Факторы лежащие в основе патогенеза лейкозов

Г) Образования патологического клона.

Д) Всё перечисленное.

014. Мальчик, 15 лет, жалуется на боли в горле при глотании, кровоточивость дёсен, слабость, потливость. Болен в течение 2 недель. Бледен, пальпируются умеренно увеличенные переднешейные и заднешейные лимфоузлы. Зев гиперемирован, отмечаются язвенно-некротические налёты на миндалинах, дёсны разрыхлены. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Температура – 37,3 0 С. В крови: Нв – 70 г/л, лейкоциты – 10 тыс., бластные клетки – 76%, СОЭ – 27 мм/час. Ваш диагноз?

А) Ангина Венсана.

Б) Хронический лимфолейкоз.

В) Острый лейкоз.

Г) Апластическая анемия.

Д) Инфекционный мононуклеоз.

При наличии какого признака диагноз острого лейкоза становится очевидным?

Б) Язвенно-некротического поражения.

В) Увеличения лимфоузлов.

Г) Бластемии в периферической крови.

Какое утверждение справедливо в отношении гемобластозов?

А) Это группа опухолевых заболеваний из кроветворных клеток.

Б) Это группа опухолей с первичной локализацией процесса в костном мозге.

В) Это группа опухолевых заболеваний с лейкемизацией костного мозга.

Г) Всё перечисленное.

Д) Ни одно из перечисленных.

017. Современная классификация ВОЗ делит все гемобластозы в зависимости:

А) длительности течения;

Б) линии дифференцировки;

В) цитохимической характеристики;

Г) хромосомных аномалий;

Д) иммунологических различий.

К какой из перечисленных групп гемобластозов относится острый миелобластный лейкоз?

А) Лимфоидные опухоли.

Б) Миелоидные опухоли.

В) Тучноклеточные опухоли.

Г) Гистиоцитарные опухоли.

Д) Ни к одной из перечисленных.

К какой из перечисленных групп относится острый лимфобластный лейкоз?

А) Лимфоидные опухоли.

Б) Миелоидные опухоли.

В) Гистиоцитарные опухоли.

Г) Тучноклеточные опухоли.

Д) Недифференцированные опухоли.

020. Укажите современную теорию патогенеза гемобластозов:

А) иммунокомплексное происхождение;

Б) токсикоиммунологическая теория;

В) клоновое происхождение;

Г) инфекционно-токсическая теория;

Д) иммунодефицитная теория.

021. Интоксикация и лихорадка при острых лейкозах обусловлена:

А) вытеснением нормального кроветворения;

Б) метастазированием по системе кроветворения;

В) метастазированием во внекостномозговые органы;

Г) продуктами метаболизма и ускоренного распада лейкозных клеток;

Д) появлением новых мутантных клонов – субклонов.

Какие из перечисленных критериев положены в основу классификации острых лейкозов?

Г) Все перечисленные.

Д) Ничего из перечисленного.

023. Всё перечисленное характерно для синдрома недостаточности костного мозга при острых лейкозах, кроме:

А) анемического синдрома;

Б) геморрагического синдрома;

Д) наклонности к инфекции.

024. Для гиперпластического синдрома при острых лейкозах характерны все симптомы, кроме:

А) оссалгического синдрома;

Б) синдрома нейролейкемии;

В) гипертрофии дёсен;

Г) геморрагического синдрома;

025. Для полной ремиссии при остром лейкозе характерно всё перечисленное, кроме:

А) отсутствия клинических проявлений болезни;

Б) отсутствия опухолевых клеток в периферической крови;

В) бластоза костного мозга не более 5%;

Г) бластоза костного мозга не более 10%;

Д) отсутствия экстрамедуллярных очагов поражения.

026. Диагностически значимый бластоз костного мозга при остром лейкозе составляет:

Что из перечисленного отличает инфекционный мононуклеоз от острого лейкоза?

В) Затруднение дыхания из-за отёка слизистой оболочки.

028. Основные направления сопутствующей терапии при острых лейкозах все, кроме:

А) g-лучевой терапии;

Б) борьбы с инфекционными осложнениями;

В) форсированного диуреза;

Г) дезинтоксикационной терапии;

Д) введения гепато- и нефропротекторов.

Хронические лимфолейкозы

001. Все утверждения в отношении хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) верны, кроме:

А) ХЛЛ относится к лимфопролиферативным заболеваниям;

Б) морфологическим субстратом ХЛЛ являются зрелые лимфоциты;

В) морфологическим субстратом ХЛЛ является лимфобласт;

Г) признаком опухолевой прогрессии при ХЛЛ является саркомный рост лимфатического узла;

Д) лимфоцитоз пунктата костного мозга при ХЛЛ более 20%.

002. Цитопения при хроническом лимфолейкозе преимущественно связана со всеми факторами, кроме:

А) наличия антитромбоцитарных антител;

Б) подавления пролиферации общей клетки предшественницы миелопоэза;

В) наличия антиэритроцитарных антител;

Г) геморрагического синдрома;

Д) снижения выработки эритропоэтина.

003. Для 0 стадии хронического лимфолейкоза по RAI характерно:

В) лимфоцитоз в периферической крови выше 15 х 109/л;

Г) всё перечисленное;

Д) ничего из перечисленного.

004. Для 2 стадии хронического лимфолейкоза по RAI характерно:

В) умеренная гепатомегалия;

Г) всё перечисленное;

Д) ничего из перечисленного.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ

Кровь – главное связующее звено всего организма человека. Она состоит из плазмы и форменных элементов. Благодаря её форменным элементам осуществляются важнейшие процессы в организме. К ним относят эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Эритроциты представляют собой двояковогнутые диски диаметром 7-9 мкм. Их основная функция – перенос кислорода к тканям, которая осуществляется за счет гемоглобина, и обеспечение тем самым органов железом. Тромбоциты – плоские, бесцветные кровяные пластинки размером 2-4 мкм. Они принимают участие в формировании первичных тромбов, закрывая просвет перфорированного сосуда (сосудисто- тромбоцитарный гемостаз). Лейкоциты – белые кровяные клетки, которые обеспечивают специфическую и неспецифическую защиту организма от внешних и внутренних факторов окружающей среды. Все виды лейкоцитов способны проникать через клеточную стенку капилляров в межклеточное пространство, где они поглощают чужеродные частицы.

Образование форменных элементов происходит в костном мозге. Вследствие различных патологий и дегенеративных изменений костного мозга нарушается процесс кроветворения. Происходит угнетение образования, развития и созревания клеток крови всех ростков. Нарушение образования клеток приводит к частичной или полной ее дисфункции. Это является следствием не только патологий, но и сопутствующих основному заболеванию осложнений.

Лейкоз - это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе развития которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов их пролиферации над дифференцировкой и образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме не участвующих в гемопоэзе. При этом резко страдает функция костного мозга. Патологический процесс начинается на уровне стволовых или частично детерминированных клеток – предшественников [4,5].

Классификация

По течению (определяемому способностью кроветворных клеток к дифференцировке и опухолевой прогрессии) лейкозы делят на острые и хронические.

Однако, стоит отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический не может стать острым (его развитие может перейти в стадию бластного криза).

По общему количеству лейкоцитов выделяют:

Лейкемические( >50000 /мкл)

По ростку гемопоэза выделяют:

Лейкозы имеют опухолевую природу в связи с нарушением способности клеток к дифференцировке, морфологической и метаболической анаплазии клеток, способности к метастазированию [4].

Факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной ткани, приводящие к лейкозу:

Химические канцерогенные вещества

Некоторые виды вирусов

Наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям

Медикаменты, в состав которых входят алкилирующие соединения

Бытовые факторы (выхлопы автомобилей, добавки в различные пищевые продукты, курение)

Механические повреждения тканей

Развитие лейкоза включает в себя следующие стадии:

В эту стадию на стволовую клетку крови происходит воздействие мутагенного фактора риска (мутагенными могут быть один, несколько или все вышеперечисленные факторы риска). В результате чего, нормальные кроветворные клетки повышают свою мутабельность. В одной или нескольких из них проявляется специфическая мутация.

Возникает опухолевая трансформация.

Созревание лейкозной клетки приостанавливается на той стадии, где произошла мутация, но способность к пролиферации сохраняется.

Клетка-мутант способна к безграничному образованию новых клеток, в процессе которого претерпевает новые мутации.

Как следствие – происходит формирование колонии идентичных лейкозных клеток и их гиперпролиферация.

Вследствие подавления процесса нормального гемопоэза в костном мозге накапливаются лейкозные клетки, которые замещают и вытесняют сохранившиеся нормальные клетки(в периферической крови развивается лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

За счёт формирования множества клонов различного фенотипа и генотипа клетки претерпевают новые мутации, соответственно постепенно увеличивают свою злокачественность-это и есть ни что иное, какопухолевая прогрессия.

Происходит проникновение и пролиферация этих клонов в других органах и тканях. Особенно выражена лейкозная пролиферация в тканях РЭС.

В результате – увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов (т.е. гепатомегалия, спленомегалия и лимфаденопатия).

Общая симптоматика лейкозов

Складывается из синдромов, которые могут быть различной степени выраженности:

1. Анемический – клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет эритроидный росток. Этот синдром может быть вызван также выраженной и длительной геморрагией. Проявляется развитием и прогрессированием анемии, гемической гипоксии [4].

2. Геморрагический – клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет мегакариоцитарный росток, что влечёт за собой падение количества тромбоцитов.Проявляется развитием кровотечений из десен, слизистой оболочки носа и пищеварительного тракта, а также кровоизлияний в различные органы [3].

3. Инфекционный -возникает вследствие угнетения защитных противомикробных механизмов (снижение эффективности клеточно-тканевых и кожно-слизистых барьеров, функциональной активности гистиоцитарных и бластных клеток, фагоцитарной активности макро- и микрофагов, количества и активности бактерицидных веществ, синтеза противомикробных антител и т.д.). Стоит отметить, что инфекционные поражения отличаются весьма тяжелым течением и могут привести к развитию септических состояний [8].

4. Гиперпластический – связан с метастазированием лейкозных клеток в другие органы, лейкемической инфильтрацией и увеличением этого органа. Наиболее подвержены: печень – гепатомегалия, селезёнка-спленомегалия, лимфоузлы-лимфаденопатия; реже инфильтраты формируются в коже, мозговых оболочках, почках, миокарде, лёгких. Лейкозу сопутствуют дистрофические и язвенно-некротические изменения в органах и тканях [2,6,7].

5. Интоксикационный синдром обусловлен образованием и увеличением количества продуктов распада клеток организма, особенно бластных клеток, а также молекул средней массы и токсинов микроорганизмов. Для него характерны: лихорадка, потливость, слабость, похудание [8] .

Метаболический синдром- обусловлен накоплением недоокисленных продуктов обмена и в тканях, и в крови, и в лимфе из-за развития и прогрессирования геморрагии, анемии, инфицирования и интоксикации организма [9].

Помимо этого у пациентов с лейкозами течение основного заболевания может сопровождаться развитием гиперурикемии. Данное осложнение приводит к возникновении подагры. Повышение содержание мочевой кислоты влечет за собой нефропатии в связи с отложением в почках кристаллов уратов.

Причины смерти

Основные вероятные причины смерти у пациентов с диагнозом лейкоз связаны с тем, что осложнения могут спровоцировать развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, кровоизлияний в различные органы.

Стоит отметить, что острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. При своевременной диагностике и правильном лечении существует возможность предотвратить формирование осложнений и неблагоприятных исходов.

Диагностика

Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток. На ранних этапах их в крови обычно нет, но выражена цитопения.

Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15-20, причем в костном мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в крови. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

По общему анализу крови определяется прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, количество ретикулоцитов уменьшено. Около 95 % всех лейкоцитов составляют миелобласты или гемоцитобласты (недиффренцированные клетки). Отмечается лейкоцитоз в период бластного криза.

Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики острого лейкоза составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток.

Принципы патогенетической терапии лейкозов

За последние годы смертность от острого лейкоза снизилась, стойкой ремиссии удается достичь у 60-80% больных. Это достигается при помощи современных подходов в диагностике и лечении лейкозов.

В настоящее время для терапии острых лейкозов применяются современные, постоянно совершенствуемые программы-протоколы полихимиотерапии, соответствующие международным стандартам, которые предусматривают дифференцированный подход в зависимости от цитохимического и иммунологического варианта лейкоза. Выделяют четыре основных этапа терапии:

• индукция (достижение) ремиссии - происходит выраженное уменьшение лейкозных клеток;

• консолидация ремиссии - закрепление противоопухолевого эффекта. Задачей этого периода является уничтожение лейкозных клеток, остающихся после индукции ремиссии;

• поддерживающее лечение - продолжение цитостатического воздействия на сохранившийся опухолевый клон;

• профилактика нейролейкемии. Этот этап распределяется на все периоды лечения. В период индукции выполняется контрольно-диагностическая пункция, а затем профилактическое введение цитостатических препаратов.

Полихимиотерапия применяется в виде протоколов, составленных из ряда цитостатических препаратов с учетом избирательного действия на различные бластные клетки, фазы клеточного цикла, с определенными цикличностью применения и промежутками между курсами.

При наличии нейтропении и температуре тела выше 38 °С, сохраняющейся более 2 ч и не связанной с введением пирогенных препаратов, больным лейкозом показана антибактериальная терапия.

При хронических лейкозах врач выбирает поддерживающую тактику, цель которой — отсрочить или исключить развитие осложнений.

После прохождения полноценного лечения болезнь может вернуться. В таком случае предлагается другой вариант терапии- пересадка костного мозга [1].

Список использованной литературы

Болезни крови в амбулаторной практике: руководство / И.Л. Давыдкин, И.В. Куртов, Р.К. Хайретдинов [и др.]. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 184 с.

Гуляева И.Л., Асташина Н.Б., Холмогорова О.П. Особенности стоматологического статуса у пациентов с диагнозом хронический лимфолейкоз// Международный студенческий научный вестник. – 2018. - № 4-2. – С. 217-220.

Зуховицкая Е.В. Острые лимфобластные лейкозы / Зуховицкая Е.В., Фиясь А.Т. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета - 2015. – №3. - С. 12-17.

Онкология : учебник / под общей ред. С. Б. Петерсона. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 288 с.

Патология : Учебник : в 2 т. / Под ред. В.А. Черешнева и В.В. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т.2. - 640 с.

Холмогорова О.П., Гуляева И.Л., Асташина Н.Б. Стоматологический статус пациентов с хроническим лейкозом // Международный студенческий научный вестник. – 2017. - № 4-9. – С. 1304-1307.

Черешнев В.А., Шилов Ю.И., Черешнева М.В., Самоделкин Е.И., Гаврилова Т.В., Гусев Е.Ю., Гуляева И.Л./ Экспериментальные модели в патологии: учебник/ Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. – 267 с.

Nicola Gökbuget. Summary of Selected Abstracts. Acute lymphoblastic leukemia. // Clinical Results from Oral Presentations – 2013. – №9. – Pp. 11-12.

Лейкозы (лейкемии, гемобластозы) относятся к одной из самых тяжелых категорий заболеваний, причем значимость этого вида патологии постоянно нарастает.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области разработки различных методов лечения лейкозов, смертность при данных заболеваниях по-прежнему остается высокой.

Характерно увеличение частоты возникновения лейкозов, что в определенной степени можно объяснить ухудшением экологической обстановки в экономически развитых странах мира. В частности, в связи с ростом промышленного производства концентрация канцерогенных (лейкемогенных) химических веществ в окружающей среде стала значительно выше, чем раньше.

Также претерпевает изменения и радиационный фон Земли. Следует отметить, что лейкемии — злокачественные новообразования, которые возникают у значительного количества детей и лиц молодого трудоспособного возраста и представляют собой, таким образом, особенно острую социальную проблему.

Определение понятия и классификация

В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

• будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

• в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

• при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

I. По течению процесса:

В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

• лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

• сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

• алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

• лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

Отличия острых и хронических лейкозов

Можно выделить несколько признаков, выявляемых по анализу периферической крови, по которым отличаются между собой острые к хронические формы лейкозов:

1. Для острых лейкозов характерен разрыв между недифференцированными и зрелыми клетками белой крови, именуемый, hiatus leucemicus (лейкемическое зияние). Так, при остром миелолейкозе одна (или более) промежуточная форма отсутствует (например, промиелоциты или миелоциты). При хроническом миелолейкозе в периферической крови находят клеточные элементы, соответствующие всем стадиям созревания гранулоцитов: миелобласты — промиелоциты — миелоциты — метамиелоциты — зрелые клетки (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Аналогичное отличие будет характерно для хронического и острого лимфолейкоза. При остром лимфолейкозе отсутствуют пролимфоциты (hiatus leucemicus). При хроническом лимфолейкозе в периферической крови присутствуют все клетки лимфоидного ряда: лимфобласты — пролимфоциты — лимфоциты.
2. При хроническом лейкозе наблюдается более глубокая анемия по сравнению с острым.
3. Для острого лейкоза чаще всего характерен менее выраженный лейкоцитоз, нежели для хронического.
4. При острых лейкозах уже в начале заболевания в крови обнаруживаются в значительном количестве властные (незрелые, низкодифференцированные) клетки. При хронических лейкозах подобная картина крови развивается лишь в терминальной стадии (так называемый властный криз) и то не всегда. Как правило, при хроническом лейкозе выявляется менее 5 % властных клеток в периферической крови, а при остром, напротив, больше 5 %.

Этиология и патогенез

Как и в случае с другими злокачественными опухолями, говорить о непосредственных причинах развития лейкозов довольно трудно. Вместе с тем существует ряд факторов риска, для которых установлена определенная связь с возникновением заболевания. Их можно объединить в несколько групп:

1. Физические факторы. Прежде всего, к ним относится ионизирующее излучение. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, выживших после атомной бомбардировки 1945 г., частота возникновения лейкемии была существенно выше, чем в других городах Японии. Также роль облучения в развитии лейкозов была доказана в эксперименте на животных.

2. Химические вещества. Было установлено, что в ряде случаев возникновение лейкозов связано с воздействием на организм тех же веществ, которые могут играть роль в развитии других злокачественных новообразований: метилхолантрен, бензпирен, нитраты, пестициды, ароматические углеводороды, а также некоторые лекарственные препараты (левомицетин, цитостатики и др.).

3. Биологические факторы. Пациенты, страдающие некоторыми формами лейкозов, являются носителями определенных вирусов. Так, например, при лимфоме Беркитта практически во всех случаях у больных обнаруживается вирус Эпштейна—Барр, являющийся возбудителем инфекционного мононуклеоза. Последний представляет собой инфекционное заболевание, как правило не имеющее при обычном течении серьезных последствий для организма. Также известно, что такое заболевание, как Т-клеточная лейкемия — лимфома взрослых, — вызывается HTLV- в ирусом (от англ, human T-lymphocyte virus), относящимся к семейству ретровирусов.

4. Генетические факторы. Ряд форм лейкозов имеет наследственную предрасположенность, что подтверждается случаями аналогичных заболеваний у родственников.

Говоря о патогенезе опухолей кроветворной системы, следует прежде всего отметить, что роль перечисленных выше факторов риска удается установить лишь у незначительного числа пациентов. В остальных случаях заболевание возникает спонтанно, т. е. без четко установленной связи с причинным фактором. При этом непосредственный механизм, приводящий к появлению лейкозной клетки, известен — это мутация.

Последняя, как правило, возникает в геноме полипотентной клетки кроветворной системы, приобретающей в результате этого опухолевые свойства, а именно способность к бесконтрольному делению и нарушение процесса дифференцировки (созревания). Все опухолевые клетки являются моно-клональными, т. е. продуктами деления одной злокачественной клетки.

Для некоторых форм лейкемии основным механизмом появления опухолевых клеток служит хромосомная перестройка — транслокация, т. е. перенос части одной хромосомы на другую. Так происходит, в частности, при хроническом миелолейкозе. При этом заболевании в гранулоци-тах обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) — результат переноса части хромосомы с 22-й пары на 9-ю.

На определенной стадии развития лейкоза в клоне лейкозных клеток возможно возникновение новых мутаций, в результате чего появляются опухолевые клетки с более злокачественными свойствами (менее зрелые клетки), которые постепенно вытесняют старые клетки (с менее злокачественными свойствами). Таким образом, внутри старого клона появляется новый, более агрессивный клон. На этой стадии опухоль становится поликлональной. Клинически опухолевая прогрессия проявляется в виде так называемого властного криза, когда на поздней стадии хронического лейкоза в крови начинают преобладать бластные клетки. Хронический лейкоз приобретает черты острого.

Особенности кроветворения при лейкозах

1. Нарушение процесса созревания кроветворных клеток (анаплазия). Резкое увеличение доли недифференцированных клеток в костном мозге. Появление незрелых (в том числе бластных) клеток в периферической крови.

2. При многих формах лейкемии развиваются анемия и тромбоци-топения на поздних стадиях заболевания.

3. Появление так называемых экстрамедуллярных очагов кроветворения, когда клетки крови начинают появляться не в костном мозге, а в других органах и тканях (например, в селезенке или в стенке кровеносных сосудов.

Основные причины смерти при лейкозах

1. Тяжелая анемия. В большинстве случаев при хронических лейкозах развивается глубокая анемия, которая может стать причиной смерти.

2. Геморрагический синдром. При многих формах лейкозов отмечается тромбоцитопения, в результате чего даже при незначительном повреждении какого-либо кровеносного сосуда возникают тяжелые кровотечения или кровоизлияния (например, желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг). Геморрагическим осложнениям лейкозов также способствует появление упомянутых выше экстрамедуллярных очагов кроветворения в стенке кровеносных сосудов, в результате чего они становятся особенно хрупкими и легко подвергаются сквозному разрыву.

3. Вторичные инфекции. При лейкемиях количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень высокого уровня. Однако большая часть этих клеток не созревает до своих конечных форм. Такие незрелые клетки не в состоянии выполнять свою защитную функцию, что проявляется в виде резко повышенной восприимчивости организма к любым инфекциям.

4. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов, сопровождающихся тромбоцитемией, полицитемией и др., значительно увеличивается гематокрит и количество тромбоцитов в единице объема крови, что на фоне даже незначительных изменений в стенке артериальных сосудов приводит к появлению тромбов, их отрыву и переносу с током крови в различные органы.

5. Кахексия. На поздних стадиях развития лейкемии нередко развивается кахексия, т. е. крайняя степень истощения. Вместе с тем как таковая она довольно редко становится непосредственной причиной смерти, поскольку чаще пациенты умирают раньше от причин, указанных в предыдущих пунктах.

(лейкозы) (лекция N 20)

1. Понятие о лейкозах.

2. Теории происхождения лейкозов.

3. Основные признаки лейкозного процесса.

4. Характеристика острого миелолейкоза.

5. Характеристика хронического миелолейкоза.

6. Характеристика острого лимфолейкоза.

7. Характеристика хронического лимфолейкоза.

Лейкозы- это системные злокачественные заболевания крови гиперпластического типа неясной этиологии, характеризующиеся метапластическим разрастанием незрелой кроветворной ткани с продукцией патологически анаплазированных клеточных элементов, соответствующих виду лейкоза.

Общие закономерности развития злокачественных опухолей и лейкозов, нередко их сочетание, аналогичные нарушения обменных процессов, клеточная анаплазия, однотипность наследственных влияний - все это говорит о патогенетической общности лейкозов и опухолей. Однако между ними есть и различия. Лейкозы характеризуются системностью поражения функционально связанных между собой кроветворных органов, аутохтонным характером развития патологического процесса, отсутствием метастазирования и циклическим течением. Для злокачественных опухолей, напротив, свойственно локальное возникновение процесса с последующим инфильтративным ростом, метастазированием и прогрессивным течением заболевания.

В происхождении лейкозов имеют значение конституционные особенности организма, в частности, врожденная генетическая предрасположенность.

В основе патогенеза лейкоза лежит нарушение нуклео-протеидного обмена, возникающее под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Установлено, что рибонуклеиновая кислота, содержащаяся главным образом в цитоплазме клеток, играет основную роль в процессе созревания и дифференцировки клетки, в то время как дезоксирибонуклеиновая кислота (входящая преимущественно в структуру ядра) регулирует процессы пролиферации и является носителем наследственных свойств клетки. По-видимому, при лейкозе в результате извращения нуклеопротеидного обмена повышается содержание ДНК, что влечет за собой бурную пролиферацию клеток с одновременной задержкой их созревания.

Согласно клоновой теории в основе лейкозов лежит хромосомная мутация в какой-либо кроветворной клетке с последующим ее размножением и образованием клона патологических клеток, которые предрасположены к бластомной трансформации под влиянием экзо- и эндогенных факторов.

Для лейкоза характерно развитие вторичного иммунодефицитного состояния и, напротив, любой вторичный иммунодефицит стимулирует развитие лейкоза и рака. Для лечения лейкозов производится специфическая и неспецифическая стимуляция иммунопоэза. Специфическая стимуляция - это введение больным детям живых лейкозных клеток от других больных. В результате возникает ремиссия на три года. Предложена иммунизация убитыми лейкозными клетками. Неспецифическая иммунизация - это введение вакцины БЦЖ дробно в больших дозах на протяжении двух лет, действует, как встряска иммунного аппарата. Кроме того, на лейкоз угнетающе воздействует острое гнойное воспаление. Так установлено, что если на фоне лейкоза возникает гнойное воспаление, то лейкоз временно исчезает, а при прекращении инфекции лейкоз проявляется вновь.

Основные признаки лейкозного процесса:

1) гиперплазия обычно одного ростка кроветворения, реже двух, и очень редко трех ростков;

2) гиперплазируют анаплазированные клетки, то есть клетки необычного развития, с метахромазией ядра и цитоплазмы, с гиперсегментацией ядер, с большим количеством ядрышек в ядре, вакуолизацией;

3) метаплазия, превращение оставшейся кроветворной ткани в развивающийся гиперплазированный росток;

4) лейкоз имеет клональную природу, так как все лейкозные клетки являются потомками одной первоначально мутировавшей лейкозной клетки. Но лейкозные клетки быстро разносятся по организму, образуя лейкемические инфильтраты, очаги кроветворения в различных органах;

5) при лейкозах неизбежны вторичные осложнения:

а) геморрагический диатез из-за подавления тромбоцитарного ростка;

б) анемия из-за лейкемии;

в) появление язвенно-некротических процессов;

г) сепсис из-за снижения антимикробной защиты: 30% больных умирает от инсультов, 30% - от сепсиса, и более 30% - в связи с другими различными осложнениями.

Виды лейкозов.

Для обозначения острого лейкоза к названию клетки добавляется окончание - бласт, для хронического - окончание -цит. На первом месте по частоте стоят: В-лимфоцитарный лейкоз, затем - плазмоцитарный, плазмобластный, Т-лимфобластный, Т-лимфоцитарный лейкозы, моноцитарный лейкоз, миелобластоз, эритроцитарный, тромбоцитарный лейкозы. Возможен эритромиелоз или миеломоноцитарный лейкоз. Описаны миелосклероз или миелофиброз, при котором имеет место замещение кроветворной ткани соединительной тканью.

По остроте лейкозы делятся на острые и хронические. Это не временная, а цитоморфологическая характеристика. При остром лейкозе выражена анаплазия молодых форм, нет переходных и мало зрелых клеток. При - хроническом постепенное созревание от самых молодых до зрелых, есть все переходные формы и течение более благоприятно. Острые лейкозы не переходят в хронические, а хронические могут обостряться по типу бластных кризов.

По количеству клеток лейкозы делятся на 4 вида:

- лейкемические лейкозы - свыше 50 000 в 1 мкл;

- сублейкемические - от 50 до 20 тысяч;

- алейкемические - от 20 до 4 тысяч;

- лейкопенические - менее 4 000 в 1 мкл.

Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание десен, увеличение миндалин, групповых фолликулов тонкой и толстой кишки, участков диффузного утолщения стенки желудка и кишечника. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагия, дистрофические и язвеннонекротические изменения, осложнения инфекционной природы. При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы - нейролейкоз - в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепно-мозговых нервов.

Острый миелолейкозчаще характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией костного мозга и других органов. Клинически острый миелолейкоз проявляется значительной интоксикацией, высокой температурой и тяжелым состоянием больных. Особенности острого миелолейкоза:

1) лейкоз встречается чаще в молодом возрасте;

2) в алейкемической или лейкопенической форме;

3) в основном в крови присутствуют миелобласты и очень немного незрелых сегментоядерных нейтрофилов, нет переходных форм;

4) есть лейкемический провал;

5) гистохимически - повышение количества липидов - высокая миелопероксидазная активность;

6) отсутствует эозинофильно-базофильная ассоциация;

7) выражена нормохромная, гипорегенераторная, нормобластическая анемия и тромбоцитопения;

8) чаще это случайная находка;

9) лечение должно быть комплексным, включающим кортикостероидные гормоны, антиметаболиты, антибиотики и гемотрансфузии.

Хронический миелолейкозвстречается чаще других форм лейкозов. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга за счет незрелых гранулоцитов. Наблюдается увеличение селезенки и печени. При бластном кризе хронического миелолейкоза лейкозные инфильтраты носят распространенный характер и состоят, в основном, из бластных клеток. Характерны множественные геморрагии. Особенности хронического миелолейкоза:

1) чаще встречается в пожилом возрасте;

2) в сублейкемической и лейкемической форме;

3) в лейкоцитарной формуле имеются все переходные формы;

4) нет лейкемического провала;

5) увеличение липидов;

6) выраженная эозинофильно-базофильная ассоциация;

7) анемия и тромбоцитопения не выражены, хотя есть угнетение ростков костного мозга;

8) выраженные лейкемические инфильтраты в селезенке, она может достигать веса 5-7 килограммов.

В 99 % случаев присутствует Филадельфийская хромосома, больной живет в течение 2-4 лет.

Острый лимфолейкозхарактеризуется умеренно прогрессирующим течением, относительной сохранностью резервов нормального кроветворения, удовлетворительным самочувствием больных, массивным поражением всех групп лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы. Особенности острого лимфолейкоза:

1) в основном имеет место у детей;

2) чаще в алейкемической и лейкопенической форме;

3) в крови в основном лимфобласты;

4) выраженная анемия и тромбоцитопения;

5) течет один - полтора года, гистохимически в бластных клетках выявляется положительная Шик-реакция.

Хронический лимфолейкозсопровождается генерализованным увеличением размеров периферических и висцеральных лимфоузлов до 3-5 см в диаметре. Может быть увеличение миндалин. Изменения сердечно-сосудистой системы (как и при миелолейкозе) обусловлены дистрофией миокарда. Часто развиваются лимфоидные инфильтраты легких интерстициального характера. Часты поражения желудочно-кишечного тракта в связи с развитием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочке и из-за нарушения трофики кишечника вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфоузлами. В почках возникают дистрофические изменения, проявляющиеся альбуминурией и цилиндрурией.

Продолжительность жизни больных в среднем равна 5-6 годам, хотя иногда они живут до 10-15 и более лет, сохраняя хорошее самочувствие и трудоспособность. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают чаще всего от основного заболевания вследствие анемии и кахексии, а также от интеркуррентных заболеваний (пневмония, сепсис, рожа, обострение туберкулеза легких). Особенности хронического лимфолейкоза:

1) чаще встречается в пожилом возрасте;

2) в лейкемической, сублейкемической форме. Количество клеток достигает до 2-3 млн в микролитре;

3) в крови содержатся зрелые лимфоциты и мало лимфобластов;

4) анемия и тромбоцитопения не характерны;

5) наличие клеток Боткина-Гумпрехта - разрушенные, анаплазированные лимфоциты, при изготовлении мазка крови они выглядят, как клетки-кляксы;

6) генерализованная гиперплазия лимфатических узлов;

7) из всех лейкозов это самый доброкачественный по течению, он редко обостряется, больные живут 5-10 лет.

Есть два особых вида лейкоцитозов - лейкемоидные реакции, то есть похожие на лейкоз, как разновидность патологических лейкоцитозов. Картина крови напоминает лейкемический и сублейкемический вариант хронического миелолейкоза или хронического лимфолейкоза.

Лейкемоидная реакция по миелоидному типу. Чаще встречается у взрослых. Причины: сепсис, туберкулез, шок, тяжелая травма, интоксикация, крупозная пневмония, дифтерия, некоторые стадии лучевой болезни. Основное отличие от миелолейкоза - нет соответствующей метаплазии, нет миелобластов, нет анемии, исчезает после исчезновения причины, вызвавшей заболевание. Лимфоидный типлейкемической реакции встречается чаще у детей при тяжелых инфекциях. Число лейкоцитов может достигать 90 тысяч в 1/мкл, но самое главное - нет соответствующей метаплазии, нет лимфобластов, нет анемии, исчезает после исчезновения причины, вызвавшей заболевание.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА(Лекция N 21)

1. Понятие о свертывающей системе крови.

2. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз.

3. Коагуляционный гемостаз.

4. Антикоагулянты и фибринолитическая система.

5. Лабораторные показататели системы гемостаза.

6. Формы патологии гемостаза, их причины, патогенез:

а) внутрисосудистый тромбоз - как патология свертывания крови;

б) кровоточивость (геморрагические диатезы);

в) комбинация обеих форм - ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), ТГС (тромбо-геморрагический синдром).

Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенденций: коагуляции и фибринолиза.

Система гемостаза(свертывающая система крови) - это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, обеспечивая нормальное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны - останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении.

Реализуется гемостаз 3-мя взаимодействующими между собой структурными компонентами:

1) стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой);

2) клетками крови;

3) плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической /плазминовой/, калликреинкининовой и другими).

Вся эта система подчиняется нейрогуморальной регуляции. В ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, и поэтому образующийся в норме сгусток крови затем быстро растворяется. Особенно тесно взаимодействуют между собой внутренняя оболочка кровеносных сосудов и тромбоциты и поэтому выделяют два механизма гемостаза:

Дата добавления: 2016-10-17 ; просмотров: 2875 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ