Герминогенные опухоли яичников клинические рекомендации
В каждом органе могут развиваться совершенно определённые злокачественные опухоли, не всегда это рак, потому что рак развивается только из эпителиальных клеток, которые в норме формируют слизистые оболочки. В яичниках каждая десятая опухоль не рак, а герминогенные новообразования. Половина из них - злокачественные, и поражают они девочек, девушек и молодых женщин. Аналогичный вариант новообразований встречается у мальчиков и молодых мужчин.
Герминогенные опухоли возникают в результате хромосомных нарушений, точно известно, что 12 хромосома теряет длинное плечо, а вместо него развивается второе короткое плечо. Страдает ещё почти дюжина всех хромосом: где-то генетический материал убывает, где-то наоборот прибывает, но не хаотично, а строго по расписанию. Поэтому всех девочек с нарушениями полового созревания, и мальчиков тоже, необходимо направлять на генетическое обследование, что позволяет раннее динамическое наблюдение и своевременное выявление опухоли.
Дисгерминомы и недисгерминомы
Принципиально все герминогенные опухоли разделяют только на два глобальных вида: дисгерминомы и недисгерминомы. В каждый вид входит до десятка морфологических — клеточных подвидов, которые лечатся по одной программе, поэтому в клинической практике решено было ограничиться только двумя вариантами.
Под недисгерминомы подпадают:
- хориокарцинома,
- опухоль желточного мешка,
- эмбриональный рак,
- незрелая тератома,
- смешанная опухоль.
А вот дисгерминомой опухоль назовут при сочетании специфической клеточной картины с нормальным уровнем опухолевых маркёров. Вообще внутри опухоли может находиться несколько разнящихся по клеточному составу опухолей, могут быть и комбинированные — несколько чётко разграниченных клеточных блоков под одной капсулой, и смешанные — все клетки смешаны.
Симптомы
В большинстве случаев герминогенные опухоли поражают только один яичник, тогда как при раке яичников неизбежно поражаются оба яичника. Зрелые тератомы могут развиваться годами, практически не беспокоя и не угрожая жизни. Но большинство герминогенных опухолей запрограммированы на высокую агрессивность, особенно опухоли желточного мешка и хориокарциномы. При запущенном варианте, как все злокачественные опухоли, могут формировать метастазы, но при небольшом поражении есть серьёзные шансы сохранить возможность деторождения.
Диагностика
Поскольку герминогенные опухоли могут продуцировать специфические антигены, до начала лечения и в процессе, а также при динамическом наблюдении на протяжении всей жизни определяют уровень маркёров ХГ и АФП. Когда маркёры в норме, определяют ЛДГ также до, во время и после лечения. Нормализация уровня маркёров или фермента считается свидетельством отсутствия опухоли, соответственно, увеличение концентрации трактуется как прогрессирование злокачественного процесса.
При дооперационном обследовании, и обязательно при высоком уровне ХГ или множественных метастазах в лёгкие, прибегают к МРТ головного мозга с контрастированием. В головном мозге при распространённом процессе могут существовать бессимптомные метастазы. Необходима КТ от шеи до малого таза, что позволяет выявить опухолевые отсевы и целенаправленно их разыскивать при операции, или вообще отказаться от операции в пользу химиотерапии при метастатическом поражении лёгких.
Лечение опухолей яичника
Несомненно, операция — главный метод лечения. Объём удаления зависит от размера опухоли, но сохраняющие орган операции возможны, под чем понимается удаление только одного поражённого яичника. При видимых поражениях второго яичника операцию дополняют его резекцией, что бывает только у 15% пациенток. При недоразвитии гонад — дисгинезии, когда есть матки и трубы, а яичники представляются неразвитыми тяжами, удаляют оба недоразвитых яичника.
При небольшой — ранней опухоли, трактуемой как дисгерминома или незрелая тератома I стадии, ограничиваются только операцией, в остальных случаях хирургический этап дополняют химиотерапией. Если при операции удалось убрать все опухоли, маркёры нормальны, достаточно проведения химиотерапии.
Если во время операции не удалось убрать всё узлы дисгерминомы, то после завершения последнего курса химиотерапии проводится контрольное обследование. Когда маркёры в норме, а опухоль определяется, то продолжают просто наблюдать. При опухоли более 3 см можно выполнить ПЭТ, если опухоль накапливает изотоп и технически её можно удалить, то выполняют операцию. Если нет — наблюдают до прогрессирования, и тогда прибегают к химиотерапии уже другими препаратами. Возможна и локальная лучевая терапия на очаг.
При невозможности удаления во время первой операции всех узлов недисгерминомы, после 4 завершающего курса химиотерапии проводится контрольное обследование. Опухоль менее 1 см и нормальные маркёры дают основание для наблюдения, узлы больше 1 см должны удаляться. Если при второй операции будут обнаружены жизнеспособные клетки — предложат химиотерапию.
Не волнуйтесь, если что-то вам осталось непонятным, онкологи Европейской онкологической клиники не только ответят на волнующие вопросы, но и подберут оптимальное комбинированное лечение.
Р-ХГЧ - субъединица хорионического гонадотропина человека
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ГОЯ - герминогенная опухоль яичников
ГРГ - гонадо-релизинг гормон
КТ - компьютерная томография
ЛТ- лучевая терапия
ЛФК - лечебная физкультура
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магниторезонансная томография
НОЯ - неэпителиальные опухоли яичников
ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РФП - радиофармармацевтический препарат
СА125 - опухолевый антиген 125
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
HE4 - человеческий протеин эпидидимиса 4
Определение
Неэпителиальные опухоли яичников (НОЯ) - гетерогенная группа злокачественных опухолей яичников, исходящих не из покровного эпителия яичников.
Терминология
Неэпителиальные опухоли яичников - гетерогенная группа злокачественных опухолей яичников, исходящих не из покровного эпителия яичников.
Дисгерминома - наиболее часто встречающийся гистологический вариант злокачественных герминогенных опухолей яичников и представляет собой аналог семиномы у мужчин.
Недисгерминома - герминогенные опухоли, к которым относятся опухоли желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль.
Опухоли стромы и полового тяжа - составляют гетерогенную группу опухолей и различаются по их способности продуцировать стероидные гормоны.
Гранулезоклеточная опухоль яичника - это гормонально-активный тип опухоли яичников, происходящий из гранулярных клеток стромы.
Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига - злокачественные андрогенпродуцирующие новообразования яичников, состоящее из клеток Сертоли, полового тяжа и стромальных клеток, аналогичным по строению клеткам Лейдига мужских гонад. Чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.
Нейроэндокринные опухоли яичников - это редкие опухоли яичников, возникающие из клеток нейроэндокринной системы, принимающих непосредственное участие в регуляции гомеостаза путем паракринного и эндокринного механизмов воздействия.
Пререабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т. ч. в условиях санаторнокурортных организаций).
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено исследование уровня опухолевых маркеров СА125, HE4, ингибина В, АФП в крови (на диагностическом этапе)
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или ПЭТ-КТ и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (на диагностическом этапе)
Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза и/или компьютерная томография органов малого таза и/или ПЭТ-КТ и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза (на диагностическом этапе)
Выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография органов грудной клетки (на диагностическом этапе)
Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (на диагностическом этапе)
Выполнено цитологическое исследование микропрепарата с шейки матки и цервикального канала (на диагностическом этапе)
Выполнено цитологическое исследование жидкости из брюшной полости при ее наличии, полученной путем пункции/аспирата или интраоперационно (при установлении диагноза)
Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала (при хирургическом вмешательстве)
Проведена с учетом показаний, стадии НОЯ и морфологической верификации опухоли химиотерапия, и/или гормонотерапия, и/или таргетная терапия, и/или лучевая терапия.
УДД
Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
УДД
Расшифровка
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа
Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
УУР
Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2018
Профессиональные ассоциации
- Ассоциация онкологов России
- Российское общество клинической онкологии
Оглавление
1. Краткая информация
Герминогенные опухоли – группа злокачественных опухолей, исходящих из герминативного эпителия.
Причина четко не установлена.
Повышении риска при экзогенной гиперэстрогении:
- внутриутробная на фоне гестозов;
- поступление с пищей фитоэстрогенов.
Ассоциированные с возникновением ГО факторы:
- крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз);
- бесплодие (в 10-20 раз);
- синдром тестикулярной дисгенезии;
- ГО у родственника первой степени родства (в 5-10 раз).
Герминогенные опухоли 0,5% от всех опухолей мужчин.
В возрасте 20-25 лет самые частые ЗНО, как и лимфома.
- ≈90% в яичке
- забрюшинное пространство
- переднее средостение
- головной мозг
В РФ нет ГО внегонадной локализации.
В 2012 году ГО в России:
- 1 330 новых случаев;
- 400 больных умерло.
Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (C38):
C38.1 Переднего средостения;
C38.2 Заднего средостения;
C38.3 Средостения неуточненной части;
C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):
C48.0 Забрюшинного пространства;
C48.8 Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
Злокачественное новообразование яичка (C62):
C62.0 Не опустившегося яичка;
C62.1 Опущенного яичка;
C62.9 Яичка неуточненное.
9061/3 Семинома, БДУ
9062/3 Семинома, анапластическая
9063/3 Сперматоцитарная семинома
9064/2 Внутриканальцевые (интратубулярные) злокачественные зародышевые клетки
9065/3 Герминогенная опухоль, несеминомная
9070/3 Эмбриональный рак, БДУ
9071/3 Опухоль желточного мешка
9080/0 Тератома, доброкачественная
9080/1 Тератома, БДУ
9080/3 Тератома, злокачественная, БДУ
9082/3 Злокачественная тератома, недифференцированная
9083/3 Злокачественная тератома, промежуточная
9084/0 Дермоидная киста, БДУ
9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией
9085/3 Смешанная герминогенная опухоль
Стадирование по классификации TNM.
Стадирование по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG):
- внегонадных опухолей забрюшинного пространства;
- внегонадных опухолей средостения;
- ГО IS стадии,
- ГО II стадии,
- ГО III стадии.
Смотри оригинал документа
2. Диагностика
Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.
Физикальный осмотр с пальпацией яичек.
- Развернутый клинический анализ крови
- Развернутый биохимический анализ крови
- АФП
- ХГЧ
- ЛДГ
- Исследование свёртывающей системы крови
- Анализ мочи
УЗИ яичек датчиком 7,5МГц
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.
КТ отчасти может заменить:
- УЗИ органов брюшной полости
- рентгенография ОГК в двух проекциях.
МРТ головного мозга с контрастированием:
- при ХГЧ свыше 50 000 мМЕ/мл;
- при множественных метастазах в легких – высокий риск поражение ЦНС.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.
Параметры гистологического исследования удаленного опухолевого препарата:
1. гистологическое строение по классификации ВОЗ;
2. размеры опухоли;
3. рТ - лимфоваскулярная инвазия, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик;
4. рN - общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
5. поражения края резекции семенного канатика;
6. лечебный патоморфоз (после ХТ).
Лечится как несеминомная ГО:
- когда при повышении АФП гистологическое заключение указывает семиному;
- ХГЧ более 200 мМЕ/мл позволяет заподозрить несеминомный компонент.
Биопсия здорового контралатерального яичка при его атрофии (объем
3. Лечение
Химиотерапия - комбинации цитостатиков:
- цисплатин
- этопозид
- блеомицин
- карбоплатин
- ифосфамид
- паклитаксел
- гемцитабин
- оксалиплатин
Хирургическое лечения при разных стадиях:
- орхофуникулэктомия (ОФЭ)
- забрюшинная лимфаденэктомия
- удаление опухоли средостения
- резекция легких
- резекция печени
Лучевая терапия (дистанционная, стереотаксическая) редко рекомендуется при ГО.
На первом этапе выполнение ОФЭ.
Несеминомные ОГ
Адъювантная ХТ:
- ФР 50% рецидивов - лимфоваскулярная инвазия;
- 1 курс ВЕР с 5-летней безрецидивной 97% и 99% общей выживаемости.
- при возможности и желании пациента интенсивно наблюдаться;
- при отказе от наблюдения - профилактическаянервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НС-ЗЛАЭ).
Семинома
- первичная опухоль более 4 см,
- инвазия в rete testis.
После ОФЭ динамическое наблюдение по протоколу не менее 5 лет.
При невозможности/нежелании наблюдения на выбор:
- лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы CОД 20Гр;
- АХТ 1 курс карбоплатина AUC7 с предварительной консервацией спермы.
На первом этапе выполнение ОФЭ.
Основным видом лечения - химиотерапия.
Выбор терапии по прогностической классификации IGCCCG:
- благоприятный прогноз - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР;
- промежуточный и неблагоприятный прогноз - 4 курса BEP, альтернатива - 4 курса PEI.
Зрелая тератома с нормальными АФП и ХГЧ:
- радикальное хирургическое вмешательство,
- химиотерапия не требуется.
ХТ каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.
Возможна задержка очередного курса при наличии:
- инфекции,
- нейтропении менее 500/мкл,
- тромбоцитопении менее 50 000/мкл.
Профилактически Г-КСФ при наличии на предшествующем курсе ХТ:
- фебрильной нейтропении,
- нейтропении IV степени более 7 дней,
- осложненной инфекцией нейтропении IV степени.
Профилактическое применение антикоагулянтов в 1-й линии:
- при метастазах более 3,5см в забрюшинных лимфоузлах;
- неблагоприятный прогноз по IGCCCG.
Редукция 1-го курса у пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.
Режимы первой линии химиотерапии
ЕР:
4 курса – благоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину),
длительность курса – 21 день
- этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин1-5 дни
- цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час я на фоне гидратации 1-5 дни
ВЕР:
3 курса – благоприятный прогноз, 4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз,
длительность курса – 21 день
- блеомицин 30 мг в/в, 2-20 мин. 1,3,5 дни
- этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1 -5 дни
- цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
PEI:
4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива ВЕР),
длительность курса – 21 день
- этопозид 75 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1-5 дни
- ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
- цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
- месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни
Режимы второй линии химиотерапии
TIP:
4 курса – предпочтительный режим второй линии,
длительность курса – 21 день
- ифосфамид 1500 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 2-5 дни
- цисплатин 25 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 2-5 дни
- месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 2-5 дни
- паклитаксел # 175 мг/м 2 в/в, 3 часа 1 день
- филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни
VeIP:
4 курса – стандартный режим второй линии,
длительность курса – 21 день
- ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
- месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни
- цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
- винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно 1,2 дни
- филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни
Режимы третьей линии химиотерапии
TGO:
длительность курса – 21 день
- паклитаксел 80 мг/м 2 в/в, 1 час 1,8 дни
- гемцитабин 800 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
- оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день
GemOX :
4 курса, длительность курса – 21 день
- гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
- оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день
А. Метастатическое поражение головного мозга
На первом этапе 4 курса ВЕР или PEI.
При полном эффекте ХТ в головном мозге дальнейшее лечение не показано.
Локальные методы (лучевая терапия, хирургия):
- не определено значение при резидуальных метастазах,
- улучшают выживаемость при добавлении к 2-3 линии ХТ второй-третьей, но не 1-й линии.
Б. Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности
Высокая частота осложнений первого курса ХТ, особенно при хориокарциноме с ХГЧ от 50000мМЕ/мл:
- распад опухоли;
- кровотечение;
- инфекция.
Для стабилизации состояния пациента 1 курс ХТ:
- редукция на 40-60% и дробное введение ЕР;
- монотерапия карбоплатином AUC 7 с профилактикой Г-КСФ.
После улучшения состояния пациента, обычно на первой неделе, ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.
- перед каждым курсом ХТ опухолевые маркеры;
- по окончании ХТ – КТ исходных зон поражения.
- после ХТ остаточные образования более 1см рекомендуется удалить;
- оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после ХТ;
- при поражении нескольких анатомических областей удаление начинается с зоны максимального поражения;
- при полном регрессе - наблюдение;
- некроз или тератома в резецированной резидуальной опухоли – наблюдение;
- при жизнеспособной злокачественной ткани в радикально резецированной опухоли - 2 курса TIP.
резидуальные метастазы 3см - ПЭТ-КТ через 8 недель после завершения ХТ:
при повышенном РФП - хирургическое лечение,
при отсутствии накопления - наблюдение.
- резекция метастазов;
- при невозможности резекции - биопсия.
- оптимально - 4 цикла TIP: повышение выживаемости у 25% несеминомной и у половины с семиномой;
- альтернатива - PEI и VeIP;
- высокодозная ХТ не улучшает результаты, но может применяться в центрах, имеющих опыт ее проведения.
Хирургическое удаление всей резидуальной опухоли:
- после завершения ХТ;
- при росте маркеров на ХТ и локализации опухоли в одной анатомической области;
- бессмысленно при бурном прогрессировании с ростом ХГЧ;
- при поздних рецидивах - более 2 лет после ХТ и возможности R0-резекции;
- при невозможности резекции позднего рецидива – 2-я линия ХТ с последующей хирургией.
4. Реабилитация
По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
5. Профилактика
Профилактика и ранняя диагностика с привлечением профильных специалистов поздних осложнений химиотерапии:
- сердечно-сосудистых заболеваний,
- метаболического синдрома,
- гипогонадизма,
- инфертильности,
- легочной токсичности и др.
Физикальный осмотр, опухолевые маркеры:
- ежемесячно 1-й год,
- каждые 2 месяца 2-й год,
- каждые 3 месяца 3-й год,
- каждые 4 месяца 4-й год,
- каждые 6 месяцев 5-й год,
- далее – ежегодно.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:
- каждые 2 месяца 1-й год,
- каждые 3 месяца 2-й год,
- каждые 4 месяца – 3-й и 4-й годы,
- далее ежегодно.
Рентгенография ОГК - каждый второй визит.
Физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:
- каждые 2–3 месяца 1-й год,
- каждые 3 месяца 2-й год,
- каждые 4 месяца 3-й и 4-й годы,
- каждые 6 месяцев 5-й год,
- далее ежегодно.
ГЕРМИНОГЕННЫ ОПУХОЛИ – достаточно редкое заболевание у детей, частота их в популяции 4-6 случаев на 1 млн детского населения. Герминогенные опухоли развиваются из предшественников половых клеток ( эмбриональных соматических клеток ). В зависимости от конкретной локализации к этой группе заболеваний относятся: герминогенные опухоли гонад ( яички и яичники ), а также внегонадные локализации ( крестцово- копчиковая область, переднее средостение, забрюшинная клетчатка, влагалище, почка. Крайне редко выявлена локализация в желудке, шее, орбите.
Подходы к лечению этих заболеваний несколько отличаются: при локализациях в гонадах - на первом этапе показано хирургическое лечение, при внегонадных локализациях – лечение начинают с химиотерапии.
Установлены два возрастных пика заболеваемости герминогенными опухолями у детей : до 3 лет ( крестцово – копчиковаые, яички, влагалище, орбита, шея, забрюшинная локализации ) и после 12 лет ( яичники, яички и средостение ).
Наиболее частые гистологические формы ГО:
- Опухоль желточного мешка ( опухоль эндодермального синуса )
- Эмбриональный рак
- Тератома ( зрелая и незрелая )
- Дисгерминоама/семинома/ герминома
- Герминогенные опухоли смешанного строения ( включают все вышеперечисленные формы, в состав которых может входить хориокарцинома и полиэмбинома – как самостоятельные формы встречаются крайне редко)
Большинство пациентов могут полностью выздороветь и полноценно вернуться к привычному
образу жизни. Исключение составляют ситуации, когда герминогенные опухоли локализованы в средостении, а так- же после проведения при ГО расширенной биопсии в неспециализированных учреждениях, длительного диагностического этапа и при выявлении множественных метастазов в печени и головном мозге.
Но даже в таких случаях, при невозможности полного излечения, пациентам можно значительно увеличить продолжительность жизни и облегчить симптомы заболевания.
Лечение герминогенных опухолей у детей – задача не одного специалиста. В зависимости от конкретной ситуации, требуется наличие в клиники квалифицированного хирурга , детского онколога, детского онкогинеколога, химиотерапевта, патоморфолога, анестезиолога, реаниматолога, кардиолога, невролога.
В НИИ Дои Г индивидуально подходят к лечению каждого пациента, план лечения составляется и обсуждается на консилиуме до госпитализации, привлекаются все необходимые специалисты .
Как и многие другие онкологические заболевания, герминогенные опухоли могут длительно протекать бессимптомно, а зачастую неверно диагностированы педиатрами и детскими хирургами. Поэтому большое значение имеет в таких случаях онкологическая настороженность в первую очередь родителей, а потом и врачей.
При локализации ГО в яичке: увеличение и уплотнение яичка на пораженной стороне, возможна болезненность мошонки, паховых областей. При метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов - боли в поясничной области .
При локализации ГО в яичниках : чаще всего обмечаются боли в животе и увеличение размеров живота, возможны кровянистые выделения из половых путей.
При локализации ГО в крестцово - копчиковой области: запоры, нарушение мочеиспускания, наличие опухоли в области копчика, изменение сосудистого рисунка в области копчика. В далеко зашедших случаях – боли в нижних конечностях, нарушение походки.
При локализации ГО во влагалище – чаще всего появляются кровянистые выделения из половых путей, а учитывая, что возрастной пик заболеваемости при ГО влагалища до 2 лет, это должно насторожить родителей и педиатров.
При локализации ГО в средостении - чаще всего возникают жалобы на кашель и повышение Т, протекает как манифест длительно протекающего ОРВИ, о. пневмонии , о. бронхита. Однако данное заболевание может протекать бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании, при диспансеризации.
При появлении вышеперечисленных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу и сдать ан. крови на опухолевые маркеры – альфафетопротеин и хорионический гонадотропин. При повышении уровня опухолевых маркеров необходимо обратиться в детскому онкологу в специализированное учреждение. В подобной ситуации показано проведение необходимого дообследования в короткие сроки и срочное начало необходимого лечения.
При постановке диагноза проводится диагностика :
1) Оценка локализации опухоли и её распространения, исключение наличия метастазов в другие органы.
УЗИ первичной опухоли, а так же органов брюшной полости, малого таза, регионарных лимфатических узлов для выявления распространенности опухолевого процесса. Далее в зависимости от локализации опухоли показано проведение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием либо магнитно - резонансной томографии с внутривенным контрастированием. Для пациентов с ГО яичка, яичников, крестцово - копчиковой локализации, влагалища целесообразнее выполнять МРТ органов брюшной полости и малого таза. МРТ при крестцово- копчиковой области может выявить распространение опухоли в крестцовый канал. Пациентам с ГО средостения – компьютерною томографию с внутривенным усилением. Компьютерная томография легких необходимо выполнить всем пациентам, для исключения метастатического поражения легких.
В план обследования необходимо включить КТ головного мозга ( при уровне альфафетопротеина более 20 000 МЕ/мл и хорионического гонадотропина более 10 000 МЕ/мл ), а также при подозрении на метастатическое поражение костей – радиоизотопное исследований скелета с технецием.
В сложных диагностических ситуациях, при маркеронегативных опухолях показано проведение позитронно- эмиссеционной томографии ( ПЭТ )
2 ) Оценка прогноза заболевания, возможностей дальнейшего контроля эффективности
лечения.
Как уже было сказано выше, всем пациентам , без исключения, необходимо выполнить анализ крови на опухолевые маркеры : альфафетопротеин и хорионический гонадотропин ( норма до 5 МЕ/мл ) . Интерпретировать результаты проведенного анализа должен врач – детский онколог , хорошо разбирающийся в герминогенных опухолях детского возраста. У детей до 1 года, уровень альфафетопротеина может быть физиологически повышенным.
Маркеры не имеет смысла использовать для профилактического обследования здоровых людей.
Однако у пациентов с исходно повышенными маркерами их контролирование после лечения служит удобным и высокоэффективным методом контроля проведённого лечения, а также исключения рецидива заболевания
3) Пациентам с подозрением на герминогенную опухоль ( кроме опухоли, локализованной в яичке и яичнике ) с нормальным уровнем опухолевых маркеров необходимо проведение биопсии в опухоли с целью верификации диагноза в онкологическом центре.
4) Консультация детского онколога - гинеколога и генетика необходима при геримногенной опухоли у детей
5) Оценка общего состояния пациента, степени риска проведения хирургического либо химиотерапевтического лечения . Эти обследования назначаются индивидуально и обычно включают ЭКГ, ЭХОКГ, консультацию кардиолога и невролога
6) Молекулярно-генетическое исследование : хромосомные аномалии 12р
Распространенность поражения
Опухоль ограничена яичником (яичниками),перитонеальные смывы не содержат опухолевых клеток ( глиоматоз брюшины не увеличивает стадию опухолевого процесса ), опухолевые маркеры в норме после периода полураспада.
Микроскопически остаточная опухоль или позитивные лимфатические узлы (л/у) 2см, опухолевые поражения сальника, кишки, мочевого пузыря, перитонеальные смывы не содержат опухолевых клеток , опухолевые маркеры +/-
Распространенность поражения
Опухоль локализована в яичках, полностью удалена через разрез в паховой области, нет пораженных лимфатических узлов, опухолевые маркеры в норме после периода полураспада
Опухоль удалена разрезом на мошонке, микроскопически остаточная опухоль в мошонке или в семенном канатике, удаление семенного канатика (менее 5 см от проксимального края резекции), забрюшинные л/у 2см, отсутствует висцеральное или экстраабдоминальное распространение опухоли, опухолевые маркеры +/-
Распространенность поражения
Возможно радикальное удаление опухоли при любой локализации, удаление копчика вместе с опухолью крестцово-копчиковой локализации, отсутствие опухолевых клеток по границам иссечения опухоли
Микроскопически остаточная опухоль, л/узлы не поражены
Макроскопически остаточная опухоль или биопсия опухоли, поражение региональных л/у есть или нет
Читайте также: