностике фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и силикотуберкулеза нередко решающее значение имеет:
2) физикальное обследование;
3) давность заболевания;
4) анамнез жизни;
5) высокая интенсивность стенки кольцевидной тени.
37. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулеза и бронхоэктазов является:
2) КТ органов грудной клетки;
5) многократное исследование мокроты на МБТ.
38. Туберкулезную этиологию плеврита позволяет заподозрить обнаружение в экссудате:
4) малонового диальдегида;
39. Более частой причиной выпота в плевральную полость у лиц молодого возраста является:
3) туберкулез легких;
4) злокачественная опухоль легкого;
5) инфаркт миокарда.
40. Более вероятной причиной выпота в плевральную полость у лиц пожилого возраста является:
3) туберкулез легких;
4) злокачественная опухоль легкого;
5) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
41. Синдром средней доли отличается от осумкованного междолевого плеврита:
1) негомогенностью затемнения;
2) высокой интенсивностью затемнения;
3) прямолинейными или вогнутыми контурами затемнения;
4) уменьшением объема средней доли;
5) повышением прозрачности окружающей легочной ткани.
42. Туберкулезную этиологию изменений в легких косвенно подтверждает:
1) острое начало заболевания;
2) быстрая положительная рентгенологическая динамика при лечении антибиотиками широкого спектра;
3) небольшое клинико-рентгенологическое улучшение при лечении антибиотиками широкого спектра действия;
4) появление аллергических побочных реакций при лечении антибиотиками широкого спектра действия;
5) появление токсических побочных реакций при лечении антибиотиками широкого спектра.
43. Наиболее важным скиалогическим признаком, косвенно подтверждающим туберкулезную этиологию поражения легких, является:
1) полость распада;
2) инфильтрация вокруг патологического образования;
3) фиброз в ткани вокруг патологического образования;
4) полиморфные очаги в легочной ткани;
5) гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов.
Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза.
Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.).
По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.
Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим.
Острый диссеминированный туберкулез
Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулёз даёт положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно. Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует. Источник диссеминации. как правило, - казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах. Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулёза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулёза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от поражённого лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулёзный лимфангиит, а затем бактериемию.
Первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулёза в анамнезе.
Клиника. Острая форма диссеминированного туберкулёза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжёлой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией. В детском возрасте милиарный туберкулёз способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы. Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий. Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом, гипонатриемией и поликлональными нарушениями синтеза g -глобулинов.
Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы. В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжёлыми вирусными заболеваниями. Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе.
Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно).
Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулёз рекомендуют сделать более жёсткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межрёберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулёза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, снежной бури. Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу лёгочной ткани.
Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогенно-диссеминированного туберкулёза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулёмы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остаётся неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии.
Туберкулезный менингит
Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулёза, или туберкулёзный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 0 С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов.
Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).
При туберкулёзном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите).
Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм 3 , преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм 3 ); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите.
В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий.
При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно её превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей.
Туберкулёзный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда ещё не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. При лечении туберкулёзного менингита важно знать степень проникновения препаратов в СМЖ (табл. 6-1).
Табл. 6-1. Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость
Наряду с туберкулёзным менингитом различают туберкулёму мозга, формирующуюся в его субкортикальных отделах. В группе туберкулёзно-аллергических реакций выделяют туберкулёзную энцефалопатию, проявляющуюся нарушением сознания и комой.
Для генерализованного гематогенно-диссеминированного туберкулёза характерно наличие экссудативно-казеозных очагов во многих органах.
Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких
Подострый диссеминированный туберкулёз характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжёлой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белёсой мокроты. Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жёстким дыханием, а затем - различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными.
Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада лёгочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи. Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулёза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих лёгких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулёзной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения.
Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клинико-рентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулёз бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в лёгких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулёза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.
Хронический диссеминированный туберкулёз также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание.
Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции лёгких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.
Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в лёгких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии.
В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений лёгких и др.
Что такое диссеминированный туберкулез легких? Это инфекционное заболевание, поражающее дыхательную систему, при котором в легких появляется много очагов воспаления. Они возникают в результате того, что в организм попадают бактерии палочки Коха. Недуг считается опасным для жизни.
Патогенез болезни
Источником может быть первичный туберкулез, который протекает весьма сложно. В итоге усиливается воспалительная реакция, процесс начинает распространяться.
По организму возбудитель разносится разными путями, однако в основном в этом задействованы потоки крови. Заболевание проявляется спустя несколько лет после того как излечен первичный туберкулез, сформируются остаточные изменения.
Характер воспаления и распространенность обусловлены:
- собственной особенностью организма;
- наличием бактерий в крови;
- выраженностью расстройств как функциональных, так и иммунологических.
Величина очагов зависит от диаметра сосудов, которые вовлечены в неправильный процесс. В соответствии с клиническими особенностями течения, диссеминированный туберкулез легких бывает острый, подострый и хронический.
Симптомы заболевания
Есть 3 фазы развития недомогания: очаговая, инфильтрации и распада. На начальной фазе признаков может не быть, однако вредные вещества (токсины) при попадании в кровь оказывают отрицательное воздействие на все ткани и органы.
Во время фазы инфильтрации выделяется экссудат. По тому как быстро протекает заболевание, в инфицированных органах образуются некрозные ткани. Если не лечить, то формируется капсула, появляется вторичная туберкулезная инфекция.
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации приводит к тяжелой форме специфической пневмонии. В стадии распада выделения, которые накопились в легких, постепенно выходят через бронхи.
Если вначале кашель сухой, то потом в нем появляется много мокроты с кровью. На слизистой возникают язвы, ткани начинают распадаться быстрее. Так как кашель становится обильным, выделения попадают на здоровые участки дыхательных органов. В результате инфицируется другое легкое.
Появляется слабость и головная боль, температура увеличивается до 38° и выше. Больной начинает потеть, у него снижается аппетит. По мере того, как повышается интоксикация и усиливаются функциональные расстройства, больной начинает терять вес, случаются временные потери сознания, увеличивается частота сердечных сокращений. Типичным клиническим признаком является одышка. Печень и селезенка могут стать больше в размерах, вверху живота и на передней стороне груди выступит сыпь.
После того как будет понятно, что это такое диссеминированный туберкулез легких, необходимо ознакомиться с причинами развития недуга.
Причины развития
Это заболевание развивается по причине заражения определенными видами бактерий. Но все-таки существуют предрасполагающие факторы. Туберкулезом заболевают люди со сниженным иммунитетом, организм, которых чувствителен к микробам данного вида, если они попадут непосредственно внутрь. Часто болезнь – это следствие перенесенного классического туберкулеза.
Часто спрашивают, диссеминированный туберкулез легких заразен или нет. Заразиться им можно, если пользоваться одними предметами гигиены. Риск инфицирования здорового человека зависит от длительности тесного контакта с распространителем, в особенности, при нахождении с ним в помещении с плохой вентиляцией. Редкие бактерии не приводят к заражению.
В окружающую среду возбудитель попадает во время:
- чиханья;
- кашля;
- беседы.
Факторы риска
К развитию болезни могут привести всевозможные инфекционные болезни, сахарный диабет, наркотическая и алкогольная зависимость и прочие серьезные недуги.
В группу риска входят люди, возраст которых более 65 лет, совсем маленькие дети. Развитию туберкулеза способствует проживание в многолюдных местах, где не поддерживаются нормальные человеческие условия.
К факторам риска относят плохое питание, последнюю стадию почечной недостаточности, а также тяжелый вид пневмокониоза (силикоз). Надо иметь в виду, далеко не у всех людей, у которых имеются факторы риска, развивается туберкулез. Им вполне может заболеть, тот у кого их нет.
Классификация
Врачи выделяют 3 формы болезни, одна из них хроническая. Этот вид развивается из-за неграмотного либо несвоевременно пролеченного первичного туберкулеза. В результате такого лечения в организме остается часть бактерий, к местам поражения прибавляются новые. Развивается данная форма медленно.
Хронический диссеминированный туберкулез легких то обостряется, то затухает, признаки исчезают совсем. Потом легочная ткань преобразуется в волокнистую (фиброзную), которая является разновидностью соединительной. Она обладает повышенной прочностью на растяжение.
Также в структуре плевры происходят изменения, формируется эмфизема дыхательных путей. Излечиться полностью можно, но в том случае, если терапия будет выполнена правильно и своевременно. Иначе появляется казеозная пневмония. Хроническая форма болезни трудно поддается терапии.
Милиарный или острый диссеминированный туберкулез легких имеет гематогенный механизм распространения, когда в органах высыпают туберкулезные очаги и бугорки размерами от 1 мм до 1 см. Есть 3 формы недуга.
Тифоидная при ней развивается интоксикация и лихорадка, легочная – дыхательная недостаточность, менингеальная – появляются симптомы менингита или менингоэнцефалита.
Распространение бактерий инфекции из очага по организму посредством лимфатической системы и крови происходит в течение 5 дней. На 10 день острый диссеминированный туберкулез легких достигнет апогея. При этом течении заболевания существует опасность летального исхода по причине того, что развиваются осложнения.
Подострый диссеминированный туберкулез легких склонен к тому, чтобы перейти в хроническую форму либо возвратному развитию. Формируется он не так часто.
У этой формы есть основная особенность – микробы не затрагивают часть легких, которая расположена внизу. Очаги поражения проявляются в середине органа либо в его верхней части, однако в диаметре они намного больше, нежели при острой форме.
Если лечение будет проведено грамотно и компетентно, то эти крупные очаги рассосутся в короткие сроки. Если не лечить, то заражению подвергнутся остальные органы, функции которых будут нарушены.
Диагностика
Квалифицированный врач в состоянии поставить правильный диагноз. Прием начинается со сбора анамнеза и осмотра больного.
Специалист назначит сдавать:
- общий анализ крови на определение наличия СРБ и СОЭ;
- общий анализ мочи и по Нечипоренко;
- анализ мокроты при кашле;
- пробу Манту или диаскинтест;
- мокроту ПЦР.
Обязательно проводят рентгенограмму органов грудной клетки. Это главный метод исследования.
Лечение заболевания
Если заболевание будет подтверждено, то больного госпитализируют в противотуберкулезный диспансер. В основе консервативной терапии лежит химиотерапия. Вне зависимости от формы развития врач выписывает прием трех медикаментов: Этамбутол, Изониазид и Рифампицин. Но если болезнь протекает сложно, то к ним дополняется Пиразинамид.
Пациенту надо принимать антибактериальные и противотуберкулезные лекарства. Препараты для лечения диссеминированного туберкулеза легких врач подбирает индивидуально.
При этом назначаются:
- иммуномодуляторы;
- гепатопротекторы;
- отхаркивающие средства;
- муколитики;
- ингаляции.
Что касается физиотерапевтических процедур, то больному, у которого туберкулез протекает не в острой форме, показана магнито-, аэро- и СВЧ-терапия, лекарственный электрофорез. К лечению могут быть подключены средства народной медицины, которые помогут укрепить иммунитет.
Огромное значение отводится питанию, которое должно быть богато белками, растительными жирами и витаминами. Если используемая лечебная терапия положительного результата не принесет, то прибегают к оперативному вмешательству или удаляют часть легкого.
Профилактические меры
Человеку, входящему в группу риска, необходимо соблюдать профилактические меры. Важно отказаться от общения с инфицированным больным, не брать никакие предметы, к которым он прикасается.
Ввести здоровый образ жизни, постоянно гулять на свежем воздухе, питание должно быть полноценным, разнообразным и качественным. В рационе должны преобладать кисломолочные и мясные продукты, овощи, фрукты, должна быть особая диета.
Необходимо делать все, чтобы укрепить иммунитет, стараться, чтобы организм не перегревался и не переохлаждался. Родителям следить, чтобы детям делали положенные прививки, систематически проходить медицинский осмотр, в который входит флюорография.
При своевременной диагностике и компетентном комплексном лечении исход заболевания будет благоприятным. В противном случае диссеминированный туберкулез легких может привести к таким осложнениям как сепсис и менингит, заболеваниям которые приводят в смерти.
Если болезнь запустить, то оно заденет все системы организма, вполне возможно развитие гемопневмоторакса, сердечных недугов и кровотечения в легких. При малых подозрениях на наличие симптомов туберкулеза необходимо немедленно посетить доктора.
Читайте также: