Если женщина не рожает детей она рожает опухоли

Медики из Амурской государственной медицинской академии в своей недавней научной работе описали такой клинический случай. 25-летнюю пациентку привезли в роддом на восьмом месяце беременности в очень плохом состоянии. У неё были "жалобы на рвоту, слабость, головную боль в затылочной области, головокружение, изжогу". Также у девушки было сильно повышено артериальное давление и выглядела она сильно заторможенной.

Будущая мама начала плохо себя чувствовать на шестом месяце. Болел живот, появились отёки, и вес она набирала слишком быстро. В целом всё это можно было списать на токсикоз, что, видимо, девушка и делала, пока не стало совсем невыносимо.

В роддоме ей сделали кесарево сечение. Но жалобы у пациентки остались и после того, как ребёнок появился на свет. "Заторможена, речь замедленная, артикуляция нарушена, взгляд не фиксировала", — так описывали её состояние медики.

Врачи сделали пациентке МРТ головного мозга и нашли опухоль мозжечка — в диаметре она составляла 4 см. Через несколько дней девушке провели трепанацию черепа и удалили опухоль. Через три недели молодую маму выписали и перевели под наблюдение онкологов в диспансере.

"В 75% случаев опухоль головного мозга у женщин … впервые проявляется с наступлением беременности, что связано с гормональными изменениями, — говорится в научной работе. — . Основным стимулятором роста опухоли является плацента, как высоко активный гормональный орган".

Как рассказал главный врач Европейской клиники хирургии и онкологии Андрей Пылев, не только опухоли головного мозга, но и многие другие часто выявляются именно во время беременности.

— Статистически не подтверждено, что беременность провоцирует появление новых опухолей, — сказал он. — Но часто, если у женщины есть маленькая опухоль, которая себя ещё не проявила, то беременность провоцирует её бурный рост. Беременность — это сумасшедший гормональный взрыв для организма. На этом фоне новообразования получают возможность для быстрого роста. У каждого врача есть примеры, когда у пациентки была обнаружена опухоль во время беременности. Из известных ситуаций — болезнь Жанны Фриске, заболевание которой стало проявлять себя во время беременности, но появилось, естественно, ещё до этого.

Если недавно женщина перенесла рак и вылечилась, во время беременности он может вернуться.

— Своим молодым онкологическим пациенткам, которые прошли лечение и сейчас в состоянии ремиссии (ослабление или исчезновение симптомов болезни. — Прим. Лайфа), мы не рекомендуем беременеть в течение 3–5 лет после окончания лечения, чтобы быть окончательно уверенными, что болезнь отступила и беременность не спровоцирует заболевание, — сказал Андрей Пылев.

Если опухоль злокачественная, врачи обычно рекомендуют пациентке прервать беременность.

— В моей практике были девочки, которые, узнав о своём заболевании, не соглашались прерывать беременность и рожали. К сожалению, очень быстро болезнь прогрессировала и девочки погибали. К нам приезжала пациентка с раком толстой кишки — фактически уже за паллиативной помощью. Мы убирали жидкость из плевральной (лёгких. — Прим. Лайфа) и брюшной полостей, то есть проводили симптоматическую терапию, чтобы максимально продлить жизнь девушки. Диагноз был поставлен, когда она была беременна на ранних стадиях. Она решила рожать. Родила здорового ребёнка, но сама умерла.

Наш эксперт – руководитель Клиники миомы матки, профессор Александр Тихомиров.

Сегодня на операцию по удалению миомы матки (доброкачественное опухолевидное образование) приходится более 50% всех гинекологических вмешательств в мире. Откуда берется эта напасть?

На роду написано?

Относительно раннее становление месячных и отсроченное материнство, по-видимому, являются одной из ">причин возникновения миомы матки.

Риск увеличивают аборты, во время которых при выскабливании повреждается внутренняя стенка матки, что обостряет воспалительный процесс, а также операции на органах малого таза, в том числе кесарево сечение. Генетическая предрасположенность к миоме матки к настоящему времени не доказана, хотя известны случаи, когда бабушки, матери, дочки в одной семье болеют этим недугом. Тем не менее ученые пока склонны считать, что, скорее всего, у этих родственниц похожий образ жизни и гинекологический анамнез.

Но даже при отсутствии симптомов заболевания любая женщина должна не менее 2 раз в год посещать гинеколога.

Сегодня благодаря УЗИ, МРТ диагностика миомы возможна на ранних сроках. Точное определение количества и расположения узлов позволяет выбрать правильную тактику лечения, вовремя приостановив рост опухоли.

Что выросло, то выросло

Если растущая миома (а порой она достигает десятка килограммов!) выходит за пределы малого таза, женщина может сама прощупать ее рукой. Отдельные узлы имеют ножку (стебель) – узкие у основания, они способны перекручиваться и ущемляться. Это очень опасно – если процесс нарушения венозного оттока опухоли происходит очень быстро, сопровождаясь резкими болями в животе, повышением температуры тела, требуется срочная операция.

Узлы миомы, которые располагаются между мышцами и вдаются в полость матки, часто нарушают менструальный цикл – месячные становятся болезненными, длятся до 7 и более дней. Иногда и после менструации еще долго продолжаются мажущие кровяные выделения. В конце концов, у женщины развивается анемия, что отрицательно сказывается на самочувствии и работоспособности.

Узлы, растущие непосредственно в полости матки, практически всегда вызывают обильные маточные кровотечения, которые угрожают жизни пациентки и требуют хирургического вмешательства.

После наступления менопаузы миома не возникает, но, если в этот период появляются менструальноподобные выделения, это должно насторожить женщину и врача – возможна злокачественная опухоль.

Сохранить во что бы то ни стало

Сегодня приоритетным является органосохраняющее лечение миомы. Но в тяжелых случаях, когда произошли нарушения функций органов малого таза или помимо миомы есть сопутствующие злокачественные или предраковые заболевания половых органов, без удаления матки (гистерэктомии) не обойтись. Но и тут, если есть возможность, врачи пытаются оставить шейку с небольшим участком тела матки, содержащим эндометрий. Такой щадящий вариант предполагает сохранение цикла со скудными месячными. И хотя в будущем не исключен рецидив миомы, что потребует новой операции, риск ради сохранения на многие годы менструального цикла оправдан.

Эма и другие

Впрочем, для большинства больных шанс благополучно избавиться от узлов, сохранив при этом матку, весьма велик. Выбор метода зависит от размеров и локализации узлов, а также возраста и намерения женщины иметь детей. Еще недавно единственным и самым эффективным считался консервативно-пластический метод, при котором узлы удаляются либо путем вскрытия брюшной полости (при множественных и больших миомах), либо лапароскопически (при единичных и средних размерах миомы). И сегодня этот метод показан при привычном невынашивании беременности, наличии узлов как основной причины бесплодия, а также женщинам позднего репродуктивного возраста, когда времени для зачатия в обрез.

Однако любое хирургическое вмешательство сопряжено с таким осложнением, как спаечный процесс, который сам по себе может стать причиной бесплодия.

Если же имеется много разнокалиберных узлов при гигантских миомах матки, когда, казалось бы, нет шансов сохранить орган, сначала проводят эмболизацию маточных артерий, а через полгода, когда исчезнут миомы из полости матки, приступают к хирургическому иссечению оставшихся крупных межмышечно-подбрюшинных узлов.

Читайте также:
Миома матки – последствие неудовлетворенности личной жизнью
Миома матки: почему её трудно обнаружить и чем она грозит
Как лечить женские недуги — советы гинекологов

А вот для дам бальзаковского возраста с мелкими миоматозными узлами целесообразен временно-регрессионный метод лечения с использованием гормональных препаратов – агонистов ГнРГ. Лекарства провоцируют наступление естественной постменопаузы и снижают риск такой типичной для пациенток этих лет патологии, как эндометриоз.

Бесплодие отменяется!

Вынашивание беременности при миоме матки имеет свои особенности. У каждой 5‑й женщины на ранних

сроках опухоль быстро растет, но на 16–17-й неделе рост узла останавливается. Наиболее частым осложнением является угроза выкидыша. В этих случаях требуется госпитализация на все необходимое для лечения время. При выполнении рекомендаций врача женщина, как правило, благополучно вынашивает беременность. За последние 40 лет наблюдений почти половина женщин, рожавших с миомой, решились на второго ребенка, а у каждой пятой на свет появился третий малыш.

Многие из тех, кому во время родов удаляли миому, боятся: не спровоцирует ли кормление малыша грудью новый рост узла? Напротив! Если женщина длительно кормит ребенка грудью, у нее порой уменьшаются даже большие узлы.

— Первая пациентка приехала из города на Волге, где был очень сильный онкологический диспансер, — рассказывает Анастасия Пароконная, старший научный сотрудник, хирург-маммолог НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина. — Она 10 лет не могла забеременеть. Наконец, ей это удалось. И на сроке в 32 недели у нее диагностировали рак молочной железы, II стадия. Доктор ее отправил на экстренное раннее родоразрешение. Ребенок погиб: при родах на 33-й неделе плод нужно интенсивно реанимировать. Она ко мне приехала на лечение и рассказала эту историю. Сейчас при такой стадии и желании иметь ребенка к ней отнеслись бы иначе и помогли бы, можно было бы довести ее до нормальных сроков родов, и она, и ребенок были бы живы. Вернее, она и сейчас жива, уже больше 11 лет без признаков возврата болезни.

Муж Эльвиры узнал, что в центре Блохина есть врач, которая ведет беременных с онкологией — и семья отправилась в Москву, оставив на бабушку старшего сына, которому на тот момент не исполнилось и трех лет.

— Когда я увидела Анастасию Анатольевну, у меня будто свет в конце тоннеля появился, — рассказывает Эльвира. — Это было абсолютное доверие.

Учитывая поломку гена BRCA 1, женщине предлагают превентивную мастэктомию второй груди, а после сорока лет и овариоэктомию.

Если она в ближайшее время не решится на двустороннюю мастэктомию, нужно будет регулярно делать МРТ груди. Но такого аппарата МРТ, какой нужен Эльвире, в Дагестане нет, и ей приходится регулярно приезжать в Москву.

Эльвира во время лечения

— Я вспоминаю время лечения и понимаю, как тяжело было, — говорит она. — Только родился малыш, хотелось быть с ним, а я не могла. Мне пришлось привезти Умара в Дербент, отдать моей маме, а самой возвращаться. Первые месяцы его жизни прошли без меня. Если бы не муж, который меня очень поддерживал, не дети, я опустила бы руки.

Врач в маммологическом центре на Таганке, которую Чупанова замучила своими вопросами, можно ли ей беременеть, однажды сказала, что встретила на профессиональном форуме доктора, написавшую диссертацию на эту тему.

Пока Наталья наблюдалась в женской консультации, она была уникальной будущей мамой — врачи раньше не сталкивались с такими случаями.

Несколько раз ей пришлось привозить разрешения на пролонгирование беременности, подписанные онкологом и генетиком из центра им. Блохина. В консультации снимали с себя всю ответственность.

Первый скрининг-тест на хромосомные нарушения пришел с указанием о большом риске появления ребенка с синдромом Дауна.

Наталья Чупанова с сыном Мишей

Мишка родился чуть раньше, 10 ноября.

Беременность Лена вела в двух частных клиниках. И в одной, и во второй онкологи-маммологи поначалу говорили: ничего страшного, фиброаденома, родите и полечите. А Анастасия Пароконная посмотрела УЗИ, которое делали за год до происходившего, и сказала, что, скорей всего, опухоль была уже тогда — на снимке она маленькая, но краешки видны.

В тот же вечер, когда ей поставили диагноз, девушка нашла телефон Анастасии Анатольевны и на следующий день в 8 утра была у нее. Через неделю Лена получила первую химиотерапию доксорубицином, всего же до родов провели пять курсов. Перед и после каждого вливания делали УЗИ плода, смотрели кровоток ребенка.

— Если б не диагноз, можно сказать, что беременность у меня была идеальная, — говорит Елена. — Это удивительно, но беременные переносят химиотерапию легко. Врачи не знают, с чем это связано. Предполагают, с тем, что мозг заботит главная функция — сохранить и выносить.

После родов она прошла еще через 4 курса тяжелой химиотерапии. Все побочные эффекты, которые были возможны, возникли одновременно: стоматиты, воспаленные пальцы, температура и другие. Выходить из дома было страшно, лейкоциты с нейтрофилами падали до нуля. Лене помогала мама. Но в остальном девушка справлялась сама.

— Я помню только два дня, когда было совсем тяжко, плохо и рядом никого не было, — говорит она.

— Рядом с диваном с одной стороны стоял шезлонг для Сони, люлька — с другой. И два дня мы перемещались между этими тремя точками.

Кроме мамы и мужа, Елене очень помогла сестра. Она проверяла все этапы лечения, сравнивала их с международными протоколами, было важно убедиться, что Лена получает качественные препараты. Большой частью поддержки стала и профессия, и коллеги Воронцовой.

— Это то, что не дало мне впасть в уныние, провести вторую половину беременности в жутком состоянии. Я работала не останавливаясь. Вела группы поддержки до 34-й недели, уже с огромным животом, когда мне сложно было даже сидеть.

За три недели до родов у Елены также случилась предзащита диссертации в МГУ, — это еще один проект, который не дал расклеиться.

После появления дочери была большая операция.

— Внешне я выгляжу лучше, чем была, — смеется 36-летняя Лена. Два месяца после этого ей нельзя было брать Софию на руки, но она выдержала недели три, несмотря на запреты хирурга.

До февраля-марта 2021 года Лене предстоит проходить и иммунотерапию.

Как в России лечат беременных пациенток с онкологией

В каждой стране есть свой центр, работающий по этой программе. В России им стал онкоцентр Блохина, потом подключился институт акушерства и гинекологии Кулакова. Первой родившей пациенткой Анастасии Пароконной была женщина, которой во время беременности провели и химиотерапию, и операцию: оперировали таких пациенток и раньше, а вот капать начали только с 2008 года. Кстати, сегодня эта женщина, спустя 10 лет после лечения рака, вновь стала мамой.

Капают все препараты, необходимые при конкретной патологии. Некоторые виды лекарств не проходят через плодную оболочку, некоторые — преодолевают барьер в зависимости от концентрации. В основном все же не проникают, это было доказано исследованиями на животных, проведенными в Бельгии и Нидерландах.

— Токсичность препаратов для плода со второго триместра довольно низкая, — рассказывает Анастасия Пароконная. — Есть мнение, что может быть немного снижена доза, поступающая во время химиотерапии, потому что гемодинамика у беременных несколько иная, и препараты иначе разводятся плазмой, чем у других больных. Наши европейские коллеги предположили (пока только теоретически), что имеет смысл усиливать дозировку. Но пока этого делать никто не собирается. Потому что эффект от лечения стандартными дозами препаратов очень хороший.

— Однако, — говорит врач, — сегодня много и пациенток с меланомой на фоне беременности, и лечить их сложно, потому что при меланоме препараты, к сожалению, в большинстве случаев высокотоксичны для плода. И приходят такие женщины, как правило, не с первой стадией, а с метастазами во внутренних органах. Это пока проблемная группа пациенток. А рак молочной железы, рак шейки матки, лимфома, лейкозы теперь лечатся на фоне беременности без ее прерывания, если стадия болезни позволяет.

— Верно ли, что развитие опухоли у беременных пациенток идет быстрее?

— По-разному бывает. У некоторых наоборот, беременность не дает опухоли распространяться далеко. Первичная опухоль достигает очень больших размеров, при этом нет отдаленных метастазов, все локализовано в органе. А бывает наоборот, процесс начинает развиваться бурно и безостановочно, и когда преодолен защитный барьер лимфатических узлов, прогноз болезни ухудшается.

— Все ли беременности на фоне химиотерапии заканчиваются родами? На каком сроке обычно рождаются дети?

— У всех, кого мы вели с химиотерапией, дети родились здоровыми, мальформаций — грубых патологий плода — не было ни в одном случае. Рожают пациентки в разные сроки, это мы решаем совместно с акушерами с учетом особенности болезни и необходимости перехода на следующий этап лечения.

В среднем, это 36–37-я неделя, сегодня этот срок достаточен для того, чтобы родить здорового ребенка, и он очень быстро после рождения подрастает к нормальным весу и росту. Ранний срок родоразрешения приводит к проблемам для детей. И они страдают не от пережитого в утробе лечения, а от недоношенности.

— Все ли ваши пациентки до сих пор живы?

— К сожалению, не все… Иногда обращаются с четвертой стадией болезни, уже после родов, те, кто не дошел до врача при первых признаках болезни еще в начале беременности.

— Если срок беременности большой и есть опухоль, что вы предпринимаете?

— Если женщина хочет сохранить беременность и приходит на сроке в 32 недели, нельзя уничтожать уже сформированного ребенка, даже если болезнь распространенная. В этом случае — раннее родоразрешение со срока 34–35 недель и немедленное лечение. Все эти вещи мы обсуждаем не только с женщиной, приходит ее семья. Как правило, это долгожданный ребенок, часто первый, и члены семьи готовы потом растить его.

— Первый в позднем возрасте?

— Средний возраст заболевших — 34-35 лет.

— Много ли случаев запущенной болезни у беременных?

— В последние годы не так много, но встречаются, особенно в регионах. Чем дальше пациентка живет от Москвы, тем больше случаев наблюдения рака во время беременности без лечения.

Сейчас в нашем онкоцентре Блохина лечится женщина с опухолью в области шеи. Опухоль развивалась на фоне беременности. Решение лечиться сама пациентка приняла не сразу. Чтобы спасти ее от мучительной смерти — человек не может есть, пить, дышать — нашими онкологами совместно с коллегами-акушерами из Института акушерства и гинекологии было принято решение о выполнении экстренного кесарева сечения на сроке 28 недель. Ребенок недоношен. Но постепенно восстанавливается. Пациентке немедленно начата химиотерапия. Если бы она при появлении первых симптомов болезни обратилась к нам в центр, возможно лечение проводилось бы не в столь экстремальных условиях.

— А с трижды негативным раком у вас много пациенток?

— Практически все. Этот фенотип как раз характерен для женщин в возрасте до 35 лет.

После появления на свет малыша девушка приступила к лечению, но было поздно, через три или четыре месяца ее не стало.

— Научились ли вы абстрагироваться от смертей, не погружаться в ситуации целиком? Иначе ведь можно и с ума сойти.

— С ума сойти можно, думаю, от других причин, в меньшей степени — от профессии…

Однако бывает психологически очень трудно, так как ответственность двойная: пациентка и ее будущий ребенок. Просто сейчас ситуация лучше. Опыта больше. Понимания коллег — больше. На местах, в регионах к женщинам относятся более гуманно, я бы сказала. Если сами не справляются, присылают к нам.

А раньше было сложнее. Когда доктора не понимают проблему, не знают, что с ней делать, им проще заставить больную подписать бумагу о немедленном аборте. Был случай, когда женщину не выпускали из кабинета главврача, пока она эту бумажку не подпишет. Стадия болезни была, как мы говорим, начальная, опухоль локальная, метастазов нет. Она подписала, сделала аборт, потом приехала и рассказала эту историю. У нее получилось еще раз забеременеть, уже после рака. Разумеется, я ее обследовала и мы приняли совместное решение о такой возможности.

У нас таких женщин сейчас очень много. Мы также занимаемся проблемой, когда можно обсуждать беременность после лечения, в определенные сроки и с определенной стадией.

— Насколько я знаю, спустя два года после лечения.

— При начальных стадиях — после двух. Если III стадия, надо подождать лет пять. В мире сейчас зафиксировано около 2 тысяч случаев беременности после рака молочной железы, это только те пациентки, что вошли, как говорится, в статистику. Я лично знаю судьбу примерно 150 пациенток.

— Какова их география? Вся страна, соседние страны?

— Из соседних стран сейчас трудно приехать, наша онкологическая помощь для приезжающих из других стран платная. С докторами из Армении, Украины, Беларуси мы переписываемся, они следуют рекомендациям. По России это практически все регионы. Раньше ехали в Москву, сейчас связываются с нами по телемедицине, мы это обсуждаем.

— А пациенткам самим трудно с вами связаться?

— Недавно на вебинаре вы обсуждали тему: беременность и ковид…

— В принципе, беременные переносят инфекцию точно так же, как не беременные. Есть данные о том, что дети в определенном проценте случаев рождаются уже носителями вируса, но на каком этапе ребенок заболевает — внутриутробно, или в процессе прохождения через родовые пути, или в первые минуты, когда персонал и мама с ним общаются, — пока не установили. Ребенка у зараженной мамы забирают сразу же, перемещают в карантин на две недели.

— Таких случаев сейчас много?

— Я непосредственно с акушерами не связывалась, но китайцы сообщали о примерно сотне случаев, у американцев больше сотни, у нас, к счастью, меньше.

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее, самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс. Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.