Фиброзно кавернозный и рак

Рак развивается значительно чаще при очаговом туберкулезе легких, причем у большинства больных уже при потере его явной активности. Он возникает нередко на фоне неактивных остаточных туберкулезных очагово-склеротических изменений в легких и корнях, а также при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулеза, т. е. при тех процессах, которые протекают хронически с преобладанием продуктивного типа реакций, выраженных склеротических изменений в легочной ткани и бронхах. О такой же закономерности свидетельствуют и полученные нами данные о заболеваемости раком среди контингентов больных туберкулезом легких, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах Москвы.

При изучений рентгенологических данных об указанных выше 300 больных раком и туберкулезом легких мы могли установить, что у 64% из них рак развивается в зоне туберкулезных изменений, причем при одностороннем туберкулезе у 60% в одном и том же легком, у 39,9% — в одной и той же доле и у 26% —в том же сегменте, где локализуется специфический процесс.

Об аналогичных наблюдениях сообщают и другие авторы. Так, Е. Б. Плопский (1968) на клинико-рентгенологическом материале о 381 больном раком и туберкулезом легких установил более чем в половине случаев развитие бластомы в зоне активных или метатуберкулезных изменений.

По данным Bohlke (1965), среди 140 больных подобное совпадение имело место у 60%. Еще чаще отмечает его Hackl (1967): по наблюдениям этого автора, среди 219 больных рак в 72,8% возник в том же легком, что и туберкулез.

Все приведенные данные свидетельствуют, что концепция об антагонизме между туберкулезом и раком легких не имеет достаточных оснований. Сравнительно редкое обнаружение рака у больных туберкулезом легких в прошлом было обусловлено не только их преимущественно молодым возрастом, но часто острым и тяжелым течением процесса по типу быстро прогрессировавшей легочной чахотки и сравнительно редким излечением от нее. По этой причине подавляющее большинство больных туберкулезом не доживало до среднего, а тем более до пожилого возраста, когда обычно развивается рак.

С течением времени эпидемиологическая ситуация в отношении туберкулеза существенно изменилась. Частота заболеваемости туберкулезом не только детей, подростков, но и лиц молодого и среднего возраста уменьшилась. Снизилась она, хотя и в меньшей степени, среди пожилых людей. Специфический процесс теперь часто выявляют в начальной и ранней фазе, а при своевременном и рациональном лечении, главным образом туберкулостатическими средствами, он полностью излечивается. Если по каким-либо причинам и не наступает стойкое выздоровление от этой болезни, то она часто принимает хроническое течение и длится 10—20 лет, а порой и более.

В результате средняя продолжительность жизни больных туберкулезом составляет теперь около 55—60 лет. При этих условиях создаются предпосылки для учащающейся с каждым годом заболеваемости этих лиц раком, как это наблюдается и среди соответствующих возрастных групп населения.

С их позиций патоморфологическим субстратом, играющим роль хронической травмы, а следовательно, и своеобразного канцерогенного фактора, являются возникающие при хроническом течении туберкулеза трофические расстройства в дыхательной паренхиме; метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский; очаги в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содержащие кристаллы холестерина и кальцинированные включения; фиброзные стенки старых каверн, а главным образом рубцы на слизистой оболочке бронхов после инволюции воспалительных изменений или аденоперфораций.

В зоне таких рубцов образуется чаще всего периферический рак (Narbenkarzinome, по терминологии немецких авторов). Такой генез имеет, в частности, верхушечный рак типа Пенкоста. При этом можно проследить вначале образование свежих туберкулезных очагов в легких, затем их уплотнение, инкапсуляцию и рубцевание, а в дальнейшем формирование в их зоне опухоли. Частота рака такого происхождения варьирует в пределах от 8—13,7% до 20—32,7% и даже до 55%. Сравнительно чаще (в 55,7%, по данным Baytai и соавт.) их находят при исследовании резецированных легких, т. е. при относительно ранних формах рака, и реже (в 35,7%) —при аутопсии, т. е. при эволютивном бластоматозном процессе, в результате которого часто разрушаются предсуществовавшие туберкулезные очаги.

Таким образом, в развитии рака органов дыхания могут играть известную роль воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения различной, в том числе туберкулезной, природы. Точно выяснить их сущность не всегда возможно, тем более что встречаются и так называемые криптогенные, или эссенциальные, ограниченные или распространенные склерозы и фиброзы легочной ткани. Но каково бы ни было происхождение этих изменений в легких, их патогенное влияние отмечается обычно лишь при хроническом, часто многолетнем течении заболевания.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что рак локализуется и вне зоны специфического процесса. Сравнительно часто он возникает, например, в нижней и отчасти средней долях легкого, а если и развивается в верхней доле, то нередко в аксиллярном субсегменте, переднем сегменте и язычковой зоне. В нижней доле рак локализуется чаще в переднем отделе пирамиды. Между тем туберкулезом в подавляющем большинстве случаев поражается верхняя доля легких, главным образом 1-й и 2-й сегменты.

Таким образом, рак локализуется как в зоне специфических изменений, так и в отдалении от них. Вот почему не всегда можно с достаточным основанием установить причинно-следственные отношения между этими патологическими процессами (cause-and-effect relationship.) по выражению. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев рак возникает при отсутствии объективно установленного туберкулезного процесса в легком. Вот почему, придавая известное значение специфическому процессу как одному из факторов, в какой-то мере предрасполагающих к развитию опухоли, нельзя его переоценивать, а тем более абсолютировать.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническая форма патологии. Имеет волнообразный характер со стадиями обострения и с фазами ремиссии. Отличительной особенностью является одна или несколько полостей с фиброзными толстыми оболочками, при этом фиброзная ткань замещает собой окружающие ткани вокруг каверны. В этот патологический процесс вовлекается не только легочная ткань, но также плевра, лимфатические органы, воздухоносные пути.

Кратко о причинах возникновения

Этиологический фактор — микобактерия, которая по систематике относится к роду Mycobacterium. Имеет множество видов, которые распространены во всех внешних средах. Виды микобактерий, которые способны вызвать заболевание у человека, выделены в отдельный комплекс M. Tuberculosis.

Патогенез

Данная форма является вторичным заболеванием. Чаще всего на фоне рецидивирующего инфильтративного туберкулеза или гемато-диссеминированной формы. На фоне фибринозно-кавернозного туберкулеза может развиться еще более тяжелая патология — казеозная пневмония (по данным МКБ-10 является самостоятельной вторичной формой туберкулезной инфекции).

Развивается этот тип патологии достаточно долго, от нескольких месяцев до нескольких лет. Длительность будет зависеть от патогенности штамма, а также уровня иммунитета больного. По локализации процесса можно выделить одностороннюю и двухстороннюю форму. За время болезни может возникнуть несколько каверн. Болезнь периодически рецидивирует, интервалы межу обострениями индивидуальны.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны фокусы отсева бронхогенного происхождения. На фоне обостренного прогрессирующей патологии также наблюдаются патоморфологические изменения легочной ткани в виде пневмосклероза, эмфиземы, бронхоэктазии.

Симптомы

Специалисты могут выделить два варианта клинического развития:

Четко ограниченный с плотной капсулой. Идет достаточно стабильно так как процесс строго локализован в каверне. Трудно поддается противотуберкулёзной химиотерапии поскольку препараты имеют низкую концентрацию внутри каверны из-за толстой фиброзной стенки. В таких случаях возможны рецидивы, что связано с невозможностью полной стерилизации.
Прогрессирующий — обусловлен отсутствием целостности капсулы каверны или периодическим ее расплавлением. Таким образом при высвобождении ее содержимого происходит стадия обострения, после чего наступает ремиссия. Более легко поддается противотуберкулезной химиотерапии в связи с доступом внутрь патологической полости.

В острую стадию отмечается следующие симптомы:

лихорадка с высокой или субфебрильной температурой;
сильный изнуряющий кашель;
при рентгенодиагностике выявляют каверны с активной инфильтрацией;
отмечается динамичный синтез мокроты, которая осложняется инфекциями — имеет густую консистенцию, что затрудняет откашливание.

Основными осложнениями у пациентов отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, что вызвано разрывами и перфорацией сосудов различного калибра. При затяжном интенсивном кашле под давлением спазмов возможны разрывы капилляров. Также при казеозно-некротических процессах могут быть подвержены разрушению кровеносные сосуды в этой области. От диаметра попавшего в процесс некроза сосуда будет пропорционально зависеть сила кровотечения, что может угрожать жизни пациента.

Также одним из осложнений может быть казеозная пневмония, которая проявляется резким ухудшением состояния пациента, симптоматика бурная и яркая. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, отмечается резкое повышение температуры до 40 градусов с дальнейшей лихорадкой постоянного характера. Изменяется картина легких при рентгенодиагностике.

Визуально пациент с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез выглядит кахескично, кожа у него сухая (возможно растрескивание), наблюдается атрофия мышц. Эти явные проявления связаны с постоянной интоксикацией и нарушениями метаболизма.

Типичны изменения со стороны дыхательной и сердечной систем, что проявляется симптомами недостаточности различных степеней в зависимости от тяжести реакций и объема тканей, втянутых в патологический процесс. Часто встречается нарушения со стороны кровеносной системы, что проявляется акроцианозом. Диагностируется гепатомегалия (увеличение в размерах печени). В связи с нарушением кровоснабжения к органам и тканям наблюдаются застойные явления в виде отеков. Также подвержены дисфункции гортань, кишечник, почки.

Диагностика

Для постановки диагноза фтизиолог идет по следующей системе:

Макропрепарат: видны каверны казеозной пневмонии, покрыты эпителиоидными и лимфатическими элементами и клетками Пирогова-Лангханса. Отмечаются очаги Ашоффа-Пула, места разрастания соединительной ткани. Отмечается экссудативное воспаление, гранулемы.

Лечение

Терапия носит долгосрочный и беспрерывный характер. Специалисты к решению проблемы подходят индивидуально и в комплексе.

Современные схемы препаратов при лечении туберкулеза могут состоять из трех, четырёх и пяти компонентов антибактериальной терапии. Также для снижения и предотвращения симптомов включает противовоспалительные, жаропонижающие, мокроторазжыжающие, отхаркивающие, болеутоляющие и другие средства по усмотрению специалиста.

Так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием патологического очага с толстой фиброзной стенкой, то лечение химиопрепаратами затруднено. Поскольку препараты имеют низкий коэффициент проницаемости через соединительную ткань, не всегда можно добиться полного уничтожения микобактерий внутри каверны. Это повышает риск дальнейшего рецидива. В таких случаях показано применение хирургического вмешательства.

Прогноз от осторожного до неблагоприятного. При осложнении казеозной пневмонией прогноз крайне неблагоприятный.

Одним из важнейших ступеней терапии является сестринский процесс. Медсестра и есть то связующее звено между пациентом и врачом.

Сестринский процесс при лечении пациента с диагнозом туберкулез состоит из нескольких задач:

Мониторинг общего состояния больного и фиксирование вновь появившихся или изменившихся симптомов.
Дифференциальная диагностика.
Уход за больным в условиях стационара и в домашних условиях. Контроль доз и кратности приема препаратов, введение препаратов инъекционно, обработка послеоперационной раны.
Экстренная помощь в случае появления осложнений.

Лечение туберкулеза длится долго. Порою пациентам необходима помощь. Таким образом, сестринский процесс занимает одно из важнейших мест в терапии данного заболевания.

Профилактика

В целях профилактики проводят следующие мероприятия:

Пропаганда информации о туберкулезе, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Своевременное выявление больных и бактерионосителей.
Обязательное прохождение плановых исследований (особо актуально для профессий в животноводстве и связанных с пыльной работой).
Обязательное проведение схемы вакцинации.

На вопрос фиброз легких, это рак или нет, ответ однозначен: нет, это не рак. Но данная болезнь опасна, если не начать вовремя лечение. Фиброзом является рубцовое образование на легких. Вследствие которого ткань органа становится не эластичной. Эта патология вызывает затрудненное дыхание у человека. Потому что из-за рубцов понижается проходимость воздуха в легочные пузыри и плохо происходит насыщенность крови кислородом. В результате этих процессов происходит кислородное голодание всего организма.

Существует два вида фиброза:

Очаговый – это фиброз, при котором рубцевание происходит на небольшой площади легочной ткани.
Диффузный – процесс заболевания распространяется на больших участках органа.

Также существует два типа фиброза легких:

Интерстициальный – этот тип возникает вследствие воздействия на организм человека неблагоприятных факторов.

К таким факторам относят:

1. Фиброз, возникший вследствие постоянного вдыхания вредных веществ, таких как силикаты и асбест.
2. Лекарственный фиброз. Он возникает вследствие длительного принятия препаратов от аритмии или же рака.
3. Фиброз, который возникает при заболеваниях соединительных тканей. А это артроз, волчанка и склеродермия.
4. Фиброз, который возникает после перенесения инфекционных заболеваний. Это может быть пневмония или туберкулез.

Идиоматический – данный тип активно прогрессирует и при этом причины его возникновения до сих пор совершенно не ведомы.

Если рассматривать формы фиброза по степени его разрастания в соединительных тканях, то следует отметить следующие виды:

Фиброз – это изменение тканей легких, которые чередуются с чистыми тканями.
Склероз – это когда чистая легочная ткань постепенно заменяется огрубевшей.
Цирроз легких – это когда легкие и бронхи полностью становятся плотными и огрубевшими.

Причины

Причины, которые провоцируют появление рубцов на легких, могут быть совершенно разными. Но в большинстве случаев это неблагоприятные факторы, которые влияют на организм человека.

Фиброз провоцируют частые воспаления в легочных тканях.
Постоянное нахождение человека во взаимодействии с опасными для человеческого организма веществами. А так же с аллергенами. К таким веществам относят: кремний, цемент, асбест и иные вещества.
Различные облучения, даже при онкологическом заболевании.
Хронические заболевания связанные с воздействием на иммунитет.
Фиброз может возникнуть из-за употребления некоторых лекарственных средств.

Но с другой стороны до сих пор неизвестно, по каким причинам возникает идиоматический тип заболевания. Но, тем не менее, специалисты выдвигают предположение, что одной из основных причин может быть недосыпание. Человек, который страдает хроническим недосыпанием, не дает организму полностью отдохнуть. И в связи с этим образовывается кислородное голодание. Легкие полностью не функционируют, и возникает заболевание.

Симптомы

Симптомы фиброза зависят как от типа заболевания, так и от степени заболевания. Кроме этого и от его продолжительности. Если у человека возникает очаговое заболевание, то симптомы могут не проявляться длительное время. И только когда очаги увеличиваются в размерах, то только тогда появляются симптомы, которые имеют схожесть с диффузным заболеванием. И чем сильнее прогрессирует болезнь, тем ярче выражаются симптомы.

У человека возникает одышка. На первых порах она проявляется только в тех случаях, когда человек перенапрягается при физических нагрузках. А затем она переходит в постоянное состояние больного.
Человека мучает постоянный кашель и отчетливо слышны хрипы.
Человек постоянно чувствует усталость и имеет сонливое состояние.
Больной очень резко теряет свой вес.
Кожа у больного фиброзом очень бледная. Такой же цвет приобретают и слизистые железы. И когда возникает синюшность, то это верный признак кислородного голодания.
На более поздних сроках заболевания возникают проблемы с сердцем. Начинают отекать ноги, появляется боль в груди, учащается сердцебиение, усиливается одышка.

Диагностика

Диагностировать данное заболевание немного трудно. Потому что оно имеет сходство с некоторыми другими легочными заболеваниями. Для того чтобы поставить правильный диагноз, необходимо:

Обратиться к врачу за полным обследованием.
Рассказать об общих симптомах и жалобах на одышку, кашель, усталость. И время, когда появились эти симптомы.
Необходимо рассказать о своем образе жизни и контактах с вредными веществами. Кроме этого необходимо оповестить о перенесенных инфекционные заболевания.
Врач должен прослушать и простучать легкие.
Проведение обследования дыхательных путей и объема легких.
Провести рентген обследование.
Дополнительно провести компьютерную томографию.
И, в крайнем случае, назначают биопсию. Для этого берут небольшую частичку ткани на анализ.

Лечение

Целью лечения фиброза в первую очередь является облегчение человеку таких проявлений болезни как одышка, хроническая усталость и сердечная недостаточность. А также приостановить прогрессирование болезни. Полностью излечить человека невозможно, поскольку ткани легких были изменены. Лечение проводят следующим образом:

В первую очередь необходимо устранить те факторы, которые негативно влияют на состояние организма. А именно: сменить работу, если она связана с вдыханием вредных веществ, бросить курить.
Делать профилактику и также лечить болезни, которые вызывают воспалительные процессы в легких. Такие, как пневмония или бронхит. Проводить кислородную терапию.
Нужно делать небольшие физические нагрузки, благодаря которым организм насыщается кислородом. Это спортивная ходьба, или легкий бег.
Кроме этого необходимо полноценно питаться и, конечно же, давать возможность организму отдохнуть. Это предотвратит возникновение заболевания.
Применяют гормональные препараты, которые назначают для приостановления развития болезни. Это делают с целью предотвращения изменения легочных тканей.

Медикаментозным способом лечения можно облегчить больному одышку. Для этого назначают препараты для лечения бронхов. Также в иных случаях могут быть рекомендованы антибиотики. Проводится также лечение народными методами, но его необходимо согласовывать с врачом.

Если болезнь сильно прогрессирует, то тогда неизбежно оперативное вмешательство, в результате которого удаляется часть органа или делается полная пересадка легкого. Если болезнь очаговая и при этом не проявляется никаких симптомов, то лечение не назначается. Но при этом необходимо регулярно посещать врача, который будет наблюдать за изменениями, происходящими в легких, и вовремя назначит курс лечения. А также специалист должен наблюдать за процессом лечебной терапии, вносить изменения при необходимости для того чтобы лечение было успешным.

Следует помнить, что фиброз легкого это опасная болезнь. Насколько у человека есть шанс на выживание, зависит от того на какой стадии было начато ее лечение. Если вовремя не обратить внимание на симптомы и обратиться к врачам на слишком запущенной форме лечения, то и прогноз будет не утешительным. Для того чтобы человек, пораженный болезнью имел шанс на долгую жизнь и при этом продолжал свою трудовую деятельность, необходимо своевременное лечение.

Обложка
Аннотация
X

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)

Таблица 10. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, расп.
Таблица 11. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, брон.

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)

При ряде заболеваний органов дыхания в легких возникают полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания, как хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная гипоплазия. Особенно это важно при нетипичных проявлениях патологического процесса, когда обнаружить МБТ сразу не удается.

Хронический абсцесс легкого – критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения.

В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса легкого, лечение которого не дало полного эффекта; у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – контактирование с туберкулезными больными, заболевание туберкулезом в прошлом или длительное течение туберкулезного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.

При кавернозном туберкулезе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном – нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре – отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей – бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.

Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пневмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса – чаще в средних или нижних отделах легкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких на фоне фиброза выявляются деформированные толстостенные полости в верхних отделах легких, соответствующее легочное поле сужено в объеме, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках легких чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулезе рентгенологически определяется изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто обнаруживается эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного с хроническим абсцессом повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причем мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз не столь высокий, мокрота без запаха.

Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости абсцесса выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулезе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессировать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования в мокроте чаще всего находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулезе у большинства больных обнаруживаются МБТ.

В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному клиническому эффекту через 15–20 дней от начала лечения. Рентгенологическая картина при хроническом абсцессе изменяется меньше. Могут рассасываться участки инфильтрации, а полость сохраняется.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врожденное заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную, а возможно и определяющую, роль в их формировании играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врожденная слабость бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т. д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательный сбор анамнеза с опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония, а также корь, коклюш. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда полным ртом), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на здоровый бок, наклон туловища вперед и т. д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается нечасто, главным образом у тяжело больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокроты может не быть совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота слизистогнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулезе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха.

Одышка при физической нагрузке характерна для обоих заболеваний. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью отмечаются боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. В период обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, состояние подавленности (обычно при наличии зловонной мокроты).

Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, являлась бронхография, однако в настоящее время изменения отчетливо выявляются на КТ. Обнаруживают как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе описана выше. Микобактерии туберкулеза у больных бронхоэктазиями не выявляются.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более или менее длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля справа. Длительное и тяжелое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к формированию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения – очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.

Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, ингаляции бронхолитиков в сочетании с антисептиками дают быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. Хороший эффект наблюдается при санационных бронхоскопиях. При туберкулезе подобное лечение неэффективно.

Клиническая картина центрального рака легкого с распадом разнообразна. Она зависит от локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т. д.

Боль в груди встречается при раке легкого приблизительно в 50–75% случаев. Характер ее различен – тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т. д. Боль может охватывать определенную область или всю половину грудной клетки. Иррадирует в руки, лопатку, шею, живот и т. д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении ребер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулезом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.

Значительное число больных раком легкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фибрознокавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью_интоксикации. При раке легкого иногда наблюдается повышение температуры. Объясняется это, скорее всего, некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии. Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, при-соединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анемия – более редкий симптом.

При исследовании крови у больных центральным раком легкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ до 60 мм/ч и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40–45 мм/ч. Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на МБТ и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж и исследуется бронхоальвеолярный смыв, а также мазки-отпечатки на МБТ и атипические клетки. При необходимости производится торакотомия или видеоторакоскопия с биопсией.

В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулезного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулезная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается само-чувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.

Основные морфологические изменения при кистах и кистозной дисплазии (гипоплазии) легких (поликистозе) связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определенных участках легкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.

Неинфицированным кистам свойственна доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. В этих случаях заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом обследовании, последующей томографии и КТ. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложненная, инфицированная, нагноившаяся киста): появляются кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда – в зрелом возрасте. После появления первых симптомов вторичного воспаления процесс принимает хроническое течение и, несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.

Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неосложненной кисте отличает ее от фиброзно-кавернозного туберкулеза, для которого характерны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время у больных кавернозным туберкулезом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.

Как видно из изложенного, при осложненных нагноившихся кистах клиническая картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.

Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать кистозную дисплазию легкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см и более, более отчетливо видимые на томограммах и особенно на КТ, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объем пораженной части легкого. При осложненных инфицированных кистах у части полостей стенки утолщаются, контуры деформируются, что затрудняет диагностику. Органы средостения подтягиваются в больную сторону. У больных туберкулезом количество полостей меньше, они деформированы.

Очень большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на МБТ различными методами. Их постоянное отсутствие не характерно для туберкулеза.

Читайте также: